MODUL

BUKU PANDUAN
PRAKTEK RUMAH SAKIT
PRAKTEK KLINIK KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES

KEMENKES MENDAN
T.A 2023 /2024
 JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES
KEMENKES MENDAN
T.A 2023 /2024

IDENTITAS MAHASISWA

PAS PHOTO
4X6

NAMA :
NIM :
TINGKAT/KELAS :
TANGGAL PRAKTEK :
RUMAH SAKIT :
 PRAKTEK KLINIK DASAR

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES

KEMENKES MEDAN
T.A 2023 /2024

KATA PENGANTAR

Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa pada Semester Tiga Tingkat dua pada
pembimbing klinik untuk menjalankan proses pembelajaran praktik klinik Keperawatan Dasar di Rumah
Sakit.
Buku ini merupakan buku panduan bagi mahasiswa untuk mencapai kemampuan kompetensi
Praktek Klinik Keperawatan Dasar, aplikasi dari Keperawatan Dasar, yaitu ; Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia/kebutuhan Dasar dari Maslow, berdasarkan Bio, Psiko, Sosial, Spiritual, dengan berbagai
procedural keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien berhubungan dengan, Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenisasi, Cairan, Nutrisi, Eliminasi BAK/BAB, kebutuhan Aktivitas, kebutuhan istirahat dan tidur,
Personal Hygiene, Istirahat Tidur, keseimbangan suhu tubuh, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa aman
nyaman, kehilangan dan berduka, penyakit kronis/terminal/kecemasan, kebutuhan memiliki dan dimiliki,
kebutuhan harga diri, kebutuhan aktualisasi diri, kebutuhan cinta mencintai, Keseimbangan Suhu Tubuh,
Aman dan Nyaman/Manajemen Stress, Kolaborasi seperti pemberian obat-obatan, Jenis manfaat dan cara
penggunaan alat, Penyimpanan alat dan pemeliharaan alat.
Disamping itu buku ini merupakan penuntun atau aplikasi pengajaran dari Keperawatan Dasar
Manusia, yang disusun oleh beberapa dosen. . Oleh sebab itu kami sangat berterimakasih atas kerjasama
dan bantuan serta sumbangan ide-ide dari teman-teman tim keperawatan yang sangat bermanfaat dalam
pengembangan buku ini.
Akhirnya saran dan kritik untuk perbaikan buku panduan ini sangat kami harapkan. Dan kami
ucapkan terima kasih..

Diketahui Ketua Jurusan Koodinator Keperawatan Dasar

Suriani Br Ginting, S.Kep, Ns,M.Kep Juliandi, S. Pd, S. Kep, Ns, M. Kes

NIP: 196810211994032005 NIP. 197502081997031004
 PEDOMAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
TAHUN AJARAN 2023/2024

Bobot : 2 SKS
Penempatan : Tingkat II Semester III .
Prasyarat :
- Lulus MA Materi Dasar Keperawatan
- Lulus MA. Konsep Dasar Keperawatan
- Lulus MA. Anatomi Fisiologi
- Lulus MA. Komunikasi Keperawatan
- Lulus MA. Etika Keperawatan
Koordinator Praktek : Juliandi, S.Pd, S. Kep, Ns, M. Kes

Tim Pembimbing :
1. Juliandi, S.Pd, S. Kep, Ns, M. Kes

2. Wiwik Dwi Arianti Skep,Ns,M.Kep

3. Suriani br Ginting, SST, S. Kep, Ns, M. Kep

4. Adelima Simamora, S. Kep, Ns, M. Kes

5. Sri Siswati, SST, S. Pd, M. Psi

6. Dr. Dra. Megawati, S. Kep, Ns, M. Kes

7. Dina Indarsita, S. ST, M. Kes

8. Nurlama, S. Kp, Ns, M. Kes

9. Dr Siang Br Tarigan, S. Kep, M.Kes

10.Nani Zulfikar, S. Pd, S. Kep, Ns, M. Kes

 VISI DAN MISI JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKKES KEMENKES MEDAN

