KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA REMAJA NN. “___”

DI______________________________________________________
TANGGAL______________________________

Tanggal/waktu pengumpulan data : _______________________________

Tempat pengumpulan data : _______________________________

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas/ biodata
Nama : ________
Umur : ________
Suku /bangsa : ________
Agama : ________
Pendidikan :________
Pekerjaan : ________
Alamat : ________
No.HP : ________

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
b. Riwayat Menstruasi
1) Umur menarche : _____ tahun
2) Lamanya haid : _____ hari
3) Jumlah darah haid : _____ kali ganti pembalut
4) Haid terakhir : _____________________
5) Gangguan haid : _____________________
6) Flour Albous :______________________
c. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
1) Pernah dirawat :__________,kapan :__________,dimana : __________
2) Pernah dioperasi : __________,kapan :__________,dimana : __________
d. Riwayat penyakit keluarga
1) Kanker : Ada/tidak
2) Penyakit hati : Ada/tidak
3) Hipertensi : Ada/tidak
Askeb Kespro Remaja D IV kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : / P0714117
 4) DM : Ada/tidak
5) Penyakit ginjal : Ada/tidak
6) Alergi : Ada/tidak
7) Kelainan bawaan : Ada/tidak
8) Hamil kembar : Ada/tidak
9) TBC : Ada/tidak
10) Epilepsi : Ada/tidak
11) Penyakit jiwa : Ada/tidak
e. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
a) Frekuensi makan/minum : __________________________________
b) Jenis makanan/minuman : __________________________________
c) Porsi makan/minum : _________________________________
d) Pantangan makanan/minuman : __________________________________
e) Masalah dalam makan/minum : __________________________________
f) Makanan junk food : __________________________________
(Gorengan, mi instan, asinan, manisan kering, makanan kaleng)
g) Alergi :___________________________________
h) Diet :__________________________________
2) Personal hygiene
a) Mandi : ____________________________________
b) Gosok gigi : ____________________________________
c) Ganti pakaian : ____________________________________
d) Ganti Pakaian Dalam :____________________________________
e) Cara Cebok :____________________________________
f) Penggunaan sabun Pembersih organ kewanitaan :___________________
3) Pola Eliminasi
a) BAB/BAK : __________________
b) Frekuensi : __________________ Konsistensi :_____________
c) Warna : __________________ Keluhan :_____________
4) Pola Aktifitas
a) Kegiatan sehari-hari : ___________ Istirahat : ____________
b) Aktivitas olahraga : ___________ Keluhan : ____________
5) Pola Kebiasaan Hidup
a) Merokok :_____________
b) Minum alcohol :_____________
c) Narkoba :_____________
d) Seks pra nikah :_____________
e) Pacaran :______________
f. Penyuluhan yang pernah di dapat (Guru/Petugas Kesehatan
a) HIV/AIDS :Ya/Tidak
b) Narkoba :Ya/Tidak
c) KTD(Kehamilan yang tidak diinginkan) :Ya/Tidak
d) Seks pra nikah :Ya/Tidak
e) Merokok :Ya/Tidak
f) Sadari :Ya/Tidak

Askeb Kespro Remaja D IV kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : / P0714117
 g) Pernikahan dini :Ya/Tidak

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ___________
b. Kesadaran : ___________
c. Berat badan/tinggi badan : ___________
d. Pemeriksaan tanda vital
Tekanan darah : ______mmHg
Nadi : ______x/menit
Suhu : ______x/menit
Pernafasan : ______x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
Inspeksi :
Palpasi :
b. Muka
Inspeksi :
Palpasi :
b. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
c. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
d. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
e. Mulut dan gigi
Inspeksi :
Palpasi :
g. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
h. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
i. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
j. Genetalia
Inspeksi :
Palpasi :
k. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi :
Palpasi :

Askeb Kespro Remaja D IV kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : / P0714117
 3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Darah : _________
2) Urin : _________
b. Diagnostik
1) CTG : __________
2) USG : __________
c. Lain –Lain :__________

C. ANALISA (A)
a. Diagnosa___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Masalah____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Kebutuhan _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal :_______________, Pukul :__________
1. Memberitahu klien dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Askeb Kespro Remaja D IV kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : / P0714117
 Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(___________________________)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(_______________________________) (_______________________________)

Askeb Kespro Remaja D IV kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : / P0714117