BUKU PANDUAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

KEBIDANAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BALIKPAPAN
KELAS REGULER DAN EKSTENSI
TAHUN 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D-III KEBIDANAN BALIKPAPAN
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat karunianya maka penyusunan buku Panduan Praktik Kerja Lapangan
Kebidanan Komunitas bagi kelas Reguler Jalur umum dan Ekstensi tahun 2011 ini dapat
tersusun.
Praktik Kebidanan Komunitas merupakan salah satu dari kegiatan pembelajaran
di lahan praktik untuk mencapai kompetensi yang harus dikuasai oleh mahasiswa
kebidanan sebagai seorang calon bidan pelaksana dan penerapan dari mata kuliah Askeb
V (Asuhan Kebidanan Komunitas). Pemberian kesempatan berupa pengalaman terjun
langsung ke lahan praktik yang sesuai dengan kondisi sebenarnya diharapkan dapat
memberikan pengalaman belajar yang nyata sehingga kompetensi yang diharapkan dapat
tercapai.
Panduan Praktik Kerja Lapangan Kebidanan Komunitas ini dimaksudkan sebagai
rambu-rambu bagi peserta didik maupun pembimbing dalam pelaksanaan praktik kerja
lapangan kebidanan komunitas.
Semoga panduan ini dapat menjadi acuan serta persamaan persepsi dalam
pelaksanaan kegiatan praktik kebidanan komunitas. Penghargaan dan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang terkait dalam penyusunan Panduan Praktik Kerja Lapangan
Kebidanan Komunitas.

Balikpapan, April 2021

Prodi D-III Kebidanan Balikpapan

Katua

2
 KERANGKA ACUAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

A. LATAR BELAKANG
Masalah kesehatan masyarakat sejalan dengan penyebab timbulnya masalah.
Demikian pula untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat seoptimal mungkin,
telah terbukti berbanding lurus beberapa hambatan. Hal ini layaknya dipahami oleh
pelaksanan pelayanan kesehatan di masyarakat, termasuk bidan yang bertugas di
desa/komunitas. Sesuai dengan pedoman dalam Undang-undang Nomor 9 tahun 1969,
tentang pokok-pokok kesehatan yang berbunyi,” Tiap warga negara berhak mencapai
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dan wajib diikutsertakan dalam kegiatan yang
diselenggarakan oleh pemerintah”.
Praktik asuhan kebidanan komunitas adalah penerapan dimensi ilmu kebidanan
dan ilmu kesehatan masyarakat dengan memanfaatkan pendekatan epidemiologi dalam
bentuk kegiatan praktik yang berorientasi pada butir kedua fungsi pokok puskesmas.
Praktik asuhan kebidanan komunitas merupakan salah satu wujud pembangunan
kesehatan masyarakat desa dalam rangkaian kegaiatan yang dilaksanakan atas dasar
gotong royong dan swadaya masyarakat untuk menolong dirinya sendiri memenuhi
kebutuhan kesehatan, termasuk memecahkan masalah kesehatan yang dialami sampai
mencapai derajat sehat dan sejahtera dalam rangka meningkatkan kualitas hidup.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan kemampuan bagi peserta didik untuk melaksanakan praktek
kebidanan di komunitas secara komprehensif dengan memperhatikan budaya
setempat yang dikemas dalam tatanan di komunitas dengan pendekatan
manajemen kebidanan.
2. Tujuan Khusus
Pada akhir praktik kerja lapangan ini peserta didik mampu :
a. Melaksanakan upaya-upaya promosi, prevensi pada wanita sepanjang daur
kehidupan dalam konteks kebidanan komunitas meliputi :
 Remaja
 Hamil dan bersalin
 Nifas
 Bayi dan Balita
 Usia Lanjut

3
  Pencegahan PMS dan kesehatan reproduksi WUS
b. Melaksanakan pemantauan pada bayi dan balita sehat di komunitas.
c. Melakukan asuhan pada bayi dan balita sakit
d. Menetapkan masalah kebidanan komunitas
e. Melaksanakan pelayanan kebidanan pada ibu dan keluarganya
f. Memberikan pelayanan kebidanan komunitas di Posyandu, Polindes dan di
masyarakat
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan kebidanan komunitas
h. Melaksanakan pendokumentasian asuhan kebidanan komunitas.

C. WAKTU & TEMPAT PELAKSANAAN

Praktik dilaksanakan selama 3 minggu yaitu tanggal……….. Ber
tempat di dua kecamatan yaitu kecamatan Batu Ampar dan kecamatan Karang Joang
yang berada di bawah wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Balikpapan (Puskesmas
Graha Indah).

E.PESERTA
Mahasiswa peserta praktik adalah mahasiswa Prodi D-III Kebidanan Balikpapan
yang berjumlah ……orang mahasiswa yaitu (Pembagian kelompok mahasiswa
terlampir).

F. HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Menggerakkan PSM ( Peran Serta Masyarakat ) dibidang kesehatan

2. Mengidentifikasi status Kesehatan Ibu dan Anak serta cakupannya di lahan
praktik
3. Membimbing keluarga dengan kasus Kebidanan (1 kasus )
4. Melaksanakan penyuluhan kesehatan dan pendidikan kesehatan ( Kelompok)
mengenai :
a. Remaja
b. Hamil dan Bersalin
c. Nifas
d. Bayi dan Balita
e. Usia Lanjut
f. Pencegahan PMS dan Kesehatan Reproduksi WUS
5. Membina kelompok Masyarakat seperti Posyandu, KPKIA, LSM dan lain-lain.

4
G. PEMBIMBING

Pembimbing dalam praktik ini terdiri dari :

1. Clinikal Instruktur ( CI ) dari lahan praktik
2. Pembimbing dari Poltekkes Depkes Kalimantan Timur Program Studi
Kebidanan Balikpapan Jurusan Kebidanan Balikpapan

H. STRATEGI PRAKTIK

1. Persiapan:
a. Pengarahan pada Mahasiswi
b. Kerja sama dengan Dinas Kesehatan Kota dan Pemerintah Kota tempat
Praktik Kerja Lapangan
c. Orientasi lahan praktik dan sosialisasi dengan masyarakat

2. Pelaksanaan :
a. Proses Bimbingan kepada mahasiswa baik dari CI lahan maupun dari
pembimbing Prodi Kebidanan Balikpapan
b. Intervensi yang dilakukan Mahasiswa sesuai dengan kebutuhan Lahan Praktik.

3. Evaluasi :
a. Proses dan Peran serta Masyarakat selama Praktik Kerja
Lapangan
b. Dampak / hasil kegiatan Praktik Kerja Lapangan
c. Laporan Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan

I. PERATURAN PRAKTIK
1. Seragam
Ketentuan penggunaan pakaian seragam dalam kegiatan PKL Komunitas adalah
sebagai berikut:
b. Acara pembukaan dan penutupan (Lokmin) menggunakan pakaian putih-putih
dengan menggunakan jas almamater.
c.Pelaksanaan pengkajian menggunakan pakaian bebas sopan, rapi dan sopan dengan
menggunakan jas almamater
d. Kegiatan formal (ke Puskesmas, kantor Lurah, Kecamatan, pelatihan kader dan
penyuluhan pada jam kerja dll) menggunakan pakaian seragam kuliah dan jas
almamater.

5
 e.Kegiatan informal (pengajian dan penyuluhan pada sore hari) menggunakan
pakaian bebas, rapi dan sopan dan jas almamater
2. Kehadiran mahasiswa dalam pelaksanaan PKL komunitas adalah 100% dengan bukti
pada buku presensi yang diketahui oleh pembimbing.
3. Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan, riasan dan pakaian secara berlebihan
4. Penggunaan kendaraan bermotor pada pelaksanaan PKL seizin pembimbing.

J. EVALUASI PROGRAM PADA AKHIR KEGIATAN

1. Membuat laporan dari hasil yang diharapkan ( untuk setiap mahasiswi )
2. Membuat laporan kelompok
3. Lokakarya Mini ( Lokmin )

Balikpapan, Mei 2021

Ketua Program Studi D-III Kebidanan Balikpapan

6
Lampiran 1.

PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS)

PELAKSANAAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Pelaksaksanaan PKL kebidanan Komunitas dilaksanakan dalam bentuk:

Pengelolaan pembinaan kesehatan di tingkat masyarakat yang dilaksanakan secara
berkelompok berdasarkan langkah-langkah pelaksanaan
Pengelolaan pembinaan kesehatan di tingkat keluarga yang dilaksanakan oleh tiap
mahasiswa dengan memilih minimal satu keluarga sebagai keluarga binaan.

Adapun penjelasan dari masing-masing kegaiatan baik di tingkat masyarakat maupun di

tingkat keluarga adalah sbb:

PENGELOLAAN PEMBINAAN KESEHATAN DI TINGKAT MASYARAKAT.

Dilaksanakan dalam bentuk kegiatan pokok:

I. Pengkajian atau pengumpulan data
A. Tujuan Pengkajian
Memperoleh informasi yang berhubungan dengan tujuan program
kegiatan.
Informasi adalah data yg telah dirubah melalui suatu proses pekerjaan statistik
yang berpotensi menjadi sumber pengetahuan terutama peneliti
Data adalah fakta yang dinyatakan dengan angka, baik yang diperoleh dengan
pengukuran maupun perhitungan
Dilakukan untuk mengidentifikasi kesehatan individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat melalui pendekatan sosial dengan langkah-langkah sbb:

Pertama, Pengenalan Masyarakat

Dilakukan dengan cara:
a. Pendekatan kepada formal leader (camat, kepala desa, kepala
dusun) dan informal leader (tokoh masy, pemuka agama, pemuka adat, sesepuh
dll)
b. Mengenal struktur pemerintahan desa
c. Mengenal organisasi desa, seperi LKMD, PKK, karangtaruna dll
d. Pemetaan wilayah

7
Kedua, Pengenalan Masalah
Dilakukan melalui pengumpulan data (survei).
Data yg dikumpulkan meliputi:
1. Data umum
Diperoleh dengan melakukan orientasi wilayah untuk mengetahui antara lain: lokasi
wilayah praktik,luas wilayah, keaadan geografis dan demografis

2. Data khusus
Diperoleh dengan menggunakan format pengumpulan data untuk mengetahui data
kultural yakni: tingkat pendidikan, pekerjaan, sosek, kebudayaan atau kebiasaan

3. Data kesehatan/cakupan pelayanan kesehatan, yakni:

a. Kesehatan ibu dan anak
b. Status gizi
c. KB
d. Imunisasi
e. Penyakit yg diderita
f. Kesling menyangkut: sumber air minum dan sumber air minum dan jamban
keluarga (SAMIJAGA)
g. Sumber daya masyarakat

Adapun format pengkajian data masyarakat terlampir.

