FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,
onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
 Gambar :

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________

f. Lingkungan
1. Rumah
  Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
 Bahaya : ___________________________________________________
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
 Persepsi pasien mengenai
kesehatan secara umum
(baik, sedang, jelek)
 Bagaimana kondisi
kesehatan
 Hal yang dianggap penting
dalam perawatan
kesehatan? Seberapa besar
itu dapat membantu?
 Apa yang diketahui
mengenai penyakitnya?
 Tindakan yang dilakukan
untuk mengurangi tanda
dan gejala. Hasilnya
bagaimana?
 Promosi kesehatan:
mengatur pola makanan
dan minuman, latihan dan
olahraga teratur, gaya
hidup yang dijalankan.
 Riwayat penyakit
sebelumnya (penyakit,
pembedahan, penyakit
kronis)
 Hal yang dilakukan untuk
menjaga kesehatan
 Perilaku untuk mengatasi
masalah kesehatan: diet,
latihan dan olah raga,
pengobatan.
 Berpartisipasi dalam
perawatan kesehatan
 Sedang dalam masa
pengobatan penyakit
(mendapatkan obat-obatan)
 Kecelakaan (dirumah, kerja
 dan berkendara)

2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 TPN  TPN

………X/hari ………X/hari
b. Frekuensi makan  Baik  Baik
 Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
c. Nafsu makan  Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…

………………………..
……………………….

d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi
Bertambah……Kg
f. Perubahan BB dalam 3 bulan Bertambah……Kg
Tetap………Kg
terakhir Tetap………Kg
Berkurang……….Kg
Berkurang……….Kg

g. Asupan cairan  Oral  Oral

 Parenteral  Parenteral

h. Jenis ………………x/hari
i. Frekuensi ……………………. …………cc/hari
j. Volume
………….x/hari

………….cc/hari

Insensible Water Loss (IWL) ……………cc/hari ……………cc/hari

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi …………….x/menit ………….x/menit
b. Jumlah output …………….cc/hari ………….cc/hari
c. Warna ………………… …………………
d. Bau
……………………… …………………
e. Keluhan
………………….

BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ……………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut
…………….x/mgg …………….x/mgg
5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan

b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
 6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur …………………….. ……………………..
 Menjelang tidur
 Sering terbangun …………………….. ……………………..
 Merasa tidak nyaman setelah
bangun tidur
…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

7.Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan penginderaan …………………….. ……………………..

khusus: penglihatan, pendengaran,
rasa, sentuh, bau ……………………. …………………….
 Penggunaan alat bantu: kaca mata,……………………. …………………….
alat bantu dengar.
 Perubahan dalam penglihatan,
pendengara, perasa, pembau.
 Tingkat kesadaran …………………….. ……………………..
 Perubahan/penurunan fungsi
dalam penginderaan. …………………….. ……………………..
 Tingkat orientasi: orang, waktu,
tempat.
 Persepsi dan manajemen nyeri …………………….. ……………………..
(tingkat, lokasi, waktu/durasi, …………………….. ……………………..
karakteristik)
…………………….. ……………………..
 Fungsi kognisi dalam memori
istilah, ingatan jangka pendek,
ingatan jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama,
bahasa lain, tingkat pendidikan,
kemampuan membaca dan
menulis
 Kemampuan memecahkan
masalah dan mengambil
keputusan.
 Mengidentifikasi
 kehilangan/perubahan yang besar
dalam hidup.

 Pemeriksaan:

 Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.

 Test membaca dan berkomunikasi

 Test hal yang baru dipelajari.

8.Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. …………………….. ……………………..

 Tingkat kecemasan (subjektive – ……………………. …………………….

skala 1-10), (objektive –
……………………. …………………….
perubahan raut muka, perubahan
suara,
 Identitas personal, menjelaskan
tentang diri sendiri. …………………….. ……………………..
 Perubahan dalam tubuh yang tidak
dapat diterima. Masalah pada …………………….. ……………………..
pasien.
 Perubahan yang dirasakan pada
diri sendiri semenjak sakit..
…………………….. ……………………..
 Perasaan yang membuat marah,
takut, bingun. …………………….. ……………………..
 Pernahkah merasa kehilangan …………………….. ……………………..
harapan.
 Harga diri: penilaian diri sendiri.
 Ancaman terhadap konsep diri:
sakit, perubahan peran.

 Pemeriksaan:

 Kontak mata, perhatian (distraksi)

 Pola suara (nervous.(Nervous (5) or

relaxed (1); rate from 1 to 5).

 Pola bicara (Assertive (5) or passive

(1); rate from 1 to 5).

9.Peran dan Hubungan

  Tinggal bersama keluarga/sendiri.…………………….. ……………………..
 Status pekerjaan.
 Gambaran mengenai peran yang ……………………. …………………….
berkaitan dengan keluarga, teman-……………………. …………………….
teman dan rekan.
 Kepuasan/ketidak puasan
menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan …………………….. ……………………..
 Pentingnya keluarga
 Interaksi bersama keluarga …………………….. ……………………..
 Struktur dan dukungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan
dalam keluarga …………………….. ……………………..
 Berpartisipasi dalam kegiatan …………………….. ……………………..
sosial …………………….. ……………………..
 Apakah penyakit dapat
menyebabkan perubahan yang
sangat besar terhadap pola peran
dan hubungan.
 Masalah dan/keprihatinan dalam
keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Merasa kecukupan akan kondisi
sosial ekonomi (keuangan).
 Merasa (terisolasi) oleh tetangga
sekitar.

