Modul Praktikum Keperawatan Gerontik

MODUL
U
M U LABORATOIRUM KEPERAWATAN GERONTIK II
M
KK DISUSUN OLEH :
Ns. Bachtiar Safrudin., M.Kep., Sp.Kep.Kom
TT
Rusni Masnina., SKP.,MPH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS
VISI
FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
Pada Tahun 2037, menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan yang Islami, berbasis teknologi
informasi, unggul dibidang kegawatdaruratan dan berkonstribusi terhadap penyelesaian masalah sosial
serta lingkungan.
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang Islami, unggul dibidang kegawatdaruratan dan
berbasis teknologi informasi serta peka terhadap masalah kesehatan di masyarakat.
2. Mengembangkan riset dibidang keperawatan dan berkonstribusi dalam penyelesaian masalah sosial
dan lingkungan.
3. Menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bentuk pengabdian masyarakat untuk menjadi
solusi masalah sosial khususnya pengangguran, kemiskinan dan lingkungan.
4. Mengembangkan kerjasama di bidang keperawatan dengan berbagai pihak yang saling
menguntungkan baik di dalam ataupun luar negeri.
TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan tenaga keperawatan yang berkarakter, berwawasan dan berkemajuan serta
berpijak pada nilai-nilai keIslaman dan KeMuhammadiyahan.
2. Menghasilkan penelitian keperawatan yang bermutu, dengan pendanaan yang bersumber dari
dalam dan luar universitas.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat untuk menjadi solusi dalam masalah kesehatan, sosial dan
lingkungan.
4. Menghasilkan kerjasama dalam catur dharma perguruan tinggi yang produktif dan saling
menguntungkan dengan berbagai pihak baik dalam maupun luar negeri.
SASARAN
1. Peningkatan mutu pembelajaran dan lulusan tenaga keperawatan yang unggul dibidang
kegawatdaruratan berlandaskan Al Islam dan KeMuhammadiyahan.
2. Pengembangan sumber daya manusia; dosen keperawatan dan tenaga kependidikan.
3. Peningkatan penelitian dan publikasi ilmiah dosen.
4. Peningkatan kerjasama sebagai wahana pendidikan baik dalam maupun luar negeri.
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur (UMKT)
merupakan program pendidikan keperawatan yang menyelenggarakan pendidikan keprofesian
pada salah satu tahapan pendidikannya.
Mahasiswa pada tahap pendidikan ini diberi pengalaman belajar yang dapat
mengembangkan keterampilan teknikal dan pemecahan masalah, keterampilan intelektual, dan
keterampilan interpersonalnya.Lulusannya adalah perawat sarjana Keperawatan (S.Kep) yang
mampu menganalisa pelayanan keperawatan berdasarkan ilmu pengetahuan dan teknologi
keperawatan, serta menggunakan metodologi keperawatan berlandaskan etika keperawatan.
Proses pembelajaran menunjukkan adanya kontinuitas antara teori dan praktik yang
didapatkan melalui pengalaman belajar di kelas yang mendukung pertumbuhan dan pembinaan
kemampuan profesional.Kegiatan pembelajaran memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
mampu menyusun asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap pendidikan sebelumnya dengan
sikap dan keterampilan profesional.
Profesionalitas praktik keperawatan ditumbuhkan dan dibina melalui pemberian pengalaman
dalam pengambilan keputusan klinik, yang merupakan penerapan secara terintegrasi kemampuan
penalaran saintifik dan penalaran etik (Husin, 1992). Menurut Schweek and Gebbie (1996) Praktik
klinik merupakan “the heart of the total curriculum plan”. Hal ini berarti unsur yang paling utama
dalam pendidikan keperawatan adalah bagaimana proses pembelajaran dikelola di lahan praktik.
Untuk itu perlu disiapkan panduan pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi dosen
pembimbing klinik dan preseptor sehingga asuhan keperawatan yang menitikberatkan pada
kualitas melalui terciptanya suatu lingkungan belajar yang sarat dengan model peran (role model)
dapat diwujudkan.
Buku pedoman kerja mahasiswa keperawatan gerontik ini disusun untuk membantu
mahasiswa dalam mencapai kemampuan keterampilan keperawatan gerontik yang sesuai dengan
kompetensi perawat profesional. Kemampuan klinik keperawatan gerontik ini perlu dimiliki
mahasiswa dalam memenuhi kebutuhan klien dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Seluruh mata ajar keperawatan gerontik dalam buku ini diharapkan dapat dicapai setiap
mahasiswa secara mandiri selam perkulaiahn mata ajar keperawatan Gerontik. Pencapaian ini
ditandai dengan lengkapnya seluruh proses pembelajaran Keperawatan Gerontik. Buku ini
sekligus merupakan bukti pencapaian kemampuan mahasiswa. Oleh karena itu pembimbing
diharapkan sangat cermat dalam memberikan penilaian. Bila buku ini hilang,mahasiswa
diharapkan memenuhi kembali pencapaian target prosedur yang telah dicapainya sehingga bukti
pencapaian kemampuan mahasiswa menjadi lengkap.
Modul panduan pembelajaran akademik Program Studi Ilmu Keperawatan ini adalah
merupaka saran yang di buat untuk memberikan peserta didik panduan dalam menjalankan
perkuliahan dalam mata ajar keperawatan gerontik. Kami menyadari buku ini memiliki banyak
kekurangan, oleh karenanya saran danmasukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan
Waassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat Kami
TIM Penyusun
PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Capaian Pembelajaran Prpgram studi dan Mata Kuliah
DESKRIPSI SINGKAT
Modul ini berisi panduan agar dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien lansia. Fokus mata ajar keperawatan gerontik adalah membahas konsep dasar
keperawatan gerontik, berbagai teori keperawatan gerontik dan asuhan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar lansia. Penerapannya pada asuhan keperawatan gerontik
melingkupi pembahasan mengenai kebutuhan bio, psiko, sosial dan spiritual pada lanjut
usia dengan sasaran individu, keluarga dan kelompok/ komunitas..
Fokus mata ajar keperawatan gerontik ini meliputi teori dan praktikum
laboratorium dalam pemenuhan kebutuhan klien lanjut usia dengan gangguan bio, psiko,
sosial dan spiritual. Proses pembelajaran mata kuliah gerontik ini diarahkan agar
mahasiswa memperoleh kemampuan dalam melakukan asuhan keperawatan yang meliputi
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis yang sesuai, merencanakan intervensi
keperawatan, melakukan tindakan keperawatan di laboratorium dan melakukan evaluasi
dan dokumentasi pada berbagai contoh kasus gangguan kebutuhan dasar lansia. Proses
pembelajaran pada mata ajar ini dilakukan melalui teori dengan pendekatan Student Center
Learning (SCL) dan praktikum laboratorium kampus.
Praktek klinik keperawatan gerontik merupakan penerapan tentang konsep dasar
dan teori-teori terkait dengan gerontik serta melakukan asuhan keperawatan gerontik
sesuai dengan masalah yang lazim terjadi pada lansia di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan khususnya lansia di komunitas.
Mata ajaran ini akan berguna bagi mahasiswa dalam melakukan asuhan
keperawatan usia lanjut pada kondisi sehat maupun yang mengalami berbagai masalah
kesehatan. Pengalaman belajar meliputi pengalaman lapangan, pembuatan laporan asuhan
serta pembahasan kasus atau seminar.
A. TUJUAN PEMBELAJA RAN
A. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini mahasiswa mampu :
1. Mengelola asuhan keperawatan pada lansia baik sehat maupun yang mengalami
berbagai masalah kesehatan dengan menerapkan beberapa konsep dasar gerontik,
teori biopsikososiokultural dan spiritual pada proses penuaan.
2. Mengembangkan rasa percaya diri dalam melakukan asuhan keperawatan gerontik.
B. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti proses pembelajaran, mahasiswa mampu :
1. Melakukan pra interaksi sehingga terbina dan terpelihara hubungan teraupetik antara
perawat dan klien
2. Mengkaji status kesehatan klien meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
pengkajian khusus lansia
3. Merumuskan diagnosa keperawatan dan menyusun rencana perawatan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
5. Menggunakan upaya prevensi primer, sekunder serta tersier dalam tindakan

keperawatan
6. Menggunakan berbagai sumber daya, kerjasama antar disiplin pelayanan kesehatan
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
7. Melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan
8. Mendokumentasikan proses keperawatan
9. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) pada lansia.
10. Mendokumentasikan proses keperawatan
11. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) pada lansia.
12. Melakukan terapi komplemeter pada lansia

C. KOMPETENSI ASKEP
PERAN TUGAS KETRAMPILAN
Mengelola askep pada klien A. Mengkaji status kesehatan 1. Mengeksplorasi data

lanjut usia di dalam keluarga klien 2. Menvalidasi data
yang mengalami masalah a. Pengkajian MMSE 3. Menginterpretasi data
kesehatan b. Pengkajian SPMSQ 4. Menganalisa data
c. Apgar Lansia
d. Pengkajian Skala
Depresi
e. Pengkajian Katz Indeks
f. Pengkajian Skala Norton
g. Pengkajian Screening
Fall
B. Merumuskan diagnosa 1. Merumuskan diagnosa

keperawatan keperawatan
2. Memprioritaskan masalah
C. Menyusun rencana 1. Menentukan tujuan

perawatan dan implemetasi 2. Menentukan kriteria hasil
3. Menentukan rencana
a. Manajemen nyeri keperawatan
b. Menghitung status 4. Melaksanakan tindakan
nutrisi keperawatan
c. ROM 5. Memberikan pendidikan
d. Keagle Exercise kesehatan
e. Pendidikan Kesehatan
f. Senam Lansia
(Kelompok)
g. TAK (Kelompok)
D. Mengevaluasi asuhan 1. Memantau perkembangan

keperawatan klien
2. Mengevaluasi
perkembangan klien
E. Melakukan dokumentasi 1. Mendokumentasikan
asuhan keperawatan asuhan keperawatan
D. PELAKSANAAN
1. Tempat Praktek
Puskesmas Jatinom, Puskesmas Karanganom, Puskesmas Pedan, Puskesmas Cawas 1
2. Peserta
Jumlah peserta LKK Kep. Gerontik adalah mahasiswa tingkat IV semester VII Prodi S1
Keperawatan
3. Alokasi Waktu
Setiap kelompok melakukan praktek belajar klinik keperawatan gerontik di komunitas
selama 1 minggu selama di komunitas
Pembimbing Praktek
a. Ns. Bachtiar safrudin, M.Kep., Sp.Kep.Kop
b. Ns. Faried Rahman Hidayat., M.Kes
E. TUGAS MAHASISWA
1. Menyusun kontrak belajar
2. Membuat Laporan pendahuluan sesuai kasus yang dibuat
3. Menyusun askep lansia 1 minggu 1 kasus per mahasiswa.
4. Mencapai target kompetensi skill keperawatan gerontik
5. Mengikuti kegiatan lansia di komunitas
6. Melaksanakan evaluasi / ujian 1 kali selama praktek, ujian dilaksanakan di komunitas
F. TUGAS PEMBIMBING
Pembimbing Akademi :
1. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 1 kali dalam seminggu
2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan
3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan
penyusunan laporan
4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa
5. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa
6. Mengikuti proses interaksi antara klien dan mahasiswa
7. Memberikan penilaian terhadap laporan yang telah disusun oleh mahasiswa.
8. Memberikan penilaian ujian praktek mahasiswa
G. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK
1. Membuat laporan pendahuluan kasus lansia
2. Menyerahkan LP ke pembimbing untuk pre conference, maksimal hari ke-2
3. Membuat laporan askep lengkap mulai pengkajian-evaluasi
4. Ketentuan laporan :
Laporan ditulis tangan, dan dikumpulkan pada akhir praktik di stase gerontik
H. TATA TERTIB PRAKTEK

1. Kehadiran mahasiswa 100 %
2. Mahasiswa tidak masuk mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
3. Mahasiswa memakai baju bebas rapi dan bersepatu menggunakan jas almamater
untuk di komunitas
I. PENILAIAN
Penilaian dari praktek keperawatan Gerontik adalah sebagai berikut :
1. Asuhan Keperawatan : 25 %
2. Seminar : 15 %
3. TAK : 15 %
4. Kinerja harian : 10 %
5. Ujian : 25 %
6. Skill Lab : 10 %
Samarinda,
Koordinator LKK Kep. Gerontik
Ns. Bachtiar Safrudin., M.Kep., Sp.Kep.Kom

DAFTAR KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK
NO SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

TGL PARAF TGL PARAF
1 Pengkajian MMSE
2 Pengkajian SPMSQ
3 Apgar Lansia
4 Pengkajian skala
Depresi
5 Pengkajian Katz Index
6 Pengkajian Skala
Norton
7 Screening Fall
8 Manajemen nyeri
9 Menghitung status
nutrisi
10 Range of Motion (ROM)
11 Keagle exercise
12 Pendidikan kesehatan
13 Senam lansia
(kelompok)
14 TAK (kelompok)
15 Terapi komplementer
untuk lansia :
1. Terapi okupasi
2. Terapi berkebun
3. Terapi tertawa
4. Psikodrama
5. Terapi kognitif
6. Life review
Lampiran Format pengkajian Lansia Individu
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK
A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl :
Jam :
Nama Mhs :
1. Identitas
a. Nama :
b. Tempat /tgl lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku :
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :
b. Pekerjaan sebelumnya :
c. Sumber pendapatan :
d. Kecukupan pendapatan :
3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan ?,Penerangan?, Sirkulasi udara?,
Keadaan kamar mandi & WC?, Pembuangan air kotor?, Sumber air
minum?, pembuangan sampah ?, sumber pencemaran?, Privasi?, Risiko
injuri?
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
2. Gejala yang dirasakan :
3. Faktor pencetus :
4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( )
Bertahap
5. Upaya mengatasi :
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
8. Lain-lain…..
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
3. Riwayat kecelakaan :
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
5. Riwayat pemakaian obat :
5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman
keras, ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama
pakai )
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi makan ?, nafsu makan?, jenis makanan?, makanan yg tdk
disukai ?, alergi thdp makanan?, pantangan makanan?, keluhan yg
berhubungan dengan makan?
c. Eliminasi
BAK : Frekuensi & waktu?, kebiasaan BAK pada malam hari?,
keluhan yang berhubungan dengan BAK?
BAB : Frekuensi & waktu?, konsistensi?,keluhan yang

berhubungan dg BAB?, pengalaman memakai pencahar?
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi?, kebersihan sehari-hari?, aktifitas sehari-
hari?,apakah ada masalah dengan aktifitas?, kemampuan
kemandirian?
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam?, tidur siang?,keluhan yang berhubungan dengan
tidur?
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu (
ka/ki)?,kabur?,pakai kacamata?.Masalah pendengaran
normal?,terganggu (ka/ki)?memakai alat bantu dengar ?, tuli ( ka/ki
) ? dsbnya.
Kesulitan membuat keputusan ?
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?),
bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya?
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan?, kepuasan?,pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan ?
i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ?
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah ?
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. TTV :
c. BB/TB
d. Kepala
Rambut :
Mata :
Telinga :
Mulut, gigi dan bibir :
e. Dada :
f. Abdomen :
g. Kulit :
h. Ekstremitas Atas :
i. Ekstremitas bawah :
7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (Katz Indeks ) :
c. MMSE :
d. APGAR keluarga :
e. Skala Depresi :
f. Screening Fall :
g. Skala Norton :
B. ANALISA DATA
C. PRIORITAS MASALAH
D. INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
PENGKAJIAN KELUARGA
I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan Telfon:
3. Komposisi Keluarga
No Nama Gender Hub dgn KK TTl/Umur Pendidikan
Genogram
Keterangan :
4. Tipe keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga:
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga
II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga:
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
11. Rw, keluarga inti
12. Rw, keluarga sebelumnya :
III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik tetangga & komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat
17. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur keluarga
18. Pola kemunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya
V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga (termasuk pemeriksaan fisik)
VI. Stress dan koping keluarga
25. Stressor jangka pendek
26. Stressor jangka panjang
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional
VII. Harapan Keluarga
Lampiran 2. Format pengkajian kelompok
PENGKAJIAN KELOMPOK
Target group:
I. Dimensi Biologis
1. Usia, jenis kelamin, suku
2. Tingkat tumbuh kembang/maturasi kelompok
3. Masalah kesehatan utama yang lazim
4. Immunisasi
II. Dimensi Psikologis

1. Gambaran diri kelompok
2. Keterampilan koping
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis
4. Stressor psikologis di dalam kelompok
III. Dimensi Fisik

1. Lokasi/tempat target group
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran
cuaca, risiko, penyakit)
3. Tempat tinggal
IV. Dimensi lingkungan sosial

1. Sikap komunitas terhadap target group
2. Status social dan ekonomi target group
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi
6. Transportasi (termasuk khusus)
V. Dimensi perilaku
1. Kebutuhan nutrisi
2. Merokok
3. Gerak badan
4. Aktifitas rekreasi
5. Perlindungan khusus yang digunakan
VI. Dimensi Kesehatan

1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan yang tersedia
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan
4. Sumber daya (SDM, sarana, prasarana)
Lapiran Pengkajian Khusus
APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

KADANG PERNAH
(1) (0)
(2)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga teman- teman )
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?

Jawab
:…………………………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab
:…………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
…………………………………………………………………
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab
:…………………………………………………………………
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab
:…………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
…………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab
:…………………………………………………………………
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab
:…………………………………………………………………
JUMLAH
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual berat
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. ……………………………………..
12. ………………………………………
13. ………………………………………
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. ………………………………………
20. ………………………………………
21. ………………………………………
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “

c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
SCREENING FAAL
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST
NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
2 Beri tanda letak tangani

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama1-2 menit, dengan tangan
direntangkan ke depan
4 Beri tanda letak tangan ke ii pada posisi condong

5 Ukur jarak antara tanda tangan i & ke ii
INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah(3meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam Detik
INTERPRETASI :
Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Tidak
Anda?
2 Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Ya
Kegiatan Dan Minat/Kesenangan Anda
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Tidak
Setiap Saat?
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Ya
Akan Terjadi Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Tidak
Besar Hidup Anda?
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya
9 Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Ya
Keluar Dan Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Ya
Dengan Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan
Orang ?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Tidak

Sekarang Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Ya
Perasaan Anda Saat Ini?
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? Tidak
14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ya
Ada Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Ya
Keadaannya Daripada Anda?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : …………………. Skor

Kondisifisikumum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangatburuk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus/soporus 2
-Stupor/koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulandenganbantu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangatterbatas 2
-Tak bisabergerak 1
Inkontines:
-Tidak 4
-Kadang-kadang 3
-SeringInkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1
Skor Total :
Katagori s k or 15 - 20 =Kecilsekali/takterjadi
12 - 15 =Kemungkinankecilterjadi
< 12 =Kemungkinanbesarterjadi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Umum Khusus Tindakan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Kegiatan

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Evaluator Strategi Intervensi
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU/KELUARGA
Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Diagnosa Kegiatan Tanggal Evaluasi Hasil Analisa

Keperawatan (SWOT)
EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU
No Bobot Nama Ket