Data tidak hanya dikumpulkan, diolah dan dianalisa, tetapi perlu disajikan dalam
bentuk yang mudah dibaca dan dimengerti oleh pembaca atau yang akan
menggunakannya sebagai pertimbangan pengambilan keputusan.Adapun data yang
ditampilkan disajikan dalam bentuk table distribusi frekuensi berdasarkan prosentase.

Data yang ditampilkan dikelompokan berdasarkan jenis data sbb:

1. Data kultural
Data cultural dibedakan menjadi 5 macam table, yaitu:
a. Umur dan jenis kelamin
b. Agama
c. Pendidikan
d. Pekerjaan dan penghasilan
e. Suku bangsa

2. Data Keadaan Kesehatan

8
 Dibuat dalam satu table yang mencakup:
a. Riwayat penyakit
b. Anggota keluarga yang meninggal
c. Pengetahuan PMS
d. Pengetahuan Pap Smear
e. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan

Contoh:
Tabel. 1
Distribusi Frekuensi Penduduk menurut Umur dan Jenis Kelamin di Desa
Sempulang
Rt 1 dan 2 Kecamatan Tanah Gerogot Kabupaten Paser, 2009

Kelompok
Umur Laki-laki Perempuan   ∑ %
  ∑ % ∑ %    
0 - 28 hari
1 bln – 1 tahun            
1 – 3 tahun
4 – 5 tahun
6 - 12 tahun            
13 – 20 tahun            
21 – 35 tahun            
36 – 55 tahun            
56 – 70 tahun            
> 70 tahun            
 Total            

3. Data KIA/KB
Data KIA/KB dibedakan menjadi 8 macam table, yaitu:
a. Riwayat Kehamilan (< 5 tahun terakhir)
b. Riwayat Persalinan, nifas dan keadaan bayi (< 5 tahun sekarang)
c. Riwayat kehamilan sekarang
d. Riwayat nifas sekarang
e. Gizi masa hamil dan nifas
f. Keluarga Berencana
g. Keadaan Bayi/anak Balita (Imunisasi)
h. Keadaan Bayi/anak Balita (gizi)

4. Data Kesehatan remaja

9
 5. Data kesehatan Usila
6. Data kesehatan lingkungan

II. Pengolahan data

Merupakan suatu proses untuk memperoleh data atau ringkasan berdasarkan suatu
kelompok data mentah, sehingga menghasilkan informasi yg diperlukan.
Tujuan pengolahan data yaitu:
a. Meringkas data untuk memberi informasi berdasarkan
kebutuhan,
b. Menentukan hubungan antara input dan proses
c. Memudahkan mendapatkan jawaban dari permasalahan yang
diteliti.

Langkah-langkah pengolahan data

1. Editing,
Yaitu data yang sudah ada diamati kembali dengan mengoreksi kelengkapan,
kejelasan dan menyesuaikan dengan maksud pertanyaan dalam format pengkajian.
Apanila ditemukan kesalahan maka dilakukan konfirmasi untuk memperoleh data
yang sebenarnya.

2. Koding
Yaitu memberi kode pada data dengan merubah kata-kata menjadi angka,
misalnya baik=3, sedang = 2, kurang = 1.

3. Analisa data
Adalah kemampuan untuk menghubungakan data dengan kemampuan kognitif
yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam penanggulangan masalah
yang dialami oleh masyarakat.
Tujuan analisa data adalah untuk mengetahui komponen-komponen yang
mempunyai sifat menonjol dan yang mempunyai sifat ekstrim.

4. Rumusan masalah
Yaitu suatu masalah dirumuskan disertai data dasar yang mendukung secara
valid. Hasil rumusan masalah sebaiknya dimusyawarahkan secara informal bersama
tokoh masyarakat yang berhubungan dengan masalah tersebut, misalnya jumlah
kepala keluarga dikoordinasikan dengan kepala dusun, tingkat pendidikan
dikoordinasikan dengan kepala sekolah dsb. Hal ini penting untuk diperhatikan dalam

10
 perumusan masalah sebelum disajikan pada musyawarah masayarakat desa (MMD)
untuk menghindari konflik yang berkaitan dengan politik.

5. Prioritas masalah
Yaitu beberapa masalah biasanya muncul secara bersamaam dan tidak
memungkinkan untuk ditangani secara bersamaam pula. Oleh karena itu, masalah
diprioritaskan dengan pertimbangan beberapa hal antara lain:
a. Prevalensi
b. Sifat masalah
c. Berat ringannya masalah
d. Kemungkinan masalah dapat dirubah
e. Perhatian masyarakat
f. Dukungan sumber daya
g. Aspek politik dll

Cara memprioritaskan masalah adalah sebagai berikut:

a. Tulis diagnosa/masalah kebidanan yang ada.
Contoh:
Pengetahuan tentang pap smear rendah
Dasar: 85 % warga RT 6 & RT 7 tidak mengetahui tentang pap smear

b. Nilai setiap diagnosa untuk masing-masing factor (ada 12 faktor)

Nilai/skor yang diberikan 1-2, dinilai 1 jika tidak dan dinilai 2 jika jawaban ”ya”
Jumlah nilai tertinggi adalah prioritas untuk intervensi.

Format scoring
Score/nilai : 1- 2
DX sesuai Resiko resikoi potensial minat sesuai kemungkinan keterbatasan dumber dan TN

kebidanan peran Terjadi parah untuk masy. prohgram dapat tempat dana waktu fasilitas petugas  
  CHN     penkes   pemerintah diatasi            
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           
                           

11
Cara mengisi kolom:
Kolom 1 : adalah kolom diagnosa kebidanan komunitas.
Kolom 2 : adalah nilai masing-masing diagnosa kebidanan apakah keterlibatan
peran bidan besar. Jika ya beri nilai 2, sebaliknya jika tidak ada
perannya berarti nilainya 1
Kolom 3 : adalah menilai bersama masyarakat apakah hal tersebut berisiko
menjadi masalah lain yang lebih besar. Jika ya beri nilai 2, sebaliknya
jika tidak ada perannya berarti nilainya 1
Kolom 4 : adalah menilai bersama masyarakat apakah apakah diagnosa kebidanan
tersebut akan menimbulkan kondisi lebih parah jikka tidak diatasi.
Jika ya beri nilai 2, sebaliknya jika tidak ada perannya berarti
nilainya 1
Kolom 5 : adalah menilai bersama masyarakat apakah potensi untuk dilakukan
pendidikan kesehatan dalam menangani masing-masing diagnosa
tersebut. Jika ”ya diberi nilai 2 jika ”tidak diberi nilai 1
Kolom 6 : adalah menilai bersama masyarakat apakah masyarakat menaruh minat
terhadap masalah diagnosa tersebut. Jika besar minat masyarakat
diberi nilai 2 sebaliknya tidak diberi nilai 1
Kolom 7 : adalah menilai bersama masyarakat apakah diagnosa kebidanan
tersebut sesuai dengan program pemerintah. Jika ya diberi nilai 2
sebaliknya jika tidak diberi nilai 1
Kolom 8 : adalah menilai bersama masyarakat kemungkinan diagnosa untuk
diatasi, jika besar kemungkinannya beri nilai 2 dan jika tidak beri nilai
1
Kolom 9 : adalah menilai bersama masyarakat apakah tersedia tempat kegiatan
untuk menangani diagnosa kebidanan tersebut. Jika ada beri nilai 2,
sebaliknya jika tidak ada beri nilai 1
Kolom 10 : adalah menilai bersama masyarakat apakah tersedia dana untuk
menangani diagnosa kebidanan tersebut. Jika ya beri nilai 2,
sebaliknya jika tidak beri nilai 1
Kolom 11 : adalah menilai bersama masyarakat apakah tersedia waktu untuk
menangani diagnosa kebidanan tersebut. Jika ada beri nilai 2,
sebaliknya jika tidak ada beri nilai 1
Kolom 12 : adalah menilai bersama masyarakat apakah tersedia waktu untuk
menangani diagnosa kebidanan tersebut akurat. Jika ada beri nilai 2,
sebaliknya jika tidak ada beri nilai 1

12
Kolom 13 : adalah menilai bersama masyarakat apakah petugas memiliki
kemampuan dan kesiapan untuk membantu menangani masalah
tersebut. Jika ya beri nilai 2, sebaliknya jika tidak beri nilai 1.