VISI
Menghasilkan Perawat Ahli Dengan Keunggulan Keperawatan Luka di tingkat Nasional Tahun 2024.
MISI
1. Menyelenggarakan kegiatanpembelajaran yang efektif dan efisien dengan keunggulan keperawatan
luka pada tatanan klinik dan komunitas
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat khususnya keperawatan luka,
bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral .
3. Meningkatkan mutu SDM khususnya keperawatan luka melalui pendidikan berkelanjutan maupun
kegiatan ilmiah
4. Membentuk karakter mahasiswa yang peduli, beretika dan bermoral.
I.Deskripsi Umum
Mata kuliah ini memberikan kemampuan untuk melaksanakan praktek klinik keperawatan Dasar di
Rumah Sakit secara mandiri yang didasari konsep teori keperawatan dasar, yaitu pengetahuan, sikap dan
keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan yang bermasalah sehingga mahasiswa/i dapat lebih
siap dan percaya diri dalam melakukan peran kemandirian, kolaborasi serta merujuk dengan tepat disemua
tatanan pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan manajemen keperawatan.
Kegiatan praktek ini dirancang sehingga peserta didik/ mahasiswa/i mendapatkan pengalaman praktek
secara benar, terarah dan terencana sesuai dengan prinsip dan etika profesi keperawatan secara benar.
Untuk metode pembelajaran praktek yang dilaksanakan harus memberikan dampak positif pada
perkembangan kemampuan peserta didik / mahasiswa/i baik dalam aspek kognitif, afektif dan psikomotor.
Melalui proses pembelajaran yang tepat, peserta didik secara langsung mulai mengenal kehidupan
profesi keperawatan dan belajar menanamkan disiplin, etika/sopan santun, kejujuran, serta kerjasama
diantara sesama anggota profesi keperawatan/kesehatan.
A.Tujuan Instruksi Umum.

Setelah mendapatkan Praktek Belajar Klinik Dasar di Rumah Sakit, mahasiswa diharapkan mampu :
Memberikan asuhanan keperawatan.
B.Tujuan Instruksi Khusus :
Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien (head to toe)
2. Melakukan pengkajian
3. Melakukan perumusan Diagnosa Keperawatan
4. Melakukan Intervensi
5. Melakukan Implementasi
6. Melakukan Evaluasi
C.Metode Pembelajaran.
1. Bed side teaching
2. Preconference dan post conference
3. Ronde Keperawatan
4. Studi Kasus
5. Penugasan/Laporan Kasus, ADL (Activity Dayly Life)
6.Implementasi : PKK (Praktek Klinik Keperawatan), PPK (Penilaian Pencapaian Kompetensi).
D.Pelaksanaan Kegiatan
1.Peserta Mahasiswa/i Prodi Sarjana Terapan Jurusan Keperawatan yang telah menyelesaikan semester I & II
sebanyak 42 orang di RSU Susana Weshley dan sebanyak 96 mahasiswa di RSU dr. Pirngadi Medan.
2.Alokasi Waktu Masing-masing peserta (mahasiswa) menjalani kegiatan program selama 2 SKS x170 mnt x
14 minggu efektif = 7140 jam/ semester (119/5 jam/ 1 hari praktik = 23 hari/3 mgg)
1. Waktu pelaksanaan : 24 Juli – 12 Agustus 2023
Pelaksanaan praktek diruangan:
 Pagi : 7.30-14.00 WIB
 Siang : 14.00-20.00 WIB
 Malam : 20.00 – 07.30 WIB
2. Tempat Pelaksanaan : RSU Susana WesleyMedan dan RSU dr. Pirngadi Medan
3. Pembimbing Praktek :
Pembimbing dalam melaksanakan kegiatan praktek dilakukan oleh instruksi dari Institusi
Pendidikan Keperawatan dan Critikal Instruktur Rumah Sakit.
E.Kriteria Pembimbing
1. Dari Bagian Pendidikan Keperawatan
- D-III Keperawatan 5 tahun masa kerja
- S-I Keperawatan + Ners
- S-I Keperawatan + Magister Keperawatan
- D-III Keperawatan + SI Kesehatan + Magister Kesehatan
2. Dari lahan Praktek Rumah Sakit :
- D IV Kep + D IV Medical Bedah
- D-IV Keperawatan 5 tahun masa kerja,
- S-1 Keperawtan + Ners
- D IV Kep + S1 Kes + S2 Kes/Kep
3. Tugas Pembimbing
a) Memonitor kehadiran mahasiswa dan melaporkan kepada Koordinator praktek
b) Membimbing kegiatan praktek maupun membuat laporan
c) Menjalin kerjasama antar RS, dosen, penanggung jawab lahan praktek serta praktikan.
d) Menilai hasil pembelajaran praktek
e) Menyerahkan hasil evaluasi mahasiswa kepada Koordinator praktek.