Kinerja Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Interpersonal 15
- Komunikasi dengan kolega 5
(teman)
- Komunikasi antar kolega 5
(petugas kesehatan: perawat,
doker, ahli gizi, kader dsb)
- Melibatkan aparat setempat, 5
sumber-sumber di masyarakat
2 Knowledge 35
- Pengetahuan dalam mengkaji 7
- Kemampuan analisa masalah 7
- Kemampuan mengaitkan 7
rencana intervensi dengan
masalah
- Kemampuan analisa terhadap 7
tindakan
-Menggunakan konsep dan 7
teori
3 Skill 35
- Kemampuan komunikasi 10
dengan klien/kelompok
-Ketrampilan dalam perasat 15
(persiapan, pelaksanaan,
evaluasi)
- Kemampuan menyampaikan 10
data verbal secara tertulis
dengan formulasi yang logis
dan
baik
4 Etika dan legal 15
-Disiplin (klien dan kolega) 5
-Etis (klien dan kolega) 5
-Bertanggung jawab dalam
tindakan 5
-Segera menyampaikan
masalah
yang dihadapi saat ada
kesulitan/kesalahan
Jumlah 100
Tanggal : .............................................
Pembimbing : .............................................
Nama-nama mahasiswa (No 1-12) : .............................................
LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU/KELUARGA/KELOMPOK
Pertemuan ke..............................Tanggal....................................
I. 1. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan
II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
III. Rancangan kegiatan

1. Topik
2. Metoda
3. Media
4. Waktu
5. Kriteria evaluasi
6. Pengorganisasian (khusus LP Kelompok)
Lampiran Rujukan
EVALUASI UJIAN KASUS INDIVIDU
No. Komponen Bobot Nilai Keterangan

1. Kognitif 30
1. Kemampuan analisa masalah
2. Kemampuan rasional tindakan
3. Menggunakan dasar
teori/konsep
2. Psikomotor 50
1. Pengkajian
- Tepat, sesuai kebutuha 10
- Menggali data subjektif dan
objektif sesuai
2. Persiapan alat tepat 3
3. Perencanaan 10
- Menganalisa dengan tepat
- Menyusun prioritas dengan
cara tepat
- Melibatkan klien dalam
perencanaan
20
4. Implementasi
- Keterampilan dalam prosedur
- Melakukan tindakan
aseptik/antiseptik
- Memperhatikan respon klien
selama tindakan
- Berkolaborasi jika diperlukan
- Menciptakan lingkungan
terapuetik
5. Evaluasi
- Menilai efektifitas asuhan
- Menilai respon klien 7
3. Afektif 10
1. Persiapan
2. Pakaian
3. Etis pada klien dan kolega
4. Pencatatan asuhan keperawatan 10
1. Membuat pencatatan dengan
sistematis dan akurat
Jumlah 100
Nama dan tandatangan Mahasiswa Nama dan Tandatangan Pembimbing
(.....................................................) (........................................................)
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
1) Format Terapi Nutrisi Umum
No Aspek Ya Tdk
1 Melakukan persiapan
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
3 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai IMT
4 Menentukan jenis makanan secara variatif
5 Menentukan menu untuk pagi, siang dan sore atau
malam
6 Melakukan penilaian
2) Format Terapi Nutrisi Hipertensi
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi klien hipertensi
5 Menentukan takaran garam dalam 24 jam sesuai
dengan tingkat tekanan darah
malam
3) Format Terapi Nutrisi Diabetes Mellitus
No Aspek Ya Tdk
1 Melakukan persiapan :
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
boleh dikonsumsi klien DM
5 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai
dengan kadar gula darahnya
malam
4) Format Terapi Nutrisi Anemia
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang dapat
meningkatkan kadar Hb
5 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai
dengan patokan menu seimbang untuk klien anemia
malam
5) Format Terapi Nutrisi Rematik
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
boleh dikonsumsi klien rematik
malam
6) Format Terapi Nutrisi TB
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang dianjurkan
dikonsumsi klien TB
5 Menentukan jenis makanan sesuai TKTP bagi klien
TB
6 Menentukan menu untuk pagi, siang dan
sore/malam
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan sumber asam dan
sumber basa
malam
8) Terapi Pencegahan Infeksi pada TB
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
• Klien diberi tahu
- Alat/bahan
• Tempat menampung sputum
• Larutan desinfektan (spt : lysol)
• air untuk pelarut desinfektan
• air hangat untuk minum
- Lingkungan
• Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan
Klien dalam posisi duduk, terlebih dahulu minum air
hangat
3 Ambil nafas dalam melalui hidung dengan perlahan, tahan
nafas selama tiga detik (hitung dalam hati dengan
mengatakan seratus, dua ratus, tiga ratus)
4 Moyongkan bibir seperti mau bersiul, hembuskan nafas
dengan lambat melalui bibir selama enam detik
(hitung dalam hati dengan mengatakan seratus, dua
ratus, tiga ratus, empat ratus, lima ratus, enam ratus),
lakukan tiga
kali
6 Mengihurup udara ke empat selama tiga detik,
konsentrasikan tenaga untuk mengeluarkan sekret atau
sputum
7 Keluarkan sputum dan tampung pada sputum pot
yang
telah di beri cairan desinfektan
9) Format Terapi Relaksasi Progresif
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
• Klien dalam posisi berbaring atau semi fowler
- Alat/bahan
• Tidak ada alat khusus, bila diinginkan dapat sambil
mendengar musik
- Lingkungan
• Ruangan yang nyaman, tidak ribut, tidak
berbau, tidak panas, tidak sempit.
2 Pelaksanaan :
Posisi berbaring dengan kepala ditopang bantal, Mata
ditutup dengan lembut dan rileks
3 Atur posisi yang nyaman/rileks, lepaskan ketegangan dan
singkirkan semua pikiran yang menimbulkan ketegangan
4 Lemaskan otot-otot agar ketegangan yang dirasakan
hilang
6 Relaksasi tangan kanan : Kepalkan tangan kanan, ganggam
dengan kuatdan rasakan ketegangan pada saat anda
mengepal. Terus mengepal dengan kuat dan rasakan
ketegangan pada kepalan tangan,tangan dan lengan
bawah. Lepaskan kepalan dan rileks. Nikmati kelenturan
dan rasakan darah yang mengalir secara perlahan melalui
pembuluh-pembuluh darah dari lengan atas sampai ujung-
ujung jari tangan tangan anda.
7 Relaksasi tangan kiri : Kepalkan tangan kiri, genggam
dengan kuat dan rasakan dengan kuat dan rasakan
ketegangan pada saat anda mengepal. Terus mngepal dan
rasakan ketegangan pada kepalan tangan,tangan dan
lengan bawah. Lepaskan kepalan dan relaks. Nikmati
kelenturan dan rasakan darah yang mengalir secara
perlahan melalui pembuluh- pembuluh darah dari lengan
atas sampai ujung-ujung jari tangan anda.
8 Relaksasi kedua tangan : Kepalkan kedua tangan, gengam
dengan kuat dan rasakan ketegangan pada saat anda
mengepal. Terus mengepal dan rasakan ketegangan pada
kepalan tangan,tangan dan lengan bawah. Lepaskan
kepalan kedua tangan dan rileks. Nikmati
kelenturan,rasakandarah yang mengalir secara perlahan
melalui pembuluh-pembuluh darah dari lengan atas
sampai ujung-ujung jari tangan anda.
9 Relaksasi siku : tekuk kedua siku tangan anda dan
tegangkan otot lengan atas.Tegangkan sekuat mungkin
dan rasakan ketegangan pada kedua otot lengan atas.
Luruskan tangan anda,rilrks. Nikmati perasaan rileks dan
rasakan aliran darah menjalar secara perlahan melalui
pembuluh-pembuluh darah anda hingga ujung jari-
jari
anda.
10 Relaksasi kepala : Kerutkan dahi anda sekuat-kuatnya dan
rasakan ketegangannya. Lemaskan dan rileks, bayangkan
dan rasakan seluruh dahi dan kepala anda menjadi kendur
dan istirahat. Kerutkan dahi anda lagi dan rasakan serta
bayangkan ketegangan menyebar keseluruh kepala dan
wajah anda melalui dahi. Kendurkan dan rasakan serta
biarkan alis anda kembali kendur.
11 Relaksasi mata : Buka mata anda, lalu kedipkan kuat-kuat
dan rasakan ketegangannya. Kendurkan mata anda dan
nikmati rileksnya biarkan mata anda tetap tertutup
dengan lembut dan nyaman
12 Relaksasi rahang : katupkan rahang anda dan gigit yang
keras, rasakan ketegangan pada rahang anda. Kendurkan
rahang anda, biarkan sebagian bibir terbuka serta rasakan
relaksasinya dan bandingkan dengan ketegangan tadi
13 Relaksasi lidah : tekan lidah anda ke langit-langit dan
rasakan rasa sakit dibelakang mulut lalu relaksasikan lidah
anda.
14 Relaksasi bibir : tekan kedua bibir anda, kerutkan hingga
membentuk huruf “o” serta rasakan ketegangannya.
Kendurkan bibir anda dan rasakan bahwa dahi, kulit
kepala, mata, rahang, lidah dan bibir anda semuanya rileks
15 Sekarang buka mata,lalu duduk,kaki bersila dan tutup
mata kembali dengan rileks.
16 Relaksasi leher : tekan kepala anda kebelakang
(ekstensi) sejauh mungkin dan rasakan ketegangan pada
leher anda. Putar ke kanan dan rasakan perubahan lokasi
stress/ketegangan lalu putar ke kiri. Teggangkan kepala
anda dan tundukkan. Tekan dagu dan mencapai dada dan
rasakan ketegangan di tenggorokan dan dibelakang
leher.Sekarang rileks dan biarkan kepala anda kembali
pada posisi yang nyaman dan nikmati perbedaan
keteggangan dan rileks, makin rileks yang mendalam.
17 Relaksasi bahu : angkat kedua bahu dan pertahankan
ketegangan, lalu bungkukan kepala diantara kedua bahu
lemaskan bahu anda, turunkan kedua bahu dan rasakan
rileks menyebar melalui leher, tenggorokan, dan bahu
benar-benar rileks,dalam dan mungkin dalam.
18 Beri kesempatan seluruh tubuh anda untuk rileks,rasakan
kenyamanan dan perasaan berat
19 Tarik nafas melalui hidung dan isi penuh paru-paru anda,
tahan nafas anda dan rasakan ketegangannya. Hembuskan
nafas melalui mulut secara perlahan dan bayangkan serta
rasakan ketegangan keluar dari tubuh anda secara
perlahan bersama udara mulai dari ujung jari-jari kaki
anda sampai dengan ujung rambut anda. Biarkan dada
bebas dan udara keluar
20 Biarkan pernafasan anda kembali bebas
21 Relaksasi perut : kencangkan perut anda dan
tahan,rasakan ketegangannya lalu rileks. Letakkan kedua
tangan anda diperut anda, tarik nafas dalam sambil
mendorong tangan anda keatas, tahan lalu rileks. Nikmati
perbedaan rileksasi saat udara didesak keluar
21 Relaksasi punggung : Atur posisi duduk. Bungkukkan
punggung anda tanpa dipaksa dan jaga bagian tubuh yang
lain tetap rileks lalu pusatkan perhatian pada ketegangan
punggung bawah. Lalu rileks dalam dan makin dalam
22 Relaksasi bokong : Luruskan kaki anda. Kencangkan
bokong dan pahadengan menekan sekuat mungkin tumit
anda kebawah, lalu rileks dan nikmati perbedaanya
23 Relaksasi betis : Lengkungkan telapak kaki anda kebawah
dan kencangkan betis anda,, lalu rasakan ketegangan yang
terjadi dan rileks
24 Tekuk telapak kaki anda mengarah kemuka anda, sehingga
timbul ketegangan pada tulang kering anda lalu rileks
25 Rasakan dan bayangkan kelelahan keluar secara perlahan
melalui tubuh bagian bawah mulai mulai dari
ujung
rambut sampai dengan ujung jari-jari anda
26 Bayangkan dan rasakan rileks pada kaki, pergelangan
kaki,betis, tulang kering, lutut, paha dan bokong anda
27 Sekarang biarkan dan bayangkan perasaan rileks meluas
keperut, punggung bawah dan dada. Biarkan terus
menjalar kebahu. Lengan atas dan tangan anda secara
dalam dan makin dalam
28 Rasakan dan bayangkan rileks dan perasaan bebas pada
leher, rahang, dan semua otot muka anda
29 Buka mata anda dan nikmati kebebasan
10) Format Terapi Senam ergonomi
No Aspek Ya Tdk
- Klien : Klien diberi tahu
- Alat/bahan : Matras atau tikar
- Lingkungan : Ruangan yang memudahkan bergerak
2 Pelaksanaan :
Gerakan 1 Lapang Dada
Berdiri tegak dua lengan diputar ke belakang semaksimal
mungkin. Rasakan keluar dan masuk nafas dengan relaks.
Saat dua lengan diatas kepela jari kaki jinjit.
3 Gerakan 2 Tunduk Syukur
Posisiberdiritegakdenganmenariknapasdalamsecararelaks,
tahannapassambilmembungkuk kan badankedepan (napas
dada) semampunya. Tanganberpegangpadapergelangan kaki
sampaipunggungterasatertarik/teregang.
Wajahmenengadahsampaitersategang/panas.
Saatmelepaskannapaslakukanhalitudenganrileksdanperlahan
4 Gerakan 3 Duduk Perkasa
Menarik napas dalam (napas dada) lalu tahan sambil
membungkukan badan ke depan dan dua tangan bertumpu
pada paha. Wajah menengadah sampai terasa
tegang/panas. Saat membungkuk pantat jangan sampai
menungging
5 Gerakan 4 Sujud Syukur
Posisi duduk perkasa dengan dua tangan menggenggam
pergelangan kaki ,menarik napas dalam badan
membungkuk kedepan sampai punggung terasa tertarik.
Wajah menengadah sampai terasa tegang/panas. Saat
membungkuk pantat jangan sampai menungging. Lakukan
hal itu secara relaks dan perlahan.
6 Gerakan 5 Berbaring pasrah
Posisi duduk pembakaran dilanjutkan berbaring pasrah.
Punggung menyentuh lantai/alas, dua lengan lurus diatas
kepala. Napas relaks dan dirasakan (napas dada) perut
mengecil
11) Format Terapi Senam kaki pada DM
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
• Klien dalam posisi duduk
- Alat/bahan
• Kursi
• Koran satu lembar
- Lingkungan
• Ruangan yang memudahkan klien melakukan
tindakan
2 Pelaksanaan
Klien duduk di kursi, kaki di letakan di lantai
3 Letakan tumit di lantai, jari-jari kedua kaki diluruskan ke
atas dan dibengkokan ke bawah sebanyak 10 kali
4 Tumit masih diletakan di lantai, angkat telapak kaki
ke atas, kemudian jari-jari kaki diletakan di lantai
sambil
tumit kaki diangkat. langkah ini dilakukan 10 kali
6 Tumit kaki diletakan di lantai, bagian depan kaki di angkat,
buat putaran 360® dengan pergerakan pada pergelangan
kaki sebanyak 10 kali
7 Jari-jari kaki diletakan di lantai, tumit diangkat, buat
putaran 360® dengan pergerakan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali
8 Kaki diangkat dengan meluruskan tumit, buat putaran
360® dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak
10 kali
9 Luruskan lutut dan bengkokan ke bawah sebanyak 10 kali.
Ulangi untuk kaki sebelahnya.
10 Letakan sehelai kertas koran di lantai, remas kertas koran
tersebut menjadi bola dengan kedua kaki, kemudian bula
bola menjadi kertas yang lebar kembali, lakukan satu kali
saja
11 Dengan kedua kaki kertas koran dibelah menjadi dua,
koran yang satu di sobek-sobek oleh kedua kaki, lalu
kumpulkan di koran satunya dan di bungkus, lakukan satu
kali saja
15) Format Terapi Herbal Anemia
No Aspek Ya Tdk
Herbal Anemia 1
- Klien :
- Alat/bahan
• Bayam duri ½ genggam
• Air ½ cangkir
• Telur ayam
• Madu
• Saringan
- Lingkungan
• Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan :
Ambil ½ genggam bayam duri dan dicuci bersih
3 Tambahkan ½ cangkir air matang
4 Daum bayam duri diperas dalam air matang, kemudiang
disaring
5 Tambahkan satu kuning telur ayam dan satu sendok
makan madu, aduk hingga rata
6 Setelah ramuan rata, kemudian diminum untuk sekali
minum. Lakukan 2 kali sehari
Herbal Anemia 2
- Klien :
- Alat/bahan
• Daun kacang panjang ½ genggam
- Lingkungan : Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan
Ambil ½ genggam bayam duri dan dicuci bersih
3 Kemudian diasap sebentar
4 Dimakan sebagai lalab/urab
5 Dikonsumsi 2 kali sehari
Herbal Anemia 3
- Klien :
- Alat/bahan
• Kacang hijau 1 cangkir
• air
2 Pelaksanaan
Ambil 1 cangkir kacang hijau dan dicuci bersih
3 Campurkan dengan 2 gelas air minum
4 Rebus hingga tersisa ¾ nya
5 Setelah ruam-ruam kuku, minum air rebusan tersebut.
Lakukan 2 kali sehari
16) Format Terapi Herbal DM
No Aspek Ya Tdk
Herbal DM 1
- Klien :Klien diberi tahu
- Alat/bahan
• 1 butir biji avokad
• 200cc air putih
• Gelas dan sendok
2 Pelaksanaan
1 butir biji avokad disangrai, kemudian dijadikan
bubuk
3 5 gram biji avokad diseduh dengan 200 cc air kemudian
diminum 2 kali sehari secara teratur
Herbal DM 2
- Alat/bahan
• 4 butir biji rambutan,
• air secukupnya
2 Pelaksanaan :
4 butir biji rambutan disangrai hingga kering
kemudian ditumbuk halus.
3 Setelah itu bubuk biji rambutan direbus dengan air
secukupnya, kemudian diminum selagi hangat 2 kali sehari
secara teratur
Herbal DM 3
- Alat/bahan
• 100 gram batang kngkung
• 30 gram rambut jagung
• air secukupnya
2 Pelaksanaan :
100 gram batang kangkung dan 30 gram rambut jagung
direbus dengan air secukupnya,
3 Kemudian air rebusannya diminum selagi hangat. lakukan
2 kali sehari secara teratur
17) Format Terapi Herbal Hipertensi
No Aspek Ya Tdk
Herbal Hipertensi 1
- Alat/bahan
• akar pohon pepaya
• air
2 Pelaksanaan :
Cuci bersih akar pohon pepaya
3 Rebuslah dengan air sebayak 1 Liter, biarkan sampai
mendidih hingga air tinggal seperempatnya
4 Air rebusan diminum hangat-hangat pagi dan sore hari.
(Akar pohon ini dapat direbus berulang sampai 7 kali)
Herbal Hipertensi 2
- Alat/bahan
• Biji mahoni
• Air
• Madu
2 Pelaksanaan :
Biji mahoni dikeringkan lalu digiling halus
3 ½ sendok teh serbuk biji mahoni diseduh dengan ½
cangkir air panas
4 Tambahkan 1 sendok makan madu.
5 Minum selagi hangat, lakukan 2-3 kali sehari
Herbal Hipertensi 3
- Alat/bahan :
• Seledri
• Air
2 Pelaksanaan :
Biji mahoni dikeringkan lalu digiling halus
3 Pelaksanaan :
16 batang seledri dicuci dan direbus dengan 2 gelas air
hingga ¾nya
4 Air seledri diminum untuk sehari masing-masing ½
bagiannya
RANCANGAN KEGIATAN / PRE PLANNING
PENYULUHAN …….
Hari, Tanggal :—————————–

