KERANGKA ACUAN

PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK 8)

PROGRAM KELOMPOK KHUSUS DAN KOMUNITAS

TIM AJAR

1. Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S

2. Ns. Netha Damayantie, M.Kep
3. Ns. Reta Renylda, M.Kep
4. Mursidah Dewi, SKM., M.Kep.
5. Kaimuddin, S.Pd., M.Kes.
6. Arvida Bar, S.Pd., M.Kes.
7. Junita, Ners, M.Kes

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023
 VISI DAN MISI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

VISI
Menjadi Jurusan Yang Unggul Dalam Menghasilkan Tenaga Keperawatan Yang
Profesional, Kompetitif Berdasarkan Moral, Etika, dan Agama Tahun 2026

MISI
1. Menyelenggarakan proses pendidikan keperawatan dengan kurikulum berbasis
kurikulum nasional.
2. Menyelenggarakan kegiatan riset keperawatan yang mendukung proses
pendidikan dan aplikatif bagi profesi keperawatan.
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat berbasis upaya preventif
dan promotif mendukung pembangunan kesehatan nasional.
4. Melaksanakan kegiatan mental spiritual dan kepribadian yang dpat
menumbuhkan softskill dengan dilandasi keimanan dan ketaqwaan kepada
Tuhan YME.
5. Mengembangkan komitmen secara nasional dalam menunjang proses belajar
mengajar dan peningkatan pemberdayaan lulusan dan alumni.

ii
 VISI DAN MISI
PRODI SARJANA TERAPAN DAN NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

VISI
Menjadi Program Studi Yang Menghasilkan Lulusan Ners Unggul Dan Kompetitif
Dalam Keperawatan Penyakit Tidak Menular Tahun 2026

MISI
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan serta pengajaran sesuai
standar nasional dengan keunggulan keperawatan penyakit tidak menular.
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan riset berbasis evidence based di
bidang keperawatan medikal bedah mendukung proses pendidikan dan
kegiatan profesi.
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat berbasis hasil penelitian, tepat guna melalui pemberdayaan
masyarakat.
4. Melaksanakan kerjasama dengan lembaga, institusi pelayanan kesehatan, dan
perguruan tinggi nasional dan internasional.
5. Menyelenggarakan tata kelola akademik yang berintegritas tinggi

iii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur dipanjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya.
Buku panduan praktik klinik keperawatan komunitas dapat diselesaikan dengan
baik.
Panduan praktik klinik ini disusun sebagai acuan dasar dalam pelaksanaan
kegiatan praktik lapangan pembelajaran keperawatan komunitas bagi
mahasiswa Semeter 8 Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi. Panduan ini dapat membantu
mahasitasswa dalam mempersiapkan diri dan memperoleh capaian
pembelajaran selama mengikuti praktifk dengan lebih baik, terarah serta
terencana selama di lapangan praktik.
Panduan ini masih perlu penyempurnaan, untuk itu kritik dan saran yang
membangun sangat diharapkan agar pencapaian pembelajaran lapangan
keperawatan komunitas dapat terlaksana secara optimal.
Pada akhirnya semoga buku ini bermanfaat dalam proses pencapaian
kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang
diharapkan.

Jambi, Januari 2023

Koordinator MK

Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S

iv
 DAFTAR ISI

Cover
Halaman Judul
Daftar Tabel
Pendahuluan
Tujuan
Kompetensi
Lahan Praktik
Peserta
Waktu Pelaksanaan
Metode Bimbingan
Metode Evaluasi
Penugasan
Pembimbing
Lampiran

v
 KERANGKA ACUAN
PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. PENDAHULUAN
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan,
dimana salah satu area keperawatannya yaitu keperawatan komunitas yang
memfokuskan tindakan pelayanan promotif dan preventif secara
berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabilitatif.

Keperawatan komunitas merupakan sintesa dari praktik keperawatan dan

kesehatan masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan pemeliharaan
komunitas, dimana seorang perawat dituntut untuk berperan serta dalam
mengatasi masalah kesehatan di masyarakat sehingga masyarakat dapat
meningkatkan kualitas hidupnya dan mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal melalui kemandirian dan peran serta masyarakat.

