PANDUAN PRAKTIK PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA TK III SEMESTER VI
PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2021-2022

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

1
 VISI DAN MISI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

VISI
Institusi Pendidikan Yang Mampu Menghasilkan Tenaga Kesehatan
Vokasi, Profesi yang Profesional, siap Berkompetisi di Era Global tahun
2026

MISI
1. Pendidikan kesehatan yang unggul dan mandiri yang dapat
menghasilkan lulusan kompeten vokasional dan siap bersaing.
2. Pengelolaan institusi dengan sumber daya manusia yang tangguh,
berkualitas, partisipatif, dan berintegritas tinggi.
3. Kerjasama yang mampu menciptakan nilai tambah lembaga
dengan institusi kesehatan, alumni, dan perguruan tinggi terkemuka.
4. Penelitian inovatif, kompetitif, aplikatif terhadap permasalahan
kesehatan masyarakat berwawasan kearifan local dan nasional.
5. Pengabdian masyarakat yang berkualitas, mampu mendorong
kemandirian dan kesejahteraan masyarakat berperilaku hidup
sehat.

2
 VISI DAN MISI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

VISI
Menjadi Jurusan Yang Unggul Dalam Menghasilkan Tenaga
Keperawatan Yang Profesional, Kompetitif Berdasarkan Moral, Etika, dan
Agama Tahun 2026

MISI
1. Menyelenggarakan proses pendidikan keperawatan dengan
kurikulum berbasis kurikulum nasional.
2. Menyelenggarakan kegiatan riset keperawatan yang mendukung
proses pendidikan dan aplikatif bagi profesi keperawatan.
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat berbasis
upaya preventif dan promotif mendukung pembangunan kesehatan
nasional.
4. Melaksanakan kegiatan mental spiritual dan kepribadian yang dpat
menumbuhkan softskill dengan dilandasi keimanan dan ketaqwaan
kepada Tuhan YME.
5. Mengembangkan komitmen secara nasional dalam menunjang
proses belajar mengajar dan peningkatan pemberdayaan lulusan
dan alumni.

3
 VISI DAN MISI
PRODI D III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

VISI
Menjadi program studi yang menghasilkan lulusan perawat vokasi yang
profesional, berkarakter, dan kompetitif dalam pemberian asuhan
keperawatan penyakit degeneratif di era Global Tahun 2026

MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi yang kompetitif dalam
pemberian asuhan keperawatan penyakit degeneratif
2. Mengembangkan penelitian inovatif, kompetitif, dan aplikatif dalam
bidang keperawatan penyakit degeneratif.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berbasis
masalah kesehatan dan penelitian yang mendorong kemandirian
masyarakat
4. Mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja dalam
pendayagunaan SDM dan lulusan

4
 PANDUAN PRAKTIK
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA TK III SEMESTER VI PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2021-2022

A. PENDAHULUAN
Menua merupakan suatu masa atau tahapan hidup manusia sebagai kelanjutan
dari masa dewasa, dimana dengan perkembangan iptek, ilmu kesehatan dan
peningkatan status gizi masyarakat umur harapan hidup lansia meningkat. Agar
lansia tetap produktif, bahagia dan berperan aktif dimasyarakat, perlu dilakukan
asuhan keperawatan kepada mereka.
Asuhan keperawatan pada lansia dilakukan secara komprehensif kepada
aspek Bio, Psiko, Sosial dan Spiritual dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan sehingga lansia dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri,
memiliki ketenangan hidup dan produktif sampai akhir hayatnya.
Kegiatan praktek lapangan keperawatan gerontik merupakan bentuk
pengalaman belajar aplikasi langsung teori keperawatan kepada lansia yang
memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk menerapkan ilmu dan
keterampilan yang didapat dalam bentuk pelaksanaan asuhan keperawatan gerontik.

TUJUAN UMUM
Setelah melaksanakan pembelajaran lapangan diharapkan mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan pada lanjut usia.

TUJUAN KHUSUS
Setelah melaksanakan pembelajaran lapangan diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian pada klien lanjut usia
2. Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajisn pada klien
lanjut usia
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien lanjut usia
4. Melaksanakan implementasi keperawatan pada klien lanjut usia
5. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan klien pada lansia
6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan secara sistematis dan akurat

5
KOMPETENSI
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan lanjut usia dengan berbagai
gangguan kebutuhan dasar manusia, antara lain :
1. Malaksanakan Askep Usila dengan gangguan kebutuhan oksigen/respirasi
2. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
3. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Nutrisi
4. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Eliminasi
5. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Psikologis
6. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Aktifitas dan istirahat
7. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Personal Higiene
8. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Keamanan dan
proteksi
9. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Sirkulasi
10. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Interaksi Sosial
11. Melaksanakan Askep Usila dengan gangguan Kebutuhan Aktualisasi Diri

