BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu tujuan kebijakan pengembangan tenaga kesehatan adalah dalam rangka
mewujudkan Indonesia sehat 2015. Pengembangan tenaga kesehatan pada hakekatnya adalah
proses pengembangan yang bersifat multidisiplin dan pelaksanaannya secara lintas program
dan lintas sektoral dan ditujukan untuk memeratakan dan meningkatkan mutu tenaga
kesehatan melalui 3 upaya pokok dimana salah satunya adalah pendidikan serta pelatihan
tenaga kesehatan.
Keperawatan sebagai suatu bentuk pelayanan professional merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan dan tenaga keperawatan sebagai salah satu sumber daya tenaga
kesehatan perlu menjawab dan mengikuti arah kebijakan yang telah yang ditetapkan diatas
dengan cara meningkatkan mutu tenaga keperawatan melalui jalur pendidikan formal
keperawatan.
Pelaksanaan proses pembelajaran pendidikan keperawatan khususnya D-III
Keperawatan tidak dilaksanakan di kelas saja tetapi lebih ditekankan pada praktek kuliah (di
rumah sakit dan puskesmas) dan lapangan (masyarakat) yang merupakan wadah yang tepat
untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan, sikap dan keperampilan yang diperoleh selama
proses belajar mengajar (di kelas dan laboratorium).
Praktek Klinik Keperawatan di semester VI ini difokuskan pada praktek klinik
komunitas dan puskesmas. Praktek keperawatan komunitas yang dilaksanakan di wilayah
Kecamatan Amonggedo selama 2 minggu merupakan salah satu upaya menambah
pengetahuan dan pengalaman mahasiswa serta merupakan salah satu mata ajaran D-III
Keperawatan Komunitas dengan beban 2 SKS, sehingga mahasiswa mampu
mengembangkan kemmapuan dengan menggunakan masyarakat secara umum dan data
keluarga secara khusus melalui pendekatan proses keperawatan dan social kemasyarakatan
dengan menjalin hubungan interpersonal untuk membantu keluarga dan masyarakat dalam
serta meningkatkan status kesehatan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Komunitas dan Keluarga : Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian status kesehatan masyarakat.
2. Melakukan tabulasi data, penyajian data dan menetapkan rencana tindak lanjut (POA)
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
terjadi pada masyarakat.
 4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telag ditetapkan melalui
pendidikan kesehatan dan menggerakkan masyarakat.
5. Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan komunitas berdasarkan criteria hasil
yang telah ditetapkan.
6. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pada masyarakat secara sistematis dan
berkesinambungan serta menyusun laporan akhir kegiatan komunitas.
7. Mengidentifikasi program kesehatan pengembangan termasuk masalah kesehatan
yang ada di masyarakat dan keluarga di wilayah kerja puskesmas dengan
mempertimbangkan kemampuan sumber daya yang tersedia di lingkungan
masyarakat dan keluarga.

BAB II
LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN TUJUAN

1.Persiapan
1) Pembentukan panitia PKK Komunitas dan Puskesmas
2) Pengurusan ijin PKK Komunitas dan Puskesmas
 3) Pembahasan rencana program praktek klinik keperawatan komunitas mahasiswa
Akper Pemda Kabupaten Konawe pada rapat staf pembimbing di lingkungan Akper
Pemda Kabupaten Konawe.
4) Pembahasan program praktek klinik keperawatan komunitas
5) Pembahasan alat evaluasi praktek klinik keperawatan komunitas
6) Pengarahan program praktek klinik keperawatan komunitas mahasiswa Akper Pemda
Kabupaten Konawe.
2. Pelaksanaan
1) Waktu
Pelaksanaan Praktek Klinik keperawatan komunitas mahasiswa tingkat III semester
VI T.A 2014/2015 dimulai tanggal 5 s/d 17 Mei setiap hari kecuali hari mingu
dengan waktu efektif adalah jam/hari (mulai 08.00 – 16.00 WITA).
2) Tempat praktek
Di Kecamatan Amonggedo meliputi :
a. Desa : Matabura
b. Desa : Lalombonda
c. Desa : Wawohine
d. Desa : Dunggua
e. Desa : Amonggedo
f. Desa : Mendikonu
g. Kelurahan : Amonggedo Baru
3) Peserta praktek adalah mahasiswa tingkat III semester VI yang telah lulus mata ajaran
yang akan dipraktekkan berjumlah 121 orang terdiri dari laki-laki 46 orang dan
perempuan 75 orang dimana mahasiswa tersebut telah dinyatakan lulus pada mata
ajaran yang akan dipraktekkan.
4) Pembimbig Praktek
Pembimbing praktek terdiri dari pembimbing Institusi Akper Pemda Kabupaten
konawe. Adapun pembimbing dari institusi adalah sebagai berikut :
a. Yosin Ngii, SKM, M.Kes
b. Ns. Haryati, M.Kep,Sp.KMB
c. Sri Gunartin, SKm, M.Kes
d. Endang, SKM, M.Kes
e. Hj. Fatmawati, S.ST.M.Kes
f. Ns. Mubarak, S.Kep. MSc
g. Heriyati, SKM, M.Kes
h. Paulina Malisa, SKM. M.Kes
i. Yaya Raipul, S.ST, MARS
j. Sutarmo, S.ST
 k. Hutba, S,Kep
l. Ns.Eka Saputra, S.Kep s. Alfian,S.Kep
m. Ns. Fitri Anita, S.Kep t. Supriadi, S.Kep
n. Jaimin Adi Putra, S.Kep u. Agus Mirwanto,S.Kep
o. Marwah, S.Kep
p. Ns. Karlina, S.Kep
q. Ns. Hastri Fitrayati Sigiri, S.Kep
r. Ns. Merry Kana, S.Kep

BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Kegiatan Mahasiswa
Kegiatan Umum
1. Mengikuti acara penerimaan peserta PKL oleh Kepala Wilayah Kecamatan
Amonggedo, aparat desa dan jajarannya.
2. Mengikuti pengarahan dan Kepala Puskesmas Amonggedo
3. Perkenalan dengan seluruh staf Puskesmas dan staf di wilayah desa masing-masing.
4. Orientasi lokasi/tempat PKL;
5. Melapor kepada penanggung jawab (kepala Puskesmas)
6. Membuat laporan hasil kegiatan praktek keperawatan masyarakat
7. Menciptakan hubungan yang baik dengan semua anggota tim kesehatan di tempat
praktek
8. Mengkonsultasikan kegiatan dan kasus pada pembimbing.
Kegiatan Khusus
1. Di luar gedung (masyarakat)
a. Masyarakat (kegiatan dilakukan secara kelompok)
 Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) :
- MMD I : perkenalan dengan aparat desa dam masyarakat termasuk kader
di lokasi/desa masing-masing sekaligus menjelaskan tujuan kedatangan
mahasiswa/penjelasan tujuan PKK Komunitas.
- MMD II : penyajian data hasil tabulasi, kemudian bersama-sama
masyarakat menyepakati adanya masalah kesehatan dan keperawatan di
lingkungan tersebut dan menyepakati POA dalam upaya mengatasi
masalah kesehatan/keperawatan.
- MMD III : penyajian hasil yang telah dicapai oleh masyarakat setelah
iimplementasi keperawatan komunitas, kemudian Bersama-sama
masyarakat menetapkan rencana tindak lanjut.
 Setiap melakukan MMD serta penyuluhan di masyarakat, mahasiswa
diharapkan meminta bukti kehadiran berupa tanda tangan atau paraf baik dari
aparat desa, kader, masyarakat maupun mahasiswa yang hadir (format
terlampir)
 Mengkaji data kesehatan masyarakat dilokasi PKL dengan menggunakan
format pengkajian yang telah dibagikan dengan metode observasi dan
wawancara.
 Melakukan analisa, tabulasi data dan penyajian data kesehatan masyarakat.
 Menetapkan minimal 3 masalah kesehatan/keperawatan dan menyusun
diagnosa keperawatan komunitas.
 Menyusun rencana keperawatan masyarakat (POA) berdasarkan hasil tabulasi
data masalah utama. Menyusun Laporan Pendahuluan (LP) untuk setiap
kegiatan/tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai POA yang
telah disusun dan membuat laporan hasil kegiatan yang telah dilaksanakan.
 Mengkonsultasikan LP tersebut kepada pembimbing (Format penyusunan LP
terlampir) dan melakukan perbaikan sesuai dari pembimbing.
 Melakukan tindakan keperawatan bersama-sama masyarakat berdasarkan
POA yang telah ditetapkan.
  Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan
 Menyusun laporan komunitas dan laporan hasil implementasi tindakan
keperawatan di komunitas, diketik rapi (computer) dengan jilid biru/cover biru
dan diperbanyak sebanyak 4 (empat) examplar.
 Mengumpulkan askep komunitas yang merupakan laporan PKL diakhir
kegiatan disertai dengan media yang digunakan.
 Melakukan terminasi dengan aparat desa, kader dan masyarakat di lokasi
setempat.

b. Keluarga (dilakukan oleh individu)

 Mendata setiap keluarga yang ada dilokasi praktek dengan menggunakan
format pengkajian yang telah dibagikan.
 Memilih salah satu dari keluarga tersebut untuk dijadikan keluarga binaan.
 Membuat kontrak dengan keluarga binaan untuk dilakukan asuhan
keperawatan pada keluarga tersebut.
 Melengkapi pengkajian data terhadap keluarga binaan
 Bersama-sama keluarga menyepakati adanya masalah kesehatan dan
keperawatan dalam keluarga tersebut.
 Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga
 Menyusun rencana keperawatan berdasarkan kebutuhan/masalah
 Melaksanakan rencana tindakan keperawatan berdasarkan rencana yang telah
disusun dan berdasarkan kebutuhan keluarga saat itu (here and now)
 Mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan standar dan
criteria yang telah ditetapkan
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarga dan mengumpulkan askep
keluarga binaan pada akhir PKL dilengkapi dengan media yang digunakan.
Laporan ditulis tangan dengan rapi menggunakan kertas bergaris (double
folio), dikumpulkan menggunakan map biru: tuliskan nama mahasiswa, NIM,
tanggal dan tempat praktek dihalaman depan map.
 Mengkonsultasikan askep pada pembimbing institusi
 Melakukan kunjungan ke keluarga binaan minimal 3 kali seminggu,
dibuktikan dengan daftar hadir setiap kali kunjungan (tanda tangan/paraf dari
keluarga yang dikunjungi, format terlampir).
 Jika dalam melakukan tindakan keperawatan mahasiswa melakukan
penyuluahan kesehatan/”health aducation”,maka harus disertai dengan media
(lifpchart/lembar balik, leaflet, pamphlet, booklet dan lain-lain.
  Melakukan presentase individu hasil asuhan keperawatan keluarga binaan
dihadapan pembimbing dan mahasiswa lainnya (jadwal terlampir), dengan
persyaratan :
- Melengkapi laporan asuhan keperawatan sesuai dengan tahap pertemuan
dengan masyarakat.
- Laporan dikonsultasikan ke pembimbing institusi dan dikumpulkan 1
(satu) hari sebelum jadwal presentase individu.
- Menyediakan alat bantu/media untuk presentase berupa lembar balik mini
(flip chart).
- Bagi mahasiswa yang telah melakukan implementasi tindakan
keperawatan di masyarakat, wajib menyediakan alat bantu/alat peraga
yang digunakan saat penyuluhan berupa leaflet, flit chart, dll.
- Menyediakan format penilaian presentase individu.
a. Pengumpulan Data Umum Puskesmas
- data wilayah kerja puskesmas (jumlah desa/puskesmas)
- jumlah fasilitas kesehatan (poskesdes, pustu, bakesra)
- jumlah UKBM (polindes, pode, waode, posyandu,dll)
- jumlah strata pusyandu(pratama, madia, purnama, mali, dll)
- jumlah tenaga kesehatan (SKM, Dokter, Perawat, Bidan,dll).
- jumlah sarana transportasi (roda dua, roda empat, dll)
- jumlah penduduk pemilik :
* jamban keluarga (JK)
* Spal (saluran pembuangan air limbah)
* sarana air bersih (SAB)
* pembuangan sampah
* pemanfaatan halaman
b. Identifikasi kegiatan Puskesmas di Luar Gedung
- jumlah kegiatan posyandu per bulan
- jumlah sasaran penyuluhan kesehatan 6 bulan terakhir
- jenis topic/judul penyuluhan yang paling sering disuluhkan
- jumlah posyandu binaan
- jumlah posyandu mandiri yang ada
- jumlah frekuensi pengobatan masal 6 bulan terakhir
Pembimbing/Fasilitator Lapangan
1. Menyiapkan fasilitas penginapan, konsumsi dan tempat berlangsungnya MMD
2. Bersama-sama mahasiswa peserta PKL memotivasi masyarakat dan keluarga untuk
berperan serta aktif dalam kegiatan PKL
 3. Menyampaikan kepada pembimbing institusi bila ada hal-hal yang perlu ditindaklanjuti
oleh pihak akademik
V. Tata Tertib
a. mahasiswa diwajibkan 100% mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatan komunitas
dan puskesmas.
b. tidak dibenarkan keluar dari lokasi praktek tanpa seijin ketua panitia/pembimbing
institusi pendidikan.
c. tidak diperkenankan melakukan kegiatan di luar program kegiatan PKL kecuali dengan
seijin ketua panitia/pembimbing institusi.
d. tidak dibenarkan menerima keluarga/mengunjungi keluarga selama jam praktek.
e. selama praktek mahasiswa diwajibkan menggunakan pakaian seragam dan atribut
lengkap sesuai ketentuan yang berlaku. (seragam putih coklat, jilbab putih, jaket
almamater, sepatu hitam tertutup, papan nama, lambing Akper Pemda Kabupaten
Konawe (emblem), tidak diperbolehkan memakai perhiasan, rambut dipotong cepak
(panjang 1,5 cm) bagi pria, dan rambut bagi wanita diikat rapi dengan menggunakan
pengikat hitam. Tidak diperkenankan menggunakan pakaian olahraga pada hari jum’at.
f. apabila mahasiswa tidak menggunakan pakaian seragam dan atribut lengkap sesuai
ketentuan tersebut maka dianggap tidak hadir (alpa) dan wajib mengganti prakek dihari
lain atas persetujuan pembimbing institusi dan CI Puskesmas.
g. laporan askep keluarga di kumpul setiap hari sabtu untuk dikoreksi dan diberikan
“feedback” oleh CI institusi untuk selanjutnya diperbaiki dan dilengkapi.
h. laporan akhir askep komunitas dikumpulkan pada hari terakhir praktek dengan
menggunakan map snelen biru. Keterllambatan pengumpulan laporan hanya dapat di
toleransi satu hari yaitu dihari pertama (senin) diminggu berikutnya. Jika lebih satu hari,
maka askep dikurangi 10% untuk satu hari keterlambatan dan seterusnya.
i. laporan seminar dikumpulkan pada hari terakhir praktek, diketik rapid an di jilid dengan
cover biru.
VI. Evaluasi
a. Evaluasi dilaksanakan pada waktu mahasiswa melaksanakan kegiatan di masyarakat.
b. Askep yang dinilai :
1. Sikap : 20 %
2. laporan askep keluarga : 10 %
3. Presentase askep keluarga dalam bentuk resume : 10 %
4. Laporan askep komunitas/PKL : 10 %
5. Seminar/Laporan masyarakat dan puskesmas / (MMD) : 30 %
6. Pelaksanaan Kegiatan PKL : 20 %
c. Yang memberi penilaian
1. Pembimbing dari Puskesmas
 2. Pembimbing dari institusi

