Panduan PKL Prodi DIII Kebidanan Polkesbang

PANDUAN
PRAKTIK
KEBIDANAN
KOMUNITAS
TAHUN 2023
DISUSUN OLEH:
PANITIA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PJURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
PRODI DIPLOMA TIGA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG
PANDUAN
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
PRODI DIPLOMA TIGA
TAHUN 2023
PRAKATA
Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Bismillahirrohmanirrohiim
Alhamdulillahirobbil’alamin. Puji sukur kami panjatkan kehadirat Allah

subhanahu wa ta'ala, dengan rahmat dan karunia-Nya Panduan Praktik
Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Palembang dapat diselesaikan.
Panduan ini ditulis sebagai acuan bagi mahasiswa dan pembimbing praktik,
serta semua pihak yang terlibat dalam melaksanakan Praktik Kebidanan
Komunitas tersebut. Dengan demikian, diharapkan panduan ini menjadi satu
kesatuan persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan Praktik Kebidanan
Komunitas.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam menyusun Buku Panduan
ini, terutama kepada:
1. Direktur POltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Muhamad Taswin, S.Si,

Apt, MM, M.Kes
2. Wadir I POltekkes Kemenkes Palembang, Ibu Dra. Ratnaningsih Dewi
Astuti, Apt, M.Kes
3. Wadir II POltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Saprianto, SKM, M.Kes
4. Wadir III POltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Ns. Lukman, S.Kep,
MM, M.Kep
5. Ketua Prodi D3 Kebidanan Palembang, Ibu Nesi Novita, S.SiT, M.Kes
Akhirnya, penulis menyadari dalam penyusunan panduan ini terdapat

banyak kekurangan. Masukan apapun baik saran maupun kritik yang
membangun akan sangat berguna bagi kesempurnaan Buku Panduan ini, semoga
panduan ini bermanfaat bagi pelaksanaan Praktik Klinik Komunitas.
Wa’alaikumsalam Warahmatullah Wabarakatuh
Palembang, September 2022
Penulis
DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN PENGESAHAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
VISI, MISI dan TUJUAN PRODI D3 KEBIDANAN PALEMBANG
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Tujuan
D. Manfaat
E. MoU dan Perizinan
BAB II KETENTUAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Mahasiswa
B. Pembimbing
C. Metode Bimbingan
D. Kompetensi
E. Target
F. Beban SKS
G. Alokasi Waktu
H. Tata Tertib
I. Sanksi
BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Waktu dan Tempat
B. Penyelenggaraan
C. Tugas Mahasiswa
D. Tugas Pembimbing
E. Sistimetika Kegiatan
BAB IV EVALUASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Pengetahuan
B. Sikap
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
VISI, MISI dan TUJUAN
PRODI DIII KEBIDANAN PALEMBANG
Visi Prodi Diploma Tiga Kebidanan

“Menghasilkan Ahli Madya Kebidanan yang ermartabat dan Unggul dalam
Memberikan Asuhan yang Komprehensif dan Holistik dengan
Pendekatan Hypnosis Midwifery.”
Misi Prodi Diploma Tiga Kebidanan

1. Melaksanakan Proses Belajar Mengajar sesuai dengan standar
pendidikan nasional untuk menghasilkan lulusan yang bermartabat dan
unggul dalam melakukan asuhan kebidanan yang komprehensif dan
holistik dengan Pendekatan Hypnosis Midwifery.
2. Melaksanakan penelitian berbasis teknologi keilmuan kebidanan pada
siklus kehidupan perempuan khususnya asuhan kebidanan holistik
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat melalui pendekatan
holistik untuk pemberdayaan perempuan
4. Menjalin kemitraan dengan stake holder, pemerintah, swasta dan
organisasi dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan dan
pengembangan asuhan kebidanan yang komprehensif dan holistik
Tujuan Prodi Diploma Tiga Kebidanan

1. Menghasilkan lulusan yang bermartabat sesuai dengan kurikulum yang
berlaku dan unggul dalam melalukan asuhan kebidanan komprehensif
dan holistik dengan pendekatan hypnosis midwifery.
2. Mengembangkan penelitian khususnya kebidanan komprehensif dan
holistik dengan Pendekatan Hypnosis Midwifery sebagai upaya
meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak
3. Menerapkan pengabdian kepada masyarakat berbasis penelitian dalam
bidang kebidanan komprehensif dan holistik dengan pendekatan
Hypnosis Midwifery
4. Melaksanakan kerja sama di tingkat lokal, nasional dan internasional
dengan berbagai stake holder dalam rangka pengembangan program
studi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebidanan Komunitas adalah pelayanan kebidanan profesional
yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelomPOk dan masyarakat
dengan penekanan pada kelomPOk risiko tinggi dalam upaya mencapai
derajat kesehatan yang optimal melalui kegiatan preventif dan promotif,
tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitatif.
Praktik Kebidanan Komunitas adalah upaya yang dilakukan untuk
pemecahan terhadap masalah kesehatan ibu dan balita dengan
melibatkan keluarga sebagai mitra perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi pelayanan kebidanan, serta menjamin keterjangkauan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan dalam keluarga di masyarakat.
Pada kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas ini, diharapkan
mahasiswa memperoleh kesempatan melaksanakan praktik pada kondisi
sebenarnya atau kehidupan nyata di komunitas. Pada saat melakukan
Praktik kebidanan komunitas, mahasiswa akan mengelola asuhan ANC,
INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan Keluarga
Berencana didalam komunitas. Sehingga, dalam memberikan asuhan
mahasiswa dapat menerapkan konsep falsafah kebidanan, yaitu
memandang klien sebagai manusia secara utuh dengan memperhatikan
aspek bio-psiko-sosial-spiritual.
Pada pelaksanaannya, kegiatan praktik kebidanan komunitas
dapat membangkitkan peran serta masyarakat yang dapat menangani
masalah kesehatannya dan mencari alternatif pemecahan masalah
bersama mahasiswa.
Praktik kebidanan komunitas ini wajib ditempuh mahasiswa tingkat III
semester VI, sebagai sarat pencapaian mata kuliah asuhan kebidanan
komunitas. Agar memudahkan mahasiswa dalam melaksanakan praktik
kebidanan komunitas di lapangan, kami menyusun panduan ini untuk
membantu mengarahkan mahasiswa pada situasi nyata di masyarakat.
Pada prinsipnya asuhan kebidanan yang diberikan di komunitas
sama dengan asuhan kebidanan di rumah sakit maupun di klinik. Namun,
dalam menjalankan tanggung jawab sebagai bidan dikomunitas,
mahasiswa dituntut memiliki pemahaman yang baik tentang norma hukum
yang berlaku di masyarakat, nilai-nilai budaya setempat, tradisi, dan
aspek sosial. Kegiatan praktik kebidanan komunitas ini dapat
dilaksanakan seiring dengan pelayanan kebidanan homecare, karena
pelayanan kebidanan homecare adalah pelayanan kebidanan yang
dilakukan di rumah pasien.
Dengan demikian, pada saat mahasiswa melakukan praktik
kebidanan komunitas, mahasiswa pun dapat melakukan praktik kebidanan
homecare.
B. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 1997 tentang Penerimaan Bukan
Pajak.
2. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang Undang No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
5. Undang Undang No.4 tahun 2019 tentang Kebidanan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Ristekdikti RI Nomor 50 tahun 2018 tentang Standar
Nasional Pendidikan Tinggi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 38 tahun 2018 tentang
Organisasi dan tata Kerja POliteknik Kesehatan di Lingkungan
BPPSDMK Kementerian Kesehatan RI.
9. Peraturan Dirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PD/2005, tentang
Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas BAPBN
10. Kurikulum Pendidikan Diploma Tiga Kebidanan tahun 2018
11. Kalender Akademik Prodi Diploma Tiga Kebidanan POltekkes
Kemenkes Palembang TA. 2023-2024
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat mempraktikkan dan melakukan asuhan kebidanan
secara komprehensif dan mandiri untuk mengaplikasikan teori dan
praktik yang di dapat di bangku kuliah, dengan memberikan Hypnosis
dalam Asuhan Kebidanan Holistic pada ANC, INC, PNC, BBL, Bayi,
Balita, Anak Pra Sekolah, Kesehatan Reproduksi, dan KB di dalam
komunitas.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat melakukan:
a. Hipnosis dalam asuhan kebidanan holistic secara komprehensif dan
mandiri kepada perempuan sepanjang siklus daur kehidupan sejak
neonatus, Bayi Baru Lahir, Balita, Anak pra Sekolah, ANC, INC,
PNC, Kesehatan Reproduuksi, dan KB.
b. Manajemen dan strategi asuhan kebidanan di keluarga dan
komunitas sebagai pusat pelayanan Kesehatan.
c. Pengelolaan program KIA dan KB di wilayah kerja.
d. Menggerakkan dan meningkatkan peran serta masyarakat.
e. Monitoring dan evaluasi kegiatan di pelayanan Kesehatan.
D. Manfaat
1. Bagi Masyarakat
a. Dapat meningkatkan ilmu dan pengetahuan masyarakat dalam
hypnosis asuhan kebidanan holistik ANC, INC, PNC, BBL, Bayi,
Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB di dalam komunitas.
b. Individu, keluarga, kelomPOk dan masyarakat mendapatkan
kesadaran dalam meningkatkan kemandirian mengatasi masalah
kesehatan ibu dan anak.
2. Bagi Mahasiswa
a. Mendapatkan pengalaman belajar yang nyata dalam kehidupan
masyarakat khususnya dalam hipnosis asuhan kebidanan holistic
ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB
di dalam komunitas.
b. Mampu memberikan hypnosis dalam asuhan kebidanan holistik
ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB
di dalam komunitas dengan memperhatikan budaya yang
berfokus pada upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitasi
yang didasari oleh pengetahuan, sikap moral, etika dan
keterampilan.
3. Bagi Institusi
a. Sebagai model pengembangan Praktik Kebidanan Komunitas.
b. Mengukur keberhasilan kurikulum pada Praktik Kebidanan
Komunitas.
E. MoU dan Perizinan

1. MoU Lahan Praktik
Sebelum melaksanakan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas, wajib
membuat kesepakan kerja (MoU). MoU dibuat antara pimpinan institusi
pendidikan dengan lahan praktik, yang disusun berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak dengan memuat ruang lingkup kerja
sama, hak dan kewajiban kedua belah pihak dalam kegiatan
pembelajaran Praktik Kebidanan Komunitas.
2. Perizinan Lahan Praktik
a. Prodi melakukan studi kelayakan kegiatan Praktik Kebidanan
Komunitas denagan cara:
1) Menyusun panitia Praktik Kebidanan Komunitas yang akan
melakukan studi kelayakan.
2) Menentukan lokasi praktik dengan pertimbangan terjamin
keamanan bagi mahasiswa dan pembimbing, mudah
dijangkau, bisa bekerjasama tim, kesesuaian biaya dan
ketercapian target Praktik Kebidanan Komunitas.
3) Mengumpulkan data dan informasi lokasi yang menjadi tujuan
praktik kebidanan komunitas dengan melakukan survey dan
penjajakan lokasi.
4) Melakukan evaluasi hasil survey dan penjajakan lokasi
bersama panitia dengan pertimbangan direktur.
5) Inventarisasi lokasi praktik.
b. Mengajukan proPOsal kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas.
c. Rapat kerja panitia Praktik Kebidanan Komunitas.
d. Mengurus perizinan Praktik Kebidanan Komunitas baik di institusi
pendidikan maupun di lahan praktik.
BAB II
KETENTUAN PRAKTIK KEBIDANAN
KOMUNITAS
A. Mahasiswa
1. Mahasiswa telah dinyatakan lulus pada semester IV.
2. Mahasiswa mengajukan permohonan mengikuti praktik kerja lapangan
yang ditanda tangani oleh orang tua.
3. Mahasiswa telah melunasi UKT semester genap.
4. Mahasiswa bersedia mematuhi tata tertib institusi pendidikan dan
lokasi praktik
5. Mahasiswa bersedia menerima sanksi jika melanggar aturan yang
berlaku.
B. Pembimbing
1. Dosen yang terlibat dalam pembelajaran di kelas atau laboratorium.
2. Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur POliteknik Kesehatan
Kemenkes Palembang.
3. Memahami dan menjalankan tugas, peran dan fungsinya sebagai
pembimbing Praktik Kebidanan Komunitas.
4. Bersedia membimbing mahasiswa, dan telah menandatangani surat
pernyataan kesedian menjadi pembimbing Praktik Kebidanan
Komunitas.
C. Metode Bimbingan
1. Pembekalan
2. Pendampingan
3. Bimbingan
4. Konsultasi Individu dan KelomPOk
D. KOMPETENSI
1. Asuhan Kebidanan pada Komunitas:
a. Asuhan kebidanan pada hamil di komunitas
b. Asuhan kebidanan pada bersalin di komunitas
c. Asuhan kebidanan POstpartum di komunitas
d. Asuhan kebidanan pada BBL, neonatus, bayi dan balita di
komunitas
e. Asuhan kebidanan pada KB dan kespro di komunitas
2. Promosi Kesehatan
a. Persiapan Sosial
1) Pengenalan masyarakat melalui jalur formal dan informal
2) Pendekatan kepada tokoh-tokoh masyarakat
3) Melakukan pemetaan wilayah dan Masyarakat Desa
4) Pengenalan masalah melalui kegiatan surveilance kesehatan
masyarakat yang melibatkan unsur-unsur masyarakat.
5) Melakukan Musyawarah seluruh lapisan masyarakat untuk
memecahan permasalahan yang ditemukan dengan jalur
MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) melalui Mini
Lokakarya (Minlok)
6) Membuat Rencana Operasional sesuai dengan tujuan
pencapaian kompetensi keterampilan di komuntias.
7) Melakukan berbagai intervensi sesuai dengan pencapaian
kompetensi keterampilan di komunitas.
b. Pelaksanaan Kegiatan
1) Pendidikan kesehatan
a) Pembinaan dan pelatihan terhadap:
b) Kader kesehatan
c) Dukun Bayi
d) Masyarakat kelomPOk sasaran
2) Pembuatan percontohan dengan model kesehatan sesuai
dengan pencapaian kompetensi di komunitas.
3) Bekerjasama dengan lintas program dan sektoral dalam
mengatasi masalah kesehatan yang telah ditemukan di
masyarakat.
3. Homecare:
Melakukan kunjungan rumah pada kasus kebidanan dengan
memberikan hypnosis dalam asuhan kebidanan holistik pada Ibu
Hamil, Ibu Nifas, Ibu Menyusui, Bayi, Balita, Anak Prasekolah,
kesehatan reproduksi, dan KB.
E. TARGET
1. Asuhan Kesehatan Keluarga, dengan salah satu target kompetensi
kebidanan: 1
2. Promosi kesehatan yang melibatkan peran masyarakat: 1
3. Hipnosis dalam Asuhan kebidanan holistik di Komunitas: 1
F. Beban SKS
Beban SKS terdiri dari 3 SKS Praktik
G. ALOKASI WAKTU
Alokasi waktu pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas terdiri dari 3
minggu praktik dengan perhitungan sebagai berikut;
1. Perhitungan jumlah jam adalah 3 SKS x 170 menit x 14 Minggu =
7.140 menit.
2. Penjabaran dalam jam adalah 7.140 menit: 60 menit = 119 jam.
Pembulatan 119 jam.
3. Penjabaran jumlah hari adalah 119 jam: 5 jam/hari = 24 hari (3
minggu).
H. Tata Tertib
1. Selama praktik mahasiswa wajib memakai seragam lengkap dan rapi
2. Melakukan asuhan sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai
3. Mahasiswa harus mematuhi peraturan dan ketetapan yang telah
ditentukan oleh lahan praktik dan institusi pendidikan
4. Berperilaku sopan dan bertanggung jawab sesuai ruang lingkup
kerjanya
5. Setiap mahasiswa harus mengisi lembar kegiatan harian
6. Setiap mahasiswa harus membuat pendokumentasian setiap asuhan
yang telah dilakukan, dengan ditandatangani oleh mahasiswa,
pembimbing institusi, dan CI lapangan serta dibubuhi cap lahan
7. Setiap kelomPOk membuat laPOran kegiatan promosi kesehatan yang
melibatkan peranserta masyarakat
8. LaPOran kelomPOk dan dokumentasi askeb dikumpulkan di
Bapelkkespada H-1 penutupan, dan dikumpulkan di bagian praktik
lapangan satu minggu setelah penutupan.
9. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktik dilapangan dengan jumlah
kehadiran mahasiswa pratik 100%, apabila tidak dapat mengikuti
praktik dengan alasan apapun harus mengganti jumlah hari tidak
praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sakit atau izi : mengganti satu kali hari yang tidak hadir
b. Tanpa keterangan: mengganti tiga kali hari yang tidak hadir
c. Untuk pergantian dinas membuat kesepakatan dahulu dengan CI
lahan praktik dan CI institusi.
d. Surat keterangan sakit berasal dari instansi kesehatan pemerintah
e. Jika ada mahasiswa yang sakit atau ijin, maka permohonan ijin
dan surat sakit harus disampaikan terlebih dahulu kebagian PKK
jurusan untuk dibuatkan surat ujin dan diteruskan ke lahan praktik
f. Mahasiswa yang sakit dikoordinasikan kepada pembimbing
lapangan dan dikonfirmasi kepada pembimbing institusi
10. Permasalahan selama praktik dapat dipecahkan bersama antara
pembimbing lahan praktik dan institusi
11. Penyusunan jadual praktik ditentukan oleh lahan praktik dan dapat
diketahui/diteruskan kepada pihak pendidikan.
I. Sanksi
1. Teguran lisan/ tertulis
2. Pengisian surat pelanggaran / surat pernyataan
3. Mengganti waktu dinas
4. Pengurangan nilai
BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN
KOMUNITAS
A. Waktu dan Tempat

1. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas Jurusan Kebidanan Program
Studi Kebidanan Prodi Diploma Tiga dilaksanakan pada tanggal 4
September s/d 22 September 2023 (selama 3 minggu).
2. Tempat Pelaksanaan
Lokasi Praktik Kebidanan Komunitas di wilayah kerja POliteknik
Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.
B. Penyelenggaran
Pelaksana kegiatan praktik kebidanan komunitas adalah mahasiswa dan
dosen pembimbing.
1. Mahasiswa
Peserta Praktik Kebidanan Komunitas adalah mahasiswa Tingkat III
Semester V Prodi Diploma Tiga Kebidanan POltekkes Kemenkes
Palembang, sebanyak 99 orang mahasiswa (daftar nama terlampir).
2. Dosen pembimbing
a. Prodi Diploma Tiga Kebidanan Palembang
b. Jumlah dosen yang bersedia menjadi pembimbing Praktik
Kebidanan Komunitas adalah sebanyak 10 orang (susunan panitia
terlampir).
C. Tugas Mahasiswa
1. Menghadiri serah terima dan mengikuti pembekalan dilokasi praktik.
2. Mengikuti orientasi dan sosialisasi di lahan praktik.
3. Membuat daftar hadir ditandatangani pembimbing praktik lahan
dan diketahui ketua Prodi.
4. Melakukan pengkajian (assassment) untuk mendapatkan data dasar
yang lengkap dan tepat.
5. Membuat perencana (planning) berdasarkan pengkajian.
6. Melaksanakan perencanaan (intervensi) bersama masyarakat
berdasarkan prioritas masalah, hal yang perlu dipertimbangkan
adalah:
a. Tidak mungkin masalah-masalah kesehatan dan kebidanan
dapat diatasi sekaligus.
b. Perlu mempertimbangkan masalah yang dapat mengancam
kehidupan keluarga.
c. Perlu mempertimbangkan resPOn dan perhatian keluarga
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan.
d. Sumber daya keluarga yang menunjang pemecahan masalah.
7. Membuat SAP penyuluhan dan media promosi kesehatan seperti
Brosur & leaflet.
8. Pertimbangkan biaya, ketersediaan SDM, sarana dan prasarana
dalam melakukan intervensi
9. Mahasiswa memiliki keluarga binaan sesuai dengan target yag telah
ditentukan dalam memberikan asuhan kebidanan ANC, INC, PNC,
BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB di dalam komunitas
10. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan bersama
masyarakat/sasaran terkait.
11. Dokumentasi dengan membuat laPOran individu dan kelomPOk.
D. Tugas Pembimbing
1. Memonitoring kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas.
2. Membimbing mahasiswa dalam melakukan survey.
3. Sebagai konsultan mahasiswa dalam menyelesaikan laPOran.
4. Memberi arahan kepada mahasiswa dalam rencana kegiatan setiap
tahapan mulai dari pengumpulan data sampai dengan evaluasi dan
pembuatan laPOran.
5. Membimbing dan bertanggung jawab terhadap mahasiswa pada
saat melakukan intervensi (tindakan kuratif)
6. Penanggung jawab pelaksanaan operasional kelomPOk mahasiswa
yang dibimbing.
7. Tiap mahasiswa wajib memiliki keluarga binaan (1 KB).
E. Sistimatika Kegiatan
1. Melaksanakan MMD 1 (SMD):
a. Perkenalan dengan pemuka masyarakat, Toma, Toga dan
masyarakat dan perangkat di kelurahan.
b. Pembagian pengumpulan data per individu dalam kelomPOk
masing-masing per kelurahan, dengan mengetahui terlebih dahulu
jumlah KK.
c. Pengumpulan data secara door to door.
2. Melaksanakan MMD 2 (Tabulasi):
a. Analisis/pengolahan data dari data yang telah dikumpulkan.
b. Dari data per individu direkap dalam satu laPOran kelomPOk.
c. Merumuskan masalah kesehatan yang sudah ditemukan.
d. Menyajikan data.
e. Memprioritaskan masalah-masalah.
f. Mencari solusi/pemecahan masalah yang sudah disampaikan.
g. Menyusun intervensi berdasarkan permasalahan yang ada
menggunkan Plant of Action (POA).
3. Melaksanakan MMD 3 (Implementasi):
a. Melaksanakan penyuluhan.
b. Melaksanakan kegiatan-kegiatan lain.
c. Kunjungan “Keluarga Binaan” untuk kelanjutan intervensi jika
diperlukan minimal 4 x kunjungan untuk keuarga beresiko.
4. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara continue selama praktik, terdiri dari:
a. POrtofolio (Pencapaian target kompetensi)
b. LaPOran KelomPOk
c. Batas lulus: 70 (B)
BAB IV
EVALUASI PRAKTIK KEBIDANAN
KOMUNITAS
A. Pengetahuan
1. POrtofolio
Penampilan klinik asuhan kebidanan pada keluarga dan kelomPOk
khusus (individu).
2. LaPOran kelomPOk.
3. Pretest dan POsttest
4. Penutupan/perpisahan dengan masyarakat di lokasi Praktik
Kebidanan Komunitas.
5. Penyelesaian LaPOran akhir yang telah ditandatangani dan dicap
oleh Pembimbing Lapangan (Individu dan KelomPOk)
B. Sikap
Penilaian dilakukan melalui observasi langsung oleh pembimbing lahan
praktik dan pembimbing institusi selama melakukan Praktik kebidanan
Komunitas.
BAB V
PENUTUP
Demikian panduan Praktik kebidanan Komunitas ini dibuat sebagai acuan

pelaksanaan kegiatan tersebut di wilayah praktik bagi mahasiswa dan dosen
pembimbing.
LAMPIRAN
DAFTAR KELOMPOK DAN PEMBIMBING PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
KEBIDANAN PRODI DIPLOMA TIGA PALEMBANG KOTA DAN PRODI MUARA ENIM POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
KELOMPOK NO NAMA MAHASISWA PEMBIMBING Lokasi

