1

BAB I
INFORMASI UMUM MATA AJAR

Praktik klinik lapangan merupakan bagian kegiatan pembelajaran mata

kuliah keperawatan komunitas pada tahap profesi (Ners) PSK-BHAKTI
HUSADA dengan beban studi 4 SKS. Kriteria peserta mata kuliah ini adalah
mahasiswa yang telah lulus s.kep dan lulus pra kk Pada mata kuliah keperawatan
komunitas diharapkan mahasiswa mengaplikasikan asuhan keperawatan
komunitas dengan pendekatan proses asuhan keperawatan komunitas dalam
masyarakat, mengevaluasi dan menselaraskan program-program kesehatan atau
kebijakan pemerintah dalam menanggulangi masalah kesehatan utama di
Indonesia. Begitupun dengan isu kecenderungan masalah kesehatan komunitas
dalam konteks pelayanan utama dengan penekanan pada peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan namun tetap memperhatikan
upaya kolaboratif (kuratif dan rujukan), kuratif dan resosiliatif. Penerapan proses
keperawatan komunitas ini dapat bersifat independent, dependent, dan
interdependent serta berfokus pada asuhan keperawatan komunitas sebagai
sasaran pelayanan keperawatan/kesehatan.
Mata kuliah ini mempelajari tentang konsep keperawatan komunitas,
aspek keterkinian dalam praktek keperaawatan komunitas, masalah kesehatan di
Indonesia, Berbagai konsep dan strategi pemecahan masalah kesehatan komunitas
dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan memanfaatkan
berbagai sumber, kemampuan dan teknologi kesehatan.
Tujuan mata kuliah ini adalah mahasiswa dapat mengidentifikasi keadaan
kesehatan dan perilaku kesehatan komunitas serta sumber-sumber kekuatan yang
ada pada masyarakat, menyususn perencanaan dalam mengatasi masalah
kesehatan komunitas dengan menggunakan berbagai sumber yang tersedia pada
masyarakat melalui proses keperawatan yaitu meliputi: pengkajian komunitas,
membuat diagnosa keperawatan komunitas, membuat perencanaan dari masalah
yang didapatkan (POA), mengimplementasikan dan mengevaluasi keberhasilan
dengan memperhatikan aspek legal etis.

1
 2

BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

2.1 Tujuan
Tujuan dari praktik lapangan ini meliputi tujuan umum dan tujuan
khusus.
1. Tujuan instruksional umum
Mahasiswa dapat menerapkan proses Asuhan Keperawatan pada komunitas
melalui upaya keperawatan mandiri, kerja sama lintas program dan sektoral
baik dengan lembaga formal ataupun non formal dalam mewujudkan
pelayanan kesehatan yang meliputi; promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitataif dengan memanajemen masalah kesehatan yang ada dalam
masyarakat.
2. Tujuan instruksional Khusus
Mahasiswa dapat atau mampu melakukan:
- Pengkajian komunitas.
- Mengidentifikasi keadaan kesehatan dan perilaku kesehatan
komunitas.
- Menganalisis data komunitas.
- Merumuskan diagnosa keperawatan komunitas.
- Membuat perencanaan keperawatan komunitas (NCP), membuat
POA.
- Melakukan intervensi keperawatan komunitas.

2.2 Kompetensi
2
 3

Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa mampu:

1. Mengidentifikasi data kesehatan dan data demografi komunitas melalui
observasi, wawancara dan survei.
2. Menganalisis data, merumuskan dan menyusun prioritas masalah kesehatan
komunitas
3. Menyusun perencanaan pemecahan masalah yang meliputi penetapan tujuan
dan sasaran, strategi intervensi, waktu dan indikator evaluasi.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan bersama masyarakat.
5. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral (lobiying, negosiasi,
advokasi).
6. Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan komunitas.

BAB III
 4

PROSES PEMBELAJARAN

A. Proses kegiatan mahasiswa

Waktu yang digunakan untuk pembelajaran praktikum (praktek lapangan) ini
selama 6 (Enam) minggu efektif, dengan strategi pembelajaran sebagai berikut :
1). Mahasiswa dibagi dalam 3 (tiga) kelompok.
2). Setiap kelompok melaksanakan praktek keperawatan komunitas pada 1 RT
3). Secara bersama-sama kelompok yang tergabung dalam 1 Rw merumuskan
permasalahan serta perencanaan keperawatan komunitas untuk tingkat RW.
Implementasi selanjutnya dilakukan oleh masing-masing kelompok di RW yang
menjadi binaan.
4). Pelaksanaan kegiatan praktek lapangan pada tahap profesi focus pada
pelaksanaan permasalahan / diagnosa keperawatan komunitas yang menjadi
prioritas utama melalui upaya pendidikan kesehatan masyarakat, pemeriksaan /
pelayanan kesehatan sederhana, rujukan ke Puskesmas dan bakti social.
5). Setiap kelompok senantiasa membuat rencana kegiatan harian dilengkapi
dengan uraian pembagian tugas masing-masing anggota.
6). Setiap mahasiswa wajib membuat daftar aktivitas harian yang telah dilakukan.
7). Masing-masing lapaoran kelompok akan disusun dalam suatu laporan
angkatan oleh tim perumus dan akan dipaparkan dalam seminar akhir dihadapan
aparat pemerintah setempat, tokoh dan perwakilan masyarakat, Puskesmas dan
Pembimbing.