BAB IV
PENUTUP

Praktek Kerja Lapangan dalam bentuk praktek Komunitas penting dilaksanakan pada
mahasiswa program studi D3 Keperawatan mengingst mahasiswa perlu mengasah
kemampuannya secara kompherenshif baik kognitif, afektif, psikomotor, yang kemudian dapat
diaplikasikan dalam memberikan Asuhan Keperawatan secara kompherenship pada masyarakat
terkait masalah kesehatan yang ada pada masyarakat di tempat Praktek Keperawatan
Komunitas.
Dengan adanya buku panduan ini diharapkan akan dapat diperoleh outputsesuai dengan
harapan, karena mahasiswa dapat mengetahui dengan jelas tujuan yang akan dicapai dan dapat
menjadi acuan dalam melaksanakan kegiatan praktek kerja lapangan dalam bentuk praktek
keperawatan komunitas.
Penyusun berharap semoga dengan adanya buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak yang ikut terlibat didalamnya. Adapun keberhasilan dari kegiatan ini bergantung
pada kemauan, tekad, disiplin, & kerjasama Mahasiswa serta seluruh pihak yang juga ikut
terlibat didalam praktek kerja lapangan dalam bentuk praktek keperawatan komunitas.

Unaaha, April 2015

Direktur
 YOSIN NGII, SKM, M.Kes
Nip. 19710906 199103 2001

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) DALAM BENTUK PRAKTEK

KEPERAWATAN KOMUNITAS AKPER PEMKAB KONAWE
2014/2015

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Format Asuhan Keperawatan Keluarga
2. Format Asuhan Keperawatan Komunitas
a. Pedoman Pendataan Windshield Survey
b. Format pengkajian
c. Format Tabulasi Data
d. Format Analisa Data
e. Format Prioritas Masalah Komunitas
f. Format Perencanaan Keperawatan Komunitas
g. Format Planning Of Action
h. Format Catatan Keperawatan Komunitas
i. Format Rencana Tindak Lanjut
3. Format Penilaian
4. Jadwal Pembekalan PKL
5. Daftar Pembagian Kelompok
6. Daftar Pembimbingan
7. Jadwal Praktek Puskesmas
8. Time Schedule
9. Format Penyusunan Laporan Pendahuluan Keluarga
10. Format Laporan Pendahuluan Kegiatan Praktek Komunitas
11. Format Laporan Pelaksanaan Kegiatan Praktek Komunitas
12. Kerangka Acuan Penyusunan Laporan
Lampiran 1
FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Kepala Kleuarga (KK) :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku / Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat / No. Tlp. :
9. Kompoisis Keluarga :
Imunisasi
Hub.
No. Nama Umur JK Pnddk BC Polio DPT Hepatitis Ket
Klg Campak
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan :
TT : Tidak tamat S : Sehat
BS : Belum sekolah KS : Kurang Sehat
Smtr : Sementara
3. Genogram ( gambarkan genogram keluarga klien) :
4. Tipe keluarga
- Keluarga inti - keluarga besar
- Janda / duda - lain-lain
5. Suku bangsa :
6. Agama :
7. Status sosial ekonomi keluarga
- Total pendapatan keluarga per bulan
 Dibawah Rp. 600.000
 Rp. 600.000,- s/d 1.000.000
  Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
 Diatas dari Rp. 2.000.000,-
- Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga :
………………………………………………………………

- Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

( ) Ya ( ) Tidak
- Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak

Bila ada,siapa :
………………………………………………………………………………………
……………………
- Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) ayah ( ) ibu ( ) lain-lain
8. Aktivitas rekreasi keluarga
- Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan

( ) lain-lain sebutkan : …………………………………………………………

- Penggunaan waktu senggang
( ) nonton TV ( ) mendengarkan radio
( ) membaca ( ) nonto bioskop

( ) lain-lain sebutkan : …………………………………………………………

9. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
- Tahap perkembangan keluarga saat ini :
…………………………………………………………….
- Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
…………………………………
17 Riwayat keluarga inti : ………………………
18. Riwayat keluarga sebelumnya : …………………………………

B. LINGKUNGAN
1. Perumahan
1.1. Jenis rumah
( ) permanen ( ) semi-permanen ( ) non-permanen
1.2. Luas bangunan ………………………………………m2
 1.3. Luas penerangan ………………………………….. m2
1.4. Status rumah
( ) milik pribadi ( ) kontrakan
( ) sewa bulanan ( ) lain-lain
1.5. Atap rumah
( ) genteng ( ) seng/asbes
( ) sirap/atap ( ) lain-lain
1.6. Ventilasi rumah
( ) ada ( ) tidak ada
1.7. Bila ada berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) <10% luas lantai

1.8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

( ) ya ( ) tidak
1.9. Penerangan
( ) listrik ( ) petromak
( ) lampu temple ( ) lain-lain
1.10 Lantai
( ) keramik ( ) ubin ( ) plester
( ) papan ( ) tanah
1.11 Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) bersih ( ) berdebu ( ) sampah bertebaran
( ) banyak lalat ( ) banyak awa-lawa ( ) lain-lain
2. Denah rumah

3. Pengolahan sampah
3.1 Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) ya ( ) tidak
Bila ya : terbuka / tertutup
3.2 Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tanggal
( ) dibuang kesuangi/got ( ) diambil petugas
( ) ditimbun ( ) dibakar ( ) lain-lain
4. Sumber air
4.1 Sumber air yang digunakan oleh keluarga
 ( ) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) pompa tangan
( ) PAM ( ) sungai ( ) membeli
4.2 Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) pompa tangan
( ) PAM ( ) sungai ( ) air isi ulang
5. Jamban Keluarga
5.1 Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, dimana tempat buang air besar keluarga
5.2 Bila ya, apa jenis jamban keluarga
( ) leher angsa ( ) cemplung ( ) lain-lain
5.3 Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) >10 meter

6. Pembuangan air limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor)?
( ) Ya, bagaimana kondisinya …………………………………………….
Kemana pembuangannya …………………………………………….
( ) Tidak, dimana pembuangannya ………………………………………
7. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan
7.1 adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) tidak
( ) ada, apa jenisnya ………………………………….
7.2 adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat ?
( ) tidak
( ) ada, apa jenisnya ………………………………….
7.3 Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) tidak
( ) ada, apa alasannya ………………………………….
7.4 Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan
kendaraan umum ?
( ) bila ya, dengan kendaraan apa ………………
( ) bila tidak, bagaimana cara mengatasinya ……………………………
8. Karakteristik tetangga dan komunitas …………………….
9. Mobilitas geografis keluarga …………………………
10. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat …………..
11. Sistem pendukung keluarga ……………………

C. STRUKTUR KELUARGA
 1. pola komunikasi keluarga ………………..
2. struktur kekuatan keluarga ………………….
3. struktur peran (masing-masing anggota keluarga) ………………………………
4. Nilai dan norma budaya ………………………

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif ……………………………………..
2. Fungsi sosialisasi ………………………..
a. kerukunan hidup dalam keluarga …………….
b. interaksi dan hubungan dalam keluarga…………………..
c. anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan ……………..
d. kegiatan keluarga waktu senggang ……………
e. partisipasi dalam kegiatan sosial …………..
3. Fungsi keperawatan kesehatan ……………..
a. pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya : ……………………………………………………
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat :
…………….
c. kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit …………..
d. kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat …………….
e. kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
……………………………………………………………………..
4. Fungsi refroduksi
a. perencanaan jumlah anak : …………..
b. akseptor : Ya ………………….. yang digunakan …………………. Lamanya
…………………….
c. akseptor : belum ……………………………….., alasannya : ………………….
d. keterangan lain : …………………………………………….
5. Fungsi ekonomi ……………………………………………
a. Upaya pemenuhan sandang pangan : …………..
b. pemanfaatan sumber di masyarakat : ………………………….

E. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang ………………………….
2. kemampuan kberespon terhadap masalaheluarga …………………………….
3. strategi koping yang digunakan …………………
4. strategi adaptasi disfungsional ………………………………..

F. PEMERIKSAAN FISIK

No. Sistem Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3

 1. TTV
2. Kulit / Kepala
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Dada
8. Abdomen
9. Ekstremitas
10. Kesimpulan

G. HARAPAN KELUARGA TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

……………………………………………………………...........................................
...................……………………………
……………………………………………..............................................................
……………………………………………

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1.) Analisa Data
No. Data Masalah Masalah
Kesehatan Keperawatan
1. Subjektif :

Objektif :

2. Subjektif :

Objektif :

3. Subjektif :

Objektif :

2.) Perumusan Diagnosis Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan (PES)
1.
 2.

3.

3.) Penilaian (Scoring)Diagnosis Keperawatan

No. KRITERIA NILAI BOBOT SCORE PEMBENARAN

1 Sifat Masalah
Skala :
- Tidak/kurang sehat : Aktual 3
- Ancaman Kesehatan : Resiko 2 1
- Keadaan Sejahtera : Potensial 1
2 Kemungkinan Masalah Diubah :
Skala :
- Mudah 2
- Sebagian 1 2
- Tidak Dapat 0
3 Potensial Masalah Dicegah :
Skala :
- Tinggi 3
- Cukup 2 1
- Mudah 1
4 Menonjolnya Masalah
Skala :
- Masalah berat/dirasakan oleh 2
keluarga, harus segera ditangani
- Ada masalah tapi tidak perlu
ditangani 1 1
- Masalah tidak dirasakan
0
Total - -

4.) Prioritas Diagnosis Keperawatan

 Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1.
2.
3.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : ........................................................................................................
........................................................................................................
Tujuan J. Tujuan J. Evaluasi
Intervensi
Panjang Pendek Kriteria Hasil/Standar

4. IMPLEMENTASI
No. Tanggal & Jam No. Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu
1.

2.

5. EVALUASI
No. Tanggal & Jam No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Waktu
1. 1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
2. 1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
Lampiran 2 : Format Asuhan Keperawatan Komunitas
A. PEDOMAN PENDATAAN WINDSHIELD SURVEY

1. Kondisi jalan umum dan transportasi yang ada

……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
2. Batas wilayah
a. Utara:
………………………………………………………………………………………………………
……………….
b. Selatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………..
c. Barat:
………………………………………………………………………………………………………
………………..
d. Timur :
………………………………………………………………………………………………………
………………..
Denah Wilayah

B T
 S

3. Kondisi selokan/parit :
………………………………………………………………………………………………………
……

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
4. Fasilitas pelayanan sosial yang asa :
………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada (jenis dan penggunaannya)
……………………………….

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
6. Kelompok penduduk yang paling banyak berkumpul/berkerumun pada waktu-waktu
tertentu
a. Pagi :
………………………………………………………………………………………………
………………………
b. Siang :
………………………………………………………………………………………………
………………………
c. Malam :
………………………………………………………………………………………………
……………………….
7. Organisasi/kegiatan penduduk yang ada dan diselenggarakan secara rutin …………………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
8. Tempat penduduk berkumpul dan mengadakan pertemuan
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
9. Pencernaan lingkungan yang ada
a. jenis :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
b. Asal :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
10. Media informasi/komunikasi warga/penduduk yang ada
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

11. Kejadian tertentu dimasyarakat yang ditemui pada saat survey

……………………………………….
B. FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Nama KK : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
RT ……………….RW ………………………….