F.Tata Tertib Pelaksanaan Kegiatan:

a. Kehadiran.
 - Kehadiran mahasiswa 100%
- Jam praktek dinas 3 kali dalam satu hari sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh
Petugas kesehatan di RSUD Dr.Pirngadi Medan d dengan susunan jadwal Dinas Pagi (DP)
- Mulai pukul 07.30-13.00 WIB, Dinas Sore (DS) pukul 13.00-17.00 WIB
- Mengisi daftar hadir yang telah tersedia.
- Bila tidak hadir wajib mengganti dinas, 1 hari absen diganti dengan 3 hari dinas izin / sakit
mengganti sesuai dengan jumlah hari selama izin / sakit.
- Menggunakan atribut praktek, berpakaian sesuai ketentuan umum pelaksanaan praktek,
Bila tidak lengkap mahasiswa tidak boleh mengikuti praktek.
- Menjaga sikap dan nama baik Institusi Pendidikan.
G.Kewajiban Mahasiswa
1. Membawa perlengkapan selama praktek seperti buku saku, dll.
2. Mahasiswa wajib membuat laporan asuhan keperawatan sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan selama melaksanakan dinas di RSUD Dr.Pirngadi Medan dari setiap system yang
ada pada Kebutuhan Dasar Manusia.
3. Laporan Askep lengkap dikumpulkan selambat-lambatnya hari senin kepada pembimbing
praktek klinik.
4. Setiap minggu mahasiswa wajib membuat laporan resume dalam setiap ruangan
5. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan 1 perasat yang dilihat langsung oleh dosen atau
pembimbing praktek klinik
6. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan dan menandatangani lembar kompetensi kepada CI
7. Setiap mahasiswa wajib mengisi buku pencapaian kompetensi.
8. Melaksanakan seminar kasus yang akan ditentukan oleh pembimbing dari Institusi Akademi
Keperawatan.
H.Evaluasi Pelaksanaan
Evaluasi pelaksanaan meliputi :
1. Kognitif
 Pre dan post conference : 30%
 Laporan pendahuluan + laporan Askep + Resume : 40%
 Laporan pendahuluan : 30%
2. Psikomotor
 Pre Klinik : 30%
 Implementasi : 40%
 Pencapaian kompetensi/keterampilan : 30%
3. Sikap
 Sikap sehari-hari : 100%
 Kehadiran : 100%
A. EVALUASI PROSES
1. Tugas individu
 a. Proses keperawatan sesuai jadwal
b. Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal
c. Resume Asuhan Keperawatan
d. Pencapaian kompetensi/keterampilan
e. Evaluasi menggunakan format yang disediakan
f. Penilaian akhir dengan menggabungkan seluruh nilai yang telah diperoleh.
2. Tugas Kelompok
a. Keaktifan
b. Makalah /Laporan Kasus.

Medan, 24 Juli 2023

Diketahui Ketua Jurusan Koodinator Keperawatan Dasar

Suriani Br Ginting, S.Kep, Ns,M.Kep Juliandi, S. Pd, S. Kep, Ns, M. Kes

NIP: 196810211994032005 NIP. 197502081997031004

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

 JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES KEMENKES
MEDAN

NAMAMAHASISWA :.................................................................
TEMPAT PRKATEK :................................................................
RUANG : ...............................................................
HARI TANGGAL :................................................................
MINGGU KE : ...............................................................
DIAGNOSAMEDIS :.................................................................

LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Ke : Tanggal:
Ruangan :
A.Konsep Dasar:
1.Defenisi:

2.Etiologi:

3.Tanda Gejala:

4.Patofisiologi:
5.Pathway

6.Pemeriksaan Laboratorium, Rongent, EKG, CT Scan dll:

7.Penatalaksanaan Medis

B.Asuhan Keperawatan (Nanda NICNOC)

1.Pengkajian/PES:

2.Diagnosa Keperawatan:

3.Intervensi

Implementasi
Evaluasi

4.Daftar Pustaka:

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN
 NAMA MAHASISWA :............................................................................
TEMPAT PRKATEK :.............................................................................
RUANG :...........................................................................
HARI TANGGAL :............................................................................
MINGGU KE : ...........................................................................
DIAGNOSA MEDIS :...........................................................................

I. Data Demografi
Nama   ( nama lengkap, nama panggilan ):.....................................................
Usia / tanggal lahir :.......................................................
Jenis kelamin : ...........................................................
Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : ........................................................
Suku / bangsa : ............................................................
Status pernikahan : ..............................................................
Agama / keyakinan : .............................................................
Pekerjaan / sumber penghasilan : ..........................................................
Diagnosa medik : ...............................................................
No. medical record : ........................................................
Tanggal masuk : ........................................................
Tanggal pengkajian : ........................................................
Therapy medik : ..........................................................
Penanggung jawab : ........................................................
Nama : .......................................................
Usia : .....................................................
Jenis kelamin : .......................................................
Pekerjaan / sumber penghasilan : ......................................................
Hubungan dengan klien : ........................................

II. KeluhanUtama:........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..........
III. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang :.......................................................................................

 Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :..................................................................

..........................................................................................................................................

 Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :.........................................

.................................................................................................................................

 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan
sebelumnya:....................................................................................................................
........................................................................................................................................
 Usaha yang dilakukan untuk mengurangi
keluhan :................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................
 Kondisi saat dikaji ? P Q R S
T ...................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
IV. Riwayat kesehatan lalu
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :.............
........................................................................................................................................
 Imunisasi :..............................................................................................................................
....
........................................................................................................................................
 Kecelakaan yang pernah
dialami :.........................................................................................................................

 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit:

………………………………………… ..............................................................................
.........................................................

 Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil):………………………………….

…………………………………………………………………………………………

 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas):

……………………………………… ..................................................................................
....................................................
V. Riwayat kesehatan keluarga
 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional:
........................................................................................................................................
 Buat bagan dengan genogram :

VI. Riwayat psikososial

 Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya:
……………………………………… ..................................................................................
.....................................................

 Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri:  ....................
...................................................................................................................

 Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS:      ...................................

.....................................................................................................

 Tanggapan klien tentang beban biaya

RS :.................................................................................................................................

 Tanggapan klien tentang

penyakitnya:..................................................................................................................
VII. Riwayat spiritual
 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :...............................
  Support system dalam keluarga:………………………………………………………

 Ritual yang biasa dijalankan:………………………………………………………….

VIII. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien:..........................................................................................................
 Tanda-tanda dari distress:....................................................................................................
 Penampilan dihubungkan dengan usia :..............................................................................
 Ekspresi wajah, bicara, mood:..........................................................................................   
 Berpakaian dan kebersihan umum:....................................................................................
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :.......................................................................................
 Tanda-tanda vital
Suhu          :................... Nadi          :............................
Pernafasan : ................ Tekanan darah  :.................
 Sistem pernafasan
 Hidung (kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase
udara): ......................................................................................................................................
...
 Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor:..............................................................................
 Dada:..............................................................................................................................
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :.........................................................................
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :............................................
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :.................................................
 Keadaan proxsesus xipoideus   :..........................................................................................
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :...................................................
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :..............................................................................
 Apakah ada clubbing finger   :.............................................................................................

Sistem Kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :..........................................................
 Arteri carotis   :....................................................................................................................
 Tekanan vena jugularis   :
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :........................
 Capillary retilling time     :...................................................................................................

Sistem Perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak)    :......................................................................................................
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :........................................................
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,gerakan
lidah )         :.........................................................................................................................
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :.........................................................................
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :..................................
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :.........................................................................