Kegiatan praktik keperawatan komunitas dengan bobot 3 SKS lapangan

merupakan bentuk pengalaman belajar lapangan yang memberikan kesempatan
kepada mahasiswa untuk menerapkan ilmu dan keterampilan yang didapat serta
memantapkan profesionalisme keperawatan dalam bentuk pelaksanaan asuhan
keperawatan komunitas.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Setelah menyelesaikan praktik belajar lapangan ini, diharapkan mahasiswa
mampu melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dengan menerapkan
prinsip peran serta masyarakat secara aktif.
2. Tujuan khusus
Setelah menyelesaikan praktik belajar lapangan ini, diharapkan mahasiswa
dapat:
a. Melakukan pengkajian komunitas secara komprehensif dengan
menggunakan berbagai metode yang tepat.
b. Merumuskan diagnosis keperawatan komunitas secara tepat berdasarkan
data hasil pengkajian.
c. perencanaan keperawatan komunitas dengan menggunakan strategi
intervensi yang sesuai dengan masalah yang ada di masyarakat.
d. Mengimplementasikan tindakan keperawatan komunitas yang telah
disusun dengan melibatkan peran serta masyarakat.
e. Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada
masyarakat.

C. KOMPETENSI
Mengidentifikasi masalah keperawatan komunitas yang terjadi di masyarakat dan
mengadakan pendekatan dengan aparatur pemerintahan setempat (kelurahan,
RT), puskesmas, tokoh masyarakat dan tokoh agama, petugas kesehatan setempat
melalui kegiatan:

1
 1. Pengkajian komunitas dan analisis data.
2. Perumusan diagnosis keperawatan komunitas dan prioritas masalah.
3. Penyusunan rencana tindakan dengan menggunakan strategi intervensi
keperawatan komunitas yang tepat.
4. Implementasi keperawatan komunitas sesuai dengan perencanaan, dengan
melibatkan peran serta masyarakat.
5. Evaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan bersama masyarakat.
6. Dokumentasi asuhan keperawatan komunitas.

D. LAHAN PRAKTIK
Kegiatan praktik belajar lapangan keperawatan komunitas ini dilaksanakan di
wilayah kerja Puskesmas Auduri Kota Jambi.

E. PESERTA
Praktik Belajar Lapangan Keperawatan 8 (Progsus dan Komunitas) ini diikuti
oleh Mahasiswa TK IV Semester VIII Prodi Sarjana Terapan K e p e r a w a t a n
berjumlah 31 orang.

F. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan praktik belajar lapangan keperawatan komunitas ini dilaksanakan
selama 3 minggu (18 hari), mulai tanggal 23 Januari s/d 10 Februari 2023.
Hari dinas praktik Senin s-d Sabtu (08.00 s.d 17.00 wib) dan rincian
kegiatan praktik terlampir.

G. METODA BIMBINGAN
1. Pre-Post Conference
2. Supervisi
3. Edukasi kesehatan
4. Diskusi

H. METODA EVALUASI
Metode penilaian terdiri dari:
1. Pre-Post Conference (10%)
2. Laporan Pendahuluan (20%)
3. Supervisi kegiatan (30%)
4. Laporan asuhan keperawatan (30%)
5. Penilaian sikap (10%)

Penilaian hasil praktik menggunakan format yang telah disediakan dari

pendidikan dan akan diisi oleh pembimbing. Nilai batas lulus 76 (mutu 3,35 dan
lambang B).

I. KETENTUAN PRAKTIK
1. Mahasiswa berada di lapangan dari jam 08.00 s.d 17.00 wib
2. Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok (daftar terlampir).
3. Setiap mahasiswa berpenampilan rapi, bersih dan mengikuti aturan seragam
dinas putih-putih, sepatu putih, memakai kaos kaki putih, name tag,

2
 jilbab/Kap.
4. Mahasiswa wajib mengikuti pre-post conference setiap hari yang dipimpin oleh
pembimbing.
5. Mahasiswa wajib mengisi absen hadir dating dan pulang serta logbook praktik
(Kehadiran Praktik 100%) diketahui oleh CI klinik
6. ika ketidakhadiran izin/sakit, harus melampirkan surat keterangan/sakit dan
diketahui pembimbing maka wajib mengganti sebanyak jumlah hari sakit/ i z i n
yang ditinggalkan.
7. Jika ketidakhadiran alpa/tanpa keterangan maka mengganti sebanyak 3x dari
jumlah hari ketidakhadiran alpa/tanpa keterangan
8. Pembimbing berhak menegur mahasiswa yang tidak memakai pakaian sesuai
aturan dan meminta untuk melengkapinya. Jika tidak, dianggap tidak hadir.
9. Setiap kegiatan bersama masyarakat wajib dihadiri oleh mahasiswa sesuai
dengan kontrak waktu yang disepakati
10. Selama mengikuti kegiatan praktik, mahasiswa menunjukkan sikap dan perilaku
sopan serta menghormati nilai norma di masyarakat, anggota kelompok dan
pembimbing.