Setelah diagnosa dinilai semua, lalu jumlahkan nilai dari semua kolom. Nilai
tertinggi dari diagnosa kebidanan tersebut adalah prioritas untuk ditangani. Setelah
masalah diprioritaskan langkah selanjutnya adalah menetakan tujuan, rencana intervensi
dan menetapkan kriteria hasil (kriteria standar evaluasi)

III. Perencanaan
Perencanaan tindakan disusun berdasarkan rumusan masalah yang dialami
masyarakat dengan memperhatikan hal-hal sbb:
1. Merumuskan tujuan yang akan dicapai
Kriteria merumuskan masalah:
a. Berfokus pada masy
b. Jelas dan singkat
c. Dapat diukur & diobservasi
d. Realistis
e. Waktu relatif dibatasi: jangka pendek, menengah, panjang
f. Melibatkan peran serta masyarakat

Formulasi rumusan tujuan

T=S+P+K+K
T = Tujuan
S = Subyek
P = Predikat
K = Kondisi
K = Kriteria
Contoh:
Semua ibu hamil melakukan kunjungan antenatal care dengan kesadaran sendiri
minimal 4 kali
Semua ibu hamil (S) melakukan kunjungan antenatal care (P) kesadaran sendiri
(K) minimal 4 kali (K)

Tujuan terbagi menjadi 2, yaitu tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
a. Tujuan jangka panjang

13
 Adalah target akhir kegiatan atau hasil akhir yang diharapkan dari rangkaian proses
pemecahan suatu diagnosa/masalah kebidanan komunitas. Biasanya beririentasi pada
perubahan tingkah laku baik mencakup ketrampilan, sikap dan pengetahuan
contoh:
Akhir Desember tahun 2009, cakupan imunisasi balita di RT 01 Desa Sempulang
meningkat dari 65 % menjadi 70%

b. Tujuan jangka pendek

Adalah hasil yang diharapkan dari setiap akhir kegiatan yang dilakuakn pada waktu
tertentu. Merupakan tujuan antara untuk mencapai tujua jangka panjang.
Contoh:
Setelah pelatihan kader selama 3 ahari diharapkan kader dapat:
Melaksanakan penimbangan
Melaksanakan pencatatan KMS
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan 3 bulanan

Pedoman menetapkan tujuan jangka panjang dan pendek:

a. rumusan berfokus pada klien
b. tujuan jangka panjang berorientasi pada penyelesaian 1 diagnosa kebidanan
c. tujuan jangka pendek disesuaikan dengan penjabaran tujuan jangka panjang
d. tujuan jangka panjang terdiri dari indikator performance yang luas dan abstrak
e. tujuan jangka panjang terdiri dari indikator performance yang spesifik
f. mengembangkan tujuan didasrakan pada prinsip ilmiah dan praktek

2. Merumuskan perencanaan tindakan yang akan

dilakukan

Langkah-langkah perencanaan:
a. Identifikasi beberapa alternatif tindakan
b. Tetapkan teknik dan prosedur yang akan digunakan
c. Libatkan peran serta masy terutama formal dan informal leader dalam
menyusun rencana melalui musyawarah masyarakat desa
d. Pertimbangkan sumber daya masy dan fasilitas yg tersedia
e. Tindakan yang dibutuhkan memenuhi kebutuhan kesahatan masyarakat
f. Sejalan dengan tujuan yg akan dicapai
g. Rencana disusun secara proporsional

14
Kriteria rumusan rencana tindakan:
a. Memakai kata kerja yang tepat
b. Dapat dimodifikasi
c. Bersifat spesifik, artinya apa masalahnya, apa yg dilakukan, dimana
dilakukan, kapan dilakukan, bagaimana melakukan, berapa kali dilakukan dan
siapa yg melakukan

Contoh perencanaan:
Masalah Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Frekue Pelaksana
nsi
35 % ibu hamil 100% ibu hamil Penyuluhan Polindes Senin 1X Bidan
di desa Lolo melakukan kunjungan tentang Gambir 2 Maret Tuti
tidak melakukan atenatal care dengan pemeriksaan di desa2009
kunjungan kesadaran sendiri kehamilan Lolo jam 09.00
antenatal care minimal 4 kali (ANC) – 10.00
dengan lengkap
dan teratur
Melakukan Polindes 10.00 –1 X Bidan
pemeriksaan Gambir 12.00 Nina
kehamilan di desa
Lolo

Perencanaan selalu harus memprioritaskan masalah, tujuan jangka panjang, tujuan

jangka pendek, menetapkan rencana interensi dan rumusan rencanan evaluasi.

IV. Implementasi
Tahap ini merupakan pelaksanaan semua kegiatan dengan rencana
penanganan yg telah disepakati bersama masyarakat saat dilaksanakannya MMD.

Hal-hal yg perlu diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan adalah:

a. Respon masyarakat
b. Pemberdayaan upaya rujukan
c. Keterpaduan beberapa unsur (tenaga, biaya, saran/prasarana)
Waktu pelaksanaan minimal 1 minggu dan bersamaan dengan pelaksanaan
pembinaan keluarga

15
V. Evaluasi
Kegiatan yang dilaksanakan dievaluasi untuk melihat perbandingan hasil yang
diperoleh dengan tujuan yang akan dicapai dan efektifitas proses pelaksanaan
Manfaat penilaian:
a. Sebagai bahan perencanaan selanjutnya apabila masih ada masalah yang belum
teratasi
b. Sebagai umpan balik untuk kesempurnaan program praktik berikutnya
c. Sebagai bahan atau data penelitian dan pertimbangan bagi pemerintah untuk
pengembangan upaya kesehatan.
PENGELOLAAN PEMBINAAN KES DI TINGKAT KELUARGA

Pengelolaan pembinaan kesehatan ditingkat keluarga merupakan bagian dari

pelaksanaan kegiatan pengelolaan pembinaan tingkat masyarakat.
Penerapan pembinaan kesehatan dituangkan dalam bentuk asuhan kebidanan melalui
pendekatan family approach, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pengkajian
b. Analisa Data
c. Perumusan masalah
d. Prioritas masalah
e. Perencanaan dan Pelaksanaan Asuhan
f. Penilaian/evaluasi

I. Pengkajian
Dilakukan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan terhadap individu dan seluruh
keluarga dengan cara:
a. Membina hubungan kerjasama yang baik, yakni mengadakan kontak dengan
keluarga, menyampaikan tujuan kegiatan praktik
b. Mengenal masalah kesehatan dengan menggunakan format pengumpulan data
masyarakat (format terlampir).

II. Analisa Data

Komponen yang perlu diperhatikan dalam melihat perkembangan kesehatan keluarga,
yaitu:
a. Keadaan kesehatan setiap anggota keluarga, meliputi fisik dan psiko-sosial,
tumbang, status gizi, imunisasi, kehamilan & KB
b. Keadaan rumah dan sanitasi lingkungan
c. Karakteristik keluarga, meliputi
• Sifat-sifat keluarga

16
 • Dinamika dalamkeluarga
• Komunikasi dlm keluarga
• Interaksi antar anggota keluarga
• Kesanggupan keluarga mengikuti perkembangan anggota keluarga
• Kebiasaan dan nilai-nilai yg berlaku dlm keluarga

III.Perumusan Masalah
Kategori masalah dalam keluarga dapat dirumuskan berdasarkan tipologi sifat
masalah, antara lain:

Pertama: ancaman kesehatan, yaitu keadaan-keadaan yang memungkinkan

terjadinya masalah dlm kes atau kegagalan dlm mencapai potensi kesehatan,
misalnya:
a. Riwayat persalinan sulit
b. Imunisasi anak tidak lengkap
c. Penyakit keturunan
d. Keluarga/anggota keluarga yg menderita penyakit menular
e. Jumlah anggota keluarga terlalu besar dan tidak sesuai dengan kemampuan
sumber daya keluarga
f. Ada kencenderungan terjadi kecelakaan dalam keluarga karena kondisi rumah
dan fasilitas kurang mendukung
g. Gangguan status gizi anggota keluarga
h. Ada kecenderungan terjadi stres terhadap anggota keluarga karena hubungan
kurang harmonis dan lain-lain.

Kedua, kurang/tidak sehat, yaitu kegagalan dalam memelihara dan atau

mempertahankan kesehatan, misalnya:
a. Pertumbuhan dan perkembangan yang tidak sesuai
b. Ada anggota keluarga yg sedang menderita penyakit

Ketiga, situasi krisis, yaitu situasi yang menuntut individu atau keluarga dalam
menyesuaikan diri terhadap situasi atau masalah yang dialami.
Yang termasuk dalam situasi krisis adalah:
– Perkawinan
– Kehamilan
– Persalinan
– Masa nifas menjadi ortu
– Penambahan anggota keluarga

17
 – Abortus
– Anak masuk sekolah
– Anak memasuki masa remaja
– Kehilangan pekerjaan
– Kematiaan anggota keluarga
– Pindah rumah

IV. Prioritas masalah

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam prioritas masalah:
a. Tidak mungkin masalah kesehatan yang ditemukan dalam suatu keluarga
dapat diatasi sekaligus
b. Masalah dapat mengancam kehidupan keluarga
c. Respon dan perhatian terhadap asuhan yang akan diberikan
d. Keterlibatan keluarga dalam memecahkan masalah yang dihadapi
e. Sumber daya keluarga yang dapat menunjang pemecahan masalah kes
dialami termasuk pengetahuan dan kebudayaan keluarga

Faktor-faktor yang mempengaruhi penentuan prioritas berkaitan dengan rumusan

masalah, antara lain:

Pertama, sifat masalah.

Dalam menentukan sifat masalah, bobot yang paling besar diberikan kepada
keadaan sakit atau yang mengancam kehidupan keluarga, misalnya dalam keadaan
sakit atau pertumbuhan anak tidak sesuai dengan usia, kemudian melihat situasi yang
mengancam kesehatan keluarga dan selanjutnya kepada situasi krisis dalam keluarga,
dimana terjadi situasi yang menuntut penyesuaian dalam keluarga.

Kedua, kemungkinan masalah dapat diubah

Faktor-faktor yang mempengaruhi masalah dapat diubah adalah: pengetahuan dan
tindakan-tindakan untuk menangani masalah, sumber daya keluarga (keuangan, tenaga,
sarana dan prasarana), sumber daya masyarakat dalam bentuk fasilitas, organisasi seperti
posyandu, polindes dan sebagainya.