Sistem Indra
1. Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga    :.................
 Visus (gunakan snellen card)   :...........................................................................................
 Lapang pandang   :...............................................................................................................
2. Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :................................................................
 Sekret yang menghalangi penciuman                 :................................................................
3. Telinga
 Keadan daun telinga, operasi telinga      :............................................................................
 Kanal auditoris        :............................................................................................................
 Membrana tympani     :........................................................................................................
 Fungsi pendengaran     :.......................................................................................................

Sistem Saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :......................

 Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :.............................................................

 Bicara  (ekspresive dan resiptive ):......................................................................................

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :.............................................................................

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :...........................................................

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :........................................

5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :...........................................................

6. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :...........................................................

7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :........................

Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala )     :..................................................................................................

2. Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :...............................................................................

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :..............................

4. Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :..................................................................

 Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :...............................................................................
 Bahu          :.......................................................................................................................
 Tangan       :.......................................................................................................................

Sistem Integumen
 Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):...............

 Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture )    :........................................................................................................................

 Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :.......................................

Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid    :..............................................................................................................
 Percepatan pertumbuhan   :...............................................................................................
 Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :............................................................................
 Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :...........................................................
  Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :.....................
 Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :......................................................................

Sistem Perkemihan
 Edema palpebra  :..............................................................................................................
 Moon face          :...............................................................................................................
 Edema anasarka :...............................................................................................................
 Keadaan kandung kemih   :...............................................................................................
 Nocturia, dysuria, kencing batu    :....................................................................................
 Penyakit hubungan sexual      :..........................................................................................

Sistem Reproduksi
1. Wanita
 Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :.................
 Labia mayora dan minora    :.............................................................................................
 Keadaan hymen:................................................................................................................
 Haid pertama     :...............................................................................................................
 Siklus haid      :..................................................................................................................
2. Laki-laki
 Keadaan gland penis   (urethra)   :.....................................................................................
 Testis  (sudah turun/belum)         :.....................................................................................
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :.............................................................
 Pertumbuhan jakun       :....................................................................................................
 Perubahan suara            :....................................................................................................

Sistem Immunologi
 Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :..........................................................
 Immunisasi    :...................................................................................................................
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :............................................
 Riwayat transfusi dan reaksinya    :...................................................................................

IX. Aktivitas Sehari-Hari

1. Nutrisi
 Selera makan  :..................................................................................................................
 Menu makan dalam 24 jam   :...........................................................................................
 Frekuensi makan dalam 24 jam    :....................................................................................
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :......................................................
 Pembatasan pola makanan      :.........................................................................................
 Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :..........................
 Ritual sebelum makan    :..................................................................................................
2. Cairan
 Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :.........................................................
 Frekuensi minum     :.........................................................................................................
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :..................................................................................
3. Eliminasi  ( BAB  & BAK )
 Tempat pembuangan   :.....................................................................................................
 Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :................................................................................
 Konsistensi    :...................................................................................................................
 Kesulitan dan cara menanganinya    :................................................................................
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :.................................................................
4. Istirahat Tidur
 Apakah cepat  tertidur     :.................................................................................................
 Jam tidur  (siang/malam) :.................................................................................................
  Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :....................................................................
 Apakah tidur secara rutin     :............................................................................................
5. Olahraga
 Program olahraga tertentu   :.............................................................................................
 Berapa lama melakukan dan jenisnya  :..........................................................................
 Perasaan setelah melakukan olahraga  :...........................................................................
6. Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?........................

 Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja?:..................................................................................................................................

 Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan?berapa banyak /hari?:..............

 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius):.................

7. Personal hygiene
 Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu): ...................................
 Gunting kuku    :................................................................................................................
 Gosok gigi      :..................................................................................................................
8. Aktivitas / mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari        :.................................................................................................
 Pengaturan jadwal  harian     :...........................................................................................
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :.....................................................................
 Kesulitan pergerakan tubuh        :......................................................................................
9. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :..............................................................
 Berapa banyak waktu luang ?     :......................................................................................
 Apakah puas setelah rekreasi  ?      :..................................................................................
 Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :............................
 Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :................................................
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya
XI. TERAPI YANG DIBERIKAN:
No Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemberian
MAPPING KEPERAWATAN /PATHWAY:

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR:

A.PENGKAJIAN:
Sesuai dengan format yang telah ditentukan
B.ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DO:

DS:

DO:

DS:

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1…………………………………………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………………………………….....

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC:

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria/NOC Intervensi/NIC
 EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN:

Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD

S:

O:

A:

P:

Medan,………….. 2023
Mahasiswa

( ………………………)

Mengetahui
Pembimbing /CI Pembimbing Klinik

(……………………) (…………………………..)
LAPORAN RESUME UJIAN:
Praktek klinik keperawatan.
Hari/Tanggal:
Jam:
Ruangan:
Perawat:
I. Identitas Pasien
a.Nama:
b.Jenis Kelamin:
c.Umur:
d.Agama:
e.Status Perkawinan
f.Pekerjaan:
g.Alamat:
h.No RM:
i.Diagnostik Medis:
PENANGGUNG JAWAB:
a.Nama:
b.Umur:
c.Pendidikan:
d.Pekerjaan:
e.Alamat:

2.Riwayat Penyakit Sekarang:

3.Keluhan Utama (Keluhan Saat Pengkajian)
Keluhan Utama Pasien yang disampaikan pada saat pengkajian
4.Pola Fungsional kesehatan Gordon yang terkait.
Di dalam point ini diceritakan pola fungsional kesehatan yang terkait, Misal pasien mengalami
masalah diare maka pola fungsional yang terkait antara lain pola eliminasi, pola nutrisi, metabolic
5.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, kesadaran, antropometri,
Pemeriksaan Head to too yang terkait.
6.PEMERIKSAAN PENUNJANG
7.TERAPI
8.ANALISA DATA
9.RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
10.PERENCANAAN KEPERAWATAN
11.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
12.EVALUASI KEPERAWATAN
Medan,…….. 2023
Pembimbing Mahasiswa

(………………………..) (…………………………….)

TARGET KOMPETENSI:

NO KOMPETENSI SUB KOMPETENSI

1 Kebutuhan Psiko-Sosio-
Spiritual
2 Kebutuhan Personal Hygiene
3 Kebutuhan Nutrisi
4 Kebutuhan Oksigen dan
karbondioksida
5 Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
6 Melaksanakan tindakan
pengukuran TTV
1.Menerima Pasien Baru
2.Mengorientasikan Pasien baru
3.Membantu kebutuhan spiritual Pasien
4.Perawatan Jenasah
1.Asuhan Keperawatan Klien dengan masalah personal Hygiene
2.Memandikan Pasien
3.Mencuci rambut pasien dan menyisir rambut pasien
4.Oral hygiene
5.Genitalia Hygiene
1.Asuhan Klien dengan masalah Nutrisi
2.Melakukan pengukuran Antopometri
3.Memberikan makan per oral pasien
4.Menyiapkan NGT/Memasang NGT/Memberikan makan sonde
5.menilai kecukupan nutrisi
6.Penyuluhan Nutrisi
1.Asuhan Keperawatan klien dengan masalah oksigen dan karbondioksida
2.Menghitung, mencatat frekwensi, irama dan kedalaman pernafasan
3.Memberi posisi pasien fowler dan semifowler
3.Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan
4.Memberikan oksigen nasal canul, inhalasi (Nebulizer)
5.Melatih nafas dalam.
6.Melakukan postural drainage, Melatih batuk efektif.
1.Asuhan keperawatan klien dengan masalah cairan dan elektrolit dan darah
2.Menilai keseimbangan cairan (Menghitung Balance Cairan
3.Melaksanakan Monitoring pemberian cairan dan darah
4.Melakukan pemasangan infuse dan tranfusi darah
4.Memperi minum per Oral
5.Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan
6.Menghitung tetesan infuse dan memonitor keseimbangan cairan
7.Merawat luka infuse, mengganti cairan infuse, melepas infuse.
1Asuhan keperawatan dengan gangguan keseimbangan suhu tubuh, tekanan
darah, pernafasan, nadi.