B. ASKEP KOMUNITAS
1. Pengkajian dengan menggunakan metode:
-WS ( winshild survey)
-Forkom
-FGD (focus group diskusi)
-Quisioner
Objek pengkajiannya adalah wilayah yang menjadi binaan puskesmas, meliputi:
a.komunitas yang ada (RT,RW,KT), b. Puskesmas,
4 c. Posyandu, d. UKS, e. UKK
 5

2. Analisis data
3. Diagnose kepeerawatan komunitas.
4. POA
5. Lokmin (lokakarya mini)
6. Impelementasi.
-Penyuluhan.
-Pelatihan.
-Drama.
7.Evaluasi

C. Strategi atau proses bimbingan

1. Diskusi
2. Tugas kelompok
3. Seminar.
4. Supervisi.

D. Sumber Pembelajaran
Sumber pembelajaran yang dapat digunakan oleh mahasiswa adalah :
1). Kepustakaan
2). Media (disesuaikan dengan tujuan)
3).Fasilitator : Pembimbing Institusi dan Puskesmas, Dinas Kesehatan Bengkulu,
Ketua RW dan RT, Tokoh Masyarakat).
4). Sasaran : masyarakat.

E. Media
Media yang digunakan dalam menempuh mata ajar:
1. Model asli dan atau tiruan
2. Alat tulis, papan, audio visual
3. Leaflet, poster, booklet, flipchart dsb (dibuat sendiri/adopsi)
F. Pembimbing
Pembimbing pada praktek keperawatan komunitas terdiri dari :
 6

a. Pembimbing Akademik
- Ns. Fina indriana. Skep
- TIM
b. Pembimbing Lapangan
Adalah pembimbing dari lahan praktek ataupun yang ditunjuk oleh
institusi pendidikan STIKes Bhakti husada Bengkulu

4.4.2 Peran Pembimbing

Pembimbing praktek lapangan terdiri dari pembimbing akademik, staf Puskesmas.
1) Peran pembimbing akademik
a. Membimbing dalam penentuan dan pelaksanaan langkah-langkah
kegiatan asuhan keperawatan komunitas.
b. Melakukan diskusi sebelum dan sesudah kegiatan
c. Melakukan pendampingan dalam implementasi.
d. Melakukan penilaian selama proses
e. Menilai keaktifan tiap anggota dan kerja sama kelompok.
f. Melakukan supervisi pada mahasiswa dalam melaksanakan asuhan
keperawatan komunitas.
g. Memberikan perhatian selama praktek dengan cara memfasilitasi
kebutuhan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada tingkat
individu, keluarga dan masyarakat binaan .
h. Mendampingi pertemuan antara mahasiswa dan masyarakat (juga
bertindak sebagai nara sumber).
i. Menilai kedisiplinan dan ketertiban mahasiswa selama praktek
j. Menjadi mediator antara mahasiswa-masyarakat-puskesmas
k. Menilai kerjasama dan keaktifan kelompok.

G. Tata Tertib
 7

1. Jadwal praktik mahasiswa/i sesuai dengan daftar dinas yang telah

ditentukan .
2. Setiap mahasiswa yang bersangkutan harus menandatangani daftar
hadir setiap hari oleh pembimbing.
3. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas harus melapor dan
menyerahkan tugas atau tindakan keperawatan kepada mahasiswa atau
pengganti dinas tersebut
4. Mahasiswa harus memakai uniform (putih-putih) lengkap untuk
klinik,dan (putih orange) untuk non-klinik,dengan tanda pengenal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan wjib membawa nursing kit
5. Bagi mahasiswa putri (Mahasiswi) harus memakai tutup kepala (kap)
sesuai model yang telah ditentukan oleh pendidikan dengan rambut
disanggul rapi termasuk yang berpakaian muslim ( sesuai dengan
ketentuan pakaian/uniform mahasiswa/I praktik yang berlaku)
6. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan kecuali jam tangan/arloji dan
tidak berkuku panjang atau memakai cat kuku,serta tidak bermake-up
berlebihan.
7. Diharuskan memakai sepatu tumit rendah dan warna putih alas kaki
karet atau tidak berbunyi, untuk wanita harus kelihatan mata kaki,
untuk laki-laki harus memakai kaos kaki warna putih
8. Tidak diperkenankan menerima tamu dalam jam dinas kecuali ada izin
penanggung jawab.
9. Setiap mahasiswa yang hendak melakukan orientasi terhadap klien
harus meminta persetujuan kepada perangkat Desa
10. Setiap mahasiswa bila melakukan kelalaian sehingga menyebabkan
kerusakan atau kehilangan (milik lahan maupun milik klien) di
wajibkan untuk mengganti
11. Setiap mahasiswa bila melanggar tata tertib ini akan diberi teguran lisan
dan tulisan masing-masing 3 (tiga) kali dan akan mempengaruhi nilai
praktik
 8

12. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas di karenakan sakit atau izin
untuk keperluan yang dapat ditoleransi harus disertai dengan Surat
Keterangan dari Dokter bagi yang sakit dan surat izin dari
orangtua/wali bagi yang izin dinas
13. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference dan harus
membuat Laporan Pendahuluan. Bagi yang tidak menyerahkan Laporan
Pendahuluan, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktik
pada hari yang bersangkutan
14. Sanksi-sanki diberikan kepada mahasiswa :
a. Tidak masuk dinas tanpa alasan atau keterangan, maka :
 Tidak dinas 1 (satu) hari tanpa keterangan, harus mengganti
dinas 3 (tiga) hari
 Tidak dinas 1 (satu) hari karena izin, harus mengganti dinas 2
(dua) hari
 Tidak dinas 1 (satu) hari, karena sakit dengan syarat ketentuan
yang berlaku harus mengganti dengan jumlah hari yang di
tinggalkan.
b. Karena kelalaian telah melakukan tindakan terhadap klien tanpa
persetujuan Penanggung Jawab ruangan dan bukan merupakan
tanggung jawabnya, missal : kesalahan dalam memberi obat-obatan
yang dapat menimbulkan bahaya bagi klien, maka mahasiswa
tersebut ditarik kependidikan
c. Tidak diperkenankan praktikum lagi di lahan praktik, jika :
 Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, maka lahan
praktik dan milik siapapun di lahan praktik
 Mahasiswa berkelahi
 Mahasiswa membawa minuman keras dan membawa senjata
tajam
d. Keterlambatan mengumpulkan laporan dan tugas – tugas yang di
berikan oleh pembimbing klinik dan akademik, akan dilakukan
pemotongan nilai 5% perhari.
 9

BAB IV
EVALUASI

Nilai Akhir Stase

Evaluasi hasil studi adalah penilaian terhadap pengetahuan, kemampuan
dan keterampilan serta perilaku dan sikap mahasiswa dalam kaitannya dengan
pencapaian tujuan pendidikan yang ditetapkan pada stase yang bersangkutan.
Penilaian dilakukan oleh pembimbing di Puskesmas atau wilayah binaan
yang merupakan lahan praktik yang digunakan oleh Program Profesi Ners.
Penilaian mencakup unsur kognitif, afektif, dan psikomotor, dengan rincian
sebagai berikut:
1. Kognitif : 40 %
(Laporan, Pre/Post Komprence, Seminar)
2. Afektif (Kedisplinan, Sikap, Presensi) : 20 %
3. Psikomotor (Keterampilan) : 40 %
Termasuk didalamnya keterampilan khusus yang dilakukan pada masing-
masing stase.

Standar pembakuan nilai akhir menjadi nilai dalam bentuk huruf mengacu pada
sistem PAP yang berlaku sebagai berikut :
Mutu Bobot Nilai Keterangan
A 4 81 – Sangat Lulus
100 Baik
B 3 71 – 80 Baik Lulus
C 2 56 -70 Cukup Mengulang Ujian
D 1 40 – 55 Kurang Mengulang Ujian dengan
penugasan
E 0 < 40 Gagal Mengulang Kepaniteraan
dan mengulang Ujian

9
 10

BAB V
PENUTUP

Buku panduan praktik keperawatan komunitas,merupakan buku pedoman praktik

yang digunaka oleh mahasiswa profesi keperawatan srata satu. Buku ini dapat
dugunakan sebagai bahan rujukan mahasiswa dan pembimbing dalam proses
pembelajaran . Buku ini diharapkan sudah dapat memberi gambaran proses
pelaksanaan praktik.

Adapun penilaian kegiatan dilakukan oleh pembimbing dengan menggunakan

format-format evaluasi yag sudah ada dalam lampiran .oleh karena itu,peran serta
mahasiswa dan pembimbing dalam menggunakan buku ini menjadi sangat penting
agar dapat dicapai hasil yang optimal.

10
 11

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, E.T & Mc. Farlane, J.M. (1997). Community as partner. Philadelphia:
JB. Lippincott Company

Anderson, E.T & Mc. Farlane, J.M. (2000). Community as partner. Philadelphia:
JB. Lippincott Company.

Depkes RI. Indonesia Sehat 2010

McMurray, A. (1999). Community Health and wellness: a socioecological

approach. Australia: Harcourt, Mosby.

Nies, M.A. & McEwen, M. (2001). Community Health Nursing: Promoting the
health of population. 3 rd Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Nies & Swanson. (1997). Community Health nursing: aggregats.