Ketiga, potensi masalah untuk dicegah

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melihat potensi pencegahan masalah:

18
 a. Kepelikan atau beratnya masalah sehingga keluarga mendapatkan
kesulitan menangani masalah yang dialami
b. Lamanya masalah, hal ini berhubungan dengan jangka waktu terjadinya
masalah
c. Tindakan yang sudah dan sedang dijalankan
d. Adanya kelompok resiko tinggi dalam keluarga

Keempat, masalah yang menonjol

Adapun penentuan dalam prioritas masalah dapat dijabarkan sebagai berikut:
Sifat masalah, dikelompokkan :
ancaman kesehatan bobotnya .....................2
keadaan sakit/kurang sehat .........................3
situasi krisis ................................................1.
Kemungkinan masalah dapat diubah, dikelompokkan:
dengan mudah .............................................2
hanya sebagian ............................................1
tidak dapat ...................................................0
Potensi maslah untuk dicegah, dikelompokkan :
tinggi.............................................................3
cukup ............................................................2
rendah ...........................................................1
Masalah yang menonjol, dikelompokkan:
Masalah berat harus ditangani...................... 2
Masalah yang tidak perlu segera ditangani....1
Masalah tidak disarakan ............................... 0

Menyusun skala prioritas masalah keluarga

Kriteria Nilai Bobot
Sifat masalah 1
Skala :
Situasi krisis ....... 1
Ancaman kesehatan ........2
Tidak/kurang sehat. ........3
Kemungkinan masalah
dapat diubah. 2
Skala :
Dengan mudah ..............3
Hanya sebagaian ..............2
Tidak dapat ...............1
Potensi masalah untuk
diubah 1
skala :
.............3

19
 .............2
..............1
Menonjolnya masalah 1
Skala :
Masalah berat harus ...............2
ditangani.
Masalah yang tidak perlu ...............1
segera ditangani.
Masalah tdk dirasakan. ................0

Skoring:
Tentukan skor untuk setiap kriteria
Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot.

jumlah skor untuk semua kriteria.

skor tertinggi 5 dan sama untuk semua bobot.

Contoh:
Perumusan masalah suatu keluarga yang telah didata :
Imunisasi
Keluarga berencana
Gizi (anemia)

Prioritas masalah :
Imunisasi
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Ancaman kesehatan.

Kemungkinan 2/2 x 2 2 Masalah mudah diubah krn biaya dpt

masalah untuk dijankau.
diubah.

Potensi 3/3 x 1 1 Kepekaan terhadap penyakit tertentu

pencegahan dapat dicegah bila anak diberikan
imunisasi.
Penonjolan ½x1 ½
masalah Keluarga menyadari masalah tetapi
belum segera diberikan.
Jumlah skor 4 1/6

Keluarga berencana.

20
 Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Ancaman kesehatan.

Kemungkinan 1/2 x 2 1 Tidak ada keinginan keluarga mengikuti

masalah untuk program KB krn Anak titipan Tuhan
diubah.

Potensi 1/3 x 1 1/3 ...................................

pencegahan

Penonjolan 0/2 x 1 0 .....................................

masalah
Jumlah skor 2

Gizi (anemia)
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Ancaman kesehatan.
Kemungkinan 1/2 x 2 2
masalah untuk
diubah.

Potensi 2/3 x 1 2/3 Anemia gizi dpt dicegah dengan

pencegahan pengaturan menu sehat seimbang sesuai
dengan kemampuan keluarga

Penonjolan 0/2 x 1 0 Keluarga tidak menyadari bahwa anemia

masalah merupakan masalah kesehatan yang
serius.

Jumlah skor 3 1/3

Prioritas 1 = Imunisasi
Prioritas 2 = Gizi (anemia)
Prioritas 3 = Keluarga berencana

V. Perencanaan dan pelaksanaan asuhan

Merupakan sekumpulan tindakan yang telah direncanakan bersama keluarga
sebagai dasar untuk memecahkan masalah kesehatan yang dialami keluarga.
Ciri-ciri rencana asuhan keluarga:
a. Berpusat pada tindakan yang dapat meringankan atau memecahkan masalah yang
dialami keluarga
b. Merupakan cara untuk mencapai tujuan dan berlangsung terus menerus

21
 c. Berhubungan dengan masa yang akan dating

Komponen dalam perencanaan dan pelaksanaan asuhan

1. Adanya sasaran yang jelas dan dapat diukur.
Sasaran adalah keadaan atau situasi yang diharapkan setelah tindakan dilaksanakan.
misalnya: imunisasi sasarannya adalah bayi, ANC adalah bumil dsb

2. Adanya rumusan tujuan

Tujuan merupakan pernyataan yang rinci dan berdasarkan kriteria tentang hasil yang
diharapkan
Kriteria tujuan ditentukan, apakah jangka pendek/panjang
1). Jangka pendek, ditekankan pada keadaan yang mengancam kehidupan.
misalnya bayi yg belum diimunisasikan
2). Jangka panjang, ditekankan pada perubahan tingkah laku terutama yang
merugikan kesehatan dan mengarah pada kemampuan secara mandiri untuk
mengatasi masalah sendiri.
misalnya: bumil mau ANC minimal 4 kali

VI. Evaluasi
Merupakan tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai atau belum karena
selalu berkaitan dengan tujuan
Pengukuran evaluasi asuhan disesuaikan dengan standar dan dari 3 dimensi:
a. Psikologis dan sikap positif keluarga terhadap asuhan yang diberikan. misalnya
keluarga dapat menjelaskan efektifitas jenis alat kontrasepsi
b. Perubahan perilaku, misalnya keluarga telah memilih jenis kontrasepsi yang akan
digunakan
c. Keadaan fisik, misalnya keluarga telah menjadi akseptor KB

Hasil penilaian digabungkan dengan hasil yang diperoleh pada pengelolaan

pembinaan di tingkat masyarakat.

22
Lampiran 2.

PEDOMAN PENYUSUNAN
LAPORAN KEBIDANAN KOMUNITAS (KELOMPOK)

1. Kertas dan Pengetikan.

A. Kertas.
Kertas yang digunakan adalah jenis HVS putih tanpa garis dengan berat 70
gram dan ukuran A4 (21 x 29,7 cm).
B. Pengetikan.
Laporan diketik memakai komputer dengan menggunakan program Microsoft
Word dengan pilihan huruf “Time New Roman” berukuran (font):
1) Naskah : 12
2) Judul bab : 14
3) Judul Laporan : 14 – 16
4) Judul bab dan judul KTI diketik tebal (bold).
Pengetikan naskah dilakukan pada satu sisi halaman saja (tidak timbal
balik). Jarak ketikan adalah 2 spasi dengan batas pengetikan 4 cm dari tepi atas
dan tepi kiri dan 2,5 cm dari tepi kanan dan tepi bawah.
Setiap bab dimulai pada halaman baru. Judul bab diketik pada batas atas
bidang pengetikan, disusun simetris menggunakan huruf besar, tanpa garis bawah
atau pembubuhan titik di akhir kalimat.
Judul sub - bab didahului dengan 2 angka arab dengan diakhiri titik di
belakang setiap angka, atau dengan huruf besar tanpa diakhiri titik. Judul anak sub
bab diketik dari batas kiri bidang pengetikan dengan menggunakan tiga angka
arab atau abjad dan diketik dengan huruf kecil, kecuali awal kalimat yang diketik
dengan huruf besar.

23
 Awal alinea diketik 1 “tab” dari batas kiri bidang pengetikan. Pada sub-judul
atau anak sub-judul, awal alinea dimulai 1 “tab” dari batas huruf pertama sub
judul ataupun anak sub-judul.
C. Jarak baris
Jarak antara judul bab dan awal naskah adalah 4 spasi. Jarak antara akhir
naskah dengan sub-judul maupun antara sub judul dan anak sub judul adalah 4
spasi. Sedangkan jarak antara sub judul dan awal naskah berikutnya, serta jarak
antara alinea sama dengan jarak antara baris, yaitu 2 spasi.
D. Penomoran halaman.
Bagian pendahuluan diberi nomor halaman dengan angka Romawi kecil,
sedangkan bagian akhir pendahuluan dengan angka arab. Nomor halaman
diletakkan disebelah kanan atas, kecuali untuk halaman bab baru di bagian tengah
bawah naskah.

E. Pemberian tanda bagian Laporan atau Makalah

Penomoran atau pemberian tanda pada judul sub-bab atau anak sub-bab harus
tetap konsisten. Bila menggunakan angka Arab harus tetap demikian sampai akhir
naskah. Bila menggunakan gabungan dari angka Arab dan angka Romawi dan abjad,
cara yang lazim digunakan adalah sebagai berikut :

I
A
1
a
1)
a)
(1)
(a)

2. Penataan Laporan
Laporan praktek lapangan terdiri dari 4 (empat) bagian yaitu :
a. Bagian pendahuluan
Bagian ini mencakup :
1. Halaman sampul dengan judul “ Laporan Praktek Lapangan “, sampul dengan
bahan karton warna “Merah”
2. Halaman judul
3. Halaman persetujuan:
a) Pernyataan persetujuan oleh tim pembimbing

24
 b) Pernyataan Persetujuan dari Pimpinan Puskesmas.
4. Kata Pengantar
5. Daftar isi
6. Daftar tabel ,daftar gambar/skema, daftar istilah/singkatan, serta daftar
lampiran.

b. Bagian utama.
Bagian ini merupakan bagian inti dari suatu Laporan secara garis besar. Bagian ini
harus menjelaskan berbagai hal yang penting yaitu penjelasan “mengapa praktek
kerja lapangan di laksanakan” dan “apa tujuan dari PKL” dan “pembahasannya”,
serta “kesimpulan” dan “saran” yang diajukan berdasarkan kesimpulan.
Secara rinci Laporan Praktek Kerja Lapangan terdiri atas :
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan.
BAB II : GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III : LAPORAN KEGIATAN (atau hasil PKL termasuk hambatan dan
penunjang)
BAB IV : KESIMPULAN DAN SARAN

c. Bagian Akhir
Bagian ini mencakup :
a. Daftar pustaka
b. Lampiran-lampiran
c. Ralat (bila ada)

3. Bagian Pendahuluan.
a. Sampul Laporan
Warna sampul PKL adalah “Merah” dengan bahan karton tebal dilapisi plastik
transparan berwarna putih. Huruf pada sampul dicetak dengan tinta cetak warna
hitam, menyebutkan judul “Laporan Praktik Lapangan”, nama kelompok lengkap
didahului kata “oleh”. Lambang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Kalimantan Timur Jurusan Kebidanan diikuti keterangan (ditulis dibawah
lambang tersebut dengan ukuran huruf 12)..Sedangkan tulisan “Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur Jurusan Kebidanan” dan
tahun pembuatannya diletakkan dibawah. Semua huruf dicetak dengan huruf
besar, dengan huruf judul utama yang lebih menonjol.