7 Kebutuhan Eliminasi Fekal dan
Urine
8 Kebutuhan Kenyamanan
9 Kebutuhan Aktivitas dan
Istirahat
2.Mengukur dan mencatat tekanan darah
3.Menghitung nadi.
4.Menghitung frekwensi, irama dan kedalaman nafas
5.Mengukur suhu tubuh, oral, aksilla, rektal
6.Pemeriksaan Rumple-lead
7.Melakukan kompres hangat dan dingin
1.Asuhan keperawatan klien dengan masalah eliminasi fekal dan urine
2.Mengeluarkan feces secara manual
3.Menyiapkan Dawer Katheter/memasang dawer catheter/merawatnya
4.Menyiapkan dan memasng Nelaton Kateter/ catheter tidak tetap
5.Menyiapkan dan memasang kondom katheter
6.Memasang Diapper/popok
7.Memberi Huknah Rendah, Huknah Tinggi, Glyserin Spuit.
8.Pendidikan Kesehatan , mempertahankan eliminasi urine, feces tetap
normal.
1.Asuhan keperawatan klien dengan masalah kenyamanan (Nyeri)
2.Mengidentifikasi tingkat nyeri pasien
3.Mengajarkan tehnik relaksasi, nafas dalam, latihan fisik, Guide
Imageri/Mengalihkan perhatian untuk mengatasi nyeri, stress.
4. Memberi aromaterapi untuk mengurangi nyeri.
5.Menggunakan APD
6.Menggunakan cuci tangan aseptic dan antiseptik
1.Asuhan keperawatan klien dengan masalah aktivitas dan istirahat
2.Mengidentivikasi tingkat aktivitas klien
3.Membantu klien imobilisasi dengan latihan aktif dan pasif ROM (Rom of
Motion)
4.Membantu mobilisasi pasien, memindahkan klien dari tempat tidur ke
brandcar dan sebaliknya
5.Memindahkan klien dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya.
6.Mengatur/Memposisikan pasien, posisi fowler, Semi Fowler, Lithotomi,
Dorsal recumbent, SIM (Miring kanan/Kiri), Trendelenberg, Supinasi,
Pronasi.
7.Melatih berjalan pasien.
 CATATAN PENGALAMAN PRAKTEK DI UNIT KEPERAWATAN DASAR

Kompetensi Tindakan Paraf

Jlh Tgl Nama
Mahasiswa Mandiri Bantuan Pegawai Pembimbing
A. Pemenuhan
Kebutuhan
Dasar Bio,
Psiko, Sosio, dan
Spiritual
-
Tindakan Personal 1
Higine 2
3
4
5
Pemeriksaan Fisik 1
2
3
4
5
Pemeriksaan Tanda- 1
tanda Vital 2
3
4
5
B. Pemenuhan
Kebutuhan
Oksigenisasi
Pemberian Oksigen 1
2
3
4
5
- 1
Pemberian Nebulizer 2
3
4
5
C. Pemenuhan
Kebutuhan
Cairan
Pemberian Cairan 1
Parenteral 2
3
4
5
Pemasangan Infus 1
2
3
4
5
Menghitung Tetesan 1
Infus 2
3
4
5
Pemberian Transfusi 1
Darah 2
3
4
5
D. Pemenuhan
Kebutuhan
Nutrisi
Pemberian Nutrisi 1
Melalui Oral 2
3
4
5
Pemberian Nutrisi 1
Melalui Pipa 2
Penduga / Lambung 3
4
5
Pemberian Nutrisi 1
Melalui Parenteral 2
3
4
5
E. Penanganan
Pasien Terminal
dan Menjelang
Ajal
Perawatan Jenazah 1
2
3
4
5
F. Perawatan Luka

Tindakan memasang 1
dan merawat luka 2
3
4
5
G. Pemberian
Obat-obatan
Pemberian Obat 1
Melalui Oral 2
3
4
5
Pemberian Obat 1
Intrakutan 2
3
4
5

Pemberian Obat 1
Subkutan 2
3
4
5
-Pemberian Obat 1
Intravena Langsung 2
3
4
5
 Pemberian Obat 1
Melalui Wadah 2
Cairan Intravena 3
4
5
Pemberian Obat 1
Melalui Selang 2
Intravena 3
4
5
Pemberian Obat 1
Intramuskular 2
3
4
5
Pemberian Obat 1
melalui Anus / 2
Rectum 3
4
5
Pemberian Obat 1
Melalui Vagina 2
3
4
5
Pemberian Obat 1
Topikal 2
3
4
5