Waktu :—————————–
Tempat :—————————–
Topik : ....................................
Kegiatan :
A. Latar Belakang
Berisi ttg apa yang membuat mahasiswa tertarik, memberikan penyuluhan dengan topik
diatas.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan secara umum yg diharapkan dari penyuluhan yg akan diberikan
2. Tujuan Khusus
a. Tujuan scr khusus dilihat dari Domain Kognitive, affektif dan psikomotor
b. Tujuan khusus hrs meggunakan kalimat yang spesifik
C. Peserta
Siapa sasaran dalam pendidikan kesehatan ini ( Klg, Masy./ RT.RW,Kelurahan)
D. Kepanitiaan
Ketua :————————————-
Sekretaris :————————————-
Bendahara :————————————-
Seksi-seksi :————————————-
E. Setting Tempat : Dibuat denah, tempat duduk

F. Setting Acara / waktu :
NO WAKTU KEGIATAN PEMBICARA PENANGGUNG
JAWAB
1 3 Menit Pembukaan Moderator
2. 10 menit Sambutan ketua
panitia
3 30 Menit Materi Inti / Penkes
4 30 Menit Sesi Tanya Jawab /
Problem solving
5 10 Menit Kesimpulan Mahasiswa
6 5 menit -Doa & Penutup Tokoh agama
G. Metode
Ceramah, Diskusi, Tanya jawab, Simulasi dll
H. Media
Poster, leflet, famlet, Flash Card, Model, Manekin dll
I. Evaluasi
Rencana Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi Struktur : Rencana kegiatan dipersiapkan selama 5 hari sebelum kegiatan
dan informasi ke pengurus 3 hari sebelum kegiatan
b. Evaluasi Proses : Berisi prediksi dari jumlah peserta yg hadir dari undangan yg
dibuat, ncana tempat yg digunaan , keaftifan dari audien.
c. Evaluasi Hasil : Prediksi dari evaluasi dari pertanyaan yang diberikan ke warga. (
peserta dpt menjelaskan materi)
J. Lampiran Materi lengkapi daftar Pustaka
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN (Individu)
NAMA MHS :………………………………………………………..
NIM :………………………………………………………..
HR/TGL :………………………………………………………..
TOPIK PEND KES :………………………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI

A FASE PRE INTERAKSI 15%
1. Mempersiapkan media dan materi dengan baik
2. Menyiapkan audien
A FASE ORIENTASI 15%
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan kontrak waktu
3. Menjelaskan tujuan umum Pendidikan kesehatan
4. Menanyakan kesiapan audien
B. FASE KERJA 50%
1. Validasi pengetahuan audien
2. Menjelaskan tujuan khusus
3. Menjelaskan materi pendidikan kesehatan
4. Penguasaan materi
5. Kejelasan penyampaian materi
C. FASE TERMINASI 10%
1. Menyimpulkan informasi yang telah disampaikan
2. Mendorong diskusi pada audien
3. Melakukan evaluasi
D PENAMPILAN 10%
1. Ketenangan
2. Penggunaan waktu dan interaksi dengan audien
TOTAL 100
<56 : kurang, 56-67 : cukup, 68-79 : Baik , > 80 : baik sekali
Samarinda, ...................2020
Pembimbing
( )
Evaluasi Kegiatan Penyuluhan
NO TUGAS NILAI KET
Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Bina hubungan dengan 10

klien
2. Identifikasi kebutuhan 10
atau
masalah dari klien
3. Merumuskan rencana 10
intervensi
4. Melibatkan klien dan 10
petugas
5. Melaksanakan tugas 10
sesuai
peran 20
6. Melaksanakan rencana
intervensi 10
7. Menggunakan media dan
tehnik yang tepat 10
8. Berkomunikasi secara
efektif dengan klien 10
9. Mengevaluasi hasil
Jumlah :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBELAJARAN
TERAPI TERTAWA
Tujuanumum
Mahasiswa mampu melakukan terapi tertawa dengan benar
TujuanKhusus
Setelahmengikutipraktikuminimahasiswamampu:
1. Menjelaskantujuan dilakukaya terapi tertawa
2. Menjelaskantahapanprosedurterapi tertawa
3. Menerapkanterapi tertawa dengan benar
Pengertian
Terapi tertawa ini merupakan metode latihan dengan menggunakan tawa untuk membantu individu
mengatasi gangguan fisik maupun gangguan psikologi
TujuanTerapi Okupasi
1. Umum :
a. Mencegah penyakit
b. Mengurangi stress pada lansia
c. Meningkatkan kekebalan tubuh
d. Menurunkan tekanan darah pada lansia dengan kasus hipertensi
2. Khusus :
Di harapkan pasien mengikuti terapi tertawa dengan benar dan kooperatif.
Nama Mahasiswa:
NO ASPEK YANG DINILAI Ya Tdk Ket.

Pengkajian
1 Kaji kesiapan klien
2 Kaji kesiapan perawat
3 Diagnosa keperawatan yang sesuai:
• Ansietas
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
5 Melakukan kontrak waktu
6 Mengecek kesiapan klien
7 Latihan ini di lakukan di kamar pasien, dimana terdapat cukup
udara segar yang masuk dan dengan keadaan tenang, bebas dari
gangguan untuk memudahkan lansia berkonsentrasi dalam
mengikuti latihan.
8 Identifikasi kondisi umum klien yaitu dapat memahami dan di
ajak berkomunikasi, kooperatif.
Fase Orientasi
10 Memberi salam dan menyapa nama klien
11 Memperkenalkan diri
12 Melakukan kontrak
13 Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan
14 Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan
15 Mendekatkan alat-alat
Fase Kerja
16 Membaca ’Basmalah’ dan memulai tindakan dengan baik
17 Memberi petunjuk pada klien
18 Lama : 20-3- menit ( maksimum ) setiap putaran tawa
berlangsung selama 30-4- detik, di ikuti dengan tepuk
tangan dan latihan ho ho ho ha ha ha
19 Tepuk seirama 1-2... 1-2-3 sambil mengucapkan Ho-ho...
Ha-Ha-Ha...
20 Lakukan pernafasan dalam dengan tarikan nafas melalui
hidung dan di hembuskan ( bersama kata-kata : Haaa!! /
Hooo!!)
21 Gerakan engsel bahu ke depan dan ke arah belakang
22 Kemuian menganggukkan kepala ke bawah hingga dagu
hampir menyetuh dada, lalu mendongakkan kepala ke atas
belakang
23 Putar pinggang ke arah kanan kemudian di tahan beberapa
saat, kemudian memutar ke arah kiri dan di tahan beberapa
saat, lalu kembali ke posisi semula
24 Tawa singa : Julurkan lidah sepenuhnya dengan mata
terbuka lebar dan tangan teracung seperti cakar singa dan
tertawa dari perut
25 Ulangi langkah pertama dan di ikuti tawa singa
26 Memberi pujian kepada pasien bila dapat melakukan
dengan baik
27 Menanyakan perasaan setelah setelah melakukan kegiatan
ini
28 Mencuci tangan setelah tindakan
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
29 Mengevaluasi respon klien
30 Memberi reinforcement positif
31 Membuat kontrak pertemuan selanjutnya
32 Mengakhiri pertemuan dengan baik: bersama klien membaca
doa
Artinya (Ya Allah. Tuhan segala manusia, hilangkan segala

klienannya, angkat penyakitnya, sembuhkan lah ia, engkau
maha penyembuh, tiada yang menyembuhkan selain engkau,
sembuhkanlah dengan kesembuhan yang tidak meninggalkan
sakit lagi) dan berpamitan dengan mengucap salam pada
pasien.
33 Membereskanalat-alat
Evaluasi
34 Melakukanevaluasihasil tindakan
Dokumentasi
35
Mencatat hari, tanggal, jam, ruangan, tindakan apa saja yang di
lakukan, mencatat bahwa pasien sangat kooperatif saat
melakukan terapi, terakhir menulis tanda tangan.
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Jumlah nilai yang didapat
Nilai Akhir = X 100
Evaluasi Diri/Penguji Jumlah keseluruhan poin yang dinilai
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)
TERAPI LINGKUNGAN
Tujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan terapi lingkungan dengan benar
Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu:

4. Menjelaskan tujuan dilakukaya terapi lingkungan
5. Menjelaskan tahapan prosedur terapi lingkungan
6. Menerapkan terapi lingkungan dengan benar
Pengertian
Suatu tindakan untuk membantu pasien memelihara sesuatu atau mahluk hidup, dan membantu
suatu hubungan yang akrab antara suatu pribadi dengan pribadi yang lain.
Tujuan Terapi Lingkungan
3. Umum :
a. Mengembangkan rasa harga diri
b. Mengembangkan kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain
c. Membantu belajar mempercayai orang lain
d. Sebagai acuan dalam melaksanakan terapi lingkungan
e. Pasien kooperatifdalam melakukan terapi
4. Khusus :
a. Mengidentifikasi karakteristik lansia
b. Mengidentifikasi perubahan pada lansia
c. Menganalisa pengaruh pelaksanaan terapi lingkungan
Nama Mahasiswa:

Pengkajian
• Gangguan perkembangan
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
6 Melakukan verifikasi program terapi
7 Mengecek kesiapan klien (tidak mengalami gangguan
penglihatan dan tidak mengalami kelemhan otot gerak
tangan)
8 Melakukan identifikasi masalah kesehatan yang berkaitan
dengan terapi.
9 Mempersiapkan alat
• Bibit tanaman
• Peralatan bercocok tanam sederhana
• Lahan yang bisa diolah dan dimanfaatkan
Fase Orientasi
Fase Kerja
17 Memberi petunjuk pada klien terapi lingkungan seperti apa
yang klien suka (terapi rekreasi, terapi berkebun, terapi
musik, terapi menggambar, dan Dance therapy/menari).
Jika klien memilih terapi bercocok tanam, maka perawat
melalukan terapi bercocok tanam.
18 Mencari lahan yang bisa diolah.
19 Memulai menggali tanah.
20 Berdiskusi dengan klien dengan tujuan berbagi
pengalaman dalam bercocok tanam.
21 Bantu klien untuk menanam bibit yang telah disediakan.
22 Setelah memasukan bibit bantu klien dengan menutup
kembali dengan tanah.
23 Kemudian memberi pupuk pada tanaman serta disiram
24 Fasilitasi jika klien ingin memilih bibit yang akan dia mau
tanam selanjutnya
25 Menetapkan perubahan pada klien dan/atau fisiologi yang
diinginkan seperti relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan
mengurangi rasa sakit.
34 Menanyakan perasaan setelah melakukan terapi
lingkungan bercocok tanam.
Fase Terminasi
36 Membaca hamdalah
37 Merapikan klien
41 Mengakhiri pertemuan dengan baik: bersama klien
membaca doa
Artinya (Ya Allah. Tuhan segala manusia, hilangkan

segala klienannya, angkat penyakitnya, sembuhkan lah
ia, engkau maha penyembuh, tiada yang
menyembuhkan selain engkau, sembuhkanlah dengan
kesembuhan yang tidak meninggalkan sakit lagi) dan
berpamitan dengan mengucap salam pada pasien.
42 Membereskan alat-alat
Evaluasi
43 Melakukan evaluasi hasil tindakan
Dokumentasi
44
Mencatat kegiatan klien, ketepatan menggunting, ketepatan
menempel, kerja sama antar anggota kelompok, dan
ketepatan waktu mengerjakan
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Evaluasi Diri/Penguji
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)

Nilai Akhir = X 100
Jumlah keseluruhan poin yang dinilai
TERAPI LIFE REVIEW
Tujuan umum
Mahasiswa mammpu melakukan terapi life review dengan benar
Tujuan Khusus

7. Menjelaskan tujuan dilakukaya terapi life review
8. Menjelaskan tahapan prosedur terapi life review
9. Menerapkan terapi life review dengan benar
Pengertian
Mengingat kembali masa-masa yang menyenangkan dan tidak menyenangkan dan tidak menyenangkan
atau mengembalikan daya ingat pada setiap pasien dan membantu meringankan kecemasan serta
ketegangan yang merupakan faktor penyebab beberapa penyakit terutama skizofrenia.
Tujuan Terapi life review
Untuk meningkatkan gairah hidup dan harga diri dengan menceritakan pengalaman hidupnya. Terapi ini
tidak hanya bermanfaat bagi lansia, tetapi juga untuk dewasa muda. Terapi life review bisa dilakukan untuk
individu ataupun kelompok.
Nama Mahasiswa:

Pengkajian
• Gangguan Perkembangan
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
dengan terapi.
• Album foto
Fase Orientasi
Fase Kerja
18 Mempersilahkan klien untuk melakukan membuka album
foto
19 Mengumpulkan album foto dari berbagai kehidupan masa
lalu lansia mulai dari kecil, dewasa hingga menua
20 Meminta lansia untuk menyebutkan satu persatu situasi
foto yang ditampilkan dan menjelaskan siapa saja yang ada
di dalam foto tersebut
21 Memotivasi keterlibatan klien dan kelompoknya (jika
perkelompok)
22 Memberi pujian pada klien bila dapat melakukan
23 Mengobservasi emosi, hubungan inter-personal,
psikomotor klien saat setelah menyebutkan foto siapa saja
yang terdapat pada album
24 Meminta klien menceritakan apa yang telah
dilakukan/dibuatnya
ini
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
Dokumentasi
35
Mencatat kegiatan klien, ketepatan menggunting, ketepatan
menempel, kerja sama antar anggota kelompok, dan ketepatan
waktu mengerjakan
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1

Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)
TERAPI BERKEBUN
Tujuan umu
Mahasiswa mammpu melakukan terapi berkebun dengan benar
Tujuan Khusus

1. Menjelaskan tujuan dilakukaya terapi berkebun
2. Menjelaskan tahapan prosedur terapi berkebun
3. Menerapkan terapi berkebun dengan benar
Pengertian
Terapi berkebun adalah membangun hubungan dan kepercayaan serta rasa aman dan membuat lanjut usia
merasa lebih baik dengan memanfaatkan waktu luang luangnya.
Tujuan Umum
Setelah selesai mengikuti terapi berkebun : terapi berkebun klien mampu beradaptasi terhadap
situasi, lebih banyak aktivitas dan lebih mandiri.
1. Tujuan Khusus :
Setelah mengikuti terapi modalitas : terapi berkebun selama 45 menit diharapkan klien dapat:
a. Meningkatkan interaksi sosial dengan orang lain, meningkatkan rasa kasih sayang
Terhadap seseorang dan lingkungan.
b. Merasa nyaman, mengurangi stress, menurunkan depresi dan kecemasan.
c. Mengekspresikan perasaan dan melepaskan tekanan emosi yang dihadapi.
d. Meningkatkan control diri dan perasaan berharga.
e. Mengubah perilaku.
f. Mengembangkan kreatifitas.
g. Hiburan atau kegiatan yang menyenangkan.
Nama Mahasiswa: Cindy Ega Fiolentina