25
 Komposisi huruf dan letak masing-masing bagian diatur agar simetris, serasi dan
rapi diatur sedemikian rupa sehingga berbentuk “ Trapesium terbalik “
“lihat contoh”.

b. Halaman judul
Halaman judul sama dengan halaman sampul, dicetak pada kertas HVS putih
dengan tinta cetak warna hitam.

c. Halaman persetujuan
Pernyataan persetujuan diketik ditengah-tengah yang kemudian diikuti dengan
keterangan sebagai berikut :

“Laporan Praktek Lapangan ini telah diperiksa dan disetujui oleh tim pembimbing
Politehnik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur Jurusan
Kebidanan”. Tempat dan tanggal laporan disetujui, serta nama para pembimbing
diikuti dengan tanda tangan.

d. Halaman kata pengantar.

Pada umumnya halaman ini memuat ucapan terima kasih penulis (Kelompok)
kepada pihak-pihak tertentu yang telah membantunya selama penulisan
laporan/PKL. Judul “KATA PENGANTAR” diketik simetris tanpa garis bawah
dan titik diakhir kalimat. Pada akhir teks disebelah kanan bawah dicantumkan
tanggal penulisan dan kata “Kelompok”.

e. Halaman daftar isi

Semua judul bab-bab disusun secara vertical dalam suatu daftar. Semua judul bab
diketik dengan huruf besar, sedangkan sub-bab, anak sub-bab dan rinciannya
hanya huruf awal yang diketik dengan huruf besar. Pada daftar isi dimasukkan
halaman-halaman KATA PENGANTAR, DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL,
DAFTAR GAMBAR, DAFTAR LAMPIRAN dalam angka romawi kecil, diikuti
dengan rincian bab-bab bagian utama laporan dan diakhiri dengan DAFTAR
PUSTAKA dan LAMPIRAN.

f. Halaman daftar tabel, daftar gambar, dan daftar Lampiran.

Daftar ini memberikan petunjuk kepada pembaca agar dapat dengan cepat
mengetahui tabel, gambar serta lampiran apa saja yang terdapat dalam Laporan
tersebut, berikut letak halamannya.

26
 Penomoran tabel dan gambar dapat disesuaikan dengan letaknya didalam bab.
Contoh : misalnya tabel ke 2 dari bab 3 dituliskan sebagai tabel 3.2. disusul dengan
nama tabel atau gambarnya. Bila tabel atau gambar diambil atau dikutip dari
sumber lain harus dicantumkan sumber aslinya dibawah tabel atau gambar yang
bersangkutan.

4. Deskripsi Bagian Utama.

a. Pendahuluan
Dalam BAB pendahuluan yang merupakan BAB I Laporan, dikemukakan dengan
singkat dan jelas:
1). Latar Belakang Masalah yang akan dibahas.
2). Maksud dan tujuan dari PKL yang memuat tujuan umum dan tujuan khusus.
3). Sistematika Penulisan dari hasil PKL.

b. Laporan Kegiatan atau Hasil PKL

Bagian ini merupakan bagian BAB II laporan, yang memaparkan hasil PKL
secara objektif. Analisa dilakukan secara bertahap dengan menggunakan distribusi
frekuensi. Pada tahap ini analisa dilakukan dengan membaca dan menterjemahkan
hasil PKL diatas secara objektif belum menampilkan pendapat.

c. Pembahasan
Bagian ini merupakan BAB III laporan yang membahas hasil PKL secara
menyeluruh. Disini akan dilakukan perbandingan hasil PKL dengan teori.
Kemampuan mengutarakan analisis dan perspektif keilmuan menurut visi peserta
amat dipentingkan dalam BAB ini.

d. Kesimpulan dan Saran

Bagian ini merupakan BAB IV, yang memuat kesimpulan dari hasil PKL secara
sistematis yang berkaitan dengan tujuan dari PKL. Pada akhir BAB ini
dikemukakan saran-saran yang berkaitan dengan hasil PKL yang telah dilakukan
maupun dihasilkan. Saran harus dibuat seoperasional mungkin sehingga
bermanfaat bagi mereka yang menerima saran tersebut.

5. Deskripsi Bagian Akhir

Bagian ini merupakan bagian akhir dari laporan yang tidak ditandai oleh judul BAB,
namun penomoran halamannya melanjutkan nomor halaman sebelumnya. Bagian ini
terdiri dari beberapa bagian, yaitu :
a. Daftar pustaka

27
 Daftar pustaka dapat dilihat pada lembar berikut.
b. Lampiran
Bagian ini diawali halaman kososng yang ditandai kata “LAMPIRAN” di tengah
bidang pengetikan, halaman ini tidak diberi nomor halaman, tetapi ikut dihitung.
Dalam lampiran disajikan keterangan-keterangan yang dianggap penting dalam
penulisan laporan PKL.
c. Ralat
Apabila seluruh laporan telah selesai diketik dan ternyata kemudian terdapat
beberapa kesalahan, maka dapat dibuat suatu ralat. Namun apabila satu halaman
terdapat lebih dari tiga ralat, maka halaman tersebut diganti ulang seluruhnya.
Ralat dibuat halaman sendiri, tanpa diberi nomor halaman dan ditempatkan di
bagian akhir, yaitu sebelum halaman kulit sampul belakang.
6. Cara mengacu dan menulis daftar pustaka
Suatu laporan yang baik harus dilengkapi dengan acuan kepada sumber
informasi untuk menguatkan pernyataan laporan. Sumber informasi tersebut
dikumpulkan dalam suatu daftar acuan yang disebut DAFTAR PUSTAKA. Daftar
pustaka adalah suatu daftar sumber informasi yang telah digunakan dalam laporan
PKL. Semua bahan pustaka yang dikutip kelompok dicantumkan dalam daftar
pustaka yang ditempatkan setelah bab laporan.
Sumber data atau informasi yang tidak dipublikasikan, berasal dari komunikasi
langsung ataupun catatan kuliah tidak dicantumkan dalam daftar pustaka. Untuk
sumber informasi semacam itu, pengacuan dalam teks dicantumkan keterangan dalam
tanda kurung siku. Sebagai contoh : [data tidak dipublikasikan] atau [Suprijanto,
wawancara, 18 Februari 1991].

a. Kutipan dalam laporan PKL

Didalam naskah laporan PKL pengacuan pada sumber informasi dapat merupakan
bagian kalimat dengan mencantumkan nama penulis yang diacu, tahun serta
halaman yang memuat informasi tersebut dalam tanda kurung. Sebagai contoh :
……. (Sampurno, 1992 : 15) atau Sampurno (1992:15) menyatakan bahwa …….
(dst).
Kutipan yang pendek dapat dimasukkan kedalam naskah dengan diberi tanda
kutip pada permulaan dan akhir kutipan. Bila kutipan terdiri dari beberapa baris,
maka kutipan tersebut harus dimulai pada alinea baru dan diketik satu spasi
dengan satu tab kedalam. Untuk beberapa bagian dari kutipan yang perlu
dihilangkan, karena tidak dianggap penting maka bagian tersebut diberi tiga titik.

b. Daftar pustaka.

28
 Sumber informasi yang dicantumkan dalam daftar pustaka berupa :
1) Buku
2) Salah satu bab atau bagian dari buku
3) Artikel dalam majalah
4) Makalah dari suatu pertemuan ilmiah
5) Laporan atau penerbitan resmi suatu badan/instansi
6) Naskah yang sedang dipersiapkan untuk diterbitkan dengan mencantumkan
keterangan (sedang dicetak)

c. Kelengkapan daftar pustaka

Judul daftar pustaka diketik secara simetris dibatas atas bidang pengetikan. Empat
spasi dibawahnya, dibatas kiri bidang pengetikan diketik pustaka acuan pertama.
Baris kedua dan selanjutnya untuk tiap pustaka acuan dimulai 1 tab kedalam dari
batas kiri bidang pengetikan, dengan jarak baris 2 spasi. Pustaka acuan berikutnya
dimulai batas kiri bidang pengetikan. Tiap tanda baca diberi jarak satu ketukan
bebas, kecuali antara kependekan nama depan pengarang. Judul buku dan majalah
digaris bawahi atau dicetak miring. Sumber informasi dalam daftar pustaka tidak
diberi nomor, tetapi dibuat menurut abjad berdasarkan nama akhir pengarang.

Setiap acuan dalam DAFTAR PUSTAKA sebaiknya dicantumkan data bibliografi

sumber informasinya selengkap mungkin. Data yang perlu dicantumkan adalah :
Nama lengkap penulis, editor atau lembaga yang bertanggung jawab atas
penerbitan pustaka tersebut.
1) Judul buku, artikel, bab dari buku atau makalah.
2) Data penerbitan untuk buku, berikut jilid, edisi, tahun terbit, penerbit, kota dan
tebal (jumlah halaman buku).
3) Data penerbitan untuk majalah adalah judul majalah, volume/tahun, nomor,
tahun penerbitan dan halaman artikel tersebut.

Dalam daftra pustaka nama penulis dituliskan dengan nama keluarga atau nama
akhir mendahului nama kecil atau inisialnya. Untuk informasi yang dituliskan
oleh dua orang pengarang, maka kedua nama pengarang dituliskan dengan
menambahkan tanda ampersand “&” diantara kedua nama pengarang tersebut,
untuk menggantikan kata “dan” , “and” atau “und”. Sedangkan untuk sumber
informasi yang ditulis oleh lebih dari 3 orang pengarang, hanya dituliskan
pengarang pertama dengan kata “et al”.
Contoh :
Pencantuman daftar pustaka untuk buku :

29
 Notoatmodjo,S, 1989
Dasar-dasar Pendidikan dan pelatihan. Badan penerbit Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta : 144 hlm.
Pencantuman daftar pustaka untuk majalah :
Sjaaf, A.C, 1991
Analisis Biaya Layanan Kesehatan Rumah Sakit. Medika, 17 (10) : 819-824.
Catatan :
Nama majalah dicetakmiring atau digaris bawahi. Volume majalah dalam majalah
Indonesia biasanya dinyatakan dengan tahun, nomor majalah dicetak antara tanda
kurung. Bila data volume tidak ada, maka nomor majalah dicetak tanpa tanda
kurung.