J. PENUGASAN PRAKTIK
Penugasan praktik keperawatan komunitas dibuat dalam bentuk laporan
kelompok tentang pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas (pengkajian,
diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi) yang akan
dipresentasikan pada hari terakhir praktik. Laporan akhir kelompok (hardcopy
dan sofcopy) dikumpulkan ke pembimbing paling lambat 3 hari setelah
kegiatan praktik belajar lapangan berakhir.

K. PEMBIMBING
1. CI Klibik Puskesmas Aurduri Kota Jambi
- Ns. Rita Dewi, S.Kep
- Ns. Katherina , S.Kep
- Ns. Dewi Ishak, S.Kep
2. Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S
3. Ns. Netha Damayantie, M.Kep
4. Ns. Reta Renylda, M.Kep
5. Mursidah Dewi, SKM., M.Kep.
6. Kaimuddin, S.Pd., M.Kes.
7. Arvida Bar, S.Pd., M.Kes.
8. Junita, Ners, M.Kes

L. PENGESAHAN
Menyetujui, Mengetahui, Jambi, 5 Januari 2023
Ketua Jurusan Keperawatan Kaprodi STr. Keperawatan Koordinator MK

Junita, Str.Kep, Ners, M.Kes Monalisa, S.Kep, Ners, M.Kep Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S
NIP. 197106061994022001 NIP. 197408112002122003 NIP. 198608192019022001

3
LAMPIRAN

4
5
 KEGIATAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWTAAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAMBI TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Minggu 1
23 Januari 2023 24 Januari 2023 25 Januari 2023 26 Januari 2023 27 Januari 2023 28 Januari 2023
Orientasi bersama Melakukan Analisa data Persiapan MMD I: Melaksakan Membuat SAP
tokoh msyarakat Pengkajian a. preplanning kegiatan dan media
lanjutan dan Diagnosa (3 buah) MMD I Musyawarah edukasi sesuai
Pre-post conference tabulasi data: a. Tabel NCP b. PPT MMD I Masyarakat RT dengan hasil
kegiatan minggu I a. (the 7 tools masalah - Data the 7 (MMRT I) dengan MMD 1:
community kesehatan tools warga RT: a. Edukasi 1
Melakukan assessment) pada tatanan community a. Presentasi (the b. Edukasi 2
Pengkajian dan b. Kesehatan komunitas assessment 7 tools c. Edukasi 3
tabulasi data: individu di b. Tabel NCP - Data tabulasi assessment
a. Tatanan keluarga masalah kesehatan b. Presentasi
kesehatan kesehatan individu masalah
komunitas (the individu dalam keehatan
7 tools c. Lembar keluarga individu dalam
community prioritas
c. lembar POA keluarga
assessment) Konsul hasil masalah
d. lembar c. Lembar NCP
b. Kesehatan tabulasi kesehatan
individu di pengkajian komunitas prioritas d. Lembar POA
keluarga lanjutan ke d. Lembar POA masalah
Pembimbing
Konsul hasil tabulasi Konsul hasil Konsul persiapan Konsul laporan Konsul SAP dan
analisa data dan MMD I ke hasil kegiatan Media edukasi
diagnosa ke Pembimbing MMD I ke ke Pembimbing
Pembimbing pembimbing

Minggu 2
30 Januari 2022 31 Januari 2022 26 Januari 2022 27 Januari 2022 28 Januari 2022 29 Januari 2022
Melakukan pre-post Konsul kegiatan Implementasi Konsul kegiatan Konsul laporan Melakukan pre-
conference Edukasi kesehatan Edukasi kesehatan kelompok: post
1 ke Pembimbing: Edukasi Kesehatan 1 ke Pembimbing: BAB 1. dengan
Konsul laporan - SAP 1 (masyarakat) - Laporan Hasil Pendahuluan pembimbing :
kelompok: - Media edukasi - Dokumentasi BAB 2. Tinjauan - evaluasi
BAB 1. Pendahuluan (foto-video) Pustaka kegiatan
BAB 2. Tinjauan komunitas
Pustaka Mendapatkan Melibatkan minggu 2
ACC pembimbing pembimbing
dalam edukasi

Minggu 3
31 Januari 2022 1 Februari 2022 2 Februari 2022 3 Februari 2022 4 Februari 2022 5 Februari 2022
Melakukan pre-post Konsul kegiatan Implementasi Pesentasi laporan Melaporkan hasil Melakukan pre-
conference Edukasi kesehatan akhir kelompok di revisi seminar ke post conference
2 ke Pembimbing: Edukasi Kesehatan Puskesmas pembimbing dengan CI
- SAP 2 (masy/pkms) - 1 klinik/
Konsul laporan - Media edukasi - 2 pembimbing :
kelompok: - 3 - Evaluasi
BAB 3. Pelaksanaan - 4 kegiatan
BAB 4. Penutup - 5
Lampiran - 6
Mendapatkan Mendapatkan Mendapatkan
ACC pembimbing ACC pembimbing ACC pembimbing