KETERANGAN :

Sikap : Baik / Buruk

Keterampilan : Kurang / Cukup / Sangat Cukup
Etika : Baik / Kurang

PEDOMAN PRESENTASI KLINIK

Presentasi Klinik
1. Presentasi klinik diadakan tiap1 minggu sesuai dengan kasus di ruangan masing-masing
2. Presentasi klinik membawa kasus yang dikelola oleh masiswa terkait dengan proses penyakit :
 Pengkajian
 Diagnosa Keperawatan
 Intervensi Keperawatan
 Implementasi Keperawatan
 Evaluasi Keperawatan
3. Presentasi/seminar diadakan dikampus (disesuaikan dengan jadwal yang diadakan)
4. Presentasi kasus merupakan bagian proses pembelajaran dan dinilai

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN

Nama :
NIM :
DOSEN/ CI Pembimbing :
Ruangan :
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YANG NILAI
DIDAPAT AKHIR
1 2 3 4
1. Pre dan Post Conference 10 %
- Datang tepat waktu
- Keaktifan dalam responsi
- Kesiapan laporan Pendahuluan
2. Laporan Pendahuluan 10 %
A. Konsep Dasar
1. Definisi
2. Anatomi dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Tanda dan Gejala
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnose Keperawatan
3. Perencanaan
a. Tujuan
b. Intervensi
c. Rasional
C. Rasional
3. Laporan Asuhan Keperawatan 10 %
1. Pengkajian
- Lengkap
- Benar
- Sistematis
2. Analisa Data
- Focus pada Penyimpangan
KDM
- Tepat
- Diagnose Keperawatan
sesuai dengan kondisi klien
3. Perencanaan
- Tujuan Jelas
- Kriteria evaluasi dapat
diukur
- Meliputi aspek promotif,
kuratif dan rehabilitative
4. Evaluasi
 - Waktu
- Operasional
- Mancantumkan respon klien
5. Evaluasi
- Focus pada kriteria Hasil
- Berkesinmabungan
4. Resume Askep 10%
- ketersediaan laporan Resume
- kelengkapan laporan Resume
- ruangan
- tanggal
- nama pasien
- diagnose Medis
- diagnose keperawatan
- perencanaan
- implementasi
- evaluasi
5. Pre Klinik 10 %
- ketepatan alat
- penjelasan tujuan
- ketepatan pelaksanaan
- ketepatan hasil
6. Implementasi Keperawatan 20 %
- ketepatan alat
- penjelasan Tujuan
- ketepatan pelaksanaan
- ketepatan hasil
7. Pencapaian Kompetensi 10 %
- jumlah Kompetensi
- Jenis Kompetensi
- Kemandirian
8. Sikap 10 %
- Sikap sehari-hari
- Sikap saat melaksanakan
tindakan
9. Kehadiran 10 % Nilai
Nilai Batas Lulus : 3,00 (B) 100 % Final
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
Judul : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..

Petunjuk :

1. Berikan tanda “ “ pada kolom tersedia untuk item.

2. Rentang Nilai :
A = 3,51 - 4,00 = sangat baik
B = 2,76 - 3,50 = Baik
C = 2,00 - 2,75 = cukup
D = 1,00 - 1,99 = Kurang
E = 0,00 -0,99 = Sangat Kurang

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

4 3 2 1 0
1. Makalah
1. Sistematika
2. Kelengkapan
3. Kejelasan seluruh materi
4. Sumber yang digunakan
2. Per Bab
1. Isi Bab Satu
2. Isi Bab Dua
3. Isi Bab Tiga
3. Tanya Jawab / Diskusi
1. Benar Menjawab
2. Kemampuan Argumentasi
3. Kemampuan mengorganisasi
4. Penampilan Profesional dalam Tanya Jawab
JUMLAH

Nilai Akhir : Jumlah Nilai Keseluruhan = ………………….

11
Medan, …………………
Penilai,

(…………………………………)