FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Suku/Latar Belakang Budaya :
Pemdidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) :
2. Alamat :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Anggota keluarga :

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol Riwayat Ket

Darah Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7

Genogram:

Keterangan :
6. Tipe Keluarga:

7. Adat/budaya terkait kesehatan:

8. Spiritual:

9. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

16. Mobilitas geografis keluarga

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Struktur Keluarga
18. Struktur Peran

19. Pola komunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

Fungsi Keluarga
21. Fungsi afektif

22. Fungsi Sosialisasi

23. Fungsi Reproduksi

24. Fungsi Ekonomi

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

28. Strategi koping yg digunakan

29. Strategi adaptasi disfungsional

30. Harapan Keluarga

B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik
Tanda-tanda vital
 Suhu :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernapasan :
 Tinggi badan :
 Berat badan :

Pemeriksaan Fisik
 Kepala:

 Mata:

 Hidung:

 Telinga:

 Leher:

 Dada:

 Abdomen:
 Ekstremitas:
2. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :________________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
_______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

8. Proses Pikir
 sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

3. SUMBER KOPING
a. Personal ability :

b. Support system :
Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat

c. Material aset :
Status Sosial ekonomi keluarga
Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari UMR ( )
b. Sama atau lebih dari UMR ( )
Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. BPJS ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( )

d. Positive believe :
Nilai atau norma keluarga
4. MEKANISME KOPING
Adaptif
□ Bicara dengan orang lain
□ Mampu menyelesaikan masalah
□ Teknik relaksasi
□ Aktivitas konstruktif
□ Olahraga
□ Lainnya _______________
Maladaptif
□ Minum alkohol
□ reaksi lambat/berlebih
□ bekerja berlebihan
□ menghindar
□ mencederai diri
□ lainnya : __________________

C. DIAGNOSA
1. ….
2. ….
3. ….

D. INTERVENSI

E. IMPLEMENTASI

F. EVALUASI