KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN BALITA SAKIT “______”

DI_______________________________
TANGGAL___________________

Hari/tanggal /tempat /jam

pengkajian :

PENGUMPULAN DATA DASAR.

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : _______________
Tanggal/jam lahir : _______________
Umur : _______________
Anak ke : _______________
Jenis kelamin : _______________

Nama ibu : ______________ Nama Ayah : ___________

Umur : ______________ Umur : ___________
Agama : ______________ Agama : ___________
Suku : ______________ Suku : ___________
Pendidikan : ______________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan : ______________ Pekerjaan : ___________
Alamat : ______________ Alamat : ___________

2. Keluhan Utama/Alasan datang :____________________________

________________________________________________________
3. Riwayat kehamilan dan persalinan.
a. Riwayat kehamilan.
- Usia kehamilan aterm :_____________________
- ANC, TT, :_____________________
- Penyakit yang diderita selama hamil :_____________________
b. Riwayat persalinan.
1. Jenis Persalinan :_____________________
2. Tempat Persalinan :_____________________
3. Penolong Persalinan :_____________________
4. Berat lahir :_____________________
5. Masalah/Komplikasi :_____________________
4. Riwayat Psikososial
a. Pemberian Asi/Nutrisi
- Pemberian Asi dimulai sejak lahir sampai usia______________
- Prekwensi pemberian ASI :_____________________

Asuhan Kebidanan MTBS DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

NAMA / NIM : IRMAYANTI WINDI WANDARI / P07124020069
 - Diberikan susu formula : (ya/tidak)
- Makanan pendamping ASI dimulai : ____________________
- Makanan yang dikonsumsi saat ini : ____________________
b. Riwayat pemberian imunisasi :
c. Pola eliminasi :
BAB
- Frekwensi : ____________________________________
- Konsistensi : ____________________________________
BAK
- Frekwensi : _____________________________________
- Warna : _____________________________________
d Pola istirahat (jam tidur anak) : ___________________________
e. Pola perkembangan dalam keluarga : _____________________
f. Kondisi lingkungan tempat tinggal anak : ___________________
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita anak: ____________________

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum bayi/anak : _____________________________
2. BB : _____________________________
3. Tanda vital
- Suhu : _____________________________
- Pernapasan : _____________________________
- Laju jantung : _____________________________
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : _____________________________
b. Telinga : _____________________________
c. Mata : _____________________________
d. Hidung dan mulut
- Hidung : ______________________________
- Bibir : ______________________________
- Gigi : ______________________________
e. Reflek hisap : ______________________________
f. Leher :______________________________
g. Dada :______________________________
h. Perut :______________________________
i. Genetalia :______________________________
j. Punggung :______________________________
k. Lubang anus :______________________________
l. Ekstrimitas :______________________________
m. Kondisi kulit :______________________________

c. ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

3. Kebutuhan :

Asuhan Kebidanan MTBS DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

NAMA / NIM : IRMAYANTI WINDI WANDARI / P07124020069
 D. PELAKSANAAN ASUHAN (TANGGAL/JAM : )

Tanggal/jam: / wita
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan:

2. Melakukan informed consent:

3. Melakukan kolaborasi dengan dokter:

4. Melakukan konseling tentang bayi sakit:

Asuhan Kebidanan MTBS DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

NAMA / NIM : IRMAYANTI WINDI WANDARI / P07124020069
 Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

( )

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

( ) ( )

Asuhan Kebidanan MTBS DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

NAMA / NIM : IRMAYANTI WINDI WANDARI / P07124020069