1 HARIANI SUSILA DEWI Nesi Novita, S.SiT, M.Kes
2 DEA CAROLINA PUTRI Munica Rita Hernayanti,SSiT,Bdn,M.Kes
3 ATHALA RANIA INSYRA M Mirza Fauzie
Dukuh Sewon RT
4 DWI WULAN ZUMROTHUL F Sumirah, SKM., S.ST., Bdn
3/POSKO
5 MEYSINTA KHUSNUL K Annisa Bekti Tarisma
I (SELATAN
6 DWI SEPTA LARASANTI Andi Prasetyo
KALURAHAN)
7 DWI SHINTA M. Zabirun
Jumlah KK : 60
8 INDAH MAIDA SARI
9 MAISA VISI ADISIA
10 CHELSEA
1 TIARA YANI Desy Setiawati, SST, M.Keb
2 SONIA SINTA BELA Ika Agustina S, S.Tr.Keb
3 SHELLY PRATAMA PUTRI Abdul Hadi
Dukuh Sewon RT 4
4 CINDY PUTRI DEWANTI Fitriya Nur Cahyani, Amd.Keb
(DEKAT
5 TIARA YANI Tsania Kurnia Dwianugerah
II WARUNG,
6 SALSABILA AZ ZAHRA Rejo H Mulyo
RUMAH KOSONG)
7 NADIA REZZA RESKI PANJANI Widayat Umar
Jumlah KK : 40
8 AJENG TYASRARA OKTISYU
9 DEA EVITA
10 EGA KURNIAWATI
1 RAHMAH SAFITHRI Suprida, SKM, M.Kes
2 TAMARA ANJELI Dyah Noviawati Setya Arum,SSiT,M.Keb
3 MAYA ILVIA SARI Arif Nugroho Triutomo
4 DHEA PUTRI ROSASYA LIDYA Nuryani, Amd.Keb Dukuh Sewon RT 5
5 AULIA KHARISMA Nurul Hidayanti Hariningtyas (RUMAH PAK
III
6 DINA LORENZA Murjiman DUKUH) Jumlah
7 ERIKA MIFTAHUL JANNAH Bariyem KK : 58
8 AMI LUTIPA TRISELA
9 MEISA ADILA
10 RIRIN FITRIANI
1 MERITA ANDJAS SARI Aprillia Ayu SY, SST, MKM
2 DINDA BUNGA SOLEKHA Anton Kristijono,SKM,M.Kes
3 SELLI AZALIA RAHMA Citra Seviriana Dewi, S.Tr.Keb
4 DHEA DEFINA ANDRIANI Isna Dyah Utami,S.Tr.Keb,Bdn Dukuh Sewon RT 8
5 YULIA INTAN FATRIANA Rini Eka Setyowati, Amd. Keb (UTARA PAK
IV
6 NOVITRIA INDRIANY Slamet DUKUH DAGAN)
7 NYAYU ASHILLA AULIA Evi Meitasari Jumlah KK : 57
8 MARTA RINDA
9 DEVITRI DWI KARTIKA
10 DERMA GLADIOOLA TANJUNG
1 MUTIA BERLIANTIKA Yunetra Franciska, SST, M.Kes
2 JULEHA Margono,S.Pd,APP,M.Kes
3 RINA ANJANI Dian Trisnasari,SST,Bdn
4 UYUN AWALIA RAMADINI Novia Tri Astuti, Amd. Keb Dukuh Kowen 1 RT
5 AMELIA LIANI Nafisa Mahriana 2 (BU ENI,
V
6 OLEPIA AYU PUTRI Saikun Hadi SELATAN JALAN)
7 IRA SUNDARI Sumarjo Jumlah KK : 42
8 EVA NURLINDA SARI
9 GHEFIRA AZZAHRA
10 AJENG PINASTI MAHARANI
1 PUTRI NABILA Rohaya. SPd, SKM, M.Kes
Dukuh Kowen 1 RT
VI 3 (KIDUL WETAN)
Jumlah KK : 59
2 RESTIANA SABELA Kirana Dewi Pertiwi,SSiT
3 FAHIRA JULIANI Hasan Basri Borut,SKM,M.H.Kes
4 ENGGI OKTAVIA ILHAMI Dian Rahmayani, S.Tr.Keb
Dukuh Kowen 1 RT
5 TASYA MAULINA Sugiyanto
VI 3 (KIDUL WETAN)
6 PUTRI INDAH UTAMI Awang Tri Wahyuni
Jumlah KK : 59
7 MELIA MELINDA Miftahul Hadi
8 SELLY TIKA OKTAPIANI
9 TASYA AYU NABILLA
10 NYIMAS RAFIKA ICHWANI
1 YUNIKA RAHAYU Rina Nursanti, SKM, M.Kes
2 WINDI KARTIKA SARI Nanik Setiyawati,SST,Bdn,M.Kes
3 PINGKY AYU RENANDA Dwika Suryaningdyah, SST
4 YUSI DWI APRILIANI Tri Budiasih, Amd. Gz Dukuh Mriyan RT 5
5 SERLI PUSPITA SARI Sophia Rosa (RUMAH PAK
VII
6 TRI AYU PERMATA Jumakir DUKUH)
7 MAREZA SARI Yeni Jumlah KK : 50
8 SELLA ARTENI
9 RAHMIDIA SOLPA
10 RAHMA PEBRIANTI
1 INDAH HARIANI Heni Sumastri, SPd, M.Kes
2 DEVA SHERLY Dr. Heni Puji Wahyuningsih,SSiT,M.Keb
3 INDRI MARLIA FEBRIAWATI Yuliantisari Retnaningsih,SSiT,M.Keb
4 PUTERI TRI OKTORINA dr. Endang Fitriyani Dukuh Mriyan RT 6
5 LIDIANAH Rena Purwanti (DEPAN
VIII
6 LISATALIA Anif Arkhan Haibar, S.Pd KALURAHAN)
7 KHOIRONNISA WARDANI Jamhari Jumlah KK : 50
8 SRI PUJI LESTARI
9 BELLA ADELIA RISMAYUNI
10 FHADILAH NURABELLIA
1 DESI AMELIA Dr. Ocktariyana, SST, M.Ke
2 TASYA PUTRIAYU B Sumarah,SSiT,M.Kes
3 KONITA NURAZIZA Wafi Nur Muslihatun, S.Si.T., M.Kes
4 INTAN TIANA Atik Ma'rifatun Nafi'ah
Dukuh Sewon RT 2
5 ALAYA DIVA SAFITRI Aghniya Misty Mufidah
IX (HOMESTAY)
6 IMELIA MUTIARA Paryoto
Jumlah KK : 46
7 PUTRI LOLA AMELIA Ngadiyem
8 NISRINA LUCKYTA SALSABILA
9 ABELLIA PUTRI SALSABILA
10 YULISTIA
1 RAHAYU DWI LESTARI Jasmi, SST, M.Kes
2 DESMA PUSPITA SARI Niken Meilani,SSiT,M.Kes
3 DEWI SAPITRI Linda Nur Wahyuni, S.Tr.Keb.Bdn
4 EVI DAMAYANTI Fitri Pudji Astuti, Amd. Keb Dukuh Kowen 1 RT
X 5 VINA AINI PUTRI Bambang Viantoro 6 (BARAT SMK)
6 REGITA PUTRI MAHARANI Surojo Jumlah KK : 39
7 FUJA LESTIYANA Komarudin
8 SARIFA JULI TRI DINANTI
9 SHERLY PRATAMA
1 DWI PUTRI SEPTIANI Dahliana, SKM, M.Kes
2 SALSA BILLA ROMADHONA Ana Kurniati,SST,M.Keb
3 NANDA AGUSTINA Indraswari Siscadarsih,S.Tr.Keb
4 CHELI MARSALINA Septi Ayu Purnasari, Amd.Keb.,SKM
5 RIKA PUSPIKA SARI Agus Setiawan
Dukuh Kowen 1 RT
6 SINDY AYU JUANDA Marsudi
4 (KIDUL WETAN
XI 7 ENNY DWI SUSIDAWATI Hastuti Tarwiyah
DALAN)
8 AMISHA MALINDA
Jumlah KK : 64
9 DESI SELFANI
Dukuh Kowen 1 RT
4 (KIDUL WETAN
XI
DALAN)
Jumlah KK : 64
10 RIKA HIJRIANI
11 ADELIA MARDIANA
12 AURA CITAMA PRISA
13 MONIKA ANASTASYA
1 TARESA NUR FADIA Rika Hairunisah, S.Si.T, M.Bmd
2 RIKA RIANA Dr. Agus Wijanarko,SSiT,M.Kes
3 DESI BUDIARTI Atik Ismiyati,M.Keb
4 INTAN PURNAMA SARI Suprapti, S.ST
5 SYAHLIN MELIA PUTRI Aulia Tyassitha Putri Shalsabila Dukuh Mriyan RT 2
6 DETIA FITRI WULANDARI Royka Fadilatul Baity, Sp (MBAH
XII 7 TIA ANGGRIANI Riyanto WARDOYO
8 ANNISA TRI FEBY KIRANA MRIYAN)
9 FLORENSYA ALFINA DELLA S Jumlah KK : 90
10 RHAFIQA GHAZIYA
11 ANJLI PUTRI RAMADHONA
12 RATRI MARYASARI
13 SHINTYA BELLA
1 ADINDA OKTAVIALIN Ekadewi Retnosari, SST, M.Keb
2 NITA MARESA Dr. Yuni Kusmiyati,SST,Bdn,MPH
3 HIKMATUN NAZILAH Mina Yumei Santi,SST,M.Kes
4 VIOLIN NATASHA Ratnasari, S.Tr.Keb., Bdn
5 RISKI ULPA SAPUTRI Nurul Layli Mega
6 POPI PUSPITA Sutadi Dukuh Mriyan RT 3
XIII 7 TIYA PUSPITA Bukhori (HOMESTAY)
8 YUNITA OKTAVIA Jumlah KK : 80
9 HASANAH AISYAH R
10 TIARA ANISYAH ADHANI
11 ARNEITA DELLIA ALMANDA T
12 LIDIA WATI
13 RHIMA MONICA
1 FINA ANGGRAINI Siti Fatimah, SST, M.Bmd
2 PUTRI REGINA PRAYOGA Yuliasti Eka Purnamaningrum,SST,Bdn,MPH
3 NAJMI NOSYA QONITAH Chintya Yuliastuti,Amd.Keb
4 R A RIZKI MARGARETA Wisti Astuti, Amd. Keb
5 ANGGUN SINTIA Mudayah Devit WulanSari
Dukuh Kowen 1 RT
6 WIWIT HANIAH Arif Nuryanta
XIV 1 (PAK GUNDUL)
7 BELA SAPIRA Sukirman
Jumlah KK : 62
8 EKA YULIANTI
9 MUSTIKA DWI PUSPITASARI
10 LIDIA YISIKA NIPAGUNG
11 FITRIANI ANNADHIRA
12 AYU FITRI
1 BELA SABRINA Miskiyah, SKM, M.Bmd
2 INTAN ANGGRAINI Dr. Iswanto,S.Pd,M.Kes
3 ASTA ANUGRAH Nur Djanah,SSiT,M.Kes
4 WENNI KARUNIA JULIANI dr. Yeni Nugroho
5 RIRIN PUSPITA SARI Risma Mustika
Dukuh Mriyan RT 1
6 ANJELI PUSPITA SARI Muhammad Sawabi, S.Pd.T
XV (MRIYAN LOR)
7 JILL ZALIKA RENGGAWATI Suwarji
Jumlah KK : 60
8 PUTRI APRILIA AZZAHRA
9 BARROB ANNISA ABUBAKAR
10 FEPI SUNDARI
11 ADELLIA RIZKY MAHARANI
12 KHAIRUNISSA APRIYANI
1 MECTI ELSYA Umi Dayimah,SSiT,M.Kes
2 DESI PAWITRI Dr. Umi Istianah,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.MB
3 META BRILIANI Dr Sujiyatini,SSiT,M.Keb
Dukuh Mriyan RT 4
XVI (HOMESTAY)
Jumlah KK : 60
4 SUCI NOVITA SARI Yuliana Eka Rahman, S.Tr.Keb
5 CINDY CECILIA Denny Iswara
Dukuh Mriyan RT 4
6 MERTY DWI SULANDARI Amat Zamjani
XVI (HOMESTAY)
7 RIRI ANGRAINI Suminah
Jumlah KK : 60
8 QONITAH
9 HAFIZAH MARHENI NURLAILI
10 VENNY FELLIA ARIYANTI
11 NIKEN KENCANA PUTRI
12 NINIS IPIASARI
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
1
PEDOMAN WAWANCARA
(KUESIONER)
ISI:
KUESIONER A UNTUK SETIAP KK
KELUARGA SEHAT
KUESIONER B, M UNTUK SEMUA ISTRI
KUESIONER C, E, K UNTUK ISTRI DENGAN UMUR 15-59 TAHUN
KUESIONER D, I, J, L UNTUK IBU YANG MEMILIKI ANAK BALITA
KUESIONER F UNTUK IBU YANG SEDANG HAMIL
KUESIONER G UNTUK IBU YANG MEMILIKI BAYI USIA 0-12
BULAN
KUESIONER H UNTUK IBU YANG DALAM MASA NIFAS
KUESIONER KRR UNTUK REMAJA (10-24 TAHUN DAN
BELUM MENIKAH)
PHBS UNTUK SETIAP KK
Kode
Nama KK
RT/RW
Dusun
POLTEKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
2
PENGETAHUAN
KUESIONER B
RESPONDEN ADALAH SEMUA ISTRI (SEORANG ISTRI)
A. PENGETAHUAN TENTANG REPRODUKSI SEHAT
01. Apakah ibu mengetahui pada usia berapa sebaiknya wanita boleh hamil?
Indikator: Skor:
20-35 tahun 1 = Bila ibu tidak tahu/jawaban salah
4 = Bila jawaban benar
02. Apakah ibu mengetahui jarak kehamilan yang baik?

Indikator: Skor:
3-5 tahun 1 = Bila ibu tidak tahu/jawaban salah
4 = Bila jawaban benar
03. Apakah ibu mengetahui ciri-ciri menstruasi yang normal?

Indikator: Skor
1. Siklus haid tiap bulan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Lama 3-7 hari 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Jumlah 3-4 x ganti pembalut perhari 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Konsistensi darah encer 4 = Bila menyebut 3/> indikator
04. Apakah ibu mengetahui deteksi dini kanker pada perempuan?

Indikator: Skor:
1. Pap Smear 1 = Bila ibu tidak tahu
2. IVA 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Sadari 3 = Bila menyebut 2 indikator
4 = Bila menyebut 3 indikator
05. Apa Ibu mengetahui yang dimaksud dengan SADARI?

Indikator: Skor:
1. Pemeriksaan adanya tumor payudara 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Dilakukan oleh ibu sendiri 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Dilakukan dengan cara meraba payudara 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Dilakukan sebelum mandi / depan cermin 4 = Bila menyebut 3/> indikator
5. Dilakukan rutin setiap bulan/menstruasi berakhir
06. Apakah ibu mengetahui yang dimaksud dengan Papsmear/IVA?

Indikator: Skor:
1. Pemeriksaan adanya kanker serviks 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Sebaiknya dilakukan setiap 1 tahun 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Diperiksa dibagian kemaluan
4. Dilakukan bidan/dokter 4 = Bila menyebut 3/> indikator
07. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda penyakit/infeksi menular seksual?
Indikator:
1. Keputihan gatal, berbau, berwarna kehijauan Skor:
2. Rasa panas dan nyeri saat buang air kecil 1 = Bila ibu tidak tahu
3. Muncul bintil/lesi 2 = Bila menyebut 1 indikator
4. Keluar perdarahan/nanah dari lubang kemaluan 3 = Bila menyebut 2 indikator
4 = Bila menyebut 3/> indikator
3
KUESIONER C
KHUSUS UNTUK RESPONDEN ISTRI DENGAN UMUR 15-59 TAHUN
B. PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN
08. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda pasti kehamilan?

Indikator: Skor:
1. PP test positif 1 = Bila tidak tahu
2. Teraba janin 2 = Menyebut satu tanda
3. DJJ positif 3 = Menyebut 2 tanda
4. Ada gerakan janin 4 = Menyebut 3/> tanda
5. USG
09. Apakah ibu mengetahui berapa kali sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilan?
Indikator: Skor
1. Satu kali pada trimester I 1 = Bila tidak tahu
2. Satu kali pada trimester II 2 = Menyebut 1 indikator
3. Dua kali pada trimester III 3 = Menyebut 2 indikator
4. Kehamilan berisiko lebih sering 4 = Menyebut 3 indikator
10. Apakah ibu mengetahui hal-hal apa sajakah yang merupakan faktor risiko kehamilan?
Indikator: Skor:
1 . Umur kurang dari 20 tahun 1 = Bila tidak tahu /Jawaban salah
2. Umur ibu lebih dari 35 tahun 2 = Menyebut 2 - 3 Indikator
3. Ibu hamil dengan jarak persalinan 3 = Menyebut 4-5 indikator
terakhir dengan awal kehamilan 4 = Menyebut >5 indikator
berikutnya kurang dari 2 tahun
4. Ibu telah mengalami persalinan lebih dari 4 kali
5. Tinggi badan ibu kurang dari 145 cm
6. Lila ibu kurang dari 23,5 cm
7. Ibu mempunyai kelainan bentuk tubuh kelainan tulang belakang
8. Anemia
9. Kelainan letak
10. Gemelli
11. Riwayat operasi SC
12. Ibu hamil dengan penyakit penyerta (Hipertensi, DM, TBC, Hepatitis, Jiwa, dll)
11. Apakah ibu mengetahui tujuan pemeriksaan kehamilan?

Indikator: Skor:
1. Untuk memastikan kehamilan 1 = Bila ibu tidak tahu
dalam keadaan sehat (ibu dan janin) 2 = Menyebut 1 indikator
2. Untuk mengetahui kelainan selama hamil 3 = Menyebut 2 indikator
3. Agar ibu dapat melahirkan tanpa 4 = Menyebut 3 atau > indikator
kesulitan
4. Agar bayi yang dilahirkan sehat
12. Apakah ibu mengetahui dimana ibu hamil memeriksakan kehamilan?

Indikator: Skor:
1. Polindes/Poskesdes 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Puskesmas 2 = Menyebut 1 indikator
3. BPS / Bidan 3 = Menyebut 2 indikator
4. RB/Klinik Bersalin 4 = Menyebut 3 atau > indikator
5. RS/dokter Obsgin
6. Posyandu / Puskesmas Keliling
13. Apakah ibu mengetahui bagaimana cara memenuhi kebutuhan nutrisi selama hamil?
Indikator: Skor:
1. Makan 1-2 piring lebih banyak 1 = Bila ibu tidak tahu
dari biasanya 2 = Menyebut 1 indikator
2. Makan aneka ragam makanan 3 = Menyebut 2 Indikator
3. Makan-makanan sumber zat besi 4 = Menyebut 3 Indikator
yaitu bahan makanan hewani, kacang
kacangan dan sayuran hijau
4
14. Apakah ibu mengetahui bagaimana cara minum tablet tambah darah?
Indikator: Skor:
1. Minum setiap hari 1 = Bila tidak tahu
2. Minum dengan air putih/air yang mengandung vit C 2 = Menyebutkan 1 indikator
3. Minum waktu perut tidak terlalu kosong 3 = Menyebutkan 2 indikator
4 = Menyebutkan 3 indikator
15. Apakah ibu mengetahui tujuan pemberian imunisasi TT untuk ibu hamil?
Indikator: Skor:
Untuk mencegah tetanus neonatorum 1 = Tidak tahu
pada bayi 4 = Dapat menyebutkan dengan benar
16. Apakah ibu mengetahui pada umur kehamilan berapa bulan mulai dilakukan perawatan payudara?
Indikator: Skor:
Mulai umur kehamilan 3 bulan 1 = Jawaban salah
4 = Jawaban benar
17. Apakah ibu mengetahui cara merawat payudara pada masa kehamilan?
Indikator: Skor:
Membersihkan puting dengan 1 =Tidak tahu
kapas minyak steril/baru 4 = Jawaban sesuai indikator
18. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan?