ALOKASI WAKTU
1. Pelaksanaan Praktik Lapangan Keperawatan Gerontik ini dilaksanakan oleh
mahasiswa Tingkat III Semester VI Program Studi DIII Keperawatan Pada
tanggal 28 Maret 2022 s.d 9 April 2022 untuk kelas IIIA, tanggal 14 s.d 26
Maret 2022 untuk kelas IIIB.
2. Hari : Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jum’at dan Sabtu (6 hari)

TEMPAT
Pelaksanaan Praktek Lapangan Asuhan Keperawatan Gerontik dilaksanakan wilayah
kerja RT sekitar tempat tinggal mahasiswa

METODA BIMBINGAN : Pre-post Conference, Supervisi, Diskusi

METODA EVALUASI
1. Pre-post Conference : 20 %
2. Laporan lengkap Askep : 20 %
3. Supervisi : 40%
4. ADL : 20%

6
B. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Jumlah mahasiswa 68 orang, yang dibagi menjadi dua kelompok. Pembagian
lahan praktik Lapangan disesuaikan dengan wilayah tempat tinggal mahasiswa
2. Kelengkapan Pakaian Seragam : Pakaian dinas lengkap
Catatan : bagi mahasiswa yang tidak memakai pakaian sesuai aturan, maka
pembimbing berhak menegur dan memintanya untuk melengkapinya.
3. Setiap praktek dimulai dengan pre conference dan diakhiri oleh post conference
untuk mempersiapkan mahasiswa dalam kegiatan praktek serta menilai hasil
kegiatan setiap harinya.
4. Setiap mahasiswa mengisi daftar hadir sesuai jadwal praktek dan diketahui
pembimbing lapangan
5. Setiap Mahasiswa membuat laporan kegiatan harian ( ADL )
6. Setiap kasus yang diambil dilengkapi dengan laporan pendahuluan (LP) kasus
untuk kasus klinis dan masalah kebutuhan dasar yang dialami.
7. Laporan Pendahuluan kunjungan lansia kelolaan dibuat sebelum mahasiswa
melakukan asuhan keperawatan pada Lansia, setiap mahasiswa meelakukan 5
kali kontrak waktu kunjungan untuk melengkapi proses keperawatan pada
setiap kasus kelolaan. Kunjungan ke Lansia dilakukan sesuai dengan kontrak
waktu yang disepakati.
8. Implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang
disusun. Upaya upaya promotif, preventif, rehabilitatif dipersiapkan dengan
menggunakan kelengkapan dokumen SAP untuk edukasi, SOP untuk tidakan
tertentu.
9. Setiap Mahasiswa membuat laporan Asuhan Keperawatan lengkap untuk dua
lansia kelolaan, Setiap kegiatan yang dilakukan mulai dari pengkajian s/d
evaluasi didokumentasikan alam bentuk video dan foto.
10. Laporan pendahuluan kunjungan, ADL dan Askep kasus kelolaan
dikumpulkan paling lambat 3 hari setelah dinas berakhir ke koordinator mata
kuliah keperawatan gerontik. Laporan dikumpulkan dalam map plastik
snelhecter warna Hitam untuk kelas IIIA dan Hijau untuk kelas IIIB.
11. Kehadiran 100 %. Bila tidak hadir harus mengganti dinas sebanyak hari
ketidakhadiran.

C. PEMBIMBING
1. Mursidah Dewi, SKM,M.Kep 6. Rusmimpong, M.Kes
2. Erna Heryani, SPd, M.Pd 7. Erna Husnah, SKM
3. Ns.Loriza Sativa Yan, MNS
3. DR. Solha Elrifda, M.Kes

7
 4. Kaimuddin, Str,Kep., M.Kes

D. BENTUK PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Fase Orientasi
a. Paparan gambaran/kondisi lansia disekitar tempat tinggal, melalui kegiatan
dengan pre confrence mahasiswa dengan pembimbing lapangan
b. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap Usila (tiap mahasiswa diberi
tanggung jawab melakukan 2kasus kelolaan)
c. Mahasiswa melaksanakan pengumpulan data data dan analisa masalah
d. Konsultasi pada pembimbing tentang masalah dan klarifikasi
2. Fase Identifikasi
a. Mahasiswa mengidentifikasi masalah keperawatan pada lansia
b. Mahasiswa memberikan keputusan tentang rencana keperawatan.
3. Fase Intervensi
a. Mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan (disupervisi oleh
pembimbing )
4. Fase Resolusi
a. Mahasiswa mengevaluasi dan mendapatkan hasil dari implementasi yang
dilakukan
b. Mendapatkan dan menentukan masalah kesehatan perkembangan
keperawatan
c. Pelaksanaan post confrens antara mahasiswa dengan pembimbing praktek
d. Mahasiswa melakukan terminasi terhadap klien usia lanjut yang diasuhnya

Mengetahui, Jambi, 10 Maret 2022

Ketua Prodi D.III Keperawatan Koordinator Praktik Klinik

Ns. Monalisa, M.Kep. Mursidah Dewi, SKM., M.Kep.