Spradley, B.W. & Allender, J.A. (1998). Reading in the community healt nursing.
5 th Ed. St. Louis: CV. Mosby Company.

Stanhope, M & Lancaster. (1996). Community health nursing: process and

practice for promoting health. St louis: CV Mosby Company.

Stolte, K.M. (1996). Wellness: nursing diagnosis for health promotion.

Philadelphia: JB. Lippincott Company.
12
 13

Daftar lampiran
1. Format penilaian praktek keperawatan komunitas
2. Supervisi penampilan
3. Format rencana keperawatan komunitas
4. Format laporan kegiatan
5. Format laporan akhir praktek
6. Format pengkajian keperawatan komunitas
7. Absensi mahasiswa
8. Evaluasi terhadap mahasiswa
9. Mapping minggu praktik
 14

Lampiran 1

FORMAT PENILAIAN LAPORAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama mahasiswa :
NPM :
Wilayah binaan : RT: ___________ RW_________
Kecamatan/kelurahan :________________________

Penilaian
No Aspek yang dinilai
Score Nilai
1 Pengkajian 20
A. Pengumpulan Data
 menggunakan data primer
 menggunakan data skunder
 mengikutsertakan masyarakat
 mengorganisir proses pengumpulan data
B. Analisa Data
 mengikutsertakan masyarakat
 mengorganisir proses analisa data
 menggunakan metode pendekatan yang tepat
 melakukan pengecekan data silang

II Diagnosa Keperawatan
- Rumusan Diagnosa 20
 Mencerminkan pendekatan preventif
 Mencerminkan target sasaran yang tepat
 Mencerminkan masalah dan etiologi
 Merefleksikan data yang mendukung masalah

III Rencana Keperawatan 20

- Rumusan tujuan
 Spesifik
 Dapat diukur
 Dapat dicapai
 Waktu yang rasional
- Rencana Tindakan
 Mencerminkan fungsi independent perawat
 Melibatkan peran serta masyarakat
 Kerjasama lintas program/lintas sektoral
 Sesuai dengan masalah dan kondisi masyarakat
- Kriteria hasil
 Standar yang rasional
 Indicator yang jelas
 Sesuai dengan kondisi masyarakat
 Sesuai dengan sumber daya
20
Intervensi Keperawatan
IV - Efektivitas tindakan
 Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana
 Melaksanakan proses dokumentasi yang tepat
 Melibatkan seluruh potensi masyarakat
 Melakukan upaya rujukan yang tepat dan benar
 15

- Kepemimpinan
 Antusias dalam menggali pengetahuan
 Kreatif dan kooperatif dalam membina masyarakat
 Berupaya meningkatkan mutu pelayanan di
masyarakat
 Mempertimbangkan berbagai aspek dalam
implementasi
- Landasan etika
 Jujur dalam melaksanakan praktik
 Menghargai hak otonomi masyarakat
 Bertanggung jawab terhadap semua tindakan
 Berupaya melakukan upaya rujukan 20

Evaluasi
- Kemampuan mengevaluasi
 Menggunakan metoda yang sesuai
V  Melibatkan peran serta masyarakat
 Melaksankan evaluasi secara berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik terhadap hasil evaluasi
Total Nilai 100

Lampiran 2

SUPERVISE PENAMPILAN
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal:
Fase penampilan: (pilih salah satu)
1. Membina hubungan 4. implementasi
 16

2. Pengkajian 5. Evaluasi
3. Perencanaan 6. Terminasi

KRITERIA SCORE KETERANGAN

Fase perkenalan
1. memberi salam dan penghargaan
2. mengklarifikasi tujuan yang telah
disepakati bersama
3. perhatian terhadap masalah sekarang dan
saat ini
4. melakukan modifikasi rencana bila
diperlukan
Teknik komunikasi
a. berbicara dengan sikap menghargai
b. mendengarkan secara aktif
c. memfasilitasi respon masyarakat
d. menggunakan kalimat sederhana
Pendekatan intervensi
1. mengikutsertakan masyarakat pada tahap
askep
2. mendorong diskusi yang menjadi
kebutuhan masyarakat
3. menghargai kemampuan masyarakat
dalam diskusi
Fase terminasi
1. klarifikasi hal yang telah didiskusikan
2. membuat kontrak lebih lanjut
Total nilai Nilai akhir:
……..: 13 =………..