NIM. : 17111024110177

Pengkajian
1 Kaji kesiapan Peserta
2 Kaji kesiapan Terapis
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
7 Mengecek kesiapan peserta
dengan terapi.
a. Tanah kosong
b. Alat Perkakas
c. Ember
d. Air
e. Gayung
f. Benih Kangkung
g. Pupuk
Fase Orientasi
14 Menanyakan kesediaan peserta untuk melakukan kegiatan
Fase Kerja
18 peserta dan terapis untuk menggali tanah se dalam 20 cm.
19 Lalu tanah yang sudah di gali di isi
dengan biji kangkung
20 Selanjutnya di tutup kembali dengan tanah
21 Lalu di beri pupuk, Serta di siram air
22
23
24
25 setelah setelah melakukan kegiatan ini
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
34 Melakukan evaluasi hasil tindakaninisiatif, tanggungjawab,
kerjasama, emosi dan tingkah laku selama aktivitas
berlangsung
Dokumentasi
35
Mencatat kegiatan klien, ketepatan menanam, menyiram, sesama
antar anggota kelompok, dan ketepatan waktu mengerjakan
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
DEMOTIVASI TERAPI ( TERAPI
HIPNOTERAPI )
Tujuan Umum
Tujuan terapi ini bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah fisik :
1. Fisik
2. Masalah emosi
3. Masalah prilaku
Tujuan Khusus
1. Meningkatkan meningkatkan mental klien, ( Kepercayaan diri, menghilangkan trauma,
mengurangi phobia )
2. Menyembuhkan psikosomatis klien ( alergi, asma )
3. Membantu proses penyembuhan klien ( Kanker, Aids)
Pengertian
Hipnoterapy adalah satu metode Dimana pasien dibimbing untuk melakukan relaksasi, Diana
setelah kondisi relaksasi dalam ini tercapai maka secara alamiah gerbang pikiran bawah sadar
seseorang akan terbuka lebar, sehingga yang bersangkutan cenderung lebih mudah untuk
menerima sugesti penyembuhan yang diberikan
Nama Mahasiswa : Dewi Sri Pangesti
NO ASPEK YANG DINILAI Ya Tdk Keterangan
Pengkajian
1 Kaji adanya keluhan terkait kesehatan jiwa dari
klien
2 Kaji kesiapan klien dan perawat
3 Diagnosa Keperawatan yang sesuai :
•
Fase Pre Interaksi
4 Mencuci tangan
• Kursi
• Bantal jika diperlukan
Fase Oreantasi
6 Memberi Salam dan memanggil nama klien
8 Melakukan Kontrak
9 Menjelaskan Tujuan dan Prosedur Pelaksanaan
10 Menanyakan Kesediaan Klien untuk dilakukan
tindakan
12 Mempersilahkan klien dan keluarga bertanya
sebelum dimulai tindakan
Fase Kerja
13 Membaca Basmalah
14 A. PRE INDUCTION
1) Klien dan penghipnosis
memperkenalkan diri
2) Mengajurkan klien untuk
menceritakan keluhan yang
sedang dialami
3) Memberikan berbagai pemecahan
masalah yang dapat
diambilMenjelaskan hipnoterapi
secara singkat, jelas dan mudah
dipahami
4) Meminta persetujuan klien dan
memberikan inform consent pada
klien untuk dilakukan hipnoterapi
5) Melakukan tes subjektivitas
6) Anjurkan klien duduk dengan
nyaman
7) Menganjurkan klien tarik nafas
dalam
8) Menganjurkan klien untuk
melakukan And clasp Test yaitu
meminta subjek menungkupkan
kedua tangan, kemudian
merekatkan kedua jari telunjuk
dengan sugestikan bahwa kedua
telunjuk terdapat lem yang akan
merekatkan jari telunjuknya maka
semakin ia berusaha membuka
kedua tangannya maka akan
semakin lengket dan tidak mampu
klien membuka kedua tanganya.
9) Anjurkan klien untuk rileks dan
menarik nafas dalam
10) Lepaskan jari tangan tersebut
B. INDUCTION
1) Pada tahap induksi hypnoterapy
harus mahir dalam menyusun
variasi kalimat paing-leading
2) Memposisikan klien lebih rileks dari
posisi sebelumnya
3) pada tahap intruksihipnotherapist
harus mahir dalam menysun
variasi kalimat Physical mirroring
yaitu pencerminan fisik, match The
voice yaitu penyelarasan irama
nafas, match The Sie of The pieces
of informatif yaitu penyelarasan
pengelompokan informasi, match
their Common experience yaitu
penyelarasan pengalaman umum )
4) latih klien nafas dalam lagi untuk
merelaksasikan tubuh dan pikiran
klien
5) bawa klien pada satu titik focus
atau tanamkan sugesti yang
berkebalikan pada masalah klien (
Misalkan sekarang coba lihat
telapak tangan saya, bayangkan
bahwa ditelapak tangan ini ada
rokok dan rokok ini digantikan
dengan Petis/ makanan yang tidak
disukai oleh klien )
6) Pastikan klien sudah pada posisi
yang benar-benar focus dan rileks
7) Apabila sudah, tepuk kedua tangan
hypnoterapist secara tepat dan
keras
C. DEEPENING DAN DEPT LEVEL TEST
1) Pada tahap deepening hypnoterapist akan
membimbing klien untuk berimajinasi
melakukan satu kegiatan atau berada di
suatu tempat yang mudah dirasakan oleh
subjek untuk memasuki trance level yang
lebih dalam
2) Pastikan bahwa klien hanya
mendengarkan suara hypnoterapist
dengan memegang tubuh klien dan
memberikan perintah untuk
mendengarkan hypnoterapist saja
3) Bimbing klien untuk berimajinasisesuatu
tempat yang klien inginkan dengan
menggunakan 5 tahap :
1. Lima, perintahkan agar tubuh dan
pikiran anda memasuki relaksasi
lebih dalam, total, semakin tenang
dan tenang
2. Empat, biarkan tubuh dan pikiran
anda memasuki tidur yang lebih
dalam Hingga ke suatu tempat
yang nyaman, Ariel, semakin
nyata, bahkan anda merasakan
detailnya, emosinya.
3. Tiga, semakin lelap, lebih dalam
lagi, rasakan tubuh anda semakin
ringan, bahkan anda dapat
meluapkannya.
4. Dua, masuki tidur lelap barkali lipat
lebih dalam, dan rasakan suasana
menjadi seperti hening, bahkan
anda benar-benar tenang, fisik dan
terlelap, fikiran anda beristirahat,
bahkan seluruh pancar indera anda
benar- benar beristirahat.
5. Satu, silahkan nikmati relaksasi
yang sangat luar biasa ini, silahkan
anda membayangkan diri anda di
suatu tempat yang nyaman dan
indah, dan saat yang sama biarkan
fisik dan pikiran
D. SUGGESTION
1. Sampaikan pada klien untuk
merilekskan seluruh tubuhnya
hingga merasa rileks dan nyaman
2. Setelah pasien ludah merasa
nyaman mulailah dengan
rangkaian kata menjadi kalimat
yang indah dan mudah dipahami
klien.
3. Sampaikan sugesti dengan
rangkaian kata yang sudah biasa
mengimajinasikannya seperti “
Bayangkan oleh anda bahwa anda
sedang berada ditempat yang
paling nyaman dengan kalimat ini
si pasien pasti dapat dengan
mudah membayangkannya, karena
bahasa tersebut sudah biasa
didengar dan dilakukan.
4. Tegaskan ke klien untuk
memfokuskan hanya pada
perkataan terapis, contoh “
dengarkan kata kata saya, jika
anda menemui rokok maka anda
akan merakan bahwa itu adalah
petis yang pahit dan menjijikan”
5. Kata kata tersebut diulang
beberapa kali sampai klien benar-
benar memahami
6. Berikan reinforcement positif pada
klien.
Fase terminasi
15 Membaca hamdalah
18 Membuka kontrak selanjutnya
19 Mengakhiri pertemuan dengan baik: sambil
bersama klien membaca Do’a.
َ‫ِي َّإَل أ َ ْنت‬
َ ‫شافِي ََل شَاف‬ َ ْ ‫ب ا ْل َبأ‬
َّ ‫س ا ْشفِ أ َ ْنتَ ال‬ ِ ‫اس أَذْ ِه‬
ِ َّ‫اللَّ ُه َّم َربَّ الن‬
ْ‫سق ًم‬
َ ‫ِشفَا ًء ََل يُغَاد ُِر‬
Allāhumma rabban nāsi, adzhibil ba’sa. Isyfi.

Antas syāfi. Lā syāfiya illā anta syifā’an lā
yughādiru saqaman.
Artinya, “Tuhanku, Tuhan manusia, hilangkanlah
penyakit. Berikanlah kesembuhan karena Kau
adalah penyembuh. Tiada yang dapat
menyembuhkan penyakit kecuali Kau dengan
kesembuhan yang tidak menyisakan rasa nyeri’’
20 Merapikan alat
21 Mencuci tangan
Evaluasi
22 Evaluasi respon klien
Dokumentasi
23 Catat waktu, tanggal dan keluhan yang ditemukan
saat prosedur berlangsung serta catat status
perkembangn klien.
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = Jumlah Nilai yang didapat : jumlah
keseluruhan pointy yang dinilai X 100
Evaluasi Diri/ Penguji

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Pembimbing/penguji
( )
TERAPI KONGNITIF
Tujuanumum
Mahasiswa mammpu melakukan terapi kongnitif dengan benar
TujuanKhusus
10. Menjelaskantujuan dilakukaya terapi kongnitif
11. Menjelaskantahapanprosedurterapi kongnitif
12. Menerapkanterapi kongnitif dengan benar
Pengertian
Terapikongnitifmerupakansalahsatubentukkonseling yang bertujuanmembantuklien agar
dapatmenjadilebihsehat, memperolehpengalaman yang memuaskan, dandapatmemenuhigayahiduptertentu,
dengancaramemodifikasipola piker danperilakutertentu.
TujuanTerapi Kongnitif
5. Umum :
a. Menubahpikirandaritidaklogis, negative menjadiobjektif , rasional, positif
b. MeningkatkanAktivitas
c. Mengurangiperlilaku yang tidak di inginkan
d. Meningkatkanketerampilan social
6. Khusus :
a. MeningkatkanHubungan social
b. MeningkatkanHargadiri
c. Meningkatkankemampuanmerawatdiri
NamaMahasiswa:

Pengkajian
• Gangguan kepribadian
Fase pre interaksi
4 Mencuci tangan
dengan terapi.
• Tempatduduk
• Alattulisdankertas
Fase Orientasi
Fase Kerja
17 Mengidentifikasimasalah what, where,when, who
18 Diskusikansumbermasalah
19 Diskusikanpikirandanperasaanserta yang
menyebabkanhaltersebutitutimbul
20 Catatpikiranotomatis,
perawatmengklasifikasikandalamdistorsikongnitif
22 Meminta klien menceritakan apa yang dilakukan
23 Menanyakan perasaan setelah setelah melakukan terapi
Fase Terminasi
25 Membaca hamdalah
26 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
32 Melakukanevaluasihasil tindakanterapi
Dokumentasi
33
Mencatatkegiatan hasilterapi yang dilakukan
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)
TERAPI PSIKODRAMA
Tujuanumum
Mahasiswa mammpu melakukan terapi psikodramadenganbenar.
TujuanKhusus
13. Menjelaskantujuan dilakukaya terapi psikodrama.
14. Menjelaskantahapanprosedurterapi psikodrama.
15. Menerapkanterapi psikodrama dengan benar.
Pengertian
Psikodrama merupakan permainan peranan yang dimaksudkan agar individu yang bersangkutan dapat
memperoleh pengertian lebih baik tentang dirinya, dapat menemukan konsep pada dirinya, menyatakan
kebutuhannya-kebutuhannya, dan menyatakan reaksinya terhadap tekanan-tekanan terhadap dirinya.
TujuanTerapi Psikodrama
7. Umum :
a. Mengisi waktu luang
b. Meningkatkan produktivitas
c. Meningkatkan interkasi sosial
8. Khusus :
a. Dapatmelepaskanemosi
b. Dapatmeningkatkanfokusdankonsentrasi
c. Dapatmenempatkandiripadatempat orang lain
d. Dapatmemperolehpengertianlebihbaiktentangdirinya
e. Dapatmengembangkanpemahaman
f. Bisamelihatsesuatudarisudutpandang orang lain
g. Stimulasi otak untuk fungsi motorik
NamaMahasiswa:

Pengkajian
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
7 Mengecek kesiapan
dengan terapi.
Fase Orientasi
Fase Kerja
18 Mempersilahkan klien untuk
memperkenalkandiridanhobisatusama lain
19 Menjelaskanpermainan yang akandilakukanolehklien
20 Mengarahkan klien
untukmengikutipemanasantatacarabermain yang
sudahdijelaskanuntukmelatihkonsentrasi
21 MulaimemainkantenikPsikodramadenganmembagiperanmasing-
masngklien
22 Klienmemainkanpermainansesuaiperanmasing-masing
psikomotor klien saat melakukanperanpsikodrama
24 Meminta klien menceritakan apa yang dilakukan/dibuatnya
inidanmemintaklianmenjelaskanpelajaran yang
didapatsetelahmelakukanteknikpsikodrama
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
34 Melakukanevaluasiperkembanganhasil tindakan (Tingkat
kepercayaandiri, tingkat focus, tingkatkonsentrasi,
tingkatsimpati)
Dokumentasi
35 • Mencatatkegiatan klien
• Mencatatperkembanganklien
• Mencatattanggaldanwaktudilakukanteknikpsikodrama
• Mencatathasilsetelahdilakukannyateknikpsikodrama
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR HIDRO THERAPY
Tujuanumum
Mahasiswa mammpu melakukan Hidrotherapy dengan benar
TujuanKhusus
Setelah mengikutipraktikuminimahasiswamampu:
1. Menjelaskantujuan dilakukayahidrotherapy
2. MenjelaskantahapanprosedurHidrotherapy
3. MenerapkanHidrotherapy dengan benar
Pengertian
Hidroterapi adalah sejumlah latihan fisik dengan berendam di dalam air hangat
TujuanTerapi Okupasi
1. Umum :
a. Mengisi waktu luang bagi lansia
b. Meningkatkan produktivitas lansia
c. Meningkatkan interkasi sosial antar lansia
2. Khusus :
A. Mencegah atau mengurangi pilek
B. Meredakan sakit kepala
C. Merangsang sirkulasi saat kaki terasa dingin
D. Meredakan kejang panggul
E. Membantu relaksasi
Nama Mahasiswa:

Pengkajian
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
penglihatan dan tidak mengalami kelemhan otot
gerak tangan)
8 Melakukan identifikasi masalah kesehatan yang
berkaitan dengan terapi.
1. Ember yang bersih atau baskom " untuk merendam kaki
2. Handuk
3. Panci untuk merebus air
4. Air dingin
Fase Orientasi
Fase Kerja
18 Isi baskom dengan dengan air panas pada suhu sekitar 40
derajat Celcius
19 Masukkan kedua kaki ke dalam ember dan tutup
dengan handuk agar tetap hangat
20 Tambahkan air panas untuk mempertahankan suhu
agar tetap pada suhu 44 - 46 derajat celcius
21 lakukan dengan hati-hati
22 Lanjutkan perendaman sampai sepuluh atau tiga puluh
menit, tergantung dari efektifitas yang diinginkan
23 Sertahankan kepala kita tetap dingin dengan memberi
kompres dingin. Kompres dingin dapat dibuat dari kain
flanel / sapu tangan yang dapat dilipat dan dicelupkan ke
dalam air dingin
24 Bila kaki diangkat keluar dari air panas, maka
segerakanlah menyiram kedua kaki dengan air dingin dan
letakkan di atas handuk. Keringkan kedua kaki terutama di
bagian sela-sela jari.
25 Menanyakan perasaan setelahsetelahmelakukan
kegiatan ini
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
32 Mengakhiri pertemuan dengan baik: bersama klien
membaca doa
Artinya (Ya Allah. Tuhan segala manusia, hilangkan

segala klienannya, angkat penyakitnya, sembuhkan lah
ia, engkau maha penyembuh, tiada yang
menyembuhkan selain engkau, sembuhkanlah dengan
kesembuhan yang tidak meninggalkan sakit lagi) dan
berpamitan dengan mengucap salam pada pasien.
Evaluasi
34 Melakukanevaluasihasil tindakan
Dokumentasi
35
Mencatatkegiatan, mencatat respon pasien dan perawat.
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)

TERAPI OKUPASI
Tujuan umum
Mahasiswa mammpu melakukan terapi okupasi dengan benar
Tujuan Khusus

16. Menjelaskan tujuan dilakukaya terapi okupasi
17. Menjelaskan tahapan prosedur terapi okupasi
18. Menerapkan terapi okupasi dengan benar
Pengertian
Terapi ini dipergunakan untuk meningkatkan produktivitas lansia serta meningkatkan fungsi kognitif dan
fungsi motorik
Tujuan Terapi Okupasi

9. Umum :
b. Meningkatkan produktivitas lansia
c. Meningkatkan interkasi sosial antar lansia
10.Khusus :
a. Stimulasi otak untuk fungsi kognitif:
1.) Daya ingat
2.) Visuospasial
3.) Praxis
4.) Atensi dan konsentrasi
5.) Judgment
6.) Daya abstraksi
7.) Berhitung
8.) Fungsi eksekutif
b. Stimulasi otak untuk fungsi motorik
Nama Mahasiswa:

Pengkajian
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
penglihatan dan tidak mengalami kelemahan otot gerak
tangan)
dengan terapi.
• Baju atau kain yang akan di jahit
• Jarum jahit dan benang kain
• Gunting
Fase Orientasi
Fase Kerja
18 Membantu klien untuk memasukan benang ke dalam jarum
jahit
19 Setelah benag di masukan gunting benang lalu samakan
panjangnya setelah itu ikat benang padaa bagian belakang.
20 Mengarahkan klien untuk menjahit kain sesuai dengan
sobekan pada kain hingga selesai
21 Mengarahkan pasien untuk mengikat pada bagian ujung
jahitan secara berulang agar kahitan menjadi tidak mudah
lepas setelah itu gunting benang.
psikomotor klien saat menjahit kain.
24 Meminta klien menceritakan apa yang dilakukan/dibuatnya
ini
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
Dokumentasi
35
Mencatat kegiatan klien, ketepatan menjahit, kerja sama antar
anggota kelompok, dan ketepatan waktu mengerjakan
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)

TERAPI REKRESI
Tujuan umum
Mahasiswa mammpu melakukan terapi rekreasi dengan benar
Tujuan Khusus

19. Menjelaskan tujuan dilakukaya terapi rekreasi
20. Menjelaskan tahapan prosedur terapi rekreasi
21. Menerapkan terapi rekreasi dengan benar
Pengertian
Terapi ini dipergunakan untuk mengurangi ketergantungan emosional dan memperbaiki perilaku melalui
diskusi tentang kegiatan rekreasi yang telah dilakukan.
Tujuan Terapi rekreasi

11. Umum :
b. Meningkatkan fungsi sensasi, persepsi dan kognisi pada lansia
c. Meningkatkan keterampilan sensasi sosialisasi serta pengembangan emosi pada lansia
12.Khusus :
a. Penurunan kecemasan
b. Penurunan isolasi sosial
c. Meningkatkan fungsi sosial
d. Pengembangan keterampilan rekreasi baru
e. Meningkatkan kesejahteraan fisik
Nama Mahasiswa:

Pengkajian
• Gangguan Kognitif dan Neurologi
Fase pre interaksi

4 Mencuci tangan
penglihatan dan tidak mengalami kelemahan otot gerak
tangan)
dengan terapi.
• Handphone/alat musik lainnya
• Pilih musik
Fase Orientasi
Fase Kerja
18 Mempersilahkan klien untuk memilih musik
19 Arahkan pasien untuk duduk posisi rileks
20 Putar musik yang telah dipilih
21 Memotivasi keterlibatan klien dan kelompoknya (jika
perkelompok)
22 Memberi pujian pada klien bila dapat melakukan terapi
dengan baik
23 Mengobservasi emosi klien saat mendengarkan musik
24 Meminta klien menceritakan apa yang dirasakan saat
mendengarkan musik
ini
Fase Terminasi
27 Membaca hamdalah
28 Merapikan klien
doa

pasien.
Evaluasi
Dokumentasi
35
Mencatat kegiatan klien, ketepatan memilih musik, mencatat yang
klien rasakan selama mendengarkan musik.
Keterangan :
Tidak = 0 Ya = 1
Nilai Akhir = X 100
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Pembimbing/Penguji
(……………………………….)

Modul Praktikum Keperawatan Gerontik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Praktikum Keperawatan Gerontik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL

Ns. Bachtiar Safrudin., M.Kep., Sp.Kep.Kom

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat

5. Menggunakan upaya prevensi primer, sekunder serta tersier dalam tindakan

8. Mendokumentasikan proses keperawatan

9. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) pada lansia.

10. Mendokumentasikan proses keperawatan

11. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) pada lansia.

12. Melakukan terapi komplemeter pada lansia

PERAN TUGAS KETRAMPILAN

Mengelola askep pada klien A. Mengkaji status kesehatan 1. Mengeksplorasi data

B. Merumuskan diagnosa 1. Merumuskan diagnosa

C. Menyusun rencana 1. Menentukan tujuan

D. Mengevaluasi asuhan 1. Memantau perkembangan

H. TATA TERTIB PRAKTEK

Koordinator LKK Kep. Gerontik

Ns. Bachtiar Safrudin., M.Kep., Sp.Kep.Kom

NO SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

3. Lingkungan tempat tinggal

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

BAB : Frekuensi & waktu?, konsistensi?,keluhan yang

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

II. Dimensi Psikologis

III. Dimensi Fisik

IV. Dimensi lingkungan sosial

VI. Dimensi Kesehatan

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

1 Jam berapa sekarang ?

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “

No Aktivitas Mandiri Tergantung

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

2 Beri tanda letak tangani

4 Beri tanda letak tangan ke ii pada posisi condong

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Tidak

Nama penderita : …………………. Skor

Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Kegiatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

Diagnosa Kegiatan Tanggal Evaluasi Hasil Analisa

No Bobot Nama Ket

II. Rencana Keperawatan

III. Rancangan kegiatan

No. Komponen Bobot Nilai Keterangan

1) Format Terapi Nutrisi Umum

2) Format Terapi Nutrisi Hipertensi

3) Format Terapi Nutrisi Diabetes Mellitus

5) Format Terapi Nutrisi Rematik

6) Format Terapi Nutrisi TB

8) Terapi Pencegahan Infeksi pada TB

10) Format Terapi Senam ergonomi

11) Format Terapi Senam kaki pada DM

15) Format Terapi Herbal Anemia

16) Format Terapi Herbal DM

17) Format Terapi Herbal Hipertensi

Hari, Tanggal :—————————–

E. Setting Tempat : Dibuat denah, tempat duduk

NAMA MHS :………………………………………………………..

TOPIK PEND KES :………………………………………………………..