6
 Format Pengkajian 7 ASPEK Tatanan Komunitas
“The Seven Tools Community”
1. PEMETAAN GEOGRAFIK DAN SOSIAL (GEO- SOCIAL MAPPING 2. Genogram Or General Diagram

Gambarkan letak Geografis wilayah Genogram silsilah pada masyarakat dari tiga generasi untuk setiap keluarga
Butalah Peta komunitas RT dan konteks sosial yang dikaji
Buatlah 80 genogram dari KK yang dikaji

7
3. Diagram organisasi komunitas (Community Organization Chart)
• Hubungan kekerabatan di dalam kehidupan masyarakat berupa
himpunan dari berbagai bentuk hubungan dan organisasi kehidupan
• Struktur organisasi masyarakat meliputi, ekonomi, sosial, dan
politik.
4. Sistem kesehatan komunitas (Community Health systems)
• Sistem pengobatan yang beragam.
• Bagaimana masyarakat dapat beradaptasi dengan penyakit bergantung pada
konsep sehat, sakit, atau penyakit yang ditemukan
• Foto puskesmas, RS, praktik bidan/dokter/klinik
• Foto apotik dsb
8
 Format Pengkajian Kesehatan Individu Dalam Konteks Keluarga
Di RT……… Kelurahan ………..

I. DATA UMUM
1. Nama KK :
2. Usia KK :
3. Alamat KK :
4. Pekerjaan KK :
5. Pendidikan KK :
6. Komposisi Keluarga
No Nama Umur Hub. dgn Jenis Status Pekerjaan Pendapatan Agama Pendidikan Status kesehatan
KK kelamin perkawinan per Bulan terkahir saat ini

7. Genogram dan silsilah riwayat keluarga

Keterangan :

9
 8. Tipe Keluarga :………………………………………
9. Suku Bangsa ;………………………………………..
10. Agama :………………………………………
11. Status Sosisl ekonomi keluarga :…………….

II. BAYI DAN BALITA (kondisi dalam 1 bulan terakir)

No Pertanyaan Jawaban (berikan tanda checklist (√)
1 Keluarga memiliki bayi usia 1-12 bulan …….. orang …. Tidak ada
2 Kebiasaan menyusui bayi ……... saat menangis/lapar/ haus ……. Kapan saja
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap ……… ya ……… tidak
4 Bayi mengalami demam/batu/pilek ……… ya ……… tidak
5 Bayi mengalami sesak nafas/kejang ……… ya ……… tidak
6 Keluarga memiliki Balita usia 1-5 tahun ……… ya ……… tidak
7 Berat badan balita naik dalam 2 bulan terakhir (cek KMS) ……… ya ……… tidak
8 Balita mengalami diare/muntah/konstipasi ……… ya ……… tidak
9 Balita mengalami deman, batuk pilek ……… ya ……… tidak
10 Balita mengalami sesak nafas/penyakit kulit ……… ya ……… tidak

III. IBU HAMIL (kondisi dalam 1 bulan terakir)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Keluarga memiliki ibu hamil ? Jika ada kehamilan keberapa ……….
2 Usia kehamilan ………. minggu
3 Ibu hamil mernecanakan kehamilannya saat ini
4 Ibu hamil memeriksakan kehamilan setiap bulan ke petugas Kesehatan (posyandu/puskesmas/klinikBidan/RS)
5 ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah
6 Ibu hamil diberi imunisasi TT
7 Ibu hamil mengalami mual muntah berlebihan/pendarahan/keguguran/tekanan darah tinggi
8 Ibu hamil mengalami sesak nafas/demam tinggi/penuruan berar badan/
9 Ibu hamil melakukan aktiftas fisik: olahraga ritin selama 30 menit setiap hari
10 Ibu hamil merencanakan kelahiran di pelayanan kesehatan (RS/Puskesmas/Klinik Bidan)

10
IV. REMAJA (kondisi dalam 1 bulan terakir)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Keluarga memiliki anak usia remaja , jika iya berapa …………… orang
2 Usia remaja saat ini ……….. tahun
3 Remaja mengikuti kegiatan kursus keteramiilan/kepemimpinan/keagamaan
4 Remaja memilki kebiasaan merokok/kecanduan alcohol dan narkotika/riwayat tindakan criminal/rehabilitasi
5 Remaja memiliki prestasi dalam bidang pendidikan dan keterampilan ksusus
6 Remaja menderita gangguan nutrisi (obesitas-malnutrisi)/prehipertensi/jantung/ginjal/kulit
7 Remaja mengalami gangguan psikis/mental/kejiwaan
8 Remaja menggunakan smarphone dan media sosial lebih dari 5 jam sehari
9 Remaja melakukan olahraga rutin selama 30 menit setiap hari
10 Remaja merencanakan pendidikan tingkat lanjut (perguruan tinggi)

