DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruang :

Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :

Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________

Gambar :
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
 Bahaya : ___________________________________________________
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 Parenteral  Parenteral

………X/hari ………X/hari
 Baik  Baik
b. Frekuensi makan
 Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
c. Nafsu makan  Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…
 ……………………….. ……………………….

d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi Bertambah……Kg Bertambah……Kg

f. Perubahan BB dalam 3 Tetap………Kg Tetap………Kg

bulan terakhir
Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg

2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 Parenteral  Parenteral
b. Jenis
c. Frekuensi ……………………..
d. Volume ……………………. ………x/hari
………….x/hari …………cc/hari

………….cc/hari

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi ……………….x/menit ……………….x/menit
b. Jumlah output ……………….cc/hari ……………….cc/hari
c. Warna ……………………… ………………………
d. Bau
……………………… ………………………
e. Keluhan
……………………… ………………………

BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ………………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut
…………….x/mgg …………….x/mgg
5. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum
tidur
 Penggunaan obat
tidur …………………….. ……………………..
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam …………………….. ……………………..
tidur
 Menjelang tidur
 Sering terbangun
…………………….. ……………………..
 Merasa tidak
nyaman setelah …………………….. ……………………..
bangun tidur …………………….. ……………………..

6. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi
f. Keterbatasan dalam
hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
7. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras
Ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian

c. Ketergantungan obat Ya/tidak

III. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) : __________________________________________________
Tekanan darah : __________________________________________________
Nadi : __________________________________________________
Respirasi rate : __________________________________________________
Suhu : __________________________________________________
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan
_________________________________________________________
2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia
_________________________________________________________
3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,
sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
__________________________________________________________
4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,
penggunaan alat bantu
___________________________________________________________

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman
____________________________________________________________
 6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan
gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
_________________________________________________________

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

_________________________________________________________
8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,
benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi
jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan
__________________________________________________________
9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,
asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
__________________________________________________________
10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis
dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
____________________________________________________________

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas, kontraktur,

CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka bakar (Rule of
nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan tulang,
penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

____________________________________________________________

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi, pemasangan
alat invasif, dll) :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
C. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway
sampai terjadinya
2 DO : maslah)

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 F.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
A. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:

P:

4 S:

O:

A:

P:
Dst………….