FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

(JUDUL)

A. Defenisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi (lampirkan WOC)
D. Manifestasi Klinis
E. Penatalaksanaan
F. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

4. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

5. Daftar Acuan (minimal 5)

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
YAYASAN ALIH TEKNOLOGI
AKADEMI KEPERAWATAN MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Ruang :.......................
No.MR/CM :.......................
Tgl Pengkajian :......................
Pukul :......................

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : ..................
2. Usia : ......................
3. Status Perkawinan : ......................
4. Pekerjaan : ......................
5. Agama : ......................
6. Pendidikan : ......................
7. Suku : ......................
8. Bahasa Yang Digunakan : .................
9. Alamat Rumah : ......................
10. Sumber Biaya : ......................
11. Tanggal Masuk RS : ......................
12. Diagnosa Medis : ......................
B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :
1. Nama : ......................
2. Umur : ......................
3. Hubungan dengan klien : ......................
4. Pendidikan : ......................
5. Pekerjaan : ......................
6. Alamat : ......................

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS: (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik)

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

1. Keluhan Utama
 Penyebab : ...................
 Onse : ...................
 Lamanya : ...................
 Frekwensi : ...................
 Intensitas : ...................
 Factor pencetus : ...................
 Lokasi : ...................
 Hal yang memperberat : ...................
 Hal yang memperingan : ...................
2. Keluhan penyerta : ...................
C. Riwayat Kesehatan Lalu:
 Riwayat alergi : ...................
 Riwayat kecelakaan : ...................
 Riwayat perawatan di RS : ...................
 Riwayat penyakit berat/kronis : ...................
 Riwayat pengobatan : ...................

D. Riwayat operasi : (Genogram / Penyakit yang pernah diderita

o l e h anggota keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi )

E. Riwayat Psikososial-Spiritual
 Support System :(Dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas
terhadap penyakitnya).
 Komunikasi :(Pola interaksi social sebelum dan saat sakit)
 System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

F. Lingkungan
1. Rumah
- Bahaya : ...................
- Kebersihan : ...................
- Polusi : ...................
2. Pekerjaan
- Bahaya : ...................
- Kebersihan : ...................
- Polusi : ...................

G. Pola Keblasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit)
a. Pola nutrisi :
Asupan :( ) Oral
:( ) Enternal
:( ) TPN
Frekwensi makan :................x/Hari
Nafsu makan :( ) Baik