V. LANSIA (kondisi dalam 1 bulan terakir)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Keluarga memiliki lansia, jika ya …………. orang
2 Usia lansia saat ini ……………. tahun
3 Lansia memakai lat bantu mobilisasi: kaca mata/tongkat/kursi roda/walker
4 Lansia mengalami jatuh/terpleset/terduduk di kamar mandi/area yang licin lainnya
5 Lansia mengalami gangguan dan penurunan penglihatan (katarak)/pendengaran (tuli)
6 Lansia rutin mengikuti kegiatan posyandu/program kesehatan di puskesmas
7 Lansia menderita hipertensi/DM/riwayat stroke/gangguan jantung/ginjal/gangguan mental/kesepian
8 Lansia menderita sesak nafas/anoreksia/ gangguan nutrisi (obesitas/malnutrisi)/diare/gangguan menelan
9 Lansia melakukan aktfitas fisik: olahraga rutin selama 30 menit setiap hari
10 Lansia merencanakan kematian dan surat wasiat

VI. ANALISIS TEMAT TINGGAL (kondisi dalam 1 bulan terakir)

No Pertanyaan Jawaban (berikan tanda checklist (√)
1 Lantai rumah
- Bahan …. Tanah …. Ubin/keramik …… semen …. lainnya
- Keadaan lantai …. Keadaan tidak sama …. Licin …. Tidak licin …. Basah
2 Sumber penerangan …. ada …. cukup …. Tidak ada …. Tidak cukup

11
 3 Sumber ventilasi udara …. ada …. Tidak ada
4 Sumber air bersih …. ada …. Tidak ada
5 Kamar mandi
- Lantai …. Licin …. Ketinggian tidak sama …. Tidak licin
- Kloset/jamban …. Duduk …. Jongkok
- Pegangan …. Ada …. Tidak ada
- Jarak ke tempat tidur …. meter
6 Tangga …. Ada …. Tidak curam …. Tidak ada …. Tidak curam
7 Pegangan tangga …. ada …. Tidak ada

VII. KEBIASAAN UMUM KELUARGA SEHARI-HARI

No Pertanyaan Jawaban (berikan tanda checklist (√)
1 Latihan fisik secara teratur …. Kali/ minggu …… tidak ada
2 Kebiasaan makan buah dan sayur …. Kali/ hari …. tidak ada
3 Minum air putih …. gelas/ hari …. tidak ada
4 Minum kopi/the/minuman bersoda-kaleng …. Kali/ hari …. tidak ada
5 Mengelola stress (rekreasi/konsultasi/ …. Kali/ hari …. tidak ada
6 Kebiasaan minum jamu …. Sebutkan …. tidak ada
7 Konsumsi minum alkohol …. Kali/ minggu …. tidak ada
8 Merokok …. Batang/ hari …. tidak ada
9 Cek kesehatan secara rutin di layanan kesehatan …... puskesmas/rumah sakit …. tidak ada
10 Tidur dan istirahat yang cukup …. 6-8 jam per hari …. tidak ada

VIII. RIWAYAT POLA MAKAN KELUARGA (dalam 1 minggu terakhir)

No Pagi Siang Malam
jam 06.00-08.00 jam 12.00-13.00 jam 18.00-19.00
Pertanyaan >6 3- 6 1-2 Tidak >6 3- 6 1-2 Tidak >6 3- 6 1-2 Tidak
kali/ kali/ kali/ pernah kali/ kali/ kali/ pernah kali/ kali/ kali/ pernah
minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu
1 Makanan pokok
(beras, mie/bihun, singkong, ubi, jagung,
kentang, roti, biskit, krakers)
2 Lauk pauk hewani
(ikan segar, ikan dikalengkan, udang segar,

12
 daging sapi, daging yang diawetkan, sosis, ayam,
hati, telur, bakso, jeroan)
3 Lauk pauk nabati
(Tempe, tahu, oncom, kacang-kacangan, kacang
polong, kacang merah)
4 Sayuran
(hijau, wortel, tauge, tomat, terong, dll)
5 Buah

6 Susu dan olahannya

(susu skim, susu full cream, yogurt, keju, ice
cream, dll)
7 Minyak/pengganti
Makan digoreng, gajih hewan, santan)
8 Gula
(minuman dalam kemasan kaleng, gula pasir,
madu, gula merah, gula batu)
9 Suplemen yangs eang diminum

