KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______

Nama ibu : _______ Nama ayah : _______

Umur : _______ Umur : _______

Agama : _______ Agama : _______

Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______

Pendidikan : _______ Pendidikan : _______

Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______

Alamat : _______ Alamat : _______

2. Alasan Kunjungan
Ibu datang mengatakan ingin bayinya mendapatkan imunisasi karena sudah jadwalnya untuk
imunisasi campak.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan bayinya pernah / tidak pernah menderita penyakit yang serius,
seperti______________________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini abyinya dalam keadaan sehat / sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya ada / tidak ada yang memiliki penyakit menahun, menurun,
ataupun menular, seperti________________________________________________________
4.Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil : _______
3) Keluhan selama hamil
TM I : _______
TM II : _______
 TM III : _______
b. Riwayat natal
Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______
BBL : _______gram,
PB : _______cm.
c. Post natal
Setelah lahir selang _______ menit langsung minum ASI.
5. Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek :+/-
3) Rooting reflek :+/-
4) Moro reflek :+/-
5) Babinsky reflek :+/-
6) Reflek menggenggam :+/-
7) Reflek menghisap :+/-
8) Reflek menelan :+/-
c. Pola istirahat / tidur
Siang : _______jam
Malam : _______ jam
d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
e. Pola kebersihan diri
1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Kesadaran : _______
3. BB : _______
4. TTV : T : _______
S : _______ o
C
 N : _______ x/mnt
RR : _______ x/mnt
5. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut _______kulit kepala_______
Mata : simetris/tidak, sclera __________, konjungtiva _________.
Hidung : simetris/tidak, tidak/ada sekret, tidak/ada polip, tidak/ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut&gigi : bibir_______, tidak/ada stomatitis, lidah _______, gigi ada/belum
tumbuh, tidak/ada labioschizis, dan tidak/ ada palutoschizis.
Dada : simetris/tidak, pernafasan teratur/tidak, tidak/ada retraksi
intercostae, tidak/ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : ada/tidak kembung, ada/tidak ada benjolan.
Genetalia : ______________________________________________
Esktremitas atas : simetris/tidak, jumlah jari lengkap/tidak,ada/ tidak oedem, ada/tidak
ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : simetris/tidak, jumlah jari kaki lengkap/tidak ada/tidak oedem,
tidak/ada kelainan, tidak/ada gangguan pergerakan.

C. ANALISA
____________________________________________________________________

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal _____________________________________________________________
1. Lakukan pendekatan terapeutik.
Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien, dengan sopan dan ramah agar tercipta
kerjasama yang baik dan rasa saling percaya antara klien dan petugas.
Klien bersedia bekerjasama dengan petugas.
2. Konseling tentang imunisasi campak.
Memberikan konseling kepada ibu tentang imunisasi campak, bahwa efek sampingnya
adalah demam.
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan bidan.
3. Atur posisi anak.
Mengatur posisi anak agar memudahkan untuk melakukan penyuntikan.
Ibu dapat mengatur posisi anaknya.
4. Suntikkan vaksin campak.
Menyuntikkan vaksin campak pada lengan kiri anak secara sub cutan dengan dosis 0,5 ml.
Imunisasi berhasil.
5. Berikan obat.
Memberikan obat __________________ pada ibu untuk segera diminumkan pada anaknya
dengan dosis _______________________________________ agar demamnya lekas turun.
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan bidan.

Mengetahui,
Mahasiswa

( )

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

( ..............................................................) ( ...........................................................)