Keterangan: score 1 : sebagian kecil kriteria ditampilkan

Score 2: beberapa kriteria ditampilkan, tetapi belum adekuat
Score 3: sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4: semua kriteria ditampilkan adekuat

Bengkulu, 2012
Pembimbing,

(_____________________)

Lampiran 3

FORMAT
RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
(PRE-PLANNING)

I Latar belakang Alasan-alasan alamiah dilakukannya kegiatan ini yang berisikan

 17

paparan seluruh data permasalahan (gunakan table/gambar) yang

melatarbelakangi perlunya kegiatan ini, serta potensi yang dimiliki
masyarakat dalam menunjang pelaksanaan kegiatan ini
II Nama kegiatan Jelaskan pengertian kegiatan dimaksud, serta jelaskan pula rincian
kegiatan-kegiatan persiapan, pelaksanaan, dan upaya tindak lanjutnya
III Tujuan kegiatan Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini yang terdiri dari tujuan
umum dan tujuan khusus
IV Strategi kegiatan Merupakan rangkaian seluruh kegiatan secara rinci meliputi cara
pendekatan, waktu, tempat, penyandang dana, penanggung jawab, dll.
V Evaluasi Tolok ukur dari keberhasilan kegiatan yang ini, yang terdiri dari
kriteria dan standar penilaian dari setiap rencana kegiatan, baik dalam
persiapan, proses pelaksanan, dan hasil

Setiap pre-planning yang terlaksana, harus dibuatkan laporan kegiatan.

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

(IMPLEMENTASI PRE-PLANNING)

I Laporan persiapan Bandingkan antara rancangan rencana persiapan dengan pelaksanaan

kegiatan kegiatan persiapan, termasuk hambatan-hambatan yang ditemui
II Laporan Bandingkan antara rancangan rencana kegiatan dengan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan persiapan, termasuk hambatan-hambatan yang ditemui
kegiatan
III Laporan hasil Bandingkan antara rancangan kriteria dan standar dengan hasil dari
kegiatan kegiatan ini jika tidak/kurang berhasil, apa sebabnya?
IV Upaya tindak Rencanakan kegiatan tambahan ataupun kegiatan tindak lanjut dari
lanjut hasil kegiatan ini (termasuk untuk memenuhi kekurangan dari
pencapaian hasil kegiatan), ataupun modifikasi kegiatan untuk
mencapai hasil yang dinginkan
V Lampiran Lampirkan Pre-Plenning kegiatan ini, absensi, photo-photo kegiatan,
serta hasil-hasilnya.

Lampiran 5

FORMAT LAPORAN AKHIR

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
 18

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
ABSTRAK
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS
BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB V IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB VI EVALUASI
BAB VII KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
REFERENSI

Lampiran 6

Contoh kuisioner
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES BHAKTI HUSADA BENGKULU
=========================================================
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
 19

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih
4. Mengisi titik – titik sesuai dengan pertanyaan

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Data diambil tanggal ………….

2007
Oleh
………………………………..

A. STRUKTUR KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : …………… Umur : …………….. Tahun
: ..........……..
Suku / Bangsa : …………… Agama : …………......
Pendidikan : …………… Pekerjaan: ……….........
Status / Lama Perkawinan : ……….........
Alamat : …………………………………………
KOMPOSISI KELUARGA
N Nama Hub Umur L/P Tingkat Pekerjaan Agama Ket
o dng Pendidikan
KK
1
2
3
4

B. KEPENDUDUKAN DAN PENGHASILAN

1. Bagaimana status kependudukan kepala keluarga di wilayah ini :
( ) Penduduk tetap, ( ) Penduduk tidak tetap
2. Status kepemilikan tempat tinggal ( rumah ) keluarga saat ini :
( ) Rumah sendiri, ( ) Sewa, ( ) Lain-lain, sebutkan
3. Penghasilan keluarga perbulan :
( ) Tetap ( ) Tidak tetap
4. Rata-rata penghasilan keluarga perbulan :
( ) Kurang dari Rp.500.000 ( ) Rp.1.000.000 - Rp.3.000.000
( ) Rp.500.000 – Rp.1.000.000 ( ) Lebih dari Rp.3.000.000
5. Rata-rata pengeluaran keluarga tiap bulan :
( ) Kurang dari Rp.500.000 ( ) Rp.1.000.000 – Rp.3.000.000
( ) Rp.500.000 – Rp.1.000.000 ( ) Rp.3.000.000

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS ( PASANGAN USIA SUBUR )

1. Berapa usia PUS saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 21-25 tahun ( ) 26-30 tahun ( ) 31-35 tahun
( ) 36-40 tahun ( ) 41-45 tahun ( ) > 45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi

( ) Ya ( ) tidak

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan

( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) lain –lain, sebutkan
 20

4. Bila tidak, apa alas an PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi

( ) Tidak Tahu ( ) Tidak Nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang oleh
agama
5. Dari mana PUS mendapat informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang lain
( ) Media Elektronik ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Ke pelayanan Kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Obat Warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa kleuhan / diagnosis medisnya : …………………………….