IX. PHBS DALAM KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban (berikan tanda checklist (√)
1 Pertolongan Persalinan …. Dukun …… Nakes (Bidan/perawat/dokter
2 Memberikan ASI Ekslusif …… < 6 bulan ……. > 6 bulan
3 Menimbang Bayi atau Balita setiap bulan secara teratur …. tidak …… Ya (posyandu/puskesmas)
4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun dan air bersih ….. tidak …. ya
5 Menggunakan air bersih ….. tidak …. ya
6 Menggunakan jamban sehat ….. tidak …. ya
7 Memberantas jentik nyamuk ….. tidak …. ya

13
 FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Sasaran ………………. di RT ………. Kelurahan …………….

Diagnosa Keperawatan Komunitas :

N DATA Diagnosis/Maslah Keperawatan

O (SDKI/NANDA/INCP)
1 Data Subjektif

Data Objektif

2 Data Subjektif

Data Objektif

3 Data Subjektif

Data Objektif

29
 FORMAT NCP (ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS)
Sasaran ….………………. di RT ………. Kelurahan …………….

DATA Diagnosa Keperawatan Tujuan SKLI/NOC SIKI/NIC EBP

(NANDA/INCP/SDKI)

Data Subjektif: Setelah dilakukan 1 (Jurnal penelitian)

……………. 2
(….. x … menit) 3
Masalah …………….. 4
5
6
7……dst

Data Objektif/pendukung:

30
 FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Sasaran ………………. di RT ………. Kelurahan …………….

DIAGNOSA Keperawatan TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

(NANDA/INCP)/SDKI (cantumkan waktu) (SOAP) (Mahasiswa)
Setelah dilakukan S
intervensi selama (….
x…… Menit)
Masalah……… dapat
teratasi.
(NOC ….)
1 O
2
3
3

31
 FORMAT PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KOMUNITAS
Di RT …….. Kelurahan ……..

Diagnosa 1 ……………

Hasil :
SKOr Prioritas :

32
 FORMAT POA (PLANNING OF ACTION) KESEHATAN KOMUNITAS
Di RT …….. Kelurahan ………………………………..

DIAGNOSA Keperawatan TUJUAN KEGIATAN SASARAN TEMPAT SUMBER DANA MEDIA PJ-TIM
(NANDA/INCP/SDKI) (6-8 kegiatan) (Mahasiswa)
Diagnosa 1 …………..

Diagnosa 2 …………..

Diagnosa 3 …………..

33
 FORMAT SWOT EVALUASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN KOMUNITAS

Kelompok : Kegiatan :

Tahap Streight (Kekuatan) Weakness (Kelemahan) Opportunity (Peluang) Threat (Ancaman)

S W O T
Persiapan

Pengkajian

Perencanaan

Implementasi

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

34
 FORMAT MPLEMENTASI DAN EVALUASI ASKEP KOMUNITAS

HASIL EVALUASI
KEGIATAN TUJUAN RTL
SRUKTUR PROSES HASIL

35
 FORMAT SAP KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN
TOPIK …………………………….

A. LATAR BELAKANG
1. Karakteristik Komunitas
2. Data Yang Perlu Dikaji Lebih Lanjut
3. Masalah Keperawatan Komunitas

B. PROSES KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Diagnosis Keperawatan Komunitas
2. Rencana Tindakan
Keperawatan
a. Rencana Intervensi
b. Tujuan Umum
c. Tujuan Khusus
3. Implementasi
a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
d. Sasaran
e. Tim Pelaksana :
-Ketua …. Dst….
f. Setting tempat:

Keetrangan

g. Strategi Pelaksanaan
Tahapan Kegiatan Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Masyarakat
Pembukaan
Pelaksanaan
Penutup

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria struktur
b. Kriteria proses
c. Kriteria hasil

DAFTAR PUSTAKA (5 ARTIKEL

2021)
LAMPIRAN FOTO DAN LINK VIDEO
LAMPIRAN ABSEN PESERTA, MAHASISWA DAN PEMBIMBING

19
 CONTOH COVER LAPORAN
(LAPORAN AKHIR KELOMPOK/PREPLANNING/SAP KEGIATAN ………………)
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Oleh

KELOMPOK …….