CONTOH HALAMAN PERSETUJUAN

HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Praktik Kerja Lapangan ini telah diperiksa dan disetujui oleh Tim Pembimbing
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur
Program Studi D-III Kebidanan Balikpapan

Balikpapan,……………………2021

Pembimbing I Pembimbing II

Nama….. Nama…….
NIP NIP

30
 Mengetahui,
Program Studi D-III Kebidanan Balikpapan
Ketua,

CONTOH HALAMAN PERSETUJUAN

HALAMAN PERSETUJUAN

Praktik Kerja Lapangan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Kalimantan Timur Jurusan Kebidanan .........................................Tahun Akademik
2021/2022 di Wilayah Kerja Kelurahan ...................
Kabupaten ........................

31
 Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas........................

Nama lengkap berikut gelar........

NIP.........

CONTOH DAFTAR TABEL

CONTOH 2
Nomor tabel Halaman
2.1 Distribusi menurut umur penduduk di Kelurahan Bukit Biru……......... 10
2.2 Distribusi menurut agama………………………………………………… 11
2.3 Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan……………………… 12
2.4 dan seterusnya…………………………………………………

32
CONTOH DAFTAR LAMPIRAN
CONTOH 3
Nomor Lampiran Halaman
1. Daftar format pengkajian masyarakat……………………..……........... 10
2. Daftar format pengkajian keluarga ……………..………....................... 11
3. dst………………….

33
 Lampiran 7.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII KEBIDANAN BALIKPAPAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA MASYARAKAT

B. Anggota Keluarga (AK)

Tanggal :
Pewawancara:

I. DATA KULTURAL

A. Kepala Keluarga (KK)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Agama :
Alamat :
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan:
Penghasilan:
Perkawinan ke:
Lamanya perkawinan:
Suku Bangsa:
Hubungan dengan AK: (1) Istri, (2) Anak (3) dll

II. KEADAAN KESEHATAN

(Riwayat Kesehatan dalam 1 Tahun terakhir)

A. Riwayat Penyakit
Jenis Penyakit:
Lamanya sakit:
Tempat pelayanan Kesehatan:

34
 B. Anggota Keluarga Yang Meninggal
(Dalam 1 tahun terakhir)

Penyebab kematian :

C. Pengetahuan tentang PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu

1. Pengertian tentang PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
2. Jenis PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
3. Penyebab PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
4. Cara penularan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
5. Pencegahan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
D. Pengetahuan tentang Pap Smear
1. Pengertian : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu
2. Tujuan Pap smear : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu
3. Tempat pelaksanaan : ………………….
E. Tanggapan keluarga terhadap Pelayanan Kesehatan
(1). Kurang (2) Cukup (3) Baik
(Jelaskan……………………………….)

Keadaan
Kehamilan Persalinan Nifas Bayi

No Thn Umur T4 Pemeriksa Penyulit Jenis Penolong Tempat Penyulit Perlan Sehat,
kehamilan ANC Persalinan gsung hidup
meninggal

III. DATA KIA/KB

A. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (< 5 thn terakhir)

B. Keadaan Kehamilan Sekarang

1. Gravid: …………..Para: ……………Abortus: ……………..
2. HPHT (Tgl/Bln/Thn):………./…………./………..
3. Umur Kehamilan: Mgg, TP;……../……/……….

35
4. Dimana pemeriksaan kehamilan dilaksanakan:
(1). RS (2) RB (3) PKM (4) Praktik Swasta
(5) Posyandu (6) Pustu (7) Polindes (8) Dukun Terlatih
(9) Tdk Periksa
5. Umur berapa periksa hamil pertama
(1) < 14 mgg (2) 14- < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) tdk tahu
6. Berapa kali memeriksa kehamilannya?...........Kali
7. Jenis pemeriksaan yang didapatkan pada kunjungan pertama (7 T)
a. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
e. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
f. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

8. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan pertama (K1):

(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya

9. Umur kehamilan pada kunjungan kedua kali:

(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu

10. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K2 (minimal 3 T)

1. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
2. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
3. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
4. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
5. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
6. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
7. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

11. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan kedua

36
 (1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya

12. Umur kehamilan pada kunjungan ketiga kali:

(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu

13. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K3 (minimal 3 T)

a. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
e. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
f. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

14. Jenis penyuluhan yang didapat pada kunjungan ketiga

(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya

15. Umur kehamilan pada kunjungan ke 4:

(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu

16. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K4 (minimal 3 T)

a. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
e. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

37
 f. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

17. Imunisasi kehamilan dilakukan: ……kali, sejak umur:………mgg

18. Obat-obatan yg diminum selama hamil (termasuk Fe)
(1) Ada (2) Tidak ada
* Bila ada diperoleh dari siapa……................................................
19. Berapa banyak tablet Fe yg diminum selama hamil:….....… tablet,
diperoleh dari siapa…………
20. Riwayat ketergantungan obat tertentu:
(1) ada (2) tidak ada
(bila ada diperoleh dari siapa…………...............................................)
21. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu:
(1) ada (2) tidak ada
* Bila ada jenis apa…………..................................................................
22. Keluhan selama hamil: (1) Mual (2) Muntah (3) Pucat (4) Kaki
bengkak (5) Pusing
(7) Cemas (7) Dll
23. Pada keadaan darurat siapa yg dihubungi:
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat (4) Dukun terlatih
(5) Dukun tidak terlatih
24. Apakah ibu memiliki buku KIA?:
(1) Ya (2) Tidak
25. Kesiapan dalam menghadapi persalinan:
(1) Dana (2) Donor darah (3) Angkutan
(4) Pendamping (5) Tempat bersalin (6) Penolong
26. Suami siaga: (1) Ya (2) Tidak

Masa Nifas Sekarang:

1. Tanggal melahirkan:………/……/……..
2. Keluhan masa nifas: (1) ada (2) tdk ada
Jika ada sebutkan:…………............
3. Tinggi fundus uteri………j.b.pusat (cm)
4. Lokia: 1) jenis…..................2) warna…............…3) bau…............... 4)
banyaknya……..........
5. Laktasi
a. Ibu menyusui : (1) Ada (2) Tidak ada
Jika tidak, alasannya…………...............................

38
 b. Frekuensi menyusui bayi: (1) bila bayi menangis (2) 4 kali sehari
.(3) 6 kali sehari
(4) Lain-lain sebutkan……......................................
c. Lamanya menyusui: (1) < 10 menit (2) > 10 menit (3)
sampai bayi kenyang
6. Kemampuan merawat bayi:
(1) Ya (2) Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A:
(1) Ya (2) Tidak
8. Tempat konsultasi masa nifas:
(1) PKM (2) Pustu (3) Posyandu (4) Tidak Pernah

C. Gizi Masa Hamil dan Nifas

No Keadaan Gizi Masa Hamil Masa Bufas
1. Lila, Tinggi Badan …../…../….. ……..
2. Berat Badan ………… ………
3. Jenis Makan: (1) Nasi (2) Lauk, (3) Sayur, (4) Buah
Frekuensi makan …….X/hari ……X/hari
4. Porsi makan ………Piring ……..Piring
5. Pantang makanan: (1) / (2) (1) / (2)
(1) Ada (2) Tidak Alasan……. Alasan…….
6. Jumlah Minum (cc) …..alasan ……. … alasan…

D. Keluarga Berencana
1. Pasangan Usia Subur: (1) Ya (2) Tidak
2. Akseptor KB: (1) Ya (2) Tidak
Jika Tidak, alasannya……..
3. Jenis alat / metode kontrasepsi yang digunakan:
(1) Tubektomi (2) Vasektomi (3) AKBK (4)
IUD
(5) Suntik (6) Pil (7) Kondom (8)
Lain-lain
4. Lamanya penggunaan alat kontrasepsi…………………..
5. Tempat pelayanan /mendapatkan alat/metode kontrasepsi…………………
6. Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB:…………..
7. Keluhan selama ber KB:……………

39
 Jika ada keluhan, tindakan yang telah dilakukan
8. Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan:
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat (4)
Lain-lain….
E. Keadaan Bayi / Anak Balita

1. Imunisasi

No Anak Nama Umur BBL Imunisasi          

KN KN Pengawasan Kes; 1. RS
  ke anak (Bln) (Gram) BCG DPT Polio Hepatitis Campak 1 2 2. PKM 3. BPS
            1 2 3 1 2 3 4 1 2 3       4. Posyandu 5. Dukun  
                                      6. Lain-lain  
             
             
             
           
             
           
Jika tidak diimunisasi, alasanya...................