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini ( khusus Trimester III )
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3 x makanan pokok + selingan ( ) 2 x makanan pokok
( ) 3 x makanan pokok + tanpa selingan ( ) 1 x makanan pokok
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya
( ) RS ( ) Puskesmas ( ) Rumah bersalin ( ) Dukun
( ) Dokter praktek ( ) Bidan ( ) Lain-lain, sebutkan ………………
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya sampai saat ini
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( )>4
kali
7. Bila tidak, alasan :
( ) Tidak perlu ( ) Tidak tahu ( ) Repot / sibuk ( ) Alasan ekonomi /
Mahal
( ) Menunggu sampai lahir ( ) Malas ( ) Takut
8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) semasa kehamilan:
( ) Ya, berapa kali; ………………. Bulan
( ) Tidak, alasan :
( ) Tidak perlu ( ) Tidak tahu ( ) Repot / sibuk ( ) Alasan
ekonomi/mahal ( ) Malas
9. Apakah ibu mendapat tambahan tablet tambah darah ( Fe) semasa kehamilan:
( ) Ya, umur kehamilan …………. Bulan
( ) Tidak, alasan : ( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk meminumnya ( ) Tidak tahu
10. Apakah ibu mengkomsumsi vitamin:
( ) Ya, yaitu vitamin…
Diminum sejak usia kehamilan ………………………… Teratur / tidak teratur
( ) Tidak, alasan : ( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk meminumnya
( ) Tidak tahu
11. Keadaan kehamilan sekarang :
( ) Sehat ( ) Bengkak pada kaki ( ) Pendarahan
( ) Sering pusing ( ) Pucat / lemah ( ) Lain-lain,
sebutkan……………

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

Proses kelahiran yang lalu :
N Usia Ana Lahir BB PB Pr / Hidup/ Jenis Komplikasi Ket
o Kehamilan k Ke di (gr) (cm) Lk Mati Persalinan
 21

Tolong

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan

( ) Bidan ( ) Dukun Terlatih ( ) Dokter ( ) lain-lain, sebutkan
…
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase Nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, Informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan tali pusat ( ) Cara
memandikan bayi
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Perawatan Payudara
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan dan diagnosisnya medisnya…………..

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, dimana informasi tersebut didapatkan
( ) Puskesmas ( ) dan lain-lain, sebutkan………………
3. Bila ya, jenis informasi apa yang didapatkan
( ) Perawatan Payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik Menyusui
4. Apakah ibu memberikan susu pertama kali keluar / Kolostrum pada bayi segera setelah
melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
5. Sampai umur berapa anak diberi ASI Ekslusif
( ) 1 bulan ( ) 2 bulan ( ) 3 bulan ( ) 4 bulan ( ) 5 bulan
( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan ( ) 7-12 bulan
( ) 13-18 bulan ( ) 19-24 bulan
7. Keluhan ibu / diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui…………………

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 tahun )

A. Status Gizi
Penjelasan :
N : Normal T : Tidak Normal H : Garis Hijau
M : Garis Merah K : Garis Kuning O : Overweight ( garis kuning diatas hijau
)

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita

( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak alasannya,.
( ) Jauh ( ) Repot ( ) Malas ( ) Tidak Tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan selingan di antara waktu makan
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4. Apakah bayi mempunyai KMS
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, Status Gizi balita berdasarkan KMS
( )N ( )T ( )M ( )K ( )H ( )O

6. Bagaimana kondisi balita saat ini :

 22

( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila Sakit Apa yang dikeluhkan…………………………

B. Imunisasi Balita
Jenis Imunisasi
KET
DPT Polio C Hep
u
An N a
N Na m B B
ak / M K H O m L :Lengkap
o ma u B G
ke T 1 2 3 1 2 3 4 p 1 2 3 BL: Blm Lngkp
r C
a TL :tdk Lngkp
k

1. Jika ada balita yang tidak pernah diimunisasi atau tidak diimunisasi lengkap, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Repot / sibuk ( ) Tidak perlu ( ) Alasan
ekonomi
2. Jika anak balita tidak diimunisasi secara lengkap, apakah ibu tahu bahwa masih dapat
dilakukan munisasi susulan
( back log ) ? : Ya / Tidak

H. BILA TERDAPAT ANAK PRA PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH DALAM KELUARGA
( 5-12 tahun )
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) berlubang dan hitam ( ) gusi bengkak dan berdarah
( )Sariawan ( ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini
( ) Sakit ( ) Sehat
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosisnya………………..

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA

1. Kegiatan waktu luang anak remaja digunakan untuk :
( ) Kumpul-kumpul dengan teman/bermain ( )Membantu orang tua / bekerja
( ) Olah raga ( ) Mengikuti kursus
( )Lain-lain, sebutkan ……
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah
( ) Kabur ( ) Marah ( ) Diam
3. Bagaiman kondisi remaja saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosisnya………………..