1. Nama Mahasiswa (NPM…….)

2. Nama Mahasiswa (NPM…….)
3. Nama Mahasiswa (NPM…….)
4. Nama Mahasiswa (NPM…….)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN 2022 / 2023

20
 FORMAT LAPORAN AKHIR PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Keperawatan Komunitas
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas (Pengkajian s.d Evaluasi)
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Pengkajian
-hasil tabulasi data pengkajian tatanan kesehatan komunitas
Hasil -tabulasi data pengkajian indisvidu dalam keluarga
B. Diagnosis Keperawatan
-tabel analisa data
-Tabel NCP
C. Perencanaan
-tabel POA
-tabel prioritas masalah
D. Pelaksanaan
1. MMD 1
(preplanning, PPT, lap.hasil, foto-vide kegiatan, daftar hadir peserta-
mhswa-pembimbing)
2. Edukasi kesehatan 1
(SAP, PPT, lap.hasil, daftar hadir peserta-mhsw-pembimbing, foto-
video kegiatan, media eduaksi)
3. Edukasi kesehatan 2
(SAP, PPT, lap.hasil, daftar hadir peserta-mhsw-pembimbing, foto-
video kegiatan, media eduaksi)
4. eduaksi kesehatan 3
(SAP, PPT, lap.hasil, daftar hadir peserta-mhsw-pembimbing, foto-
video kegiatan, media eduaksi)
5. edukasi kesehatan 4
(SAP, PPT, lap.hasil, daftar hadir peserta-mhsw-pembimbing, foto-
video kegiatan, media eduaksi)
6. MMD 2 (preplanning, PPT, lap.hasil, foto-vide kegiatan)
(preplanning, PPT, lap.hasil, foto-vide kegiatan, daftar hadir peserta-
mhswa-pembimbing)
E. Evaluasi
-tabel evaluasi
-tabel SWOT kegiatan eduaksi 1-4
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN:
1. ABSEN PESERTA
2. ABSEN MAHASOSWA
3. ABSEN DOSEN
4. FOTO KEGIATAN
5. Jurnal penelitian terkait

21
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Sasaran ………………. di RT ………. Kelurahan …………….

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO KETERAMPILAN BOBOT SKOR Ket

1. Pengkajian 20
a. Ketepatan data objektif
b. Ketepatan data subjektif
c. Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah
klien
2. Diagnosa 20
a. Penetapan diagnos, penyebab (NANDA)
pada kolom analisa data
b. Perumusan diagnosa
c. Penentuan prioritas diagnosa
3. Perencanaan 20
a. Ketepatan penulisan kolom NCP lengkap
sesuai NANDA
b. Penentuan waktu dan tujuan
c. Penentuan kriteria hasil (NOC)
d. Ketepatan intervensi (NIC)
4. Pelaksanaan 20
a. Komunikasi terapeutik
b. Materi dan sumber jurnal pendudkung sesuai
dengan masalah klien
c. Tindakan sesuai masalah klien
d. Media promosi yang digunakan
e. Kemampuan memodifikasi tindakan
f. Keberhasilan tindakan
5. Evaluasi 20
a. Pencapaian indikator pada kriteria hasil
b. Dokumentasi evaluasi keperawtan tepat
c. Rencana tindak lanjut askep
TOTAL SKOR

Tanggal : ………………………
Nama dan para Pembimbing : ………………………

22
 FORMT PENILAIAN KEGIATAN KOMUNITAS
(Edukasi Kesehatan dan MMD)

Hari/Tanggal :
Topik kegiatan :
Nama Kelompok :

NO KETERAMPILAN BOBOT NILAI KET

A Tahap persiapan 20
1. Mengidentifikasi topik/isu dan jurnal penelitian 10
yang jelas terkait kasus
2. Menyiapkan preplanning, materi, 5
media/alat kegiatan promosi dengan baik
3. Menyiapkan peserta
5
B Tahap Pelaksanaan 55
1. Mengucapkan salam 5
2. Melakukan kontrak waktu, tempat, topik
3. Menjelaskan tujuan kegiatan 10
4. Menanyakan kesiapan peserta 15
5. Mengatur pembagian waktu presentasi dengan 5
baik 10
6. Menjelaskan materi kegiatan dengan jelas 5
7. Menstimulasi peserta untuk berpartisipasi dengan 5
aktif
5
C Tahap penutup 25
1. Mengevaluasi topik kegiatan 15
2. Merencanakan tindak lanjut dari kegiatan 10
Total 100

Skala penilaian Pembimbing

79-100 : A Nama:_____________
68-78 : B
56-67 : B Paraf :_____________
41-55 : D
0 -40 : E

23
 FORMAT PENILAIAN PRE-POST CONFERENCE

Hari/Tanggal : ………………………
Nama Mahasiswa
No Kinerja Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ket

1. Membuat laporan pendahuluan (latar belakang rencana 30

keperawatan, strategi pelaksanaan)
2. Menyampaikan rencana asuhan/pelayanan 15
keperawatan
3. Menyampaikan hasil asuhan/pelayanan keperawatan 15
4. Memberi masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap 30
asuhan/pelayanan keperawatan yang didiskusikan
5. Memberikan responden (kognitif dan afektif terhadap 10
masukan)
Total SKOR 100