NIP. 19740811 2002122003 NIP. 197810282002122003

8
 DAFTAR NAMA MAHASISWA
PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL) KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA

NO
Tingkat III Kelas A Tingkat III Kelas B

1 SHERLI ARIANTI PO71200190001 1 CLALITA OVI SANVIRA PO71200190002

2 VENIKA MARSELA BARUS PO71200190003 2 HILVIZA SALPITRI PO71200190004
3 LILIK MUYASAROH PO71200190005 3 RISKA AMELIA PO71200190006
4 DEWI LASRIANA SIMORANGKIR PO71200190007 4 RAHMA DELIZA PO71200190008
5 SRI KARINA PO71200190009 5 REZA AFRIYANA PO71200190010
6 PUTRI RISNAULI BR TAMBA PO71200190011 6 NABILA CHAIRUNNISA PO71200190012
7 RIZKI AMANDA PO71200190013 7 RD M HABUL HASAN ASARI PO71200190014
8 ANDRIAN VELLY PO71200190015 8 AZURA PUTRI NABILA PO71200190016
9 AYU WULANDARI PO71200190017 9 IDZAN KURNIAWAN PO71200190018
10 RANIA MARSHELLA SETIANI PO71200190019 10 ZELA ADELIA DAMAYANTI PO71200190020
11 SALZA DWI YOLANDA PO71200190021 11 RISKA MULIA ARITONANG PO71200190022
12 LISA AFRIANI PO71200190023 12 MELIZA PO71200190024
13 NADIA ARDILA PO71200190025 13 PITA FEBRIAZCMI RAHMAD N PO71200190026
14 ERNA PASARIBU PO71200190027 14 BEBY TRI PRATIWI PO71200190028
15 DARA HILMAINI PO71200190029 15 ANGGIE MINARN PO71200190030
16 SETIA WATI PO71200190033 16 RIKA MARDIANTI PO71200190032
17 PUTRI MEI RISLIANI PO71200190035 17 M. OKTARIANSYAH PO71200190034
18 ZAHRA ZIHAN FADHILA PO71200190039 18 SHERLIN SEPTIA DEPI PO71200190036
19 SERLY PERMATA SARI PO71200190041 19 PUTRI INAYAH PO71200190040
20 MAY AGRINA SITOHANG PO71200190043 20 INTAN PUTRI WALUYANINGSIH PO71200190042
21 LEDYA DAYANI ANDERSON PO71200190045 21 ARNI BADRIAH PO71200190044
22 RETA OCTAVIA PO71200190047 22 SUKMAWATI PO71200190046
23 ERWIN FIBRI SAPUTRA PO71200190049 23 NADIA SYAFIRAH PO71200190048
24 MARINAPUSPA PO71200190051 24 RANI HERMALIAWATI PUTRI PO71200190050
25 DEA YOLANDA PO71200190053 25 TRI OLIVIA PUTRI PO71200190052
26 FEBI ANGGRAINI PO71200190055 26 DEBI KURNIAWAN PO71200190054
27 SUCI RAMAYANA PO71200190057 27 MUHAMMAD ARIF VICKLY PO71200190056
28 BENNY KURNIAWAN PO71200190059 28 PIZA APRILIA PO71200190058
29 NABITA ADELSA PO71200190061 29 MUHAMMAD SABKI PO71200190060
30 RIO FEBRIAN PO71200190063 30 FEBBY GITA RIZKIA Z PO71200190062
31 WELLY AZKIA LEVI PO71200190067 31 NOVADINDA EVINTASARI PO71200190064
32 DESMALINDA RAMADHANI PO71200190071 32 BELLA GUSMIARTI PO71200190066
33 SYAHFRIZAL PO71200190073 33 TIA GITA CAHYANI PO71200190068
MUHAMMAD DIMAS
34 RARDIANSYAH PO71200190070
35 DELVITA RIANI PO71200190072
36 DEDEN NURMAN SAPUTRA

