FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

DENGAN PENDEKATAN TEORI RAMONA T. MERCER

Tanggal Pengkajian : 22 marewt 2021

Tempat Pengkajian : puskesmas ngamprah

1. PENGKAJIAN IBU
a. Identitas Orang Tua
 Nama Ibu : ny.puji herika Nama Ayah : tn. Aldian mulana
 Pendidikan : Pendidikan :
 Pekerjaan : Pekerjaan :
 Suku bangsa : Suku bangsa :
 Agama : islam Agama : islam
 Alamat : ngamprah 04/09
b. Antisipatori
 Riwayat Kehamilan ibu yang lalu :
- Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC : ______kali, Tempat : ________
- Masalah/komplikasi selama hamil :__________________________________
- HPHT :____________________Taksiran Persalinan :__________
 Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ________ Ke II : _____
 Riwayat Psikologis selama hamil
:________________________________________________
____________________________________________________________________
_______
 Interaksi selama hamil :
________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______
  Harapan selama kehamilan :
____________________________________________________________________
_______
 Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayi :
____________________________________________________________________
_______
____________________________________________________________________
_______

c. Formal
 Riwayat kelahiran sebelumnya
 Riwayat Kelahiran saat ini

 JENIS THN LAHIR/ JENIS PENOLONG KONDISI

NO
KELAMIN UMUR PERSALINAN PERSALINAN SAAT INI
1
2
3
4
5
6

kelah- Masa gestasi : _________ minggu

- Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ______)
- Ditolong oleh :Bidan/dokter :
- Apgar Score :_______ menit pertama, ____________menit kelima
- BB lahir : ______ gram, PB : ____ cm, LK : _____ cm, LD : ______ cm
- Lama persalinan : ____ jam, Kala I_____ jam, Kala II : ____ jam/menit
- Pecah ketuban :____ jam/menit, keadaan air ketuban : ___________
 - Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan :
___________________________________
- Obat-obatan yang didapat :
_____________________________________________________
- Resusitasi yang diberikan pada bayi :
_____________________________________________
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan)
_________________________________
 Fase penerimaan bayi :
__________________________________________________________
 Inisiasi Menyusu Dini : dilakukan/tidak,
____________________________________________
Berapa
lama___________________________________________________________________
 Pertama kali menyusui
:_________________________________________________________
 Peran ayah selama kelahiran :
_____________________________________________________
d. Informal
 Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :
_______________________________________
Peran Ayah :
 Peran dalam perawatan bayi :
__________________________________________________
 Pengalaman dalam perawatan bayi :
_____________________________________________
 Harapan untuk perawatan bayi :
________________________________________________
Peran Ibu :
 Peran dalam perawatan bayi :
__________________________________________________
  Pengalaman dalam perawatan bayi :
___________________________________________
 Harapan untuk perawatan bayi :
________________________________________________
e. Personal
Peran Ayah :
 Pandangan ayah terhadap perannya :
______________________________________________
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ayah :
______________________________
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
____________________________________________
 Pencapaian peran :
____________________________________________________________
Peran Ibu :

 Pandangan ibu terhadap perannya :

_______________________________________________
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
_______________________________
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
___________________________________________
 Pencapaian peran :
____________________________________________________________

2. PENGKAJIAN BAYI
a. Identitas Bayi :
Nama bayi : ____________ Tanggal lahir : Jam : ____________ Jenis Kelamin:
________________No/Tanda identifikasi : ______________Kamar Ibu : ________
Ruang : _______
b. Pengkajian Fisik
 1) Keadaan Umum :
__________________________________________________________
Suhu : _____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ___ x/menit
BB sekarang : ______ gram, PB : ____ cm, LK : ___ cm, LLA : ____ cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
2) Sistem Integumen
Warna :__________ Kuku : _________ Hidrasi :___________ Vernik
:
Lesi : _________ Lanugo: ___________
Eritema : __________ Millia : _________
3) Kepala :
Fontanel anterior : ____________ Fontanel posterior: _______________
Caput succedanum : __________ Cephalo hematoma : _______________
Rambut : ____________Sutura sagitalis :__________
Lain-lain : ___________________
Ukuran lingkar kepala : ________ cm

4) Mata :
Simetris : ya/tidak Pengeluaran : _________________
Reflek mata : baik/tidak Conjuntiva/sclera : _________________
5) Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : ___________ Lubang telinga : ______________
6) Hidung
Pengeluaran : ___________ Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak
7) Mulut :
Simetris : ya/tidak Palatum mole : ________ Palatum durum : ______
Bibir : _________ Pengeluaran/muntah : _______________________
8) Muka :
Bentuk : ________________ Kelainan : ya/tidak
 9) Leher :
Pergerakan leher : ________________ Lain-lain : ____________________
10) Dada
Thoraks :
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ___________, retraksi : ___________
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : __________, irama pernafasan : __________
RR : ____ x/menit
Jantung : bunyi : __________, murmur : ___________ HR : _______x/menit
Lingkar dada : ________________ cm
11) Abdomen
Distensi : ada/tidak Benjolan : ada/tidak Tali pusat : ____________
Bising usus : ______ x/menit Lain-lain : __________________________
Lingkar perut : _________________ cm
12) Genitalia/traktus urinarius & anus
a) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : _______________________
Testis : sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : ___________ jam : ________ Warna : ___________

b) Wanita
Labia : mayor/minor _____________ Pengeluaran ________________
BAK pertama : Tgl : _____________ Jam : ________________
Lain-lain : ____________________________________________
Anus
Lubang anus : ada/tidak
BAB pertama : Tgl : _______ Jam : ___________ Warna : ___________
13) Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Pilonidal dimple :____________________Lain-lain : ___________________
 14) Ekstremitas
Jari tangan : _________ Tremor : ________Nadi brachial : _______
Jari kaki :_________ Rotasi paha : ________ Nadi femoral : _________
Pergerakan : _________ Posisi kaki : ________ Lain-lain : _________
15) Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score (lihat skala Ballard’s)
a) Kematangan fisik (uraikan) : ____________________________________
____________________________________________________________
b) Kematangan Neuromuskuler
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c) Jumlah Skor : ___________Usia gestasi bayi : _________minggu

c. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan

1) Kontak mata : __________________________________________________
2) Reflek genggam : _______________________________________________
3) Tersenyum : ___________________________________________________
4) Perubahan interaksi konsisten bayi : ________________________________
5) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan (Refleks
Rooting : ____________ Moro : ______________________
Sucking :____________ Swallowing : _______________________
Tonik neck : _____________ Startle : _______________________
Babinski : _____________Stepping : _______________________
d. Pemeriksaan Penunjang
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________
e. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________
I. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Tindakan Keperawatan

NO Diagnosa / Tujuan Intervensi Rasionalisasi

V.Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD