ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Initial klien : usia : jenis kelamin : L/P Tanggal Pengkajian : ________________________________
_____________________ ________________
____
Alamat : Pekerjaan : ______________ pendidikan : ______________________________suku bangsa : agama : _______________
_______________________________ ____________________
_____
Nama orang tua/penanggungjawab : Pekerjaan : pendidikan : ________________________
____________________________________________ _______________________

B. KELUHAN__________________________________________________________________________________________________________________________
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
KOMPONEN USIA TUMBUH KEMBANG *
PENGKAJIAN INFANT TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT ADULT OLD
FISIK

PSIKOSEXUAL

PSIKOSOSIAL

KOGNITIF

MORAL

*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

Asuhan keperawatan sehat jiwa 1
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
D. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) ___________________________________________________________________________
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) ____________________________________________________________________________________________
Riwayat imunisasi lengkap tidak lengkap Jelaskan : _____________________________________________________________________________

Riwayat Paparan terhadap gas dan racun, Tidak Ya, jelaskan_________________________________________________________________________________________

Riwayat gangguan tidur/istirahat Tidak ada, jelaskan__________________________________________________________________________________________
Jelaskan : __________________________________________________________________
Riwayat Status gizi baik cukup kurang
Riwayat Hospitalisasi Tidak Ya, Jelaskan:_____________________________________________________________________________________________
Riwayat gangguan hormonal Tidak ada Jelaskan ________________________________________________________________________________________
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) ________________________ _________________________________________________________________________________________
Riwayat penggunaan zat Tidak Ya

kafein tembakau Alkohol obat-obatan, Jelaskan : _____________________________________

Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : _______________________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : _____________________________________________________________________________________________________
Gaya hidup ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor Psikologis

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________
Motivasi tinggi rendah

Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan ______________________________________________________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________
Self kontrol ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Konsep diri dahulu _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor-faktor Sosiobudaya

Riwayat Pendidikan ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pendapatan cukup kurang jelaskan ___________________________________________________________________________________________________

Riwayat pekerjaan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat interaksi sosial : Keluarga________________________________________Masyarakat______________________________________________________________________________
Riwayat Peran sosial : Keluarga________________________________________________Masyarakat________________________________________________________________________
Latar belakang Budaya : _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Pertentangan nilai budaya tidak Ada, jelaskan _________________________________________________________________________________________________

Riwayat Agama dan keyakinan : _________________________________________________________________________________________________________________________________

Pandangan dan nilai yang dianut_________________________________________________________________________________________________________________________________
Kegiatan ibadah yang dilakukan__________________________________________________________________________________________________________________________________
Konflik nilai / keyakinan / budaya ________________________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Keikutsertaan dalam politik : tidak ya Perannya apa __________________________________________________________________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa 2
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan)

1. Faktor biologis
Imunisasi lengkap tidak lengkap jelaskan : ________________________________________________________________________________________
Nutrisi seimbang tidak seimbang jelaskan : ________________________________________________________________________________________
Latihan motorik kasar cukup Kurang jelaskan : _______________________________________________________________________________________
Latihan motorik halus cukup kurang jelaskan : _______________________________________________________________________________________
Nutrisi seimbang tidak seimbang jelaskan : _______________________________________________________________________________________

2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
 (0-1,5 th) Pemenuhan kepuasan fase oral ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)___________________________________
 (1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan fase anal toilet traning (bladder & bowel) tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan : _________________
 (3-6 th) Pemenuhan kepuasan fase phalik pengenalan identitas kelamin ASI PASI Alat bantu lain jelaskan : ___________________
 (6-12 th) Pemenuhan kepuasan fase laten diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya/orang lain tidak ya jelaskan : ___________________
 (> 12 th) Pemenuhan kepuasan fase genital diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis tidak ya jelaskan : ___________________
Psikososial
 (0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu anak bila minta pertolongan dilakukan sendiri menyuruh orang lain membiarkan sering mengajak bicara
 (1,5-3 th) Meningkatkan otonomi memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan tidak menggendong anak terus
 (3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi respon pertanyaan anak ya tidak membiarkan ikut pekerjaan sederhana tidak, Overprotektif
 (6-12 th) Mengembangkan percaya diri mengikut sertakan anak dalam perlombaan dilatih ketrampilan baru
 (12-20 th) Pembentukan identitas: memiliki cita-cita yang jelas dan realistis ya tidak punya tokoh idola membangun solidaritas
 (20-30 th) Membangun hubungan intim : memiliki calon/pasangan hidup ya belum berkarir
komunikasi dengan teman intim ya tidak melakukan kegiatan bersama orang lain ya tidak
 (30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah mapan ya belum
Memberi kesempatan membimbing orang lebih muda ya belum
Kognitif
 (0-2 th ) Merangsang sensori melihatkan benda berwana bergerak, mengajak bicara/bercanda/ membedakan rasa

 (2-7 th) Mengembangkan persepsi/intuisi : Mengenalkan warna anggota tubuh benda Melatih membaca, menulis, menggambar, berhitung
memberi kesempatan anak berbicara dan bercerita
(7-11 th) Melatih menyelesaikan masalah konkrit melatih beberapa ketrampilan baru Memberi tugas/perintah sederhana (rumah,sekolah)

(> 11 th ) Melatih berfikir abstrak : melatih hubungan sebab akibat setiap kejadian melatih menyelesaikan masalah yang lebih kompleks

moral
(4-9 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama sosial, budaya Memberikan reinforcement terhadap ketaatan Hukuman thd pelanggaran
 (9-12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai : agama sosial, budaya Memberikan dukungan Hukuman thd pelanggaran
 (>12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai agama sosial, budaya Melatih evaluasi diri terhadap perbuatan yang dilakukan Hukuman thd pelanggaran
3
Asuhan keperawatan sehat jiwa
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Respon Kognitif tantangan mengancam Membahayakan jelaskan : -
Respon Afektif senang sedih Marah lain-lain sebutkan
Respon fisiologi : Tanda Vital: BP P RR T
Gejala fisik tremor berdebar berkeringat Lain-lain sebutkan

Perilaku yang tampak : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Respon sosial
Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

G. SUMBER KOPING
GENOGRAM
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill baik Kurang jelaskan …………………….
Status Kesehatan/energi baik cukup rendah
Sosial skill baik cukup kurang
Intelegensia Genius superior Rata-rata
Pengetahuan
Tumbuh kembang baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Pola asuh baik cukup kurang
Konsep diri positif negatif
(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)
DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat ____________________________________________________________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) ______________________________________________________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya __________________________________________________________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup lebih
2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup kaya
3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai _________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Motivasi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Orientasi kesehatan ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Asuhan keperawatan sehat jiwa 4
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
H. MEKANISME KOPING
Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Membandingkan negosiasi
Mekanisme pertahanan ego : ________________________ Lainnya ____________________________________

________________________________
__

Mahasiswa

__________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa 5

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa 6

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

No. Reg. :
TGL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TT
DX KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan sehat jiwa 7

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien :

No. Reg. :
TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL DX. KEP.

Asuhan keperawatan sehat jiwa 8