Koordinator MK

9
 Mursidah Dewi, SKM,M.Kep
NIP. 1978102820021 2 2003

DAFTAR NAMA PEMBIMBING KELOMPOK KECIL

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL) KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI PRODI DIII KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAMBI TAHUN 2022

NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA

NO
Tingkat III Kelas A Tingkat III Kelas B

1 SHERLI ARIANTI 1 CLALITA OVI SANVIRA

2 VENIKA MARSELA BARUS 2 HILVIZA SALPITRI
3 LILIK MUYASAROH 3 RISKA AMELIA
MURSIDAH DEWI MURSIDAH DEWI
4 DEWI LASRIANA SIMORANGKIR 4 RAHMA DELIZA
5 SRI KARINA 5 REZA AFRIYANA
6 PUTRI RISNAULI BR TAMBA 6 NABILA CHAIRUNNISA
7 RIZKI AMANDA 7 RD M HABUL HASAN ASARI
8 ANDRIAN VELLY 8 AZURA PUTRI NABILA
9 AYU WULANDARI 9 IDZAN KURNIAWAN
LORIZA SATIVA LORIZA SATIVA
10 RANIA MARSHELLA SETIANI 10 ZELA ADELIA DAMAYANTI
11 SALZA DWI YOLANDA 11 RISKA MULIA ARITONANG
12 LISA AFRIANI 12 MELIZA
13 NADIA ARDILA 13 PITA FEBRIAZCMI RAHMAD N
14 ERNA PASARIBU 14 BEBY TRI PRATIWI
15 DARA HILMAINI ERNA HUSNAH 15 ANGGIE MINARN ERNA HUSNAH
RUSMIMPONG RUSMIMPONG
16 SETIA WATI 16 RIKA MARDIANTI
17 PUTRI MEI RISLIANI 17 M. OKTARIANSYAH
18 ZAHRA ZIHAN FADHILA 18 SHERLIN SEPTIA DEPI
19 SERLY PERMATA SARI 19 PUTRI INAYAH
20 MAY AGRINA SITOHANG 20 INTAN PUTRI WALUYANINGSIH
21 LEDYA DAYANI ANDERSON SOLHA ELRIFDA 21 ARNI BADRIAH
SOLHA ELRIFDA
22 RETA OCTAVIA 22 SUKMAWATI
23 ERWIN FIBRI SAPUTRA 23 NADIA SYAFIRAH
24 MARINAPUSPA 24 RANI HERMALIAWATI PUTRI
25 DEA YOLANDA 25 TRI OLIVIA PUTRI
26 FEBI ANGGRAINI ERNA HERYANI 26 DEBI KURNIAWAN
27 SUCI RAMAYANA 27 MUHAMMAD ARIF VICKLY
ERNA HERYANI
28 BENNY KURNIAWAN 28 PIZA APRILIA
29 NABITA ADELSA 29 MUHAMMAD SABKI
30 RIO FEBRIAN 30 FEBBY GITA RIZKIA Z
31 WELLY AZKIA LEVI KAIMUDDIN 31 NOVADINDA EVINTASARI
32 DESMALINDA RAMADHANI 32 BELLA GUSMIARTI
33 SYAHFRIZAL 33 TIA GITA CAHYANI KAIMUDDIN
MUHAMMAD DIMAS
34 RARDIANSYAH
35 DELVITA RIANI

10
 36 DEDEN NURMAN SAPUTRA

LAPORAN PENDAHULUAN KUNJUNGAN KEPERAWATAN GERONTIK

KUNJUNGAN KE ...........................

A. LATAR BELAKANG
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

B. TUJUAN KEGIATAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11
 C. RENCANA KEGIATAN KUNJUNGAN KE:.........................
(KEGIATAN PEMBUKAAN, INTI DAN PENUTUP)
WAKTU KEGIATAN MAHASISWA KEGIATAN LANSIA

D. EVALUASI KEGIATAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
E. RENCANA TINDAK LANJUT

12
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
LAPORAN KEGIATAN ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)
KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :............................................................

NIM :............................................................
TEMPAT :............................................................
HARI/TANGGAL :.....................................................
Bobot (20%)
NO KEGIATAN MAHASISWA PARAF

Mengetahui
Pembimbing Lapangan

13
 (.....................................................)

DAFTAR KOREKSI TUGAS PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :.........................................................

