POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3.

1
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

Nama Mahasiswi :
NPM :
Jenis Keterampilan : Manajemen Kebidanan Pada Bayi baru Lahir
Lahan Praktek : .............................................. Tanggal : ........................

Data Subjektif
A. Identitas
Nama Bayi : _______________________
Umur bayi : _______________________
Tgl/jam/lahir : _______________________
Jenis kelamin : _______________________
No. status Reg : _______________________

Nama ibu : ________________ Nama Ayah : _________________

Umur : ________________ Umur : _________________
Suku/Bangsa :_________________ Suku/Bangsa :_________________
Agama : _________________Agama : _________________
Pendidikan : _________________Pendidikan :
_________________
Pekerjaan : _________________Pekerjaan : _________________
Alamat rumah :_________________ Penghasilan/Bln Rp : _________________
Alamat kantor :_________________ Alamat Rumah : _________________
Alamat kantor :__________________

II. Anamnesa
1. Riwayat kehamilan sekarang
a. Hamil Muda ANC : _____________________________________kali
Diperiksa oleh : _________________________________________
Keluhan : _________________________________________
b. Hamil Tua ANC : _____________________________________kali
Diperiksa oleh : _________________________________________
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 2
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

Keluhan : ________________________________________
c. Umur kehamilan :_________________________________________
d. Gol. Darah ibu :_________________________________________
e. Gol. Darah Ayah :_________________________________________

Penyakit Kehamilan
a. Perdarahan : _________________________________________
b. Preeklampsia : _________________________________________
c. Eklampsia : _________________________________________
d. Penyakit kelamin : _________________________________________
e. Lain-lain : _________________________________________

2. Kebiasaan ibu waktu Hamil

a. Makanan : _________________________________________
_________________________________________
b. Obat-obatan, jamu : _________________________________________
c. Merokok/minum Alkohol : _________________________________________
d. Lain-lain : _________________________________________

3. Riwayat Persalinan dan Nifas

a. Jenis persalinan : _________________________________________
b. Ditolong oleh : _________________________________________
c. Lama persalinan : _________________________________________
d. Keadaan air ketuban : _________________________________________
e. Jumlah air ketuban : _________________________________________
f. Keadaan Plasenta : _________________________________________
g. Komplikasi persalinan : _________________________________________
h. Apgar Score menit 1 dan 5: ________________________________________
Segera setelah lahir
i. Kejadian/gangguan/trauma:_________________________________________
pada bayi yang terjadi
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 3
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

4. Pola Eliminasi pada Neonatus

a. BAB : _________________________________________
Konsistensi : _________________________________________
Warna : _________________________________________
Bau : _________________________________________
b. BAK
Warna : _________________________________________
Jumlah : _________________________________________
5. Segera setelah lahir Kebutuhan Nutrisi :
a. Pemberian minum : _________________________________________
b. Frekuensi : _________________________________________

6. Pemberian salep mata : _________________________________________

7. Pemberian vitamin K : ________________________________________
8. Pemberian imunisasi HB : _________________________________________

III. Pemeriksaan Fisik Neonatus

1. Keadaan umum:
a. Kesadaran : _________________________________________
b. Denyut Nadi : _________________________________________
c. Pernafasan : _________________________________________
d. Keaktifan : _________________________________________
e. Repleks Mengisap : _________________________________________
f. Dan menelan : _________________________________________
9. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala : _________________________________________
b. Mata : _________________________________________
c. Kuping : _________________________________________
d. Mulut : _________________________________________
e. Hidung : _________________________________________
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 4
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

f. Leher : _________________________________________
g. Dada : _________________________________________
h. Perut : _________________________________________
i. Tali pusat : _________________________________________
j. Punggung : _________________________________________
k. Extremitas : _________________________________________
l. Kulit : _________________________________________
m. Genitalia : _________________________________________
n. Anus : _________________________________________

10. Antropometri
a. Berat badan : _________________________________________
b. Panjang badan : _________________________________________
c. Lingkar Kepala : _________________________________________
d. Lingkar badan : _________________________________________
e. Lingkar lengan atas : _________________________________________
f. Lingkar dada : _________________________________________

I. Analisa Masalah/ Interpretasi Data

Diagnosa Dasar

Masalah Dasar
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 5
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

Kebutuhan Dasar

III Antisipasi Masalah/Potensial Masalah

Diagnosa Dasar
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 6
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

IV. Tindakan Segera ( Bila Ada )

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

V. Perencanaan Tindakan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

VI. Pelaksanaan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
 POLITEKNIK BHAKTI ASIH No. : Std/SPMI/2.3. 7
PURWAKARTA PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014

Format Asuhan Pada Bayi Baru Revisi :0

Lahir
Asuhan Kebidanan BBL Halaman … dari …

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

VII. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….