Indikator: Skor
1. Muntah terus dan tak mau makan 1 = Bila tidak tahu
2. Demam tinggi 2 = Menyebutkan 1 indikator
3. Bengkak kaki, tangan dan wajah, atau 3 = Menyebutkan 2 indikator
sakit kepala disertai kejang 4 = Menyebutkan 3 atau > indikator
4. Gerakan janin berkurang
5. Pendarahan pada hamil muda dan
hamil tua
6. Air ketuban keluar sebelum waktunya
19. Apakah ibu mengetahui masalah pada masa kehamilan?
Indikator: Skor
1. Demam, menggigil dan berkeringat 1 = Bila tidak tahu
(bila ibu tinggal di daerah endemis 2 = Menyebutkan 1 indikator
malaria dan ada gejala malaria) 3 = Menyebutkan 2 indikator
2. Terasa sakit pada saat kencing atau 4 = Menyebutkan 3 atau > indikator
keluar keputihan dan gatal di daerah
kemaluan
3. Batuk lama (lebih dari 2 minggu)
4. Jantung berdebar atau nyeri dada
5. Diare berulang
6. Sulit tidur dan cemas berlebihan
C. PENGETAHUAN TENTANG PERSALINAN
20. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda persalinan?

Indikator: Skor:
1. Kenceng-kenceng teratur semakin 1 = Bila ibu tidak tahu
lama semakin sering 2 = Menyebut 1 indikator
2. Keluar lendir darah dari kemaluan 3 = Menyebut 2 indikator
3. Keluar air ketuban 4 = Menyebut 3 atau > indikator
4. Ada perasaan ingin mengejan
21. Apakah ibu mengetahui siapa orang yang paling tepat untuk melakukan pertolongan persalinan?
Indikator: Skor:
1. Dukun terlatih 1 = Bila menyebut dukun
2. Tenaga kesehatan selain bidan dan 2 = Menyebut nakes lain
dokter obsgin 4 = Menyebut bidan/dokter obsgin
3. Bidan/dokter obsgin
22. Apakah Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya persalinan? Sebutkan!

Indikator: Skor:
1. Keluar air ketuban sebelum kenceng 1 = Bila ibu tidak tahu
-kenceng 2 = Menyebut 2-3 indikator
2. Perdarahan lewat jalan lahir 3 = Menyebut 4-5 indikator
3. Ibu pusing dan muntah hebat 4 = Menyebut 6/> indikator
4. Wajah dan tangan ibu bengkak
5. Ibu mengeluh sesak nafas dan nyeri ulu hati
6. Kejang
7. Tekanan darah tinggi
9. Demam tinggi
10. Tidak ada gerakan janin
11. Tali pusar atau tangan bayi keluar dari jalan lahir
5
12. Ibu tidak kuat mengejan

13. Air ketuban keruh dan berbau
14. Ibu gelisah atau mengalami kesakitan yang hebat
23. Apakah Ibu mengetahui persiapan persalinan, sebutkan!

Indikator: Skor:
1. Biaya 1 = Bila Ibu tidak tabu
2. Pakaian ibu dan bayi 2 = Menyebut I indikator
3. Kendaraan 3 = Menyebut 2 indikator
4. Penolong 4 = Menyebut 3/> indikator
5. Tempat persalinan
6. Donor darah
D. PENGETAHUAN TENTANG NIFAS
24. Apakah ibu mengetahui kejadian normal yang terjadi pada masa nifas?
Indikator: Skor:
1. Pengeluaran darah masa nifas 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Kontraksi uterus/rahim mengeras/ 2 = Menyebut 1 indikator
mules 3 = Menyebut 2 indikator
3. Proses pengecilan kembali rahim 4 = Menyebut 3/> indikator
4. Pengeluaran ASI
25. Apakah ibu mengetahui ciri-ciri pengeluaran pervaginal yang normal pada masa nifas?
Indikator: Skor:
1. Jumlah darah semakin lama 1 = Bila ibu tidak tahu
semakin sedikit. 2 = Menyebut 1 indikator
2. Keluar darah merah kemudian coklat 3 = Menyebut 2 indikator
dan terakhir putih kekuningan 4 = Menyebut 3/> indikator
3. Amis khas darah
4. Tidak lebih dari 40 hari
26. Apakah ibu mengetahui bagaimana cara merawat payudara pada masa nifas?
Indikator: Skor:
1. Membersihkan puting tanpa sabun 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Membersihkan puting dengan 2 = Menyebut 1 indikator
minyak steril 3 = Menyebut 2 indikator
3. Masase/pijatan pada punggung 4 = Menyebut 3 indikator
27. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas?

Indikator: Skor:
1. Perdarahan yang terlalu banyak 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Demam lebih dari 2 hari 2 = Menyebut 1 indikator
3. Nyeri perut 3 = Menyebut 2 indikator
4. Pengeluaran pervaginal berbau busuk 4 = Menyebut 3 atau > indikator
5. Pusing yang hebat dan pandangan kabur
6. Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang
7. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
8. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
28. Apakah ibu mengetahui nutrisi untuk ibu nifas?

Indikator: Skor:
1 . Mengandung karbohidrat 1 = Bila ibu tidak- tabu
2. Mengandung protein 2 = Menyebut 1 indikator
3. Mengandung vitamin 3 = Menyebut 2 indikator
4. Mengandung mineral 4 = Menyebut 3 indikator berbau
5. Porsi makan lebih banyak 2 kali lipat
6. Minum tablet tambah darah 1 x 1 sehari selama masa nifas
7. Vitamin A dan kapsul yodium kali selama masa nifas
29. Apakah ibu mengetahui cara merawat/memelihara kemaluan selama niflas?

Indikator: Skor:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1 = Bila ibu tidak tahu
membersihkan alat kelamin 2 = Menyebut 1-2 indikator
2. Membersihkan dengan air setelah 3 = Menyebut 3-4 indikator
BAK / BAB 4 = Menyebut 5-6 indikator
3. Membersihkan dari arah depan dan
belakang
4. Menyentuh daerah luka jahitan dengan tangan yang bersih
5. Mengobati luka jahitan dengan larutan Nacl atau cuci bersih dengan sabun
6. Ganti pembalut minimal 2 kali sehari/bila basah
30. Apakah ibu tahu kapan boleh melakukan hubungan seksual setelah melahirkan?
Indikator: Skor:
1. Setelah masa nifas/40 hari 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Setelah darah merah berhenti dan 2 = Menyebut 1 indikator
6
ibu tidak merasa nyeri 3 = Menyebut 2 indikator

3. Ibu tidak merasa sakit saat dua jari 4 = Menyebut 3 indikator
dimasukkan dalam vagina
7
KUESIONER D
KHUSUS IBU YANG MEMILIKI ANAK BALITA (USIA 0-59 BULAN)
E. PENGETAHUAN TENTANG MENYUSUI
31. Apakah ibu mengetahui manfaat ASI bagi bayi?
Indikator: Skor:
1. ASI mengandung semua zat gizi 1 = Bila ibu tidak tahu
yang diperlukan bayi 2 = Menyebut 1 indikator
2. ASI terutama kolostrum mengandung 3 = Menyebut 2 indikator
zat kekebalan 4 = Menyebut 3 indikator
3. Dapat mencegah bayi diare maupun
alergi
32. Apakah ibu mengetahui keuntungan memberikan ASI?

Indikator: Skor:
1. Dapat diberikan setiap saat, praktis 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Aman dan bersih 2 = Menyebut 1 indikator
3. Ekonomis 3 = Menyebut 2 indikator
4. Membantu pemulihan alat kandungan 4 = Menyebut 3/>indikator
5. Meningkatkan hubungan ikatan ibu dan bayi
33. Apakah ibu mengetahui cara menyusui bayi yang benar?

Indikator:
1. Posisi bayi benar: seluruh badan bayi tersangga dengan baik,
kepala dan badan bayi dalam garis lurus menghadap ke dada ibu, Skor:
badan bayi dekat ke ibu 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Bayi melekat dengan baik: dagu bayi menempel payudara, mulut 2 = Menyebut 1 indikator
terbuka lebar, bibir bawah membuka keluar, areola tampak lebih 3 = Menyebut 2 indikator
banyak di bagian atas daripada di bawah mulut 4 = Menyebut 3 indikator
3. Bayi mengisap efektif: bayi mengisap dalam, teratur, diselingi
istirahat, hanya terdengar duara menelan
34. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bayi cukup mendapat ASI?

Indikator :
1. Kenaikan berat badan bayi
2. Bayi buang air kecil minimal 6 kali sehari Skor:
3. Bayi buang air besar minimal sekali dalam sehari 1 = Bila ibu tidak tahu
4. Saat menyusu, dagu bergerak naik turun beberapa kali kemudian 2 = Menyebut 1 indikator
Turun lebih jauh ke bawah sebelum kembali ke posisi semula 3 = Menyebut 2 indikator
(tanda bayi menegak ASI) 4 = Menyebut 3/> indikator
5. Saat menegak ASI, sebagian bayi mengeluarkan bunnyi “glek,glek
6. Saat bayi menyusu, dan saat payudara diperas perlahan ke arah puting, ASI menyembur dan bayi
tampak terganggu
7. Setelah selesai menyusui, payudara terasa kosong, lunak dan kempes
8. Bayi tertidur pulas dan bangun kembali dan menangis 2-3 jam kemudian
35. Apakah ibu mengetahui sampai umur berapa anak diberikan ASI?
Indikator: Skor:
Jawab 2 tahun 1 = Jawaban salah
4 = Jawaban benar
36. Apakah ibu mengetahui cara meningkatkan produksi ASI?

Indikator: Skor
1. Menyusui sesering mungkin dan bergantian payudara 1 = Bila ibu tidak tahu
Kanan dan kiri 2 = Bila menjawab 1 indikator
2. Mengkonsumsi sayuran: pepaya, daun katuk, pare 3 = Bila menjawab 2 indikator
wortel, bayam, bawang putih, kacang-kacangan 4 = Bila menjawab 3/> indikator
3. Istirahat cukup
4. Rileks dan tidak terburu-buru saat menyusui
5. Mendapatkan dukungan keluarga/suami
6. Makanan sehat dan bergizi
7. Hindari stres
8. Hindari pemberian susu formula, dot dan kempeng
9. Banyak minum air putih
8
F. PENGETAHUAN IBU TENTANG PERAWATAN BAYI/BALITA
37. Apakah ibu mengetahui cara merawat tali pusat bayi?

Indikator: Skor
1. Membersihkan dengan air bersih dan dikeringkan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Membungkus dengan kain kasa tanpa alkohol 2 = Bila menjawab 1 indikator
3. Dibiarkan terbuka tanpa dibungkus 3 = Bila menjawab 2 indikator
4 = Bila menjawab 3 indikator
38. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi?

Indikator: Skor
1. Pernafasan sulit, ada tarikan pada dinding dada 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Suhu terlalu panas atau terlalu dingin 2 = Bila menjawab 1 indikator
3. Kulit biru/pucat, memar atau sangat kuning 3 = Bila menjawab 2 indikator
4. Tidak mau minum ASI/muntah/mengantuk berlebihan 4 = Bila menjawab 3/> indikator
5. Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah
6. Tidak buang air besar setelah 3 hari pertama kelahiran
7. Tidak buang air kecil dalam 24 jam
8. Menggigil/menangis tidak seperti biasa, lemas, lunglai, kejang
9. Mata bengkak/mengeluarkan cairan
10. Nafas cepat (≥ 60 kali/menit)
39. Kepada siapa/kemana ibu seharusnya memeriksakan balita yang menderita sakit?
Indikator: Skor:
Tenaga kesehatan 1 = Jawaban salah
4 = Jawaban benar
40. Apakah ibu mengetahui jenis makanan yang tepat bagi bayi usia 0-6 bulan?
Indikator: Skor:
ASI saja sesuai keinginan anak paling sedikit 1 = Bila menjawab salah
8 kali sehari semalam. 4 = Menyebut bila menjawab benar
41. Apakah ibu mengetahui anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit usia 6-9 bulan?
Indikator: Skor:
1. ASI diteruskan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. MPASI bubur susu, pisang, pepaya lumat halus, 2 = Bila jawaban 1 indikator
air jeruk, air tomat saring 3 = Bila jawaban 2 indikator
3. Bubur tim lumat secara bertahap ditambah kuning 4 = Bila jawaban 3 indikator
telur/tempe/tahu/daging sapi/wortel/bayam/kacang hijau/santan/minyak
42. Apakah ibu mengetahui anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit usia 9-12 bulan ?
Indikator: Skor:
2. MPASI lebih padat dan kasar: bubur nasi, nasi tim, nasi 2 = Bila jawaban 1 indikator
Lembek,ditambah telur/tempe/tahu/daging sapi/wortel/ 3 = Bila jawaban 2 indikator
bayam/kacang hijau/santan/minyak 4 = Bila jawaban 3 indikator
3. Makanan selingan dua kali sehari: buah, biskuit, kue
43. Apakah ibu mengetahui anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit usia 12-24 bulan?
Indikator: Skor:
2. Makanan keluarga bertahap sesuai kemampuan anak 2 = Bila jawaban 1 indikator
3x sehari sebanyak 1/3 porsi makan orang dewasa terdiri 3 = Bila jawaban 2 indikator
dari nasi, lauk pauk, sayur, buah 4 = Bila jawaban 3 indikator
3. Makanan selingan kaya gizi dua kali sehari: biskuit, kue
44. Apakah ibu mengetahui anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit usia 24/> bulan?
Indikator: Skor:
1. Makanan keluarga bertahap sesuai kemampuan anak 1 = Bila ibu tidak tahu
3x sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi makan orang dewasa 2 = Bila jawaban 1 indikator
terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah 3 = Bila jawaban 2 indikator
45. Apa saja hal-hal yang harus diperhatikan pada saat menyiapkan makanan sehat untuk anak?
Indikator: Skor:
1 . Mencuci tangan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Pilih makanan yang bergizi, aman, segar dan bervariasi 2 = Bila menjawab 1 indikator
3. Tidak menggunakan penyedap, bumbu yang tajam, zat 3 = Bila menjawab 2 indikator
pengawet atau pewarna 4 = Bila menjawab 3/> indikator
4. Peralatan memasak dan makan bersih
9
46. Berapa kali sebaiknya Ibu membawa anak Ibu ke posyandu?

Indikator: Skor:
1. Setiap bulan sekali 1 = Bila menjawab no. 4
2. Setiap 2-4 bulan sekali 2 = Bila menjawab no. 3
3. Setiap 6 bulan sekali 3 = Bila menjawab no. 2
4. Setiap tahun sekali atau tidak pernah 4 = Bila menjawab no. 1
G. PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI PADA ANAK
47. Apakah Ibu mengetahui imunisasi dasar yang harus diberikan pada anak sampai usia 24 bulan?
Indikator: Skor:
1. BCG 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. DPT, HB, HIB (Pentabio) 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Polio 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Hepatitis B 4 = bila menyebut 3/> indikator
5. Campak
48. Apakah Ibu mengetahui jadwal pemberian imunisasi dasar pada anak sampai usia 24 bulan?
Indikator: Skor:
1. Hepatitis B segera setelah lahir 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. BCG, 1x, mulai umur 0-2 bulan 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. DPT, HB, HIB (Pentabio), 4x, mulai 3 = Bila menyebut 2 indikator
umur 2 bulan, interval 4 mg 4 = bila menyebut 3/> indikator
4. Polio, 4x mulai usia 2 bulan, interval 4 mg
5. Campak, 2x, umur 9 bulan dan 24 bulan
49. Apakah Ibu mengetahui tujuan pemberian immunisasi?

Indikator: Skor:
1. BCG mencegah penyakit TBC 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. DPT mencegah penyakit difteri, 2 = Bila menyebut 1 indikator
Pertusis, tetanus 3 = Bila menyebut 2 indikator
3. Polio mencegah penyakit polio 4 = bila menyebut 3/> indikator
4. Hepatitis mencegah penyakit
hepatitis
5. Campak mencegah penyakit campak
6. HIB mencegah penyakit meningitis
H. PENGETAHUAN IBU TENTANG DIARE
50. Apakah Ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan diare?

Indikator: Skor:
1. BAB tidak normal 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. Berak encer atau cair 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Frekuensi BAB lebih dari normal 3 = Bila menyebut 2 indikator
- Bayi dengan ASI > 6x sehari 4 = Bila menyebut 3 indikator
- Bayi dengan PASI > 3x sehari
- Anak > 3x sehari
51. Apakah Ibu mengetahui penyebab diare?

Indikator: Skor:
1. Infeksi (virus, bakteri, jamur, cacing, parasit) 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. Gangguan penyerapan 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Faktor makanan (basi/beracun/alergi) 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Penurunan daya tahan tubuh 4 = Bila menyebut 3/> indikator
5. Faktor psikis (cemas, takut)
52. Apakah Ibu mengetahui tanda kekurangan cairan (dehidrasi)?

Indikator: Skor:
1. Gelisah, rewel/mudah marah 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. Mata cekung 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Bibir kering 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Haus, minum dengan lahap 4 = Bila menyebut 3/> indikator
5. Cubitan kulit perut kembali lambat
6. Suhu badan meningkat
10
53. Apakah Ibu mengetahui penanganan anak dengan diare di rumah?

Indikator: Skor:
1. Minum banyak sebanyak anak mau 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. ASI lebih sering dan lebih lama 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Diberi LGG/oralit 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. ASI lebih sering dan lebih lama 4 = Bila menyebut 3/> indicator
5. Jika tidak ASI, berikan cairan makanan (kuah sayur, air tajin atau air matang
54. Apakah Ibu mengetahui kapan anak yang menderita diare harus dibawa ke pelayanan kesehatan?
Indikator: Skor:
1. Diare tak berhenti/bertambah sering 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. Badan makin lemah/tidak sadar 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Tidak bisa/malas minum 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Air kencing berkurang 4 = Bila menyebut 3/> indicator
5. Mata semakin cekung
6. Cubitan kulit perut kembali sangat lambat
55. Apakah Ibu mengetahui cara mencegah diare pada anak?

Indikator: Skor:
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan 1 = Bila Ibu tidak tahu
2. Memasak air hingga mendidih 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Memasak makanan dengan benar dan matang 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Menjaga kebersihan peralatan makan dan minum 4 = Bila menyebut 3/> indicator
4. Menjaga kebersihan makanan
6. Menjaga kebersihan diri, keluarga dan lingkungan
11
KUESIONER E
KHUSUS UNTUK PUS (ISTRI DENGAN UMUR 15-59 TAHUN)
I. PENGETAHUAN IBU TENTANG KB
56. Apakah ibu mengetahui jenis alat kontrasepsi?

Indikator: Skor :
1. Kondom 5. IUD 1 Bila ibu tidak tahu
2. MOP 6. Susuk/implan 2 Bila menyebut 1 indikator
3. Pil 7. MOW 3 Bila menyebut 2 indikator
4. Suntik 4 Bila menyebtu 3/> indikator
57. Apakah ibu mengetahui manfaat KB?

Indikator: Skor:
1. Menunda kehamilan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Mengatur jarak kelahiran 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Menjarangkan kelahiran 3 = Bila menvebut 2 indikator
4. Mengakhiri kesuburan 4 = Bila menyebut 3/> indikator
58. Secara ideal, kapan sebaiknya ibu mulai menggunakan KB setelah melahirkan:
Indikator: Skor:
Segera mungkin setelah melahirkan 1 = Salah
(disesuaikan dengan jenis kontrasepsi 4 = Benar
yang disebut ibu)
12
PELAKSANAAN
KUESIONER F
(UNTUK IBU YANG SEDANG HAMIL)
J. INDIKATOR PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KESEHATAN IBU DAN ANAK (PWS KIA)
PERTANYAAN UNTUK SEMUA IBU HAMIL
1. K 1
a. Tanyakan umur kehamilan ibu saat ini (berikan tanda silang / X pada form)
b. Tanyakan/lihat buku KIA pada minggu (umur kehamilan) keberapa saja ibu memeriksakan kehamilan lalui
buatlah lingkaran kecil pada minggu-minggu tersebut.
Umur kehamilan (minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
o x
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

KESIMPULAN
1. K1 murni (bila terdapat minimal 1 lingkaran kecil pada TM I)
2. K 1 akses (bila terdapat lingkaran kecil tapi tidak di TM I)
3. Belum dapat dievaluasi karena umur kehamilan (apabila umur kehamilan kurang dari 14 minggu dan ibu
belum melakukan ANC)
2. K 4
KESIMPULAN
1. K 4 (bila Trimester I minimal 1 kali, Trimester II minimal 1 kali, Trimester III minimal 2 kali pemeriksaan ANC)
2. Tidak K 4 ( bila kriteria K 4 tidak terpenuhi )
3. Belum dapat dievaluasi karena umur kehamilan (apabila masih punya waktu untuk K 4)
3. Apakah ibu melakukan kebiasaan yang berpengaruh terhadap kehamilannya?

Indikator: Skor:
1. Merokok 1 = Ya salah satu/> indikator
2. Minum jamu 4 = Tidak
3. Minum beralkohol
4. Alas kaki ber hak tinggi / pakaian ketat
5. Pijat perut.
6. Aktivitas berat
4. Bagaimana ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dalam kehamilan ini?

Indikator: Skor:
1. Makan 1-2 piring lebih banyak dari sebelum hamil 1 = bila tidak melakukan
2. Makan aneka ragam makanan (gizi seimbang ) 2 = melakukan 1 indikator
3. Makan makanan sumber zat besi 3 = melakukan 2 indikator
yaitu: hewani, kacang-kacangan, dan sayuran hijau tua 4 = melakukan 3 indikator
5. Apa saja yang ibu lakukan untuk persiapan persalinan?

Indikator: Skor:
1. Menyiapkan biaya 1 = bila tidak melakukan persiapan
2. Manyiapkan pakaian bayi dan ibu 2 = menyiapkan 1 indikator
3. Menyiapkan kendaraan 3 = menyiapkan 2 indikator
4. Menentukan tempat / tenaga penolong 4 = menyiapkan 3/> indikator
13
KUESIONER G
(PERTANYAAN UNTUK IBU YANG MEMILIKI BAYI USIA 0-12 BULAN)
K. INDIKATOR PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KESEHATAN IBU DAN ANAK (PWS-KIA)
PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL YANG SUDAH MELAHIRKAN (MAKSIMAL 1 TAHUN YANG LALU)
6. K 4
a. Tanyakan / Lihat Buku KIA, pada umur kehamilan berapa ibu melahirkan (buat tanda "X" pada mgg tsb)
b Tanyakan / lihat Buku KIA, pada umur kehamilan berapa aja ibu melakukan ANC
(buat lingkaran kecil pada umur - umur melakukan ANC)
Umur kehamilan (minggu)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
TMI TMII TM III
KESIMPULAN
1. K 4 (bila TM I minimal 1 kali, TM II minimal 1 kall, TM III minimal 2 kali pemeriksaan ANC)
2. Tidak K 4 (bila kriteria K 4 tidak terpenuhi)
7. PERSALINAN DITOLONG OLEH SIAPA

Tanyakan kepada ibu, siapa yang menolong persalinan terakhir Ibu?
1. Tenaga Kesehatan: 2. Non Nakes (selain indikator 1)
a. Bidan e. Puskesmas
b. Perawat f. Rumah Bersalin
c. Dokter g. BPS
d. Rumah Sakit
8. KUNJUNGAN NEONATAL
Tanyakan: pada umur berapa saja bayi diperiksa atau memeriksakan ke/oleh tenaga kesehatan selama berusia
1 bulan bertama (buat lingkaran kecil pada umur tersebut)
Umur bayi (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NEONATAL DINI NEONATAL LANJUT
KESIMPULAN
Tanyakan: pada umur berapa saja bayi diperiksa atau memeriksakan ke/oleh tenaga kesehatan selama berusia
1 bulan pertama.
a. Apakah termasuk KN 1 ?
1. KN 1 (bila mendapatkan pelayanan minimal 1 kali pada saat bayi usia 1-2 hari)
2. TIDAK KN 1 (bila kriteria KN 1 tidak terpenuhi, sementara usia bayi sudah lebih dari 2 hari)
3. Belum bisa disimpulkan (Bila umur bayi belum mencapai 2 hari)
*) pembagi bayi>48 jam
b. Apakah termasuk KN 2 ?
*) pembagi bayi>7 hari
c. Apakah termasuk KN 3 ?
*) pembagi bayi>28 hari
14
9. KUNJUNGAN NIFAS
Tanyakan/lihat buku KIA, pada hari ke berapa (pasca bersalin) ibu diperiksa/memeriksakan kesehatan pada
masa nifas ke tenaga kesehatan? (buatlah lingkaran kecil pada umur-umur tersebut)
Hari (post partum)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
MINGGU I MINGGU II-IV MINGGU V-VI
KESIMPULAN
Tanyakan/lihat buku KIA, pada hari ke berapa (pasca bersalin) ibu diperiksa/memeriksakan kesehatan pada
masa nifas ke tenaga kesehatan?
a. Apakah termasuk KF 1 ?
1. KF 1 (bila mendapatkan pelayanan minimal 1 kali pada saat 6 jam - 3 hari pasca bersalin)
2. TIDAK KF 1 (bila kriteria KF 1 tidak terpenuhi, sementara ibu sudah lebih dari 3 hari pasca bersalin)
3. Belum bisa disimpulkan (Bila ibu belum mencapai 3 hari pasca bersalin)
b. Apakah termasuk KF 2 ?
1. KF 2 (bila mendapatkan pelayanan minimal 1 kali pada saat 8 - 14 hari pasca bersalin)
c. Apakah termasuk KF 3 ?
1. KF 3 (bila mendapatkan pelayanan minimal 1 kali pada saat 36 - 42 hari pasca bersalin)
15
KUESIONER H
KHUSUS IBU YANG DALAM MASA NIFAS
L. PELAKSANAAN PERAWATAN MASA NIFAS
10. Bagaimana cara ibu merawat payudara selama masa nifas?

Indikator: Skor:
1. Membersihkan puting dengan minyak/air hangat 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Kompres panas dingin saat payudara bengkak 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Memakai bra yang menopang 3 = Bila menyebut 2 indikator
11. Bagaimana cara ibu merawat/memelihara alat kelamin selama masa nifas?
Indikator: Skor:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1 = Bila ibu tidak tahu
membersihkan alat klamin 2 = Bila menyebut 1-2 indikator
2. Membersihkan dengan air setelah 3 = Bila menyebut 3-4 indikator
BAB/BAK 4 = Bila menyebut 5/> indikator
3. Membersihkan dari arah depan ke belakang,
4. Tidak menyentuh daerah luka jahitan
5. Mengobati luka jahitan dengan larutan Nacl atau cuci bersih dengan sabun
6. Ganti pembalut minimal 2 x sehari.
7. Mengeringkan alat kelamin dengan kain bersih
12. Apakah ada pantangan makanan bagi ibu nifas?

1. Ada Skor:
2. Tidak ada 1 = Bila menjawab no 1
4 = Bila menjawab no 2
13. Kapan ibu melakukan hubungan seksual setelah melahirkan?

Indikator: Skor:
1. Setelah 40 hari/masa nifas 1 = Bila tidak tahu/salah
2. Tidak mengeluarkan darah 4 = Setelah 40 hari/tidak mengeluarkan darah
16
KUESIONER I
M. PELAKSANAAN MENYUSUI
14. Bagaimana cara ibu menyusui bayi?
Indikator:
1. Posisi bayi benar: seluruh badan bayi tersangga dengan baik, Skor:
kepala dan badan bayi dalam garis lurus menghadap ke dada ibu, 1 = Bila jawaban Ibu salah
badan bayi dekat ke ibu 2 = Menyebut 1 indikator
2. Bayi melekat dengan baik: dagu bayi menempel payudara, mulut 3 = Menyebut 2 indikator
terbuka lebar, bibir bawah membuka keluar, areola tampak lebih 4 = Menyebut 3 indikator
banyak di bagian atas daripada di bawah mulut
3. Bayi mengisap efektif: bayi mengisap dalam, teratur, diselingi
istirahat, hanya terdengar duara menelan
15. Apa yang Ibu lakukan untuk meningkatkan produksi ASI?
Indikator: Skor
1. Menyusui sesering mungkin dan bergantian payudara 1 = Bila jawaban Ibu salah
kanan dan kiri 2 = Bila menjawab 1 indikator
2. Mengkonsumsi sayuran: pepaya, daun katuk, pare 3 = Bila menjawab 2 indikator
wortel, bayam, bawang putih, kacang-kacangan 4 = Bila menjawab 3/> indikator
3. Istirahat cukup
4. Rileks dan tidak terburu-buru saat menyusui
5. Mendapatkan dukungan keluarga/suami
6. Makanan sehat dan bergizi
7. Hindari stres
8. Hindari pemberian susu formula, dot dan kempeng
9. Banyak minum air putih
16. Ibu akan/berhenti memberikan ASI pada saat anak ibu berusia berapa?
Indikator: Skor:
1. Kurang dari 6 bln, lebih dari 24 bln 1 = Bila menjawab no. 1
2. 6 sampai 12 bulan 2 = Bila menjawab no. 2
3. 13 bulan sampai 23 bulan 3 = Bila menjawab no. 3
4. 24 bulan 4 = Bila menjawab no. 4
N. PERAWATAN BAYI/BALITA
17. Bagaimana cara ibu merawat tali pusat?