2. Gizi Bayi / Anak Balita

Vit. Umur
No Anak Umur KMS / Gizi A ASI PMT PASI anak
Krg/ 1. Sari buah. mulai
  ke (Bln) BKIA Baik Sedang buruk   Eksklusif Penyuluhan Pemulihan Rujukan 2. Bubur, Susu. di
3. Nasi.
                        4. Bubur Biasa sapih
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                   
                   

F. Kesehatan Remaja
Jika dalam keluarga ada remaja (10 s/d 19 tahun)
1. Berapa usia remaja: (1) 10 – 13 tahun (2) 14 – 17 tahun (3)
18 – 19 tahun
2. Riwayat Menstruasi
a. Usia Menarche :………Thn d. Keluhan Haid: (1) Ada
(2) Tidak
b. Siklus Haid:………… Hari Jika ada,
jenisnya………….
c. Lamanya Haid…………Hari e. Tindakan mengatasi
keluhan haid……………

40
 3. Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
a. Apakah anda tahu tentang kesehatan reproduksi remaja: 1.(Ya)
2.(Tidak)
Jika ya, sebutkan...............................
b. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi
remaja:
(1). Teman (2). Orang Tua (3). Guru
(4).Media masa (Buku/ majalah,/Televisi/ Internet)
(5) Lain-lain, sebutkan..............
(Point a s/d e dan i s/d n ditanyakan pada remaja awal 10 – 13 tahun dan point a s/d n
pada remaja 14 s/d 19 tahun).
c. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Primer : (1) Ya
(2) Tidak
d. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Sekunder : (1) Ya
(2) Tidak
e. Apakah anda mengetahui tentang anatomi dan fisiologi sistem
reproduksi:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan........
f. Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud masa subur: (1) Ya
(2) Tidak
g. Tahukah anda bahwa sekali berhubungan seks dapat menyebabkan
kehamilan:
1.(Ya) 2. (Tidak)
h. Tahukah anda dampak kehamilan bagi remaja: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
i Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual/HIV/AIDS:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan jenis-jenisnya…………
j. Apakah anda tahu cara penularan PMS/HIV/AIDS: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya sebutkan melalui mana saja:
(1)............................
(2)............................
(3).............................
(4)............................
k. Apakah anda mengetahui tentang Narkoba;

41
 (1) Ya (2) Tidak
Jika ya sebutkan jenisnya..................................
l. Apa anda mengetahui bahaya penggunaan Narkoba:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya sebutkan.................................................
m. Dari mana anda mendapatkan informasi/pengetahuan tentang Narkoba?
Sebutkan...................................................................................................
n. Apakah anda pernah mencoba menggunakan Narkoba;
(1) Ya (2) Tidak
o. Apakah anda sudah mengalami ketergantungan terhadap Narkoba:
(1) Ya (2) Tidak
G. Kesehatan Usia Lanjut (USILA)
Jika dalam keluarga ada lansia (> 55 tahun)
1. Berapa usia lansia : (1) 55 – 59 tahun (2) 60 – 69 tahun (3) > 70
tahun
2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sakit: (1) Ya (2)
Tidak
Jika ya, keluhan yang dirasakan.........

3. Adakah tindakan untuk mengurangi keluhan/sakit..........................

4. Apakah anggota keluarga masih melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri
(1) Ya (2) Tidak
5. Apakah Usila mengikuti program kesehatan di Puskesmas; (1) Ya (2)
Tidak
6. Jika ya program apa yang diikuti..............................
7. Apakah Usila mengikuti kegiatan sosial di lingkungan luar rumah: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya, sebutkan...............
8. Apakah Usila melakukan kegiatan olah raga secara teratur: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya, jenis olah raga yang dilakukan......
9. Apakah Usila wanita masih menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, bagimana siklusnya: (1) Teratur (2) Tidak teratur
10. Apakah ada keluhan selama menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
11. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan (sebutkan..........)
12. Jika tidak lagi menstruasi/telah menopause, sejak kapan:

42
 (1) < 35 thn (2) 35 – 45 thn (3) 46 – 55 thn (4) > 55 thn
13. Apakah ada keluhan selama menopause: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan
14. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan menopause,
sebutkan............

H. Data Khusus Lingkungan

1. Sumber air bersih: (1) Sumur gali (2) PAM (3) SPT dangkal (4)
Kran Umum (5) Dll……
2. Jenis JAGA yang dimiliki: (1) Leher angsa (2) Cemplung (3)
Lain-lain…..
3. Jenis SPAL: (1) Tertutup (2) Terbuka
4. Tempat Pembuangan Sampah: (1) TPS (2) TPA (3) Sembarang
Tempat (4) Bakar

I. Harapan keluarga terhadap bidan:

................................................................................................................................
....
.................................................................................................................................
...
.................................................................................................................................
...

Nama Mahasiswa

(..........................................)
NIM:

43
 Lampiran 8.
POLITEKNIK DEPKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII KEB BPP

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur

b. Anggota Keluarga (AK)

Tanggal :
Pewawancara:

DATA KULTURAL

a. Kepala Keluarga (KK)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Agama :
Alamat :
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan:
Penghasilan:
Perkawinan ke:
Lamanya perkawinan:
Suku Bangsa:
Hubungan dengan AK: (1) Istri, (2) Anak (3) dll

KEADAAN KESEHATAN
(Riwayat Kesehatan dalam 1 Tahun terakhir)

a. Riwayat Penyakit
Jenis Penyakit:
Lamanya sakit:
Tempat pelayanan Kesehatan:

44
b. Anggota Keluarga Yang Meninggal
(Dalam 1 tahun terakhir)

Penyebab kematian :

GENOGRAM

2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang menonjol dalam mengambil keputusan:
(1) Ayah (2 ) Ibu (3) Mertua (4) anak laki-laki
tertua
(5 ) Anak-anak (6 ) Lain-lain
b. Kebiasaan hidup sehari-hari (kebiasaan istirahat/tidur, makan, rekreasi,
kebersihan diri, dll).
c. Pola Makan:
1). Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
(1) Membeli ( 2) Memasak sendiri (3) Dll...........................
2). Komposisi jenis makanan:
Jenis Makanan Tidak pernah Kadang - kadang Selalu ada
Makanan pokok
Lauk-pauk:
Protein hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu

3). Cara penyajian makanan dalam keluarga:

(1) Terbuka (2) Tertutup (3) Kadang-kadang tertutup/terbuka
4). Pantangan terhadap makanan dalam keluarga:
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, sebutkan.........................
5). Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum:
(1) Dimasak (2) Kadang-kadang dimasak (3) Tidak dimasak
6). Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan/sayur:
(1) Tidak dicuci (2) Dipotong-potong baru dicuci

45
 (3) Di cuci baru dipotong
7). Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga:
(1) Bersama (2) Sendiri-sendiri (3) Lain-lain

d. Istirahat Tidur
1) Apakah tiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari:
(1) Ya (2) Tidak
2) Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing:
(1) Ya (2) Tidak
Jika tidak, bagaimana pembagian kamarnya.....................................

e. Aktifitas Olah Raga

1) Apakah keluarga senang olah raga: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya,sebutkan jenisnya.........................................
2) Kapan olah raga biasa dilakukan:
(1) Setiap hari (2) Setiap minggu (3) Tidak tentu (4) Dll

f. Kebersihan diri (untuk tiap anggota keluarga)

1) Mandi : ....................x per hari
2) Sikat gigi : ....................x per hari
3) Cuci rambut : ....................x per hari
4) Ganti baju/pakaian dalam: ....................x per hari

g. Rekreasi/waktu senggang
1) Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur:
(1) Ya (2) Tidak

B. FAKTOR SOSIO, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Penghasilan dan pengeluaran
a. Lamanya jam kerja :
b. Pemenuhan kebutuhan :
c. Simpanan keuangan :
d. Penentu dalam keluarga :
2. Peranan anggota dalam keluarga :
3. Hubungan keluarga dengan masyarakat :

C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

46
1. Status emosi
a. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang
berhasil
(1) Bangga (2) Acuh tak acuh (3) Lain-lain............

b. Bagiamana respon keluarga terhadap kehilangan,

jelaskan.................................
.........................................................................................................
2. Konsep diri:
a. Konsep diri
1) Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga
atau penting:
(1) Ya (2) Tidak
2) Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh
kembang: (1) Ya (2) Tidak

b. Peran
Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga:
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, sebutkan.............................................................................

3. Pola Interaksi
a. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga:
(1) Pagi hari (2) Siang hari
(3) Malam hari (4) Tidak tentu
b. Dalam situasi apa interaksi terjadi:
(1) Makan bersama (2) Nonton TV
(3) Rekreasi (4) Lain-lain
c. Gambaran pola interaksi keluarga:
( antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak,ibu dengan anak, anak
dengan anak)
d. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam interaksi:
(1) Bahasa (2) Budaya (3) Lain-lain,
sebutkan...................
e. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung:
(1) Hanya sekedar (2) Tidak ada interaksi
(3) Diskusi/sharing perasaan
f. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi

47
 (1) Ada (2) Tidak ada

4. Pola pertahanan dalam keluarga

a. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara:
(1) Mandiri (2) Minta bantuan orang lain (3) Bersama-sama
(4) Lain-lain, sebutkan....
b. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga
bermasalah dengan pola pertahannya:
(1) Membantu mencari jalan keluar (3) Acuh tak
acuh
(2) Minta bantuan orang lain (4) Lain-lain,
sebutkan..........
c. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya:
(1) Putus asa (2) Acuh tak acuh
(3) Pasrah
(4) Mencari jalan keluar (5) Lain-lain, sebutkan..........

D. PENGETAHUAN TENTANG PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu

1. Pengertian tentang PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
2. Jenis PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
3. Penyebab PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
4. Cara penularan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu
5. Pencegahan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu

E. PENGETAHUAN TENTANG PAP SMEAR

Pengertian : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu
Tujuan Pap smear : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu
Tempat pelaksanaan: ………………….

F. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

(1). Kurang (2) Cukup (3) Baik
Keadaa
Kehamilan Persalinan Nifa n
s Bayi

No Thn Umur T4 Pemeriksa Penyuli Jenis Penolong Tempat Penyuli Perlan Sehat,
kehamilan ANC t Persalinan t gsung hidup
meningga
l

48
 Jelaskan……………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………
……….
III. DATA KIA/KB
A. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (< 5 thn terakhir)

B. Keadaan Kehamilan Sekarang

1. Gravid: Para: Abortus
2. HPHT (tgl/Bln/Thn):…/…..
3. Umur Kehamilan: Mgg, TP;…../……
4. Dimana pemeriksaan kehamilan dilaksanakan:
(1). RS (2) RB (3) PKM (4) Praktik Swasta
(5) Posyandu (6) Pustu (7) Polindes (8) Dukun Terlatih
(9) Tdk Periksa
5. Umur berapa periksa hamil pertama
(1) < 14 mgg (2) 14- < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) tdk tahu
6. Berapa kali memeriksa kehamilannya?...........Kali
7. Jenis pemeriksaan yang didapatkan pada kunjungan pertama (7 T)
Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
20. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan pertama (K1):
(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe

49
 (5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
21. Umur kehamilan pada kunjungan kedua kali:
(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu
22. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K2 (minimal 3 T)
8. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
9. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
10. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
11. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
12. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
13. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
14. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

23. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan kedua

(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
24. Umur kehamilan pada kunjungan ketiga kali:
(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu
25. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K3 (minimal 3 T)
h. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
i. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
j. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
k. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
l. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
m. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
n. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
26. Jenis penyuluhan yang didapat pada kunjungan ketiga
(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi

50
 (6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
27. Umur kehamilan pada kunjungan ke 4:
(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu
28. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K4 (minimal 3 T)
h. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
i. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
j. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
k. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
l. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
m. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
n. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
29. Imunisasi kehamilan dilakukan: ……kali, sejak umur:………mgg

30. Obat-obatan yg diminum selama hamil (termasuk Fe)

(1) Ada (2) Tidak ada
* Bila ada diperoleh dari siapa……................................................
1. Berapa banyak tablet Fe yg diminum selama hamil:….....… tablet,
diperoleh dari siapa…………
20. Riwayat ketergantungan obat tertentu:
(1) ada (2) tidak ada
(bila ada diperoleh dari siapa…………...............................................)
21. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu:
(1) ada (2) tidak ada
* Bila ada jenis apa…………..................................................................
27. Keluhan selama hamil: (1) mual (2) Muntah (3) Pucat (4) Kaki
bengkak (5) Pusing (7) Cemas (7) Dll
28. Pada keadaan darurat siapa yg dihubungi:
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat
(4) Dukun terlatih (5) Dukun tidak terlatih
29. Apakah ibu memiliki buku KIA?:
(1) Ya (2) Tidak
30. Kesiapan dalam menghadapi persalinan:
(1) Dana (2) Donor darah (3) Angkutan
(4) Pendamping (5) Tempat bersalin (6) Penolong
31. Suami siaga: (1) Ya (2) Tidak
32. Pemeriksaan kehamilan

51
 a. Pengukuran
1) Berat badan sebelum hamil:
2) Berat badan sekarang
3) Tekanan darah/nadi/respirasi/: / x/mnt/ x/mnt
4) HB: mm hg
b. Inspeksi:
Konjungtiva: (1) Anemis (2) Tidak anemis
Muka : (1) Oedema (2) Puca t (3) Hierpigmentasi
Payudara : a. Puting susu: (1) Menonjol (2) Terbenam (3) Datar
b. Kolostrum: (1) Ada (2) Tidak ada
Abdomen : a.Striae : (1) Ada (2) Tidak ada
b. Bentuk: (1) Membuncit (2) Membundar
Tungkai : (1) Oedema (2) Tidak oedema (3) Varices

c. Palpasi:
Abdomen
1). Leopold I:
2). Leopold II:
3). Leopold III:
4). Leopold IV:
Tungkai: Oedema:
d. Auskultasi:
1). Jantung :
2) Paru-paru:
3) Denyut Jantung Janin:

Masa Nifas Sekarang:

1. Tanggal melahirkan:………/……/……..
2. Keluhan masa nifas: (1) ada (2) tdk ada
i. Jika ada sebutkan:…………............
3. Tinggi fundus uteri………j.b.pusat (cm)
4. Lokia: 1) jenis…..................2) warna…............…3) bau…............... 4)
banyaknya……..........
5. Laktasi
6. Ibu menyusui : (1) Ada (2) Tidak ada
i. Jika tidak, alasannya…………...............................

52
 7. Frekuensi menyusui bayi: (1) bila bayi menangis (2) 4 kali sehari .(3) 6
kali sehari
i. (4) Lain-lain sebutkan……......................................
8. Lamanya menyusui: (1) < 10 menit (2) > 10 menit (3) sampai bayi
kenyang
9. Kemampuan merawat bayi:
i. (1) Ya (2) Tidak
10. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A:
i. (1) Ya (2) Tidak
11. Tempat konsultasi masa nifas:
i. (1) PKM (2) Pustu (3) Posyandu

C. Gizi Masa Hamil dan Nifas

No Keadaan Gizi Masa Hamil Masa Bufas
1. Lila, Tinggi Badan …../…../….. ……..
2. Berat Badan ………… ………
Jenis Makan: (1) Nasi (2) Lauk, (3) Sayur, (4) Buah
3. Frekuensi makan …….X/hari ……X/hari
4. Porsi makan ………Piring ……..Piring
5. Pantang makanan: (2) / (2) (2) / (2)
(1) Ada (2) Tidak Alasan……. Alasan…….
6. Jumlah Minum (cc) …..alasan ……. … alasan…

D. Keluarga Berencana
1. Pasangan Usia Subur: (1) Ya (2) Tidak
2. Akseptor KB: (1) Ya (2) Tidak
Jika Tidak, alasannya……..
3. Jenis alat / metode kontrasepsi yang digunakan:
(1) Tubektomi (2) Vasektomi (3) AKBK (4) IUD
(5) Suntik (6) Pil (7) Kondom (8) Lain-lain
4. Lamanya penggunaan alat kontrasepsi…………………..
5. Tempat pelayanan /mendapatkan alat/metode kontrasepsi…………………
6. Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB:…………..

53
 7. Keluhan selama ber KB:……………
Jika ada keluhan, tindakan yang telah dilakukan
8. Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan:
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat (4) Lain-lain….

E. Keadaan Bayi / Anak Balita

1. Imunisasi

No Anak Nama Umur BBL Imunisasi          

KN KN Pengawasan Kes; 1. RS
  ke anak (Bln) (Gram) BCG DPT Polio Hepatitis Campak 1 2 2. PKM 3. BPS
            1 2 3 1 2 3 4 1 2 3       4. Posyandu 5. Dukun  
                                      6. Lain-lain  
             
             
             
             
             
             
Jika tidak diimunisasi, alasanya...................

2. Gizi Bayi / Anak Balita

Vit. Umur
No Anak Umur KMS/ Gizi A ASI PMT PASI anak
1. Sari buah.
Krg/ 2. Bubur, mulai
  ke (Bln) BKIA Baik Sedang buruk   Eksklusif Penyuluhan Pemulihan Rujukan Susu. di
3. Nasi.
4. Bubur
                        Biasa sapih
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                   
                   

IV. KESEHATAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada remaja (usia 10 s/d 19 tahun)
1. Berapa usia remaja: ………….tahun
2. Riwayat Menstruasi (jika remaja putri)
a. Usia Menarche :………Thn d. Keluhan Haid: (1) Ada
(2) Tidak
b. Siklus Haid:………… Hari Jika ada,
jenisnya………….
c. Lamanya Haid…………Hari e. Tindakan mengatasi
keluhan haid……………

54
 3. Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
h. Apakah anda tahu tentang kesehatan reproduksi remaja: 1.(Ya)
2.(Tidak)
Jika ya, sebutkan...............................
i. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi
remaja:
(1). Teman (2). Orang Tua (3). Guru
(4).Media masa (Buku/ majalah,/Televisi/ Internet)
(5) Lain-lain, sebutkan..............
j. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Primer :
(1) Ya (2) Tidak
k. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Sekunder :
(1) Ya (2) Tidak

l. Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud masa subur:

(1) Ya (2) Tidak
m. Apakah anda mengetahui tentang anatomi dan fisiologi sistem
reproduksi:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan........
n. Tahukah anda bahwa sekali berhubungan seks dapat menyebabkan
kehamilan:
(1.) Ya (2.) Tidak
h. Tahukah anda dampak kehamilan bagi remaja:
1. (Ya) (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
i Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual/HIV/AIDS:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan jenis-jenisnya…………
j. Apakah anda tahu cara penularan PMS/HIV/AIDS:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya sebutkan melalui mana saja:
(1)............................
(2)............................
(3).............................
(4)............................

V. KESEHATAN USIA LANJUT (USILA)

55
 Jika dalam keluarga ada lansia (> 55 tahun)
1. Berapa usia lansia : (1) 55 – 59 tahun (2) 60 – 69 tahun
(3) > 70 tahun
2. Apakah Usila dalam kondisi sakit: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan jenis penyakit/keluhan yang dirasakan
3. Adakah tindakan untuk mengurangi keluhan/sakit..........................
4. Apakah anggota keluarga masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri
(1) Ya (2) Tidak
5. Apakah Usila mengikuti program kesehatan di Puskesmas; (1) Ya (2)
Tidak
Jika ya program apa yang diikuti..............................
6. Apakah Usila mengikuti kegiatan sosial di lingkungan luar rumah: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya, sebutkan...............
7. Apakah Usila melakukan kegiatan olah raga secara teratur: (1) Ya
(2) Tidak
Jika ya, jenis olah raga yang dilakukan......
8. Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usila saat ini:
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, sebutkan..........................
9. Apakah Usila wanita masih menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, bagimana siklusnya: (1) Teratur (2) Tidak teratur
10. Apakah ada keluhan selama menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
11. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan< sebutkan..........
12. Jika tidak lagi menstruasi/telah menopause, sejak kapan:
(1) < 35 thn (2) 35 – 45 thn (3) 46 – 55 thn (4) > 55 thn
13. Apakah ada keluhan selama menopause: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan
menopause, ............................
14. Pemeriksaan Fisik:
TB: BB: TD: Nadi: RR:

VI. DATA KHUSUS LINGKUNGAN

1. Rumah (ukuran, ventilasi, kelembaban, dapur dll)
a. Ukuran:.......................X ......................m²

56
 b. Ventilasi: (1) Cukup (2) Kurang
c. Kelembaban: (1) Tinggi (2) Rendah
d. Dapur: (1) Ada (2) Tidak ada
2. Sumber air bersih: (1) Sumur gali (2) PAM (3) SPT dangkal
(4) Kran Umum (5) Dll……
3. Jenis JAGA yang dimiliki: (1) Leher angsa (2) Cemplung
(3) Lain-lain…..
4. Jenis SPAL: (1) Tertutup (2) Terbuka
5. Tempat Pembuangan Sampah: (1) TPS (2) TPA
(3) Sembarang Tempat (4) Bakar

VII. PENGKAJIAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUMBUH

KEMBANG:
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................

VIII. HARAPAN KELUARGA TERHADAP BIDAN:

................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................................

Nama Mahasiswa

(..........................................)
NIM:

57