I. Definisi
--------------------------------------------------------------------------------- (Sumber,Tahun)
II. Etiologi
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
III. Manisfestasi Klinik
……………………………………………………………………….(Sumber, Tahun)
IV. Patofisiologi
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
V. Gambar
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
VI. Penatalaksanaan
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
VII. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
……………………………………………………………………….. (Sumber, Tahun)
VIII. Asuhan Keperawatan : (Secara Teoritis)……………………………(Sumber, Tahun)
a. Data focus pengkajian
b. Analisa Data
c. Masalah Keperawatan
d. Diagnosa Keperawatan
e. Intervensi Keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN
(JUDUL KASUS)
(RUANGAN)
Disusun Oleh
Nama :……………………….
NPM :…………………………
Pembimbing Akademik
( )
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tgl Pengkajian :
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Gambar :
……………………….. ……………………….
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi Bertambah……Kg Bertambah……Kg
f. Perubahan BB dalam 3 bulan Tetap………Kg Tetap………Kg
Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg
terakhir
g. Asupan cairan Oral Oral
Parenteral Parenteral
BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ……………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
Frekuensi ………………. ……………….
waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam beraktivitas
e. Olah raga
Jenis
frekuensi
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Pemeriksaan:
Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.
Test membaca dan berkomunikasi
Test hal yang baru dipelajari.
Pemeriksaan:
Kontak mata, perhatian (distraksi)
Pola suara (nervous.(Nervous (5) or
relaxed (1); rate from 1 to 5).
Pola bicara (Assertive (5) or passive
(1); rate from 1 to 5).
Pemeriksaan:
Interaksi dengan anggota keluarga atau
orang lain (jika ada).
Pemeriksaan:
Pemeriksaan genitalia, pa
2. Sistem Pendengaran
3. Sistem Pernapasan
4. Sistem Kardiovaskular
5. Sistem Pencernaan
6. Sistem Persarafan
7. Sistem Imunologi
8. Sistem Endokrin
9. Sistem Urinaria
2 DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
F.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:
Dst………….