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah usia sekolah
( ) Bekerja ( ) Menikah ( ) Menikah sambil bekerja
( ) Menganggur ( ) menikah dan menganggur
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah
( ) Diam ( ) Marah ( ) Kabur
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini
 23

( ) Sehat ( ) Sakit
4. Bila sakit apa yang dikeluhkan / diagnosisnya……………

K. . BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini
( )1 ( )2 ( )>2
2. Bila dalam keluarga terdapat lansia ( umur 55 tahun keatas ), apakah saat ini masih aktif bekerja
:
( )Ya ( ) Tidak
3. Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh Usila:
( ) Jantung atau tekanan darah tinggi ( ) Rematik ( ) Kesulitan
makan
( ) Kelumpuhan ( ) Sulit buang air besar ( ) Sulit BAK
( ) Batuk darah ( ) Diabetes ( ) Asma
( ) Lain-lain, sebutkan………
3. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh Usila pada waktu senggang :
( )Berternak ( )Mengerjakan kegiatan rumah tangga
( )Membaca ( ) Rekreasi di dalam rumah, ( ) Berkebun
( ) Tidak ada kegiatan ( )Olah raga
( ) Pengajian ( )Lain-lain, sebutkan…………..
4. Menurut keluarga, apakah perlu di bentuk Perkumpulan / Posyandu Usila :
( )Ya ( ) Tidak
5. Dimanakah lansia selama ini memeriksakan kesehatannya / berobat ?
( ) Rumah sakit ( ) Praktek dokter ( )Praktek perawat / bidan : ( ) Puskesmas
( ) Posyandu lansia
( ) Lain-lain: …………………………………..

L. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
( ) Depresi ( ) Amuk
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif

M. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Sumber dan tempat pemandian
( ) Sungai ( ) Sumur ( ) PAM ( ) Lain-lain,sebutkan
………………..
2. Tempat pembuangan air limbah
( ) Got ( ) Kolam ( ) Pekarangan ( ) Kali
( ) Lain-lain,sebutkan ……………
3 Saluran pembuangan air limbah
( ) Mengalir ( ) Tergenang ( ) Tidak ada ( ) Lain-lain, sebutkan
……………
4. Tempat pembuangan air besar
( ) WC Keluarga ( ) Kali ( ) Sawah ( ) Kolam ( ) Kebun
( ) Lain-lain, sebutkan
5. Bagaimana kondisi lantai WC
( ) licin ( ) Tidak Licin
6. Kebiasaan keluarga mandi
( ) < 2 kali ( ) > 2 kali
7. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) Sendiri-sendiri ( ) Bersama – sama
8. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air
 24

( ) < Seminggu ( ) 1 kali seminggu

( ) > seminggu

9. Jika menggunakan WC keluarga, jenis WC yang digunakan :

( ) Cemplung terbuka ( ) Leher anggsa ( ) Cemplung tertutup
( ) Lain-lain, sebutkan………..
10. Jika menggunakan WC keluarga, jarak pembuangan limbah / WC dari
sumber air minum :
( ) Kurang dari 10 meter ( )Lebih dari 10 meter
11. Sumber air bersih yang digunakan keluarga :
( ) PAM ( ) Sumur bor ( ) Sumur gali ( ) Lain-lain,sebutkan
………………..
12. Keadaan air
- Berbau : ( ) Ya ( ) Tidak,
- Berwarna : ( ) Ya ( ) Tidak,
- Berasa : ( ) Ya ( ) Tidak
13. Pengolahan air untuk minum
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak ditutup
( ) Ya ( ) Tidak
15. Kebiasaan keluarga membuang sampah :
( ) Ditimbun ( ) Di tempat sampah ( ) Selokan / kali
( ) Dibakar ( ) Lain-lain, sebutkan
16. Bila keluarga mempunyai ternak, letak kandang ternak
( ) Di dalam rumah ( ) Di kolong rumah ( ) Menempel kandang rumah
( ) Terpisah dari rumah ( ) Lain-lain, sebutkan………..
17. Berapa kali membersihkan kandang ternak
( ) Setiap hari ( ) Seminggu sekali ( ) Tiga hari sekali ( ) Tidak
pernah
18. Jenis bangunan rumah
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Darurat
19. Keadaan lantai rumah
( ) Papan ( ) Semen / tegel ( ) Tanah
20. Bagaimana kondisi lantai rumah
( ) Licin ( ) Tidak Licin
21. Bagaimana Kondisi penataan rumah
( ) Rapi ( ) Berantakan
22. Bagaimana kebersihan rumah
( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
23. Keadaan ventilasi rumah
( ) Cukup ( ) Kurang
24. Luas rumah : …….. m x …… m ( = …… m2 = )
25. Jumlah kamar: …………. Rata-rata luas tanah : ……. M x …….. m ( ……. M2 = )
26. Kebiasaan membersihkan rumah
( ) Setiap hari ( )3 hari sekali ( )Jika kotor ( )Lain-lain,
sebutkan………………..
27. Pemanfaatan pekarangan rumah
( ) Ditanami sayur-sayuran ( ) Ditanami buah-buahan ( ) Tidak ditanami
( ) Lain-lain, sebutkan
28. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) Dipotong baru dicuci ( ) Dicuci baru dipotong
29. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) Tertutup ( ) Terbuka
30. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
( ) Ya ( ) Tidak
 25