Indikator: Skor:
1. Bila kotor dibersihkan dengan air dan dikeringkan 1 = Bila jawaban ibu salah
2. Dibungkus kassa tanpa alkohol/bethadine 2 = Bila menjawab salahsatu indikator
3 = Bila menjawab dua indikator
18. Kemana Ibu minta pertolongan saat anak ibu sakit?
Indikator: Skor:
1. Tenaga nonkesehatan 1 = Bila menjawab no. 1
2. Tenaga/fasilitas kesehatan 4 = Bila menjawab no. 2
19. Jenis makanan apa saja yang ibu berikan pada bayi hingga umur 6 bulan?
Indikator: Skor:
ASI saja 1 = Bila menjawab salah
4 = Bila menjawab benar
20. Jenis makanan apa saja yang Ibu berikan pada anak Ibu saat berusia 6-9 bulan?
Indikator: Skor:
1. ASI diteruskan 1 = Bila jawaban Ibu salah
2. MPASI bubur susu, pisang, pepaya lumat halus, 2 = Bila jawaban 1 indikator
air jeruk, air tomat saring 3 = Bila jawaban 2 indikator
3. Bubur tim lumat secara bertahap ditambah kuning 4 = Bila jawaban 3 indikator
telur/tempe/tahu/daging sapi/wortel/bayam/kacang hijau/santan/minyak
21. Jenis makanan apa saja yang Ibu berikan pada anak Ibu saat berusia 9-12 bulan ?
Indikator: Skor:
2. MPASI lebih padat dan kasar: bubur nasi, nasi tim, nasi 2 = Bila jawaban 1 indikator
Lembek,ditambah telur/tempe/tahu/daging sapi/wortel/ 3 = Bila jawaban 2 indikator
bayam/kacang hijau/santan/minyak 4 = Bila jawaban 3 indikator
3. Makanan selingan dua kali sehari: buah, biskuit, kue
17
22. Jenis makanan apa saja yang Ibu berikan pada anak Ibu saat berusia 12-24 bulan?
Indikator: Skor:
2. Makanan keluarga bertahap sesuai kemampuan anak 2 = Bila jawaban 1 indikator
3x sehari sebanyak 1/3 porsi makan orang dewasa terdiri 3 = Bila jawaban 2 indikator
dari nasi, lauk pauk, sayur, buah 4 = Bila jawaban 3 indikator
23. Jenis makanan apa saja yang Ibu berikan pada anak Ibu saat berusia 24/> bulan?
Indikator: Skor:
1. Makanan keluarga bertahap sesuai kemampuan anak 1 = Bila jawaban Ibu salah
3x sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi makan orang dewasa 2 = Bila jawaban 1 indikator
terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah 3 = Bila jawaban 2 indikator
24. Apa saja hal-hal yang Ibu lakukan saat menyiapkan makanan sehat untuk anak?
Indikator: Skor:
1 . Mencuci tangan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Pilih makanan yang bergizi, aman, segar dan bervariasi 2 = Bila menjawab 1 indikator
3. Tidak menggunakan penyedap, bumbu yang tajam, zat 3 = Bila menjawab 2 indikator
pengawet atau pewarna 4 = Bila menjawab 3/> indikator
4. Peralatan memasak dan makan bersih
25. Berapa kali ibu membawa anak Ibu ke posyandu?

Indikator: Skor:
1. Setiap bulan sekali 1 = Bila menjawab no. 4
2. Setiap 2-4 bulan sekali 2 = Bila menjawab no. 3
3. Setiap 6 bulan sekali 3 = Bila menjawab no. 2
4. Setiap tahun sekali atau tidak pernah 4 = Bila menjawab no. 1
O. MELAKSANAKAN IMUNISASI BAYI/BALITA
26. Apakah bayi telah mendapatkan imunisasi dengan lengkap sesuai umur ?
Skor:
1 = Tidak lengkap (bila pada lajur umurnya ada imunisasi yang belum diberikan)
4 = Lengkap (bila pada lajur umurnya semua imunisasi telah diberikan)
Umur Imunisasi yang seharusnya sudah diberikan
7 hari HB0
1 bulan HB0 BCG
2 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen /
Pentabio 1
3 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen / Polio 2 Pentavalen /
Pentabio 1 Pentabio 2
4 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen / Polio 2 Pentavalen / Polio 3 Pentavalen/
Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3
9 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen / Polio 2 Pentavalen / Polio 3 Pentavalen / Campak/ MR
Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3
18 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen / Polio 2 Pentavalen / Polio 3 Pentavalen/ Campak/ MR Pentavalen/
Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio3 Pentabio4 (booster)
24 bulan HB0 BCG Polio 1 Pentavalen / Polio 2 Pentavalen / Polio 3 Pentavalen/ Campak/ MR Pentavalen/ Campak
Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio3 Pentabio4 (booster) (booster)
18
KUESIONER J
P. PELAKSANAAN PERAWATAN DIARE
27. Apa saja kebiasaan yang ibu lakukan sebagai usaha untuk mencegah diare pada anak?
Indikator: Skor:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan 1 = Bila ibu tidak tahu
2. Memasak air minum hingga mendidih 2 = Menyebut 1-2 indikator
3. Memasak makanan dengan benar dan matang 3 = Menyebut 3 indikator
4. Menjaga keberihan peralatan makan dan minum 4 = Menyebut 4/>indikator
5. Menjaga kebersihan makanan
6. Menjaga kebersihan diri, keluarga dan lingkungan
28. Bagaimana cara ibu membuat Larutan Gula Garam (LGG)?

Indikator: Skor:
1. Air matang 1 gelas 1 = Tidak tahu/menjawab salah
2. Satu sendok teh gula pasir 4 = Menyebut sesuai indikator
3. Seperempat sendok teh garam dapur
4. Diaduk sampai rata
29. Bagaimana Ibu menangani anak saat mengalami diare di rumah?

Indikator: Skor:
1. Minum banyak sebanyak anak mau 1 = Bila jawaban ibu salah
2. ASI lebih sering dan lebih lama 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Diberi LGG/oralit 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. ASI lebih sering dan lebih lama 4 = Bila menyebut 3/> indicator
5. Jika tidak ASI, berikan cairan makanan (kuah sayur, air tajin atau air matang)
30. Kapan Ibu membawa anak yang menderita diare ke pelayanan kesehatan?
Indikator: Skor:
1. Diare tak berhenti/bertambah sering 1 = Bila jawaban ibu salah
2. Badan makin lemah/tidak sadar 2 = Bila menyebut 1 indikator
3. Tidak bisa/malas minum 3 = Bila menyebut 2 indikator
4. Air kencing berkurang 4 = Bila menyebut 3/> indicator
5. Mata semakin cekung
6. Cubitan kulit perut kembali sangat lambat
19
KUESIONER K
UNTUK PASANGAN USIA SUBUR
Q. PELAKSANAAN KB
31. Apakah suami/isteri adalah peserta KB yaitu sedang memakai/menggunakan salahsatu alat/cara kontrasepsi
modern? Tidak termasuk cara-cara kontrasepsi tradisional seperti pijat, urut dan juga tidak termasuk cata-
cara KB alamiah seperti pantang berkala, senggama terputus dan sebagainya
Indikator: Skor:
0 = Tidak
1 =Ya
32. Jika Ya (Peserta KB), apakah alat/cara kontrasepsi yang digunakan suami/isteri saat ini?
Indikator:
1. Pil 2. Kondom 3. IUD 4. Implan.
5. MOP 6. MOW 7. Suntik
33. Jika Tidak (Bukan Peserta KB), apakah kondisi yang melatarbelakangi saat ini?
Indikator:
1. Isteri sedang hamil
2. Ingin anak segera (tidak sedang hamil karena menginginkan anak segera (batas waktu kurang dari
dua tahun)
3. Ingin anak tunda (tidak menggunakan salahsatu alat/cara kontrasepsi tetapi ingin menunda untuk
kelahiran anak berikutnya (batas waktu dua tahun atau lebih))
4. Tidak ingin anak lagi dan tidak menggunakan salahsatu alat/cara kontrasepsi
*) Unmeet Need = point 3 dan 4 saja
34. Kapan suami/isteri menjadi peserta KB ?

Indikator:
1. Bulan ini, tanggal .........................
2. Bulan lalu, tanggal .......................
3. > 2 bulan yang lalu
35. Apakah pernah mengalami kegagalan dari alat/cara kontrasepsi yang digunakan saat ini ?
Indikator: Skor: 0 = Tidak
1 =Ya
20
KUESIONER L
UNTUK SEMUA WANITA USIA SUBUR (USIA 15-59 TAHUN)
R. PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI
36. Pada usia berapakah ibu pertama kali menikah?

Indikator:
1. Kurang dari 20 tahun
2. Dua puluh tahun atau lebih
37. Pada usia berapakah ibu pertama kali hamil?

Indikator:
1. Kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
2. Usia 20-35 tahun
38. Apakah ibu pernah melaksanakan pemeriksaan Pap Smear/IVA?

0 = Tidak
1 = Ya
39. Apakah ibu pernah melaksanakan pemeriksaan SADARI?

0 = Tidak
1 = Ya
21
KUESIONER KRR
UNTUK REMAJA (10-24 TAHUN DAN BELUM MENIKAH)
PENGETAHUAN REMAJA TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI
1. Apakah Saudara mengetahui tanda-tanda masa pubertas?

Indikator:
Perempuan
1. Payudara membesar Skor:
2. Menstruasi 1 = Bila responden tidak tahu
3. Pinggul membesar 2 = Menyebut 1 indikator
4. Tumbuh rambut di ketiak, kemaluan 3 = Menyebut 2 indikator
Laki-laki 4 = Menyebut 3/> indikator
1. Suara menjadi besar
2. Mimpi basah
3. Tumbuh rambut di wajah, ketiak, kemaluan, dada, kaki/lengan
4. Jakun
5. Tulang jakun menonjol
2. Apakah Saudara mengetahui pada perempuan yang sudah mendapat menstruasi terdapat masa subur?
Indikator: Skor:
1. Tidak tahu 1 = Tidak tahu/jawaban salah
2. Tahu. Masa subur adalah masa di antara dua periode 4 = Jawaban benar
menstruasi ada hari-hari tertentu seorang wanita berpeluang
untuk hamil apabila berhubungan seksual
3. Apakah Saudara mengetahui pada umur berapa perempuan dan laki-laki sebaiknya menikah?
Indikator: Skor:
1. Perempuan di atas 20 tahun 1 = Jawaban salah
2. Laki-laki di atas usia 25 tahun 4 = Jawaban benar
4. Apakah Saudara mengetahui risiko menikah pada usia terlalu muda?

Indikator: Skor:
1. Belum siap aspek kesehatan terutama kesehatan reproduksi 1 = Bila responden tidak tahu
2. Belum siap aspek mental emosional 2 = Menyebut 1 indikator
3. Belum siap aspek pendidikan 3 = Menyebut 2 indikator
4. Belum siap aspek sosial ekonomi 4 = Menyebut 3/> indikator
5. Apakah saudara mengetahui tiga masalah/risiko yang saling berkaitan dan akan dihadapi kaum remaja?
Indikator: Skor:
1. Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif lain (NAPZA) 1 = Bila responden tidak tahu
2. Seksualitas 2 = Menyebut 1 indikator
3. HIV/AIDS 3 = Menyebut 2 indikator
4 = Menyebut 3 indikator
6. Apakah saudara mengetahui keterkaitan masalah antara NAPZA, seksualitas dan HIV/AIDS pada remaja?
Indikator: Skor:
1. NAPZA menurunkan kesadaran, meningkatkan gairah seks 1 = Bila responden tidak tahu
2. Penggunaan NAPZA jarum suntik tidak steril meningkatkan 2 = Menyebut 1 indikator
risiko tertular HIV/AIDS 3 = Menyebut 2 indikator
3. ODHA pengguna NAPZA lebih cepat masuk fase AIDS 4 = Menyebut 3/> indikator
4. Seks bebas dan tidak aman meningkatkan risiko tertular
HIV/AIDS
7. Apakah saudara mengetahui NAPZA jenis apa saja yang sering disalahgunakan?
Indikator: Skor:
1. Golongan opiat: opium, heroin, metadon 1 = Bila responden tidak tahu
2. Golongan penekan susunan syaraf pusat: alkohol, anestesi 2 = Menyebut 1 indikator
3. Golongan perangsang susunan syarat pusat: amfetamin, 3 = Menyebut 2 indikator
ekstasi, kokain 4 = Menyebut 3 indikator
4. Golongan halusinogen: ganja/mariyuana, kecubung
5. Golongan inhalan/mudah menguap: lem kayu, peluruh cat kuku, thinner, aerosol
8. Apakah Saudara mengetahui bahwa perempuan dapat hamil dengan satu kali berhubungan seksual?
Indikator: Skor:
1. Tidak Tahu 1 = Menjawab Tidak Tahu
2. Tahu 4 = Menjawab Tahu
22
9. Apakah Saudara mengetahui risiko melakukan hubungan seksual pranikah pada remaja?
Indikator: Skor:
1. Kehamilan remaja 1 = Responden tidak tahu
2. Penularan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS 2 = Menyebut 1 indikator
3. Risiko terkena kanker serviks lebih tinggi 3 = Menyebut 2 indikator
10. Apakah Saudara mengetahui dampak negatif dari kehamilan di usia remaja?
Indikator: Skor:
1. Kelahiran bayi prematur dan bayi berat lahir rendah 1 = Responden tidak tahu
2. Perdarahan saat persalinan yang meningkatkan kematian 2 = Menyebutkan 1 indikator
ibu dan bayi 3 = Menyebutkan 2 indikator
3. Terkait dengan kehamilan tidak dikehendaki dan tindakan 4 = Menyebutkan 3 indikator
aborsi tidak aman
11. Apakah Saudara mengetahui HIV dan AIDS?

Indikator: Skor:
1. HIV adalah virus hidup yang berkembang dalam tubuh 1 = Responden tidak tahu
manusia dan melemahkan sistem kekebalan tubuh 2 = Menyebutkan 1 indikator
2. AIDS adalah kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya 3 = Menyebutkan 2 indikator
sistem kekebalan tubuh akibat infeksi HIV
12. Apakah saudara mengetahui media penularan HIV/AIDS?