 Pemeriksaan:

 Interaksi dengan anggota keluarga atau

orang lain (jika ada).

10.Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual

 Kepuasan berhubungan seksual?

Ada perubahan/masalah?
 Gambaran perilaku seksual:
perilaku seksual yang aman.
 Penggunaan alat kontrasepsi? KB
 Kecemasan terhadap sex
 Pengetahuan tentang seksualitas
dan reproduksi
 Dampak pada status kesehatan
 Orientasi seksual
  Wanita
o Waktu punya anak,
perimenstruasi, Riwayat
menstruasi : umur
menarche, durasi,
frekwensi, keteraturan,
masalah
o Riwayat reproduksi, hamil
terakhir, Riwayat
melahirkan kembar,
kelaianan congenital atau
kelainan genetic
 Cara mencegah penularan PMS
 Riwayat PMS
 Persepsi pemeriksaan payudara
sendiri dan testis sendiri.

 Pemeriksaan:

 Pemeriksaan genitalia, pa

11.Koping dan Manajemen Sttess

 Perubahan besar dalam hidup dalam

1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan ini
 Gambaran umum dan spesifik
respon
 Perubahan, masalah saat ini,
kejadian yang menyebabkan stress
atau perhatian
 Krisis saat ini missal; sakit atau
hospitalisasi
 Tingkat stress saat ini
 Metode/strategi koping yang biasa
digunakan terhadap stress selain
alcohol atau obat
 Pengetahuan dan penggunaan
tehnik managemen stress.
 Hubungan antara manajemen stres
terhadap dinamika keluarga.
 Derajat kesuksesan dari strategi
koping saat ini
 Persepsi dari tingkat toleransi stress
 Ketika mendapatkan masalah yang
besar dalam hidup, apakah dapat
menanganinya?
  Persepsi tentang status keamanan di
rumah (episode kekerasan
fisik/emosional)

1112.Nilai dan Kepercayaan

 Agama
 Latar belakang budaya/etnik
 Tujuan kehidupan, apa yang
dianggap penting bagi klien dan
keluarga.
 Keparcayaan spiritual yang
berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan
praktek kesehatan
 Derajat dari tujuan pencapaian
hidup
 Persepsi tentang kepuasan dengan
hidup, dan jalan hidup
 Pentingnya agama/spiritualitas
 Kepercayaan cultural yang
berpengaruh dengan kesehatan dan
nilai
 Spiritualitas/agama yang
berpengaruh terhadap status
kesehatan.
 Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : __________________________________________________
Tekanan darah : __________________________________________________
Nadi : __________________________________________________
Respirasi rate : __________________________________________________
Suhu : __________________________________________________
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS

1. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
2. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

B. Paramet Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Ya / tidak
er
apakah pasien datang ke rumah sakit

Ya/ tidak
Riwayat karena jatuh? Salah satu

jatu h d alam 2 b u lan terak h ir in i? jawaban ya = 6

jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh

Ya/ tidak
apakah pasien delirium? (tidak dapat

terorganisir, gangguan daya ingat)

membuat keputusan, pola pikir tidak

Status mental Salah satu jawaban

apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
ya = 14
m en y eb u tk an w ak tu , tem p at, atau
orang)
Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien mengalami agitasi?

Ya/ tidak
Salah satu
apakah pasien memakai kacamata?
Ya/ tidak
jawaban ya =
apakah pasien mengeluh adanya

Ya/ tidak
Penglihatan penglihatan buram?

1
apakah pasien mempunyai glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?

apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak

berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia,

Kebiasaan
ya = 2
nokturia)
berkemih

mandiri (boleh menggunakan alat

b an tu jalan ) 0 ju m lah k an n ilai
m em erlu k an sed ik it b an tu an (1 o ran g ) 1
Transfer

(dari tempat / dalam pengawasan tran sfer d an

m em erlu k an b an tu an y an g n y ata (2 2
tidur ke orang) m o b ilitas. Jik a

p erlu b an tu an to tal 3 n ilai to tal 0-3,

tidak dapat duduk dengan seimbang,
kursi dan

kembali ke m ak a sk o r = 0.

tempat jik a n ilai to tal 4-

tidur) 6, m ak a sk o r = 7
mandiri (boleh menggunakan alat 0
b an tu jalan )
b erjalan d en g an b an tu an 1 o ran g 1
(verbal / fisik)
 m en g g u n ak an k u rsi ro d a 2
3
M
obilitas
Imobilisasi
Total skor
Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah 6-

16 = risiko sedang 17-
30 = risiko tinggi
Pemeriksaan Fisik Persistem

1. System Respirasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. System Kardio
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. System Neurologi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
4. System Pencernaan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. System Perkemihan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6. System Muskuloskeletal
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. System endokrin
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. System Imun
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. System Hemato
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :
1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan
_________________________________________________________
2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia
_________________________________________________________
3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,
sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
__________________________________________________________
4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,
penggunaan alat bantu
___________________________________________________________

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman
____________________________________________________________

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan

gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
_________________________________________________________

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

_________________________________________________________
8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,
benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi
jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan
__________________________________________________________
9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,
asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
__________________________________________________________
 10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis
dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
____________________________________________________________

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas,

kontraktur, CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka
bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan
tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

____________________________________________________________

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
 _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

C. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway
sampai terjadinya
2 DO : maslah)

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 F.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
G. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:

P:

4 S:

O:

A:

P:
Dst………….