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah label komposisi keluarga dengan benar
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan member tanda centang (√)
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih
4. Mengisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan

A. KOMPOSISI KELUARGA
Hub.
JK Tingkat
No. Nama Dg. Umur Pekerjaan Agama Ket.
(L/P) Pend.
KK
 1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir

…………………………………………………….

2. Penyebab kematian :

……………………………………………………………………………………………

……………

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20 -<25 tahun ( ) 30 - <35 thn
( ) 30 - <35 thn ( ) 35 -<40thn ( ) 40 -<45 thn
( ) ≥ 45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) lain-lain, sebutkan, ……………
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ttidak tahu ( ) tdk nyaman ( ) Mahal
( ) dilarang agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) media elektronik ( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) ke YanKes ( ) didiamkan saja
( ) obat warung ( ) alternative
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya :
…………………………………………………………..
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………………..
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
 1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1 – 3 bulan ( ) >3-6 bulan ( ) > 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester
III) :
( ) <9 kg ( ) 9 – 12 kg ( ) > 12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3x makanan pokok + selingan ( ) < x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan
………………………………
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kali ( )>4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) jauh ( ) takut
( ) malas ( ) tidak tahu
8. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :
( ) 1 kali ( ) 2 kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) jauh ( ) takut
( ) malas ( ) tidak tahu
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya :

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan …………………….
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan :
 ( ) Kebersihan diri ( ) perawatan payudara
( ) perawatan alat kelamin ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan tali pusat
4. Bagaimana kondisi ibu saat nifas :
( ) sehat ( ) sakit
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya :

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) tehnik menyusui
( ) manfaat ASI
3. Apakah ibu pernah member colustrum/susu yang pertama kali keluar yang diberikan
pada bayi segera setelah melahirkan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI esklusif :
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) >6 – 12 bulan
( ) >12-18 bulan ( ) > 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui :

…………………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan :
N = Normal T = Tidak Normal H = Garis Hijau
M = Garis Tengah K = Garis Kuning O = Over weight
(Garis Kuning di atas hijau)
 TL = Tidak Lengkap BL = Belum Lengkap L = Lengkap
(usia belum mencukupi)
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) jauh ( ) malas
( ) repot ( ) tidak tahu
3. Apakah anak setiap hari mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) Sehat ( ) sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya :

………………………………..

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Nama N/
No. Umur BB M K H O Imunisasi Ket
Anak TN
B D D D P P P P C H H H - TL
C P P P O O O O A E E E
-
G T T T L L L L M P P P
BL
1 2 3 I I I I P A A A
-L
O O O O A T T T

1 2 3 4 K I I I

T T T

I I I

S S S

1 2 3

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USIA SEKOLAH (5 – 12 TAHUN)

 1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) berlubang dan hitam ( ) gusi bengkak dan berdarah
( ) sariawan ( ) bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) ya ( ) tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila anak sakit apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya :

…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………….

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12 – 18 TAHUN)

1. Kegiatan remaja di luar jam sekolah :
……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
4. Bila sakit apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya :

……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18 – 55 TAHUN)

 1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah :
………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini
( ) sehat ( ) sakit
10. Bila sakit apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya :

……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 TAHUN)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )1 ( )2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) asma
3. Pernakah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :
( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
11. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaannya :

………………………………………………………………….

.............................................................................................................................................
.......................
12. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
13. Bila sakit apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya :

……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
14. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :
( ) ke Yankes ( ) didiamkan saja
( ) obat warung ( ) alternative
15. Apakah kegiatan lansia sehari-hari :

………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
16. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia :
( ) Ya, alasannya :
( ) tidak, alasannya :
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini :
……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) ke Yankes ( ) didiamkan saja ( ) alternative

I. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Bagaimana cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci bari dipotong
2. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga):
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
( ) septik tank ( ) Got
( ) kali/sungai ( ) lain-lain, sebutkan
6. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih :
( ) PAM-ledeng ( ) sumur
( ) sungai ( ) pompa air bersih
7. Berapa jarak sumber air dari septic tank :
( ) < 10 m ( ) > 10 m
8. Bagaimana keadaan air bersih :
( ) berasa ( ) berbau
( ) berwarna ( ) ada endapan
( ) tidak berasa , tidak berwarna dan tidak berbau
9. Kebiasaan keluarga mandi :
( ) <2x ( ) ≥ 2x
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) sendiri-sendiri ( ) bersama-sama
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :
( ) < seminggu ( ) < 1 kali seminggu ( ) > seminggu
12. Bagaimana kondisi lantai WC
( ) licin ( ) tidak licin
13. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) Ya ( ) Tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
15. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
( ) terang ( ) Kurang terang
( ) Tidak terang
16. Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Bersiha ( ) Tidak bersih
17. Bagaimana kebersihan rumah :
( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
18. Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) licin ( ) Tidak licin
19. Adakah sumber pencernaan lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
20. Bila ada sebutkan :

21. Pamanfaatan pekarangan :

( ) ada ( ) Tidak
22. Bila ada sebutkan :

C. TABULASI DATA
DUSUN : …………………………………………. DESA :

…………………………………..KEC. : ………………………..

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1. Berdasarkan tahapan perkembangan

No. Umur Tally F Ket.

1. 0 - <1 th
2. 1 - <3 th
3. 3 - <5 th
4. 5 - <12 th
5. 12 - <18 th
6. 18 - <21 th
7. 21 - <55 th
8. ≥ 55 th
Jumlah

2. Berdasarkan Demografi

No. Umur Tally F Ket.

1. 0 - <1 th
2. 1 - <3 th
3. 3 - <5 th
4. 5 - <10 th
5. 15 - 15 th
6. 15 - 20 th
7. 20 - 25 th
8. 25 – 30 th
9. 30 – 35 th
10. 35 – 40 th
11. 40 – 45 th
12. 45 – 50 th
13. 50 – 55 th
14. 55 – 60 th
15. 60 – 65 th
16. 65 – 70 th
17. > 70 th
Jumlah

3. Kematian 6 bulan terakhir

No. Kematian Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Penyebab Kematian
 No. Penyebab Kematian Tally F Ket.
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

5. Umur Meninggal

No. Umur Tally F Ket.

1. 0 - <1 th
2. 1 - <3 th
3. 3 - <5 th
4. 5 - <12 th
5. 12 - <18 th
6. 18 - <21 th
7. 21 - <55 th
8. 55 th keatas
Jumlah

6. Berdasarkan Jenis Kelamin

No. Jenis Kelamin Tally F Ket.

1. Laki-Laki
2. Perempuan
Jumlah

7. Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No. Tingkat Pendidikan Tally F Ket.