Nama dan paraf Pembimbing : ………………………

Nama Mahasiswa
1.
2.
3
4.
5

24
 FOMAT PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

Nama Mahasiwa
No Kinerja 1 2 3 4 5 5 7 8 9 10 11 12 13 14

A SIKAP
1 Komunikasi dengan tim Pembimbing
2 Komunikasi dengan petugas puskesmas
3 Ramah dan berlaku sopan dalam berperilaku
B PENGETAHUAN
4 Pengetahuan terhadap masalah
5 Kemampuan mengumpulkan data pengkajian
6 Kemampuan terhadap analisa masalah
7 Kemampuan tentang program layanan kesehatan di
puskesmas/posyandu/sekolah
8 Menggunakan dasar teori
C KETERAMPILAN
9 Keterampilan dalam penyuluhan
10 Kemampuan melaksanakan program kesehatan
11 Kedisiplinan dan etis
12 Bertanggungjawab dalam tindakan
13 Melibatkan pembimbing dalam menyelesaikan masalah
saat praktek di komunitas
14 Mematuhi aturan akademik/sosial yang berlaku

Keterangan : 56< Kurang, 56-67 :cukup , 68-79 : baik, 80 keatas : baik sekali

25
 FORMAT ABSENSI DAN LOGBOOK KEGIATAN MAHASISSWA

NAMA : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
KELOMPOK : ………………………………………………………
TEMPAT PRAKTIK : ……………………………………………………...

NO HARI/ JAM KEGIATAN YANG DILAKUKAN JAM TTD TTD TTD

TANGGAL DATANG PULANG MAHASISWA KETUA RT CI

26
 NAMA KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KOMUNITAS
TK IV SEMESTER VII SARJANAN TERAPAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAMBI TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No Nomor Mahasiswa Nama Mahasiswa KELOMPOK

1 PO71201190001 Cici Paramida KELOMPOK 1
2 PO71201190002 Dita Ayu Astuti Mursidah Dewi, M.Kep
3 PO71201190003 Rahmadania Arvida Bar, STR.Kep, MKM
4 PO71201190004 Yustina Dalimunthe
5 PO71201190005 Shindy Pronika RT 7 Kel Penyengat Rendah
6 PO71201190006 Intan Zafira SD 208 Penyenat Rendah
7 PO71201190007 Resti Azizah Syaputri
8 PO71201190008 Muhamad Ananda Yaniko
9 PO71201190009 Dina Permatasari Kelompok 2
10 PO71201190010 Dini Permatasari Ns. Junita, M.Kes
11 PO71201190011 Nadia Savitri Ns. Reta Renylda, M.Kep
12 PO71201190012 Wiyne Emilia Pransisca
13 PO71201190014 Sari Trianda RT 8 Kel Penyengat Rendah
14 PO71201190015 Nurrifqoh Sari SD 208 Penyenat Rendah
15 PO71201190024 Annisa Nur Taufikiyah
16 PO71201190017 Agual Azi Putra Yantos
17 PO71201190018 Ratu Aisah Alifya Kelompok 3
18 PO71201190019 Rika Fitria Wulandari Ns. Netha Damayantie, M.Kep
19 PO71201190020 Jelita Romaito Sirait Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S
20 PO71201190021 Elma Zulfia
21 PO71201190022 Agresia Huwaida RT 10 Kel Penyengat Rendah
22 PO71201190016 Zilma Febri Yusman SD 209 Penyenat Rendah
23 PO71201190025 Shinta Habibah
24 PO71201190027 Tri Essi Wahyuni Kelompok 4
25 PO71201190029 Badriyah Rahadatul Aisy Kaimuddin, STR.Kep, M.Kes
26 PO71201190030 Ivana Dwi Regita
27 PO71201190031 Laila Fitri RT 09 Kel Penyengat Rendah
28 PO71201190032 Muhammad Zayyan Pratama SD 209 Penyenat Rendah
29 PO71201190034 Arya Dwi Yansyah
30 PO71201190035 Riris Napitupulu
31 PO71201180021 Pipin Lindiani

Menyetujui, Mengetahui, Jambi, 5 Januari 2023

Ketua Jurusan Keperawatan Kaprodi STr. Keperawatan Koordinator MK

Junita, Str.Kep, Ners, M.Kes Monalisa, S.Kep, Ners, M.Kep Ns. Loriza Sativa Yan, M.N.S
NIP. 197106061994022001 NIP. 197408112002122003 NIP. 198608192019022001

27