N. PENYAKIT AKIBAT LINGKUNGAN YANG KURANG SEHAT

I. ISPA
1. Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tiga terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
2.Bila ada,apakah disertai sesak nafas atau demam
( ) Ya ( ) Tidak
3. Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yang menderita ISPA :
( ) Tradisional ( )Dibiarkan saja ( )Pelayanan kesehatan
( )Membeli obat diwarung
( )Lain-lain, sebutkan…………

II. DIARE
1. Selama tiga bulan terakhir berapa kali angota keluarga mengalami mencret-mencret :
( ) 1 kali ( ) 2-3 kali ( ) 4-5 kali ( ) Lebih dari 5 kali
2. Apa yang dilakukan anggota keluarga bila ada anggota keluarga yang mengalami mencret-
mencret :
( ) Didiamkan saja ( )Membawa ke pelayanan kesehatan ( )Memberikan
oralit ( )Memberikan obat tradisional
( )Lain-lain, sebutkan …………

III. DEMAM BERDARAH

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarah dalam 6 bulan terakhir
( ) Ya ( )Tidak
2. Berapa kali bak penampungan air di kuras/ dibersihkan
( ) 1 kali seminggu ( ) 2 kali seminggu ( ) Sebulan sekali
( ) Bila sudah kotor
3. Bagaimana kebiasaan tidur siang
( ) Memakai kelambu ( ) Memakai selimut
( ) Memakai obat nyamuk ( ) Tidak memakai baju
4. Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit DBD
( ) 3 M, ( ) Abate. ( ) Menyemprot nyamuk . ( ) Memelihara iwak tempalo.
( )Tidak ada karena tidak tahu cara pencegahannya
5. Kebiasaan di rumah
Menggantung baju ( )Ya. ( )Tidak.
Mengubur kaleng /botol bekas ( ) Ya. ( ) Tidak .
Membiarkan air menggenang ( )Ya. ( )Tidak

IV. PENYAKIT KULIT

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulit saat ini :
( ) Ya, jenis penyakit kulit ……………………………… ( ) Tidak
2. Bagaimana kebiasaan mandi keluarga :
( )1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari
( ) Kadang-kadang
3. Apakah memakai sabun mandi saat mandi:
( )Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
4. Kebiasaan pemakaian handuk setelah mandi …
( ) Satu handuk satu anggota keluarga. ( )Satu handuk digunakan bersama- sama oleh lebih
dari 1 anggota keluarga
5. Kebiasaan mengganti pakaian dalam sehari:
( ) 1 kali sehari / tidak ganti ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari

V. PENYAKIT MATA
1. Apakah diantara keluarga ( anak-anak ) ada yang mengalami sakit mata:
 26

( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, jenisnya apa :
( ) Rabun senja ( ) Mata merah ( ) Lain-lain, sebutkan
3. Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluarga yang menderita sakit mata
( ) Tradisional ( ) Yankes ( ) Dibiarkan saja ( ) Lain-lain, sebutkan
VI. CACINGAN
1. Adakah diantara anggota keluarga yang menderita penyakit cacingan :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki :
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
3. Kebiasaan keluaga membersihkan kaki sebelum tidur :
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
4. Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan:
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
5. Kebiasaan keluarga memotong kuku:
( ) Rutin 1 minggu sekali ( )Kadang-kadang pada saat mengganggu ( )panjang , (
) Tidak pernah

Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

 27

Nama : ....
Kelompok : ......
Hari/Tanggal : ......
No. ASPEK YANG DINILAI SKORE
1 2 3 4
1 Persiapan
1. Membuat rancangan penyuluhan
kesehatan
2. Menyiapkan sasaran
3. Menyiapkan lingkungan
4. Menyiapkan alat bantu / media
2 Pelaksanaan
1. Strategi/langkah-langkah tepat dan sesuai
dengan rancangan penyuluhan
2. Keterampilan menggunakan alat bantu
3. Kemampuan memotivasi sasaran untuk
memperhatikan dan bertanya
4. Memberikan reinforcement
5. Tanggap terhadap respon sasaran
6. Penguasaan materi penyuluhan
7. Melibatkan anggota dalam kelompok dan
sasaran
8. Bahasa yang digunakan jelas dan dapat
dimengerti
3 Evaluasi
1. Melakukan evaluasi sesuai TIU dan TIK
2. Merumuskan rangkuman/kesimpulan
3. Mendokumentasikan hasil penyuluhan
Jumlah
Nilai akhir=Jumlah skor yang didapat X 100
15X4

Pembimbing,

( )
Lampiran 8

Asuhan keperawatan komunitas

 28

Pengkajian

Diagnosis Keperawatan Komunitas

Perencanaan :
 Sehat : prevensi primer
 Ancaman : prevensi sekunder
 Aktual : prevensi tersier

Implementasi

Evaluasi
(dari Community as partner ; McFarlane, 2000