NIM :.........................................................
TANGGAL LP
KUNJ ADL ASKEP HASIL KOREKSI TANDA TANGAN
PASIEN KELOLAAN PEMBIMBING PEMBIMBING

14
 EVALUASI
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

BOBOT : 20%
NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT NILAI KET
1 PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data ...........
b. Data lengkap, 20 % ...........
relevansi dan akurat
c. analisa data ...........
2 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
a. Problem 20 % ............
b. Etiologi ............
c. Simptom ............
3 PERENCANAAN
a. Prioritas masalah .............
b. Tujuan .............
20 %
c. Rencana tindakan .............
keperawatan
d. Rasional tindakan ............
4 IMPLEMENTASI
a. Prioritas tindakan ..........
20 %
b. Objektif ..........
c. Tepat ..........
5 EVALUASI
a. Menilai efektifitas ..........
tindakan sesuai
20 %
rencana
b. Perkembangan klien ...........
(SOAPIER)
TOTAL 100 %

Keterangan :
Rentang Nilai 0 - 100,

Jambi, ………………….
Pembimbing

…………………………

15
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 40 % )

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A Persiapan
1. Kemampuan mempersiapkan peralatan
yang dibutuhkan ....................................
2. Kemampuan mempersiapkan pasien ...................................
3. Kemampuan mempersiapkan
lingkungan pasien ......................................
B Pelaksanaan
1. Kemampuan melaksanakan teknik
komunikasi .....................................
2. Kemampuan melaksanakan kegiatan
sesuai standar ....................................
3. Kemampuan menjaga privasi klien dan
teknik septik/aseptik .....................................
Hasil akhir
C
Kemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan
dan respons klien) ....................................

TOTAL
Total nilai dibagi 7

Keterangan :
Rentang Nilai 0 - 100, dengan nilai batas lulus 76
dengan lambang B, mutu 3,35
Jambi, …………………..
Pembimbing

……………………………

16
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

Tanggal Pengkajian :..........................................................

Nama Mahasiswa : ......................................................... NIM :.....................................................

A. IDENTITAS LANSIA
1. Nama : .........................................................................................
2. Umur : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Agama : .........................................................................................
5. Status Perkawinan : .........................................................................................
6. Pendidikan Terakhir : .........................................................................................
7. Pekerjaan Terakhir : .........................................................................................
8. Suku Bangsa : .........................................................................................
9. Bahasa yang digunakan : .........................................................................................
10. Alamat : .........................................................................................
: .........................................................................................

B. ALASAN MASUK KEPANTI

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………................................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang (Buatlah PQRST : Provokative atau Paliative, Quality atau
Quantity, Region, Severity Scale dan Timing).
a. Keluhan Utama dalam 6 bulan terakhir :
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. .......
b. Gejala yang dirasakan
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Faktor pencetus
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Upaya mengatasi : .........................................................................................
f. Pemanfaatan pelayanan kesehatan : ...............................................................................
Pergi ke RS/Klinik pengobatan/Puskesmas/Dokter Praktik/bidan/perawat?
g. Konsumsi obat :( ) Obat dari faskes
( ) Obat tradisional
( ) Beli sendiri
h. Lain-lain :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Masalah Kesehatan Yang Pernah Dialami

a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat Alergi
c. Riwayat Kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

17
 f. Lain – lain : .............................................................................
: .............................................................................
3. Masalah Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………...........................................
............................................................................................................………………….......………
……………………………………………………….......................................................................

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini :
2. Jarak dari tempat tinggal (km) :
3. Alat transportasi :
4. Pekerjaan sebelumnya :
5. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………............................................................

E. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal (Rumah, Kamar, Bedeng dll ) :
......................................................................................................................................................
2. Memiliki Kamar sendiri : .........................................................................................
3. Kondisi tempat tinggal : .........................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal : .......Laki-laki : (orang)/Perempuan : (orang)
5. Kebutuhan Akan Privasi : .........................................................................................
6. Tetangga Terdekat : .........................................................................................

F. RIWAYAT REKREASI
1. Kegiatan mengisi waktu luang/Hobby/Hiburan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...........................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ...............
..................................................................................

2. Liburan/perjalanan
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...............

G. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (Activity of Daily Living)

1. Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G
…………………………………………...………….......
…………………………………………..…………........
..........................................................................................
..........................................................................................

2. Pola Nutrisi : ……………………………………………...…..............

………………………………………………………………
……………………...........................................................
...........................................................................................

3. Cairan dan Elektrolit : …………………………………………………….........

……………………………………………………………...
……………………………………………....…...............
……………………………………………………….......

18
 4. Pola Eliminasi : ……………………………………………………............
………………………………………………………………
……………………………………………….......................
……………………………………………………....….......

5. Pola Istirahat & Tidur : ……………………………………………......................

………………………………………………………..........

6. Personal Hygiene : …………………………………………………....….........

………………………………………………………………
………………………………………………........................
………………………………………………….....…….......

H. PSIKOLOGIS

1. Konsep Diri : ………….............…………………………………........………........

…………………………………………………………………………
……………………………………........................................................
...............................................................................................................

2. Emosi : ……................……………………………………………..................
........................................................................................................……
…………………………………………………………………………
………………..............................…………….....................................

3. Adaptasi : …………………………............…….…………………...........…........
…………………………………………………………………………
………………………….........................…………...............................
................................................................................................................

4. Mekanisma Koping : ……………………............…………………………........…….........

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

I. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Keadaan Umum :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………

2. Tanda-Tanda Vital :
Suhu : .....................................................................................................
Denyut Nadi : .....................................................................................................
Tekanan Darah : .....................................................................................................
Pernafasan : .....................................................................................................

3. Antropometri
Berat Badan : .....................................................................................................
Tinggi Badan : .....................................................................................................
IMT : .....................................................................................................

4. Tinjauan Sistem ( Pemeriksaan Fisik : Head To Toe )

a. Kepala :…………………………………........……………...
……………………………………........…………….
……………………………………........…………….
………………………………….......….…………….

b. Mata, Telinga dan Hidung :……………………………...……….....…………...

19
 ………………………….......………….…………….
……………………………….......…….…………….
………………………….......………….…………….

c. Mulut :…………………………………........……………...
……………………………….......…..………………
…………………………….......……….…………….

d. Leher :………………………….......……….……………...
………………………….......……….……………….
………………………….......………….…………….
………………………….......………….…………….

e. Dada dan Punggung :…………………………………….........…………...

………………………………........………………….
……………………........………………….…………
………………………….......……………..…………

f. Abdomen dan Pinggang : …………………………………........….…………...

…………………………………........……………….
…………………………………........………………
…………………………………........………………

g. Sistem Persyarafan : ………………………………........…….…………...

………………………………........………………….
………………………………........………………….
………………………………........………………….

h. Sistem Penglihatan : ……………………….……........…………………...

……………………….........…………………………
……………………………………........…………….
………………………………………........………….

i. Sistem Penciuman :…………………………………........……………...

…………………………………........……………….
…………………………………........……………….
…………………………………........……………….

j. Sistem Pendengaran :……………………………………........…………...

……………………………………........…………….
……………………………………........…………….
……………………………………........…………….

k. Sistem Pengecapan :………………………………......………...……......

………………………………........………………….
…………………………………........……………….
…………………........……………………………….

l. Sistem Integumen : …………………………………………….......…...

…………......……………………………………….
.....………………………………………….……….
…………….……………………………….……….

m. Sistem Kardiovaskuler :…………………..........……………………..............

…………………..........………………….…………..
………………………….......…...………….………..
………………………......………………….………..

n. Sistem Pernafasan : …………………......………………....…..………...

20
 …………………........……………....……………….
…………………........……………………………….
……………………........…………………………….

o. Sistem Perkemihan : ………………………….........…....……....………...

…………………..…………………......…………….
…………………..……………………......………….
………………........………………………………….

p. Sistem Endokrin : …………………………......…...…………………...

…………….....……………...……………………….
………………….....………...……………………….
……………………………...…….....……………….

q. Sistem Imunitas : ………………………....…….....…………………...

……………………………......…..………………….
………………….....……………...………………….
………………….....……………...………………….

r. Sistem Gastrointestinal : …………..........................………...………………...

……........…………………………………………….
……........…………………………………………….
……………........…………………………………….

s. Sistem Muskuloskeltal : ………….............................………...………………...

……........………………..…………………………….
……........……..……………………………………….
……………..........…………………………………….

t. Sistem Reproduksi : ………….............................………...………………...

……........………………..…………………………….
……........……..……………………………………….
……………..........…………………………………….

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
………………………………………………………………………........………………
……………………………………………………………………........…………………
……………………………………………………………………........…………………
……………………………………………………………………........…………………

2. Inventaris Depresi Beck

………………………………………………………………........………………………
……………………………………………………………........…………………………
……………………………………………………………........…………………………
……………………………………………………………........…………………………
3. APGAR Keluarga
…………….........................................……………………………………………………
…………………………………………………………........……………………………
………………………………………………………........………………………………
............................................................................................................................................

K. SPIRITUAL
1. Pelaksanaan Ibadah
.............…………………………………………………………................………………
...................................................................................................................................... .......
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
…………………………………………………………………………........……………

21
 …………………………………………………………………………........……………

L. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DAN KESEIMBANGAN

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..............
................................................................................
M. INFORMASI PENUNJANG DAN CATATAN TAMBAHAN
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.

Jambi, ……………………..
Nama Mahasiswa

( )

22
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
1.a. Subyektif :
............................................................

b. Obyektif :

2. a. Subyektif : ............................................................

a. Obyektif :

3. a. Subyektif :
..........................................................

b. Obyektif :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

23
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama :......................