Indikator: Skor:
1. Cairan darah 1 = Bila responden tidak tahu
2. Cairan sperma 2 = Menyebut 1 indikator
3. Cairan vagina 3 = Menyebut 2 indikator
4. ASI 4 = Menyebut 3/> indikator
13. Apakah saudara mengetahui hal-hal yang meningkatkan risiko penularan HIV/AIDS?
Indikator: Skor:
1. Berganti-ganti pasangan seksual 1 = Bila responden tidak tahu
2. Penyalahgunaan Narkoba Suntik (Penasun) 2 = Menyebut 1 indikator
3. Bayi yang lahir dari ibu HIV 3 = Menyebut 2 indikator
4. Laki-laki Suka Laki-laki 4 = Menyebut 3/> indikator
5. Biseksual
6. Donor darah dan produk darah lain
7. Tidak diketahui
14. Apakah saudara mengetahui bagaimana remaja dapat mencegah penularan HIV/AIDS?
Indikator: Skor:
1. Tidak melakukan hubungan seksual pranikah 1 = Bila responden tidak tahu
2. Tidak memakai narkoba khususnya metode suntik 2 = Menyebut 1 indikator
3. Mencari informasi tentang HIV/AIDS 3 = Menyebut 2 indikator
4. Mendiskusikan HIV/AIDS 4 = Menyebut 3/> indikator
15. Apakah Saudara mengetahui jenis-jenis penyakit /Infeksi Menular Seksual?

Indikator:
1. Gonorrhea Skor:
1 = Bila responden tidak tahu
2. Sifilis
3. Clamidia
4. Condiloma
4 = Menyebut 3/> indikator
5. HIV/AIDS
6. Herpes
16. Apakah Saudara mengetahui penyebab Infeksi Menular Seksual?

Indikator: Skor:
1. Hubungan seksual yang tidak aman 1 = Bila responden tidak tahu
2. Kebersihan kemaluan yang buruk 2 = Menyebut 1 indikator
3. Virus, bakteri, jamur 3 = Menyebut 2 indikator
4. Berganti-ganti pasangan seksual 4 = Menyebut 3/> indikator
17. Apakah Saudara mengetahui tanda dan gejala penyakit Infeksi pada kemaluan?
Indikator:
1. Keputihan gatal, berbau, berwarna kehijauan Skor:
2. Rasa panas dan nyeri saat buang air kecil 1 = Bila responden tidak tahu
3. Muncul bintil/lesi 2 = Menyebut 1 indikator
4. Keluar perdarahan/nanah dari lubang kemaluan 3 = Menyebut 2 indikator
4 = Menyebut 3/> indikator
23
KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL SASARAN PERTANYAAN HASIL

PENDATAAN
1 Persalinan ditolong Ibu hamil yang pada saat persalinannya Pada keluarga Apakah ibu sewaktu melahirkan YA TIDAK
oleh tenaga kesehatan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih dan terdapat ditolong oleh tenaga kesehatan
berwenang : bidan, dokter kandungan, dokter bayi / balita (0-5 tahun) (bidan, dokter umum, dokter
umum kandungan)?
2 Memberi bayi ASI Bayi yang masih berusia di bawah 6 bulan mendapat ASI saja Pada keluarga Apakah bayi anda mendapat ASI YA TIDAK
eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan terdapat bayi usia 0-6 saja sejak lahir sampai usia 6
bulan bulan?
3 Penimbangan bayi dan Bayi dan balita dalam keluarga dipantau kesehatannya melalui Pada keluarga Apakah balita ditimbang secara YA TIDAK
balita setiap bulan penimbangan secara teratur setiap bulan baik di posyandu atau terdapat bayi dan teratur setiap bulan?
fasilitas kesehatan lainnya dan tercatat di KMS atau buku KIA balita 0-5 tahun
4 Mengunakan air Semua anggota keluarga selalu menggunakan Semua Anggota Apakah seluruh anggota keluarga YA TIDAK
bersih untuk kebutuhan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari - hari Keluarga menggunakan air bersih untuk
pokok sehari - hari keperluan pokok sehari - hari ?
5 Mencuci tangan dengan Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun pada saat Semua Anggota Apakah semua anggota keluarga YA TIDAK
air bersih mengalir dan sebelum dan sesudah makan, sesudah buang air besar, sebelum Keluarga mencuci tangan dengan air bersih
sabun memegang bayi, setelah menceboki anak, dan sebelum mengalir dan sabun?
menyiapkan makanan
6 Buang air besar di Setiap anggota keluarga menggunakan fasilitas BAB (jamban) yang Semua Anggota Apakah seluruh anggota keluarga YA TIDAK
jamban sehat (leher angsa/ duduk, ada tangki septik) Keluarga BAB di jamban yang sehat?
7 Memberantas jentik di Semua tempat penampungan air ( bak mandi, Semua Anggota Apakah penampungan air bebas YA TIDAK
rumah bak WC, tempayan, vas bunga, minum Keluarga jentik nyamuk?
burung dan barang - barang lain diluar rumah)
bersih tidak ada jentik nyamuk
8 Biasa makan buah dan Setiap anggota keluarga makan minimal 2 porsi sayur dan 3 porsi Semua Anggota Apakah setiap anggota keluarga YA TIDAK
sayur setiap hari buah atau sebaliknya setiap hari Keluarga makan buah dan sayur setiap hari?
9 Melakukan aktifitas fisik Melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit, dapat berupa Semua Anggota Apakah setiap anggota keluarga YA TIDAK
setiap hari kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki, berkebun, mencuci Keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari?
pakaian, mencuci mobil, menyapu, mengepel lantai, belanja,
berolahraga dan lain-lain
10 Semua anggota Semua anggota keluarga tidak merokok Semua Anggota Apakah semua anggota keluarga YA TIDAK
keluarga tidak merokok Keluarga tidak merokok?
24
Keterangan:
Y = TIDAK ADA SASARAN
A
1 = TIDAK
A
2 = YA
A
Kategori Skoring:
Jumlah YA 1-3 = STRATA 1, simbol MERAH
Jumlah YA 4-6 = STRATA 2, simbol KUNING
Jumlah YA 7-8 = STRATA 3, simbol HIJAU
Jumlah YA 9-10 = STRATA 4, simbol BIRU
25
LEMBAR JAWAB WAWANCARA
NOMOR KODE KK
A. PENGETAHUAN TENTANG REPRO SEHAT

1. Apakah tahu pada usia brp hamil
2. Apakah tahu jarak kehamilan
3. Apakah tahu ciri mentruasi normal
4. Apakah tahu ttg deteksi dini kanker
5. Apakah tahu ttg SADARI
6. Apakah tahu ttg PAPSMEAR/IVA
7. Apakah tahu tanda IMS
B. PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN

8. Apakah tahu tanda pasti kehamilan
9. Berapa kali sebaiknya periksa hamil/TM
10. Hal-hal yg merupakan faktor risiko hamil
11. Apakah tujuan periksa hamil
12. Dimanakah tempat periksa hamil
13. Bagaimana memenuhi nutrisi
14. Cara minum tablet Fe
15. Apakah tujuan imunisasi dlm bumil
16. Mulai umur brp merawat payudara
17. Bagaimana merawat payudara
18. Apakah tahu tanda bahaya kehamilan
19. Apakah tahu masalah pada kehamilan
C. PENGETAHUAN TENTANG PERSALINAN

20. Apa tahu ttg tanda persalinan
21. Apakah tahu penolong persalinan
22. Apakah tahu tanda bahaya persalinan
23. Apakah tahu persiapan persalinan
D. PENGETAHUAN TENTANG NIFAS

24. Sebutkan kejadian normal nifas
25. Apakah tahu ciri pengeluaran normal
26. Apakah tahu cara merawat payudara
27. Apakah tahu tanda bahaya nifas
28. Apakah tahu nutrisi pada nifas
29. Apakah tahu merawat kelamin masa nifas
26
30. Apakah tahu kapan boleh hub seks
E. PENGETAHUAN TENTANG MENYUSUI

31. Apakah tahu manfaat ASI
32. Apakah tahu keuntungan ASI
33. Apakah tahu cara menyusui
34. Apakah tahu tanda bayi cukup ASI
35. Apakah tahu sampai umur brp ASI
36. Apakah tahu meningkatkan produksi ASI
F. PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN BAYI/BALITA

37. Apakah tahu merawat tali pusat
38. Apakah tahu tanda bahaya pada bayi
39. Apakah tahu tempat periksa balita sakit
40. Apakah tahu makanan anak 0-6 bulan
44. Apakah tahu makanan anak >24 bulan
45. Apakah tahu persiapan makanan sehat
46. Apakah tahu berapa kali ke posyandu
G. PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI BAYI

47. Apakah tahu jenis imunisasi dasar
48. Apakah tahu jadwal pemberian imunisasi
49. Apakah tahu tujuan imunisasi
H. PENGETAHUAN TENTANG DIARE

50. Apakah tahu pengertian diare
51. Apakah tahu penyebab diare
52. Apakah tahu tanda dehidrasi
53. Apakah ibu tahu penanganan diare di rumah
54. Apakah tahu kapan dibawa periksa
55. Apakah tahu mencegah diare
I. PENGETAHUAN TENTANG KB
56. Apakah tahu jenis kontrasepsi
57. Apakah tahu manfaat KB
58. Waktu ideal mulai KB setelah melahirkan
27
PELAKSANAAN
NOMOR KODE KK
J. PWS KIA (KEHAMILAN)

1. Apakah termasuk K1 (ANC)
2. Apakah termasuk K4 (ANC)
3. Apakah punya kebiasaan buruk
4. Bagaimana memenuhi nutrisi
5. Persiapan persalinan
K. PWS KIA (PERSALINAN)

6. Apakah termasuk K4
7. Penolong persalinan
8a. Apakah termasuk KN 1
8b. Apakah termasuk KN 2
8c. Apakah termasuk KN 3
9a. Apakah termasuk KF 1
9b. Apakah termasuk KF 2
9c. Apakah termasuk KF 3
L. PELAKSANAAN PERAWATAN NIFAS

10. Cara merawat payudara nifas
11. Cara merawat kelamin nifas
12. Bagaimana memenuhi nutrisi nifas
13. Kapan melakukan seks post partum
M. PELAKSANAAN MENYUSUI
14. Bagaimana cara menyusui
15. Upaya meningkatkan produksi ASI
16. Usia menyapih
N. PERAWATAN BAYI/BALITA
17. Bagaimana merawat tali pusat
18. Bila anak sakit dibawa kemana
19. Jenis makanan bayi hingga 6 bulan
20. Jenis makanan anak usia 6-9 bulan
23. Jenis makanan anak usia >24 bulan
24. Bagaimana siapkan makanan sehat
25. Berapa kali ibu menimbang bayi
28
O. PELAKSANAAN IMUNISASI PADA BAYI

26. Apakah bayi mendapat imun lengkap
P. PELAKSANAAN PERAWATAN DIARE

27. Kebiasaan mencegah diare
28. Bagaimana cara membuat LGG
29. Bagaimana menangani diare di rumah
30. Kapan memeriksakan anak diare
Q. PELAKSANAAN KB
31. Apakah ibu ikut KB / Akseptor
32. Kontrasepsi apa yang dipakai
33. Latar belakang tidak KB
34. Kapan menjadi peserta KB
35. Apakah pernah mengalami kegagalan
*) unmeetneed hanya point 3 dan 4
R. PELAKSANAAN KESPRO
36. Usia pertama ibu menikah
37. Usia pertama ibu hamil
38. Apakah pernah PAP Smear/IVA
39. Apakah pernah SADARI
29
PHBS
1. Apakah persalinan ditolong Nakes

2. Apakah bayi diberikan ASI
3. Apakah bayi dan balita ditimbang setiap bulan
4. Apakah seluruh klg pakai air besih
5. Apakah seluruh klg mencuci tangan dg sabun
6. Apakah seluruh klg BAB di jamban
7. Apakah air bebas jentik
8. Apakah seluruh klg makan buah&sayur tiap hr
9. Apakah seluruh klg beraktifitas fisik 30’/hr
10. Apakah tidak ada yg merokok
KERJAKAN DENGAN BENAR DAN TELITI

30
PENGETAHUAN KRR
PENGETAHUAN REMAJA TTG KESPRO
1. Apakah tahu tanda-tanda pubertas
2. Apakah tahu masa subur
3. Apakah tahu usia sebaiknya menikah
4. Apakah tahu risiko menikah muda
5. Apakah tahu tiga masalah/risiko remaja
6. Apakah tahu kaitan NAPZA,seks,HIV/AIDS
7. Apakah tahu NAPZA yg disalahgunakan
8. Apakah tahu perempuan bisa hamil
9. Apakah tahu risiko seks pranikah remaja
10. Apakah tahu dampak neg hamil remaja
11. Apakah tahu HIV/AIDS
12. Apakah tahu media penularan HIV/AIDS
13. Apakah tahu penularan HIV/AIDS
14. Apakah tahu pencegahan HIV/AIDS
15. Apakah tahu jenis IMS
16. Apakah tahu penyebab IMS
17. Apakah tahu tanda gejala IMS
31
OLAH DATA
1. Mahasiswa dibagikan master tabel yang besar 2 eksemplar, mahasiswa berkumpul dalam
kelompok. Master tabel digelar, yang besar di bawah.
2. Form demografi dipotong dibuat menyambung lajurnya sejumlah jumlah penduduk
3. Metode survey dengan wawancara door to door
4. Instrumen dengan pertanyaan terbuka mencakup tentang tingkat pengetahuan KIA, KB,
Kepsro, PHBS dan pelaksanaan KIA KB Kepsro PHBS
5. KIA, KB, KESPRO → Baik Hijau, Cukup Kuning, Kurang Merah.
PHBS → Baik sekali Biru, Baik Hijau, Cukup Kuning, Kurang Merah.
6. SASARAN Survey keluarga yaitu setiap PUS atau janda atau duda beserta anggotanya
FORMAT ( KK Binaan )
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT ... RW ...
A. Pengkajian
1. Data Subjektif
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.........
a. Riwayat Kesehatan Keluarga

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............
b. Riwayat persalinan ibu yang lalu

Jenis
Anak Tahun Tempat BBL/PBL JK Penolong
Persalinan
1
2
c. Riwayat keluarga berencana

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
d. Pengetahuan tentang KB
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
e. Keadaan gizi keluarga

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
f. Penyakit yang diderita oleh keluarga

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Data Objektif
a. Data Keluarga
1) Nama :
2) Umur : Tahun
3) Agama : ………………………………………..
4) Pendidikan : ………………………………………..
5) Pekerjaan : ………………………………………..
6) Penghasilan / Bulan : ………………………………………..
7) Suku : ………………………………………..
8) Alamat : ………………………………………..
b. Data Anggota Keluarga

Hub. Umur Pendidi
No Nama L/P Agama Pekerjaan Ket
klg (thn) kan
c. Sifat Keluarga
1) Tipe keluarga :
2) Hubungan dengan anggota keluarga :
d. Kegiatan Sehari-hari
1) Kebiasaan tidur / istirahat :
2) Kebiasaan makan :
3) Kebiasaaan rekreasi :
e. Situasi Sosial, Budaya dan Ekonomi

1) Penghasilan
- Pekerjaan kepala keluarga :
- Penghasilan perbulan :
2) Peran anggota keluarga
- Ayah :
- Ibu :
- Anak :
3) Hubungan keluarga dengan masyarakat: ..............................................
a) Perumahan
- Luas rumah : m² (
P X L ) ..... x .....
- Bagian rumah (rauangan terdiri dari):
b) Sumber air minum dan sarana air bersih:
c) Tempat pembuangan tinja :
d) Tempat pembuangan air limbah :
e) Pembuangan sampah :
f) Pemanfaatan fasilitas kesehatan :
f. Pemeriksaan Fisik
1) Ayah
- TD :
- N :
- BB :
2) Ibu
- TD :
- ND :
- BB :
- Rambut :
- Muka
- Sklera mata :
- Kelenjar tyroid :
- Vena jugolaris :
- Payudara :
- Abdomen :
- Tungkai
3) Balita 1
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
4) Balita 2
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
5) Balita 3
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
B. Analisa Data
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
C. Rumusan Masalah
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
D. Prioritas Masalah
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
NO KRITERIA SCORE BOBOT
1 Sifat Masalah Skala:
➢ Tidak/kurang sehat
➢ Ancaman kesehatan
➢ Keadaan sejahtera/kritis
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Slaka:
➢ Mudah
➢ Sebagian
➢ Tidak ada
3 POtensial masalah dapat dicegah Skala:
➢ Tinggi
➢ Cukup
➢ Rendah
4 Menonjolnya masalah Skala:
➢ Masalah berat harus segera ditangani
➢ Ada masalah tapi tidak perlu ditangani
➢ Masalah dapat dirasakan
E. Implementasi
FORMAT (Kunjungan Ulang)
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT ... RW ...
A. Pengkajian, Tanggal:
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
B. Analisa Data
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
C. Pelaksanaan
SISTIMATIKA LAPORAN KELOMPOK
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar (Jika Ada)
Daftar Istilah/Singkatan (Jika Ada)
Daftar Ralat (Jika Ada)
Daftar Lampiran
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II. Gambaran Umum Lokasi

A. Geografi
B. Demografi
C. Sosial Ekonomi
D. Status Kesehatan Masyarakat
BAB III. Hasil Dan Pembahasan

A. Hasil Pendataan
B. Pemecahan Masalah
C. Pelaksanaan Program
D. Pembahasan
BAB IV Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
1. Untuk referensi berupa buku, diawali dengan nama pengarang buku
tersebut, tahun terbitnya, judul buku (diketik miring), penerbit dan
diakhiri dengan kota tempat terbitnya. Contoh: Dahlan, 2006, Anemia,
Gramedia, Jakarta.
2. Untuk referensi berupa hasil browsing dari internet (artikel dan jurnal)
diawalai dengan nama penulis, tahun penulisannya, judul tulisan,
alamat situsnya, dan diakhiri dengan waktu diaksesnya tulisan
tersebut. Contoh: Dahlan, 2006, Anemia Ibu Hamil,
http://Anemia_ibu_hamil.com, diakses tanggal 13 September 2011.
Daftar Lampiran
1. Daftar Mahasiswa Peserta Praktik Kebidanan Komunitas
2. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) setiap kegiatan
3. Kuesioner
4. Plan Of Action (POA) yang disusun dengan mengikut sertakan masyarakat
5. Peta atau denah Wilayah
6. Jadwal Kegiatan KelomPOk
7. Daftar hadir kegiatan
8. Dokumentasi Kegiatan
SISTIMATIKA LAPORAN INDIVIDU
(KK BINAAN)
Halaman Judul
Lembar Persetujuan
Kata Pengantar Daftar Isi
Daftar Tabel (Bila Ada)
Daftar Gambar (Bila Ada)
Daftar Lampiran
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Khusus
C. Manfaat
BAB II Tinjauan Teori
BAB III Hasil Pengumpulan Data Dan Tinjauan Kasus
BAB IV Pembahasan
BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DOKUMENTASI
Keterangan: dokumentasi target asuhan kebidanan yang lainnya dijilid terpisah.

PEDOMAN/TATA CARA PENGETIKAN DAN PENCETAKAN
LAPORAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
A. PEDOMAN PENGETIKAN
1. Jenis Kertas dan Bidang Pengetikan

Naskah laPOran dicetak pada kertas putih berukuran a4 (29,7 x 21 cm)
dengan berat 70 gram. Jarak bidang pengetikan adalah sebagai berikut :
a. 4 cm dari tepi Kiri kertas,
b. 3 cm dari tepi Bawah kertas,
c. 3 cm dari tepi Kanan kertas,
d. 3 cm dari tepi Atas kertas.
2. Jenis Huruf (Font)

Naskah LaPOran diketik dengan komputer dan menggunakan jenis huruf/font Times
New Roman berukuran 12, KECUALI pengetikan Judul menggunakan ukuran 14.
Sedangkan aturan penggunaan huruf secara Normal (Regular), Miring (Italic), Tebal
(Bold) dan Garis Bawah (Underline) adalah sebagai berikut :
a. Huruf Normal (Regular)
Digunakan untuk teks utama/induk, kata-kata kunci, tabel, gambar, bagan,
catatan, lampiran.
b. Huruf Miring (Italic), digunakan untuk :
1) Kata-kata dari bahasa asing atau bahasa daerah
2) Istilah-istilah medis/kesehatan atau istilah-istilah yang belum
lazim/baku.
3) Penggunaan Contoh dalam teks utama
4) Judul buku, jurnal, majalah dalam Daftar Pustaka
5) Nama Spesies Mikroorganisme atau Tumbuhan
c. Huruf Tebal (Bold)
Digunakan dalam penulisan Judul Bab dan Judul Sub Bab, di dalam naskah
Utama/Induk.
3. Pengaturan Spasi
Penggunaan Spasi dalam pengetikan naskah LaPOran hasil Praktek Kerja
Lapangan (PKL) diatur sebagai berikut :
a. Pengetikan Antar Baris
Jarak antar baris pada penulisan LaPOran diketik dengan Spasi 1,5 KECUALI
keterangan gambar, grafik, lampiran, tabel dan daftar pustaka diketik dengan
menggunkan Spasi Tunggal (1 Spasi).
b. Pengetikan Judul Bab
Jarak antara Awal Teks dengan Judul Bab diketik dengan jarak 3 spasi. Jarak
antara akhir teks dengan Sub Judul di bawahnya adalah 3 spasi, selanjutnya
jarak antara sub judul dengan awal teks berikutnya 1,5 spasi. Jarak antara
satu bahan pustaka dengan bahan pustaka berikutnya dalam Daftar Pustaka
menggunakan 1,5 spasi.
c. Pengetikan Antar Kata
Spasi antara dua kata tidak boleh terlalu renggang dan menggunakan
Alignment Justified.
d. Paragraf dan Penomoran
Penomoran atau pemberian tanda pada Judul Sub-Bab atau Anak Sub- Bab
harus tetap konsisten. Bila menggunakan angka Arab harus tetap demikian
sampai akhir naskah. Dalam penulisan LaPOran di Prodi Diploma III Kebidanan
Komunitas POltekkes Kemenkes Palembang sistem penomoran yang digunakan
adalah gabungan dari angka Arab dan angka Romawi serta abjad, dengan
ketentuan sebagai berikut:
I
A
1
a
1)
a)
(1)
(a)
dst.
e. Penomoran Halaman
Bagian awal laPOran diberi nomor halaman angka Romawi Kecil (i, ii, iii, iv, v,
vi...dst) yang ditempatkan di bagian bawah tengah. Nomor halaman pada
bagian inti dan bagian penutup laPOran menggunakan angka arab (1, 2, 3,
4, 5. d st) yang ditempatkan di POjok kanan atas, Kecuali nomor halaman
yang terdapat judul bab ditulis di bagian bawah tengah halaman. Nomor
halaman untuk lampiran ditulis dengan menggunakan angka arab di sudut
kanan atas, melanjutkan nomor halaman sebelumnya.
B. PENCETAKAN DAN PENJILIDAN

1. Naskah LaPOran dicetak dan dijilid rangkap 2 (1 untuk perpustakaan, dan 1 untuk
arsip bagian pengajaran)
2. Penjilidan dengan Cover terusan atau “Soft Cover” menggunakan kertas Buffalo
atau BC Indah warna Hijau.
3. LaPOran yang diserahkan disertai dengan Softcopy dalam bentuk keping CD jumlah
1 buah, bentuk file Microsoft Word dan Pdf, termasuk lampiran dan dokumentasi.
Contoh Sampul Laporan Individu
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn ....

KOTA ......... TAHUN ...
LaPOran Individu
Praktik Kebidanan Komunitas
Di Kelurahan ... Rt ... Rw ...
Disusun oleh:
Nama dan NIM

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PRODI DIPLOMA TIGA
BULAN, TAHUN
Contoh Sampul Laporan Kelompok
LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

KELURAHAN ... KECAMATAN ... KOTA ...
TAHUN ...
Disusun oleh:
KelomPOk ...
1. Nama Nim
2. Nama Nim
3.
4.
5.
6.
7.

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PRODI DIPLOMA TIGA
BULAN, TAHUN
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN
LaPOran Praktik Kebidanan Komunitas ini telah diseminarkan

di Kelurahan ... Kecamatan ... Kota ...
pada tanggal.........
Disahkan dan disetujui oleh :
Kepala Lurah Koordinator
...................................... ........................................
Pembimbing I Pembimbing II
....................................... ......................................
Nip. Nip.
Mengetahui,
Ketua Jurusan Kesehatan
-----------------------------------
Nip.
CONTOH FORMAT
1. Format Daftar Tabel
No Judul Tabel Halaman

1
2
2. Format Daftar Istilah/Singkatan
No Istilah / Singkatan Halaman

1
2
3. Format Daftar Lampiran
No Judul Lampiran Halaman

1
2
4. Format Daftar Ralat
No Tertulis Halaman
1
2
LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
Nama :
Nim :
Lokasi Praktik :
Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7
1 Kedisiplinan
2 Tanggung Jawab
3 Kepemimpinan
4 Kerjasama
5 Kejujuran
6 Kesopanan
-------------------------, ------------- 20
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan
( ) ( )
PRESENSI/DAFTAR HADIR KELOMPOK MAHASISWA
Kelurahan :
RT / RW :
Kota :
Tanggal
No Nama Mahasiswa
Mengetahui, *
Pembimbing Lahan
( )
BIMBINGAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
Nama :
Nim :
Lokasi Praktik :
Hari Pembimbing (Lahan/Pendidikan)

No Materi Bimbingan
Tanggal
Nama TTD

Panduan PKL Prodi DIII Kebidanan Polkesbang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PKL Prodi DIII Kebidanan Polkesbang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Alhamdulillahirobbil’alamin. Puji sukur kami panjatkan kehadirat Allah

1. Direktur POltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Muhamad Taswin, S.Si,

Akhirnya, penulis menyadari dalam penyusunan panduan ini terdapat

Wa’alaikumsalam Warahmatullah Wabarakatuh

Palembang, September 2022

BAB II KETENTUAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

BAB IV EVALUASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Visi Prodi Diploma Tiga Kebidanan

Misi Prodi Diploma Tiga Kebidanan

Tujuan Prodi Diploma Tiga Kebidanan

E. MoU dan Perizinan

A. Waktu dan Tempat

Demikian panduan Praktik kebidanan Komunitas ini dibuat sebagai acuan

KELOMPOK NO NAMA MAHASISWA PEMBIMBING Lokasi

POLTEKES KEMENKES YOGYAKARTA

A. PENGETAHUAN TENTANG REPRODUKSI SEHAT

02. Apakah ibu mengetahui jarak kehamilan yang baik?

03. Apakah ibu mengetahui ciri-ciri menstruasi yang normal?

04. Apakah ibu mengetahui deteksi dini kanker pada perempuan?

05. Apa Ibu mengetahui yang dimaksud dengan SADARI?

06. Apakah ibu mengetahui yang dimaksud dengan Papsmear/IVA?

B. PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN

08. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda pasti kehamilan?

11. Apakah ibu mengetahui tujuan pemeriksaan kehamilan?

12. Apakah ibu mengetahui dimana ibu hamil memeriksakan kehamilan?

18. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan?

C. PENGETAHUAN TENTANG PERSALINAN

20. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda persalinan?

22. Apakah Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya persalinan? Sebutkan!

12. Ibu tidak kuat mengejan

23. Apakah Ibu mengetahui persiapan persalinan, sebutkan!

D. PENGETAHUAN TENTANG NIFAS

27. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas?

28. Apakah ibu mengetahui nutrisi untuk ibu nifas?

29. Apakah ibu mengetahui cara merawat/memelihara kemaluan selama niflas?

ibu tidak merasa nyeri 3 = Menyebut 2 indikator

32. Apakah ibu mengetahui keuntungan memberikan ASI?

33. Apakah ibu mengetahui cara menyusui bayi yang benar?

34. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bayi cukup mendapat ASI?

36. Apakah ibu mengetahui cara meningkatkan produksi ASI?

F. PENGETAHUAN IBU TENTANG PERAWATAN BAYI/BALITA

37. Apakah ibu mengetahui cara merawat tali pusat bayi?

38. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi?

46. Berapa kali sebaiknya Ibu membawa anak Ibu ke posyandu?

G. PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI PADA ANAK

49. Apakah Ibu mengetahui tujuan pemberian immunisasi?

H. PENGETAHUAN IBU TENTANG DIARE

50. Apakah Ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan diare?

51. Apakah Ibu mengetahui penyebab diare?

52. Apakah Ibu mengetahui tanda kekurangan cairan (dehidrasi)?

53. Apakah Ibu mengetahui penanganan anak dengan diare di rumah?

55. Apakah Ibu mengetahui cara mencegah diare pada anak?

56. Apakah ibu mengetahui jenis alat kontrasepsi?

57. Apakah ibu mengetahui manfaat KB?

PERTANYAAN UNTUK SEMUA IBU HAMIL

Umur kehamilan (minggu)

TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

3. Apakah ibu melakukan kebiasaan yang berpengaruh terhadap kehamilannya?

4. Bagaimana ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dalam kehamilan ini?

5. Apa saja yang ibu lakukan untuk persiapan persalinan?