LAPORAN RESUME

PADA TN. I KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANGAN HEMODIALISA

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Dosen Pembimbing: Ns. Thomas Ari W, M.Kep

DISUSUN OLEH

Muhammad Rusman Fadillah

2111102412129

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2021
 FORMAT LAPORAN RESUME

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn.I

Usia : 43 tahun (04 July 1978)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : Selasa, 02 November 2021

No. Register : 01.04.**

Diagnosa Medik : CKD ON HD
2. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan alasan masuk ke rumah sakit untuk cuci darah setiap hari Selasa dan
Jum’at sore (2x dalam seminggu)

3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan yaitu pusing

4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum:

Ds: saat di wawancara pasien mengatakan pusing

 px mengatakan sudah 1 tahun lebih melakukan hemodialisa di Rumah

sakit karena CKD

 px mengatakan ada diet dan cairan di batasi

Do: Pasien terlihat lesu, saat diwawancara pasien tampak gelisah

 BB naik dari 68 kg menjadi 72 kg sebelum HD

2. TTV (2021):

Nadi: 93 x/menit

Tekanan Darah: 180/90 MmHg

Suhu: 36,0 oC

Respiratory rate: 16x/menit

SPO2: -

Kesadaran: Composmentis (GCS:15, E: 4 M:6 V:5)

3. Kepala: kepala terlihat simetris, bentuk kepala oval, penyebaran rambut

merata terdapat sedikit uban tidak terdapat lesi dan benjolan.

4. Mata:

- Konjungtiva: tidak anemis berwarna pink

- Sklera: tidak ikterik

- Pupil: pupil isokor saat diberi rangsangan

5. Telinga: simetris kanan kiri telinga bersih serumen sedikit, pendengaran baik

6. Hidung: hidung bersih, simetris, terdapat silia pada hidung penciuman baik

7. Mulut: membrane mukosa lembab dan bersih, gigi bersih, lidah normal

8. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Dada:

a. Paru – paru:

- Inspeksi: dada tampak simetris tidak ada penggunaan otot dada

- Palpasi: vochal premitus kiri dan kanan sama tidak ada massa

- Perkusi: dada terdengar bunyi sonor/resonan

- Auskultasi: suara vesikuler

b. Jantung:

- Inspeksi: simetris, tidak ada lesi ataupun lebam pada daerah jantung

- Palpasi: tidak terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)

 - Perkusi: bunyi jantung redup pada batas jantung

- Auskultasi: bunyi jantung I (lup), bunyi jantung II (dup), tidak ada

bunyi tambahan

c. Abdomen:

- Inspeksi: simetris, terdapat massa

- Auskultasi: suara peristaltik usus 12 x/menit

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, abdomen asites

- Perkusi: suara timpani

10. Turgor Kulit: turgor kulit baik, tidak terdapat lesi,tidak terdapat edem

11. Genetalia: tidak di kaji

12. Ekstremitas:

DO:

- Terpasang infuse: akses vaskuler terpasang cimino di tangan sebelah kiri

- Kekuatan otot tangan kanan :4

- Kekuatan otot tangan kiri :4 4 4

3

- Kekuatan otot kaki kanan :4

4 4
- Kekuatan otot kaki kiri :4

- tidak terdapat nyeri:

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan nilai satuan nilai normal

Ureum 189,4 mg/dl 10,0-49,0

74%
Kratinin 18,9 mg/dl 0,7-1,2

C. TERAPI MEDIS

Heparinisasi 1000 IU/jam

D. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Gangguan Hipervolemia
- px mengatakan sudah 1 tahun
Mekanisme (D.0022)
lebih melakukan hemodialisa di
Regulasi (CKD)
Rumah Sakit karena CKD
- px mengatakan ada diet cairan
yang diberikan minum di batasi

DO:

terdapat masa di bagian abdomen

dan abdomen asites

BB naik dari 68,5 kg menjadi 72

kg
 E.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipervolemia b/d Gangguan mekanisme regulasi (CKD)

F. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI
1 Selasa, 26 Hipervolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipervolemia (I.15506)
Oktober 2021 b/d
keperawatan selama 2x6 jam
Observasi
Gangguan Hipervolemia teratasi atau
mekanisme berkurang 1.1. Periksa tanda dan
regulasi (CKD) gejala hypervolemia (mis.
Kriteria Hasil:
Ortopnea, dyspnea,
Keseimbangan Cairan edema, JVP/CVP
(L.05020) meningkat hepatojugular
positif, suara napas
1. Asupan Cairan turun dari
tambahan)
skala 5 turun mnjadi
1.2. Identifikasi
skala 3
penyebab hypervolemia
2. Keluaran urin turun dari
1.3. Monitor intake
skala 5 menjadi skala 3
dan output cairan
3. Edema turun dari skala 5
Terapetik
menjadi skala 3
Keterangan skala: 1.4. Timbang berat
1 = menurun badan setiap hari pada
2 = cukup menurun waktu yang sama
3 = sedang 1.5. Batasi asupan
4 = cukup meningkat cairan dan garam
5 = meningkat 1.6. Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40oC
Edukasi

1.7. Anjurkan melapor

jika BB bertambah > 1 kg
dalam sehari
 1.8. Ajarkan cara
mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran
cariran
1.9. Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
1.10. Kolaborasi pemberian
diuretik
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No. Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon TTD

1 Selasa, 26 I
Oktober 2021 1.1. Memeriksa S: -
O: abdomen asites
tanda dan gejala
hypervolemia (mis.
Ortopnea, dyspnea,
edema, JVP/CVP
meningkat
hepatojugular positif,
S: -
suara napas tambahan).
O: kemampuan filtrasi
15.00 1.2. Mengidentifikasi glomerulus ginjal menurun
penyebab hypervolemia
S:-
1.4. Menimbang O: BB: 72 kg
berat badan setiap hari
pada waktu yang sama

Jumat 05
November
2021
S:pasien mengatakan sudah
14.00 I paham apa yang sudah di
1.8. Mengajarkan ajarkan
cara mengukur dan O: -
mencatat asupan dan
haluaran cariran
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Tanggal/ Jam Diagnosa Evaluasi TTD

1 Selasa, 26 I S: px mengatakan sudah 1 tahun lebih melakukan

Oktober 2021 hemodialisa di RS
O:
 Abdomen asites
 BB turun dari 72 kg menjadi 68 kg sesudah
melakukan HD
A:
Kriteria Sebelum Sesudah Target
18.00 Hasil
Asupan cairan 5 3 3
Keluaran 5 3 3
urine
Edema 5 4 4

P: masalah teratasi sebagian

Jumat 05 I S: px mengatakan sudah terbiasa dengan cuci darah

November O:
2021  Abdomen asites
 BB turun dari 72,5 kg menjadi 69 kg sesudah
melakukan HD
A:
18.00 Kriteria Sebelum Sesudah Target
Hasil
Asupan cairan 5 3 3
Keluaran 5 3 3
urine
Edema 5 4 4

P: masalah teratasi sebagian