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan NOC NIC
Kode......................... Kode......................
Kode..............
NOC.......................... NIC.........................................
Diagnosa......

24
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Lansia :......................

Umur :......................

DIAGNOSA IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

25
 PETUNJUK PENGISIAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN GERONTIK

1. Kolom diagnosis : tulis nomor dan rumusan diagnosis

2. Kolom Implementasi : Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan.
3. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana.
4. Kolom evaluasi (dalam bentuk SOAP)
a. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan baik
subyektif (S) maupun obyektif (O)
b. Analisa (A) respon klien dengan mengkaitkan diagnosa,data,dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan di rumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan (P), dapat berupa :
- Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan.
- Selesai jika tujuan telah tercapai
- Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tecapai.
- Batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
5. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.

26
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES JAMBI

No HARI URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL PEMBIMBING

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa,

(......................................) (...........................................)

27
 URAIAN KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
JAMBI TAHUN 2021/2022

WAKTU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

MINGGU I Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 Kunjungan 4 Kunjungan 5 Kunjungan 6
KASUS 1 Membina Pengkajian Diagnosa Implementasi, Implementasi Implementasi,
hubungan Lansia (NCP) evaluasi , evaluasi evauasi
Informed Supervisi Supervisi Terminasi
Concent Supervisi
Pengkajian
Lansia

MINGGU II Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 Kunjungan 4 Kunjungan 5 Kunjungan 6

KASUS 2 Membina Pengkajian Diagnosa Implementasi, Implementasi Implementasi,
hubungan Lansia (NCP) evaluasi , evaluasi evauasi
Informed Supervisi Supervisi Terminasi
Concent Supervisi
Pengkajian
Lansia

Catatan : Untuk jadual kegiatan bimbingan dan supervisi mahasiswa dapat membuat
kontrak waktu dengan pembimbing masing-masing. Supervisi dilakukan satu kali untuk
setiap kasus dengan alokasi waktu di hari kamis-sabtu setiap rotasi sesuai kontrak waktu.

28
 PEMBAGIAN KASUS LANSIA KELOLAAN I

NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA

NO
Tingkat III Kelas A Tingkat III Kelas B
Kasus Lansia dengan
Nama Mahasiswa gangguan : Nama Mahasiswa Kasus Lansia dengan gangguan :
Kebutuhan oksigen/respirasi Kebutuhan oksigen/respirasi
1 sherli arianti 1 clalita ovi sanvira
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
2 venika marsela barus 2 hilviza salpitri
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
3 lilik muyasaroh 3 riska amelia
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
4 dewi lasriana simorangkir 4 rahma deliza
Kebutuhan Psikologis Kebutuhan Psikologis
5 sri karina 5 reza afriyana
Kebutuhan Aktifitas dan istirahat Kebutuhan Aktifitas dan istirahat
6 putri risnauli br tamba 6 nabila chairunnisa
Kebutuhan Personal Higiene Kebutuhan Personal Higiene
7 rizki amanda 7 rd m habul hasan asari
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
8 andrian velly 8 azura putri nabila
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
9 ayu wulandari 9 idzan kurniawan
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
10 rania marshella setiani 10 zela adelia damayanti
Kebutuhan oksigen/respirasi Kebutuhan oksigen/respirasi
11 salza dwi yolanda 11 riska mulia aritonang
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
12 lisa afriani 12 meliza
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
13 nadia ardila 13 pita febriazcmi rahmad n
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
14 erna pasaribu 14 beby tri pratiwi
Kebutuhan Psikologis Kebutuhan Psikologis
15 dara hilmaini 15 anggie minarn
Kebutuhan Aktifitas dan istirahat Kebutuhan Aktifitas dan istirahat
16 setia wati 16 rika mardianti
Kebutuhan Personal Higiene Kebutuhan Personal Higiene
17 putri mei risliani 17 m. oktariansyah
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
18 zahra zihan fadhila 18 sherlin septia depi
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
19 serly permata sari 19 putri inayah
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
20 may agrina sitohang 20 intan putri waluyaningsih
Kebutuhan oksigen/respirasi Kebutuhan oksigen/respirasi
21 ledya dayani anderson 21 arni badriah
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
22 reta octavia 22 sukmawati
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
23 erwin fibri saputra 23 nadia syafirah
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
24 marinapuspa 24 rani hermaliawati putri
Kebutuhan Psikologis Kebutuhan Psikologis
25 dea yolanda 25 tri olivia putri
Kebutuhan Aktifitas dan istirahat Kebutuhan Aktifitas dan istirahat
26 febi anggraini 26 debi kurniawan
Kebutuhan Personal Higiene Kebutuhan Personal Higiene
27 suci ramayana 27 muhammad arif vickly
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
28 benny kurniawan 28 piza aprilia
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
29 nabita adelsa 29 muhammad sabki
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
30 rio febrian 30 febby gita rizkia z
Kebutuhan oksigen/respirasi Kebutuhan oksigen/respirasi
31 welly azkia levi 31 novadinda evintasari
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
32 desmalinda ramadhani 32 bella gusmiarti
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
33 syahfrizal 33 tia gita cahyani
Kebutuhan oksigen/respirasi
34 muhammad dimas rardiansyah
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
35 delvita riani
Kebutuhan Nutrisi
36 deden nurman saputra