1. Belum Sekolah
2. TK / PA
3. SD / MI
4. SMP / Mts
5. SLTA
6. PT
7. Tidak Sekolah
Jumlah

8. Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No. Tingkat Pendidikan Tally F Ket.

1. Tamat SD
2. Tidak tamat SD
3. TamatSMP
4. Tidak tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak tamat SLTA
7. Tamat PT
8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah
9. Berdasarkan Pekerjaan
 No. Pekerjaan Tally F Ket.
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah

10. Berdasarkan Agama

No. Tingkat Pendidikan Tally F Ket.

1. Islam
2. Katolik
3. Kristen Protestan
4. Hindu
5. Budha
Jumlah

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS

1. Usia PUS saat ini

No. Usia PUS Tally F Ket.

1. < 20 th
2. 20 - < 25 th
3. 25 - < 30 th
4. 30 - < 35 th
5. 35 - < 40 th
6. 40 - < 45 th
7. > 45 th
Jumlah

2. Penggunaan Alat Kontrasepsi

No. Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Jenis Kontrasepsi

No. Jenis Kontrasepsi Tally F Ket.

1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-Lain
Jumlah

4. Alasan Tidak Menggunakan Kontrasepsi

 No. Alasan Tally F Ket.
1. Tidak tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5. Sumber Informasi KB

No. Informasi Tally F Ket.

1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6. Kondisi Kesehatan PUS

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

7. Tindakan yang Dilakukan bila sakit

No. Tindakan Tally F Ket.

1. Ke Yan.Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat warung
4. Alternative
Jumlah
8. Masalah Kesehatan pada PUS

No. Masalah Tally F Ket.

1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Usia Kehamilan

No. Usia Kehamilan Tally F Ket.

1. 1 – 3 bulan
2. > 3 – 6 bulan
3. > 6 – 9 bulan
Jumlah

2. Peningkatan berat badan selama kehamilan (Timester III)

 No. Peningkatan BB Tally F Ket.
1. < 9 kg
2. 9 – 12 kg
3. > 12 kg
Jumlah

3. Frekuensi makan

No. Frekuensi Makan Tally F Ket.

1. 3 x makanan pokok + selingan
3 x makanan pokok & tanpa
2.
selingan
3. < 3 x dan tanpa selingan
Jumlah

4. Pemeriksaan Kehamilan

No. Pemeriksaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5. Tempat Pemeriksaan

No. Tempat Tally F Ket.

1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun terlatih
4. Lain-Lain
Jumlah

6. Frekuensi Pemeriksaan

No. Frekuensi Tally F Ket.

1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah

7. Alasan tidak melakukan pemeriksaan

No. Alasan Tally F Ket.

1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8. Pemberian imunisasi TT
 No. Imunisasi TT Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

9. Frekuensi pemberian imunisasi TT

No. Frekuensi Tally F Ket.

1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10. Alasan tidak imunisasi TT

No. Alasan Tally F Ket.

1. Jauh
2. Takut
3. Tidak tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11. Kondisi ibu hamil

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12. Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Anemia
2. DM
3. Pre eklamasi
4.
Jumlah

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong saat melahirkan

No. Penolong Tally F Ket.

1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun terlatih
4. Lain-Lain
Jumlah

2. Pemberian Informasi
 No. Informasi Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Jenis informasi yang didapat

No. Informasi Tally F Ket.

1. Kebersihan diri
2. Perawatan payudara
3. Perawatan kelamin
4. Memandikan bayi
5. Perawatan tali pusat
Jumlah

4. Kondisi ibu nifas

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5. Masalah kesehatan ibu nifas

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Perdarahan
2. Anemia
3. Infeksi
4.
Jumlah

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Informasi cara pemberian ASI

No. Informasi Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2. Jenis informasi yang di dapat

No. Informasi Tally F Ket.

1. Perawatan payudara
2. Manfaat ASI
3. Tehnik menyusui
Jumlah

3. Pemberian Kolustrum

No. Pemberian Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4. Usia Pemberian ASI ekslusif
 No. Usia Tally F Ket.
1. 4 bulan
2. 6 bulan
Jumlah

5. Usia Pemberian ASI

No. Usia Tally F Ket.

1. 6 bulan
2. > 6 – 12 bulan
3. > 12 – 18 bulan
4. > 18 – 24 bulan
Jumlah
6. Masalah kesehatan ibu menyusui

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
3.
Jumlah

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Usia balita

No. Usia Tally F Ket.

1. 0 - < 1 tahun
2. 1 - < 3 tahun
3. 3 - < 5 tahun
Jumlah
2. Berat badan balita

No. Berat Badan Tally F Ket.

1. Normal
2. Tidak normal
Jumlah

3. Status gizi balita berdasarkan KMS

No. Status Gizi Tally F Ket.

1. Garis merah
2. Garis kuning
3. Garis hijau
Garis kuning diatas hijau
4.
(overweight)
Jumlah

4. Jenis Imunisasi 2
 No. Imunisasi Tally F Ket.
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah
5. Kelengkapan imunisasi

No. Imunisasi Tally F Ket.

1. Tidak lengkap
2. Belum lengkap
3. Lengkap
Jumlah

6. Penimbangan balita

No. Penimbangan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7. Alasan tidak melakukan penimbangan

No. Alasan Tally F Ket.

1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak tahu
Jumlah

8. Pemberian makanan selingan diantara waktu makan

No. Makanan Selingan Tally F Ket.

1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9. Kondisi balita saat ini

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10. Masalah kesehatan balita

 No. Masalah kesehatan Tally F Ket.
1. ISPA
2. Diare
3. Kurang Gizi
4.
Jumlah

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH & USIA

SEKOLAH
1. Kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
Jumlah

2. Kondisi gigi saat ini

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Berlubang dan hitam
2. Gusi bengkak dan berdarah
3. Bersih
Jumlah

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Kebiasaan memakai alas kaki saat bermain

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5. Kondisi anak saat ini

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah
6. Masalah Kesehatan anak

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Cacingan
2. Caries
3.
Jumlah
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA
1. Kegiatan remaja setelah pulang sekolah

No. Kegiatan Tally F Ket.

1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2. Tindakan saat ada masalah

No. Tindakan Tally F Ket.

1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah
3. Kondisi remaja

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4. Masalah kesehatan remaja

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Narkoba
2. Seks bebas
3.
Jumlah

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan dewasa setelah lulus

No. Kegiatan Tally F Ket.

1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2. Kondisi Dewasa

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah
3. Masalah kesehatan dewasa

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
4.
Jumlah
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA
1. Jumlah Lansia

No. Lansia Tally F Ket.

1. Laki-Laki
2. Perempuan
Jumlah

2. Penyakit keturunan dalam keluarga

No. Jenis Penyakit Tally F Ket.

1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah
3. Pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir

No. Pemeriksaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Hasil Pemeriksaan darah :

…………………………………………………………………………..

5. Kondisi lansia saat ini

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Sehat
2. Sakit
Jumlah
6. Masalah Kesehatan Lansia

No. Masalah Kesehatan Tally F Ket.

1. Katarak
2. Reumatik
3. Hipertensi
4. Strok
Jumlah

7. Tindakan yang dilakukan saat ini

No. Tindakan Tally F Ket.

1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat warung
4. Alternative
Jumlah
 8. Kegiatan lansia sehari-hari

No. Kegiatan Tally F Ket.

1. Ikut pengajian
2. Menjaga cucu
3. Berkebun
4.
Jumlah

9. Pembentukan posyandu lansia

No. Posyandu Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10. Alasan perlu dibentuk posyandu lansia

No. Alasan Tally F Ket.

1. Jumlah lansia banyak
2. Belum ada posyandu
3. Lain-lain
Jumlah

11. Alasan tidak perlu dibentuk posyandu lansia

No. Alasan Tally F Ket.

1. Repot
2. Tidak penting
3.
Jumlah

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah gangguan jiwa dalam keluarga

No. Masalah jiwa Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2. Kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3. Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalamm keluarga

No. Upaya Tally F Ket.

1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
 3. Alternatif
Jumlah

J. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pengolahan sayuran sebelum dimasak

No. Pengolahan Tally F Ket.

1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2. Penyajian makanan yang telah dimasak

No. Penyajian Tally F Ket.

1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah
3. Kebiasaan menggantung pakaian

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Pembuangan limbah keluarga

No. Pembuangan Tally F Ket.

1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil petugas
Jumlah
5. Pembuanhan limbah WC

No. Pembuangan Tally F Ket.

1. Septic tank
2. Got
3. Kali/sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6. Sumber air bersih

No. Sumber air Tally F Ket.

1. PAM/ledeng
2. Sumur
3. Kali/sungai
4. Lain-lain
Jumlah

7. Jarak sumber air bersih dengan septic tank

No. Jarak Tally F Ket.

1. < 10 m
 2. > 10 m
Jumlah

8. Keadaan air di rumah

No. Keadaan Air Tally F Ket.

1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada endapan
Tidak berasa, tidak berwarna,
5.
tidak berbau
Jumlah

9. Kebiasaan mandi keluarga

No. Kebasaan Tally F Ket.

1. < 2x/hari
2. ≥ 2x/hari
Jumlah

10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

11. Kebiasaan mmebersihkan bak mandi/tempat pembuangan air

No. Kebiasaan Tally F Ket.

1. < seminggu
2. 1 kali seminggu
3. > seminggu
Jumlah

12. Kondisi lantai WC

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Licin
2. tidak licin
Jumlah

13. Kondisi tempat penampungan air untuk masak

No. Ditutup Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

14. Sinar matahari mesuk ke dalam rumah

No. Sinar Masuk Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
15. Pencahayaan di dalam rumah

No. Pencahayaan F Ket.

1. Terang
2. Kurang terang
3. Tidak terang
Jumlah

16. Kondisi penataan rumah

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah

17. Kebersihan rumah

No. Kebersihan Tally F Ket.

1. Bersih
2. Tidak bersih
Jumlah

18. Kondisi lantai rumah

No. Kondisi Tally F Ket.

1. Licin
2. Tidak licin
Jumlah

19. Sumber pencemaran lingkungan

No. Pencemaran Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20. Asal pencemaran lingkungan

No. Asal Tally F Ket.

1. Sampah
2. Asap
Jumlah

21. Pemanfaatan pekarangan

No. Pemanfaatan Tally F Ket.

1. Ada
2. Tidak
Jumlah
22. Pemanfaatan untuk

No. Pemanfaatan Tally F Ket.

1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23. Keberadaan jentik nyamuk

No. Jentik nyamuk Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
 D. ANALISIS DATA KOMUNITAS

NO DATA MASALAH

E. PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

MASALAH KETERSEDIAAN
NO KESEHATA A B C D E F G SUMBER
N H I J K L
KETERANGAN HURUF :
A = sesuai dengan peran (puskesmas) G = Kemudahan untuk diatasi
B = sesuai dengan program pemerintah H = tempat
C = sesuai dengan intervensi pend. Kes I = Dana
D = resiko terjadi J = Waktu
E = Resiko parah K = Fasilitas
F = Minat Masyarakat L = Petugas
Keterangan Angka :
1 = Sangat Rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat Tinggi
 F. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tujuan Evaluasi
Penanggung
Dx Kep. Jangka Jangka Intervensi Tanggal Tempat Sasaran
Jawab Kriteria Standar
Panjang Pendek

G. PLANNING OF ACTION (POA)

RENCANA TANGGAL/ KETERANGA
NO MASALAH KESEHATAN SASARAN SUMBER TEMPAT
KEGIATAN WAKTU N
 H. RENCANA TINDAK LANJUT

MASALAH PENANGGUNG
NO KEGIATAN TANGGAL YANG TERLIBAT
KEPERAWATAN KOMUNITAS JAWAB
 I. FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DIAGNOSIS
NO TANGGAL PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Lampiran 3 : Format Penilaian

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459
 FORMAT PENILAIAN MMD

KELOMPOK : .........................................................

KETUA : .........................................................

ANGGOTA : .........................................................

.........................................................

.........................................................

Nilai
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4

1. Menyajikan Hasil pengumpulan data secara sistematis & jelas

2. Menggali Potensi masyarakat dalam merumuskan masalah

kesehatan masyarakat

3. Memprioritaskan masalah kesehatan bersama masyarakat

4. Melibatkan masyarakat dalam menyusun perencanaan untuk

menyelesaikan masalah kesehatan masyarakat

5. Melibatkan program & sector lain dalam perencanaan

keperawatan komunitas

6. Mendokumentasikan hasil MMD

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh Unaaha, .................2015

6 Pembimbing

(...........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI

KELOMPOK : .........................................................
KETUA : .........................................................

ANGGOTA : .........................................................

.........................................................

.........................................................

Nilai
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4

1. Menjelaskan persiapan Implementasi

2. Melaksanakan implementasi sesuai perencanaan

3. Mampu mengintegrasikan kegiatan dengan kegiatan yang ada

di masyarakat

4. Bekerjasama dengan masyarakat & sector lain

5. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat saat

implementasi

6. Mampu mengkoordinasikan kegiatan implementasi

7. Mendokumentasikan kegiatan yang telah dilaksanakan

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh Unaaha, .................2015

7 Pembimbing

(...........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR

KELOMPOK : .........................................................
KETUA : .........................................................

ANGGOTA : .........................................................

.........................................................

.........................................................

Nilai
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4

A. Cara Penulisan

1. Kesinambungan antar alinea & antar BAB

2. Sistematika Penulisan & pengulangan kalimat yang

digunakan

3. Tata bahasa yang digunakan

4. Kepustakaan

B. Isi Laporan

1. Pendahuluan

2. Tinjauan Pustaka

3. Askep / Tinjauan Kasus

4. Pembahasan

5. Penutup

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh Unaaha, .................2015

5 Pembimbing

(...........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMAT PENILAIAN RESPONSI PENULISAN ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa : .........................................................

 Tanggal Praktek : .........................................................

Nilai
No. Aspek yang dinilai
A B C D E

1. Penulisan Laporan ASKEP

2. Kemampuan dalam mengkaji secara kompherensif

3. Kemampuan dalam menganalisa data yang dikumpulkan

4. Kemampuan dalam membuat diagnose keperawatan

5. Kemampuan dalam menentukan prioritas masalah

6. Kemampuan didalam merencanakan tindakan keperawatan

7. Kemampuan didalam melakukan evaluasi keperawatan

Total

Unaaha, .................2015
Keterangan : (Kolom Nilai diisi dengan Angka) Pembimbing

A : 86-keatas
B : 71-85
C : 60-69
D : 55-59
E : 54-Kebawah (...........................................)
 Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh
7

Lampiran 4 : Jadwal Pembekalan PKL

Lampiran 5 :Daftar Pembagian Kelompok
Lampiran 6 : Daftar Pembimbingan
Lampiran 7 : Jadwal Praktek Puskesmas
Lampiran 8 : Time Schedule
Lampiran 9 :

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN

PENDAHULUAN KELUARGA

I. Latar Belakang
Berisi :
- Latar belakang dari kegiatan yang akan dilakukan pada hari tersebut
- Data yang perlu dikaji lebih lanjut
- Masalah keperawatan
II. Rencana Keperawatan
 Berisi :
- Diagnosa keperawatan (terdiri atas 1 diagnosa yang akan di intervensi pada hari tersebut)
- Tujuan umum (kegiatan yang akan dilakukan hari tersebut)
- Tujuan khusus (penjabaran dari tujuan umum)
III.Rencana Kegiatan
Berisi :
- Topik (terkait diagnose yang akan diintervensi)
- Metode
- Media yang digunakan
- Waktu pelaksanaan
- Kriteria hasil
Melampirkan materi jika telah sampai pada tahap implementasi dan evaluasi (disertakan dengan
sumber referensi

Lampiran 10 :

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMATLAPORANPENDAHULUAN
KEGIATAN PRAKTEK KOMUNITAS
PENYULUHAN : ..............................
HARI/TANGGAL : ..............................
DI : ...............................

I. LATAR BELAKANG
A. Karakteristik Komunitas
B. Data yang Perlu Dikaji lebih lanjut
C. Masalah Keperawatan

II. RENCANA KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan
 B. Tujuan Umum
C. Tujuan Khusus

III. RENCANA KEGIATAN

A. Topik
B. Metode
C. Media
D. Waktu
E. Tempat
F. Pengorganisasian
G. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluaso Hasil

Lampiran 11 :

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMATLAPORANPELAKSANAAN
KEGIATAN PRAKTEK KOMUNITAS
PENYULUHAN : ..............................
DI : ...............................

Hari :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

I. Persiapan
II. Pelaksanaan
III. Evaluasi
 a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi Proses
c. Evaluasi Hasil

Lampiran 12 : Kerangka Acuan Penyusunan Laporan

URUTAN PENYUSUNAN LAPORAN

1. HALAMAN SAMPUL
2. HALAMAN PENGESAHAN
3. KATA PENGANTAR
4. DAFTAR ISI
5. BAB I PENDAHULUAN
6. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
7. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
8. BAB IV PEMBAHASAN
9. BAB V PENUTUP
10. DAFTAR PUSTAKA
11. LAMPIRAN
a. MAPPING
b. DOKUMENTASI
 c. DLL.

Halaman Sampul

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) DESA

DALAM BENTUK PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT
DUSUN.................DESA/KELURAHAN..........KECAMATAN ...........KABUPATEN .........
Tanggal ....................Bulan .....................S/d ................2015

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Komunitas dalam Bentuk Praktek Kerja
Lapangan pada Program D3 Keperawatan
AKPER PEMKAB KONAWE

(LOGO)

OLEH :
 KELOMPOK .................

1. ............................... 5. ......................................
2. ................................ 6. ......................................
3. ............................... 7. ......................................
4. ................................. 8. .......................................

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
2014/2015
Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
DALAM BENTUK PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT
DUSUN......DESA/KELURAHAN.........KECAMATAN..........KABUPATEN............
Tanggal........Bulan.........S/d.........2015

Oleh :

KELOMPOK ..............

Dengan ini disahkan sebagai Laporan Kegiatan Praktek Keperawatan Komunitas dalam
Bentuk Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Menyetujui :
Koordinator Pembimbing
 (............................................................)

Mengetahui :
Direktur AKPER PEMKAB KONAWE

YOSIN NGII, SKM, M.Kes

NIP.19710906 199103 2 011

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
2. Bagi Masyarakat
3. Bagi Institusi Pendidikan

BAB II
TINJAUAN TEORI
Pada BAB ini akan mengiraikan tentang tinjauan teoritis yang terdiri dari : (1)
keperawatan komunitas, (2) Tujuan Keperawatan Komunitas, (3) Sasaran, Ruang lingkup
& kegiatan Praktek Keperawatan Komunitas, (4) Prnsip Dasar, (5) Model Pendekatan, (6)
Metode-metode yang digunakan dalam melakukan ASKEP Komunitas yang meliputi
tahap-tahap : Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Pelaksanaan & Evaluasi.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS MASYARAKAT
DUSUN.....DESA/KELURAHAN...........KECAMATAN........KABUPATEN......
 Asuhan Keperawatan Komunitas telah dilaksanakan oleh Mahasiswa Program Studi DIII
Keperawatan AKPER PEMKAB KONAWE Angkatan....Data Praktek dimasyarakat yang
berlangsung mulai dari tanggal......Bulan....2015 di Desa....Kec....Kab......
A. Tahap Persiapan .......(uraikan)
B. Tahap Pelaksanaan
1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Penilaian (Scoring) Masalah Komunitas & Prioritas Masalah
4. Diagnosa Keperawatan
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi

BAB IV
PEMBAHASAN
Uraikan mulai Tahap Persiapan sampai evaluasi

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 PANDUAN

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS DI ...........................
KABUPATEN KONAWE
TANGGAL .................... 2015

TIM PENYUSUN

YOSIN NGII, SKM,M.Kes

Hj. FATMAWATI, S.ST,M.Kes
 SRI GUNARTIN, SKM,M.KES
YAYA RAIPUL, S.ST, MARS

AKADEMI KEPERAWATAN PEMDA

KABUPATEN KONAWE
UNAAHA
2015