29
 PEMBAGIAN KASUS LANSIA KELOLAAN II

NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA

NO
Tingkat III Kelas A Tingkat III Kelas B
Kasus Lansia dengan
Nama Mahasiswa gangguan : Nama Mahasiswa Kasus Lansia dengan gangguan :
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
1 sherli arianti 1 clalita ovi sanvira
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
2 venika marsela barus 2 hilviza salpitri
Kebutuhan Pesonal Higiene Kebutuhan Pesonal Higiene
3 lilik muyasaroh 3 riska amelia
Kebutuhan Aktifitas an Istirahat Kebutuhan Aktifitas an Istirahat
4 dewi lasriana simorangkir 4 rahma deliza
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
5 sri karina 5 reza afriyana
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
6 putri risnauli br tamba 6 nabila chairunnisa
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
7 rizki amanda 7 rd m habul hasan asari
Kebutuhan Cairan & elektrolit Kebutuhan Cairan & elektrolit
8 andrian velly 8 azura putri nabila
Kebutuhan Oksigen/Respirasi Kebutuhan Oksigen/Respirasi
9 ayu wulandari 9 idzan kurniawan
Kebutuhan Psikologi Kebutuhan Psikologi
10 rania marshella setiani 10 zela adelia damayanti
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
11 salza dwi yolanda 11 riska mulia aritonang
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
12 lisa afriani 12 meliza
Kebutuhan Pesonal Higiene Kebutuhan Pesonal Higiene
13 nadia ardila 13 pita febriazcmi rahmad n
Kebutuhan Aktifitas an Istirahat Kebutuhan Aktifitas an Istirahat
14 erna pasaribu 14 beby tri pratiwi
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
15 dara hilmaini 15 anggie minarn
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
16 setia wati 16 rika mardianti
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
17 putri mei risliani 17 m. oktariansyah
Kebutuhan Cairan & elektrolit Kebutuhan Cairan & elektrolit
18 zahra zihan fadhila 18 sherlin septia depi
Kebutuhan Oksigen/Respirasi Kebutuhan Oksigen/Respirasi
19 serly permata sari 19 putri inayah
Kebutuhan Psikologi Kebutuhan Psikologi
20 may agrina sitohang 20 intan putri waluyaningsih
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
21 ledya dayani anderson 21 arni badriah
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
22 reta octavia 22 sukmawati
Kebutuhan Pesonal Higiene Kebutuhan Pesonal Higiene
23 erwin fibri saputra 23 nadia syafirah
Kebutuhan Aktifitas an Istirahat Kebutuhan Aktifitas an Istirahat
24 marinapuspa 24 rani hermaliawati putri
Kebutuhan Eliminasi Kebutuhan Eliminasi
25 dea yolanda 25 tri olivia putri
Kebutuhan Interaksi Sosial Kebutuhan Interaksi Sosial
26 febi anggraini 26 debi kurniawan
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Nutrisi
27 suci ramayana 27 muhammad arif vickly
Kebutuhan Cairan & elektrolit Kebutuhan Cairan & elektrolit
28 benny kurniawan 28 piza aprilia
Kebutuhan Oksigen/Respirasi Kebutuhan Oksigen/Respirasi
29 nabita adelsa 29 muhammad sabki
Kebutuhan Psikologi Kebutuhan Psikologi
30 rio febrian 30 febby gita rizkia z
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi
31 welly azkia levi 31 novadinda evintasari
Kebutuhan Keamanan dan proteksi Kebutuhan Keamanan dan proteksi
32 desmalinda ramadhani 32 bella gusmiarti
Kebutuhan Pesonal Higiene Kebutuhan Pesonal Higiene
33 syahfrizal 33 tia gita cahyani
Kebutuhan Sirkulasi
34 muhammad dimas rardiansyah
Kebutuhan Keamanan dan proteksi
35 delvita riani
Kebutuhan Pesonal Higiene
36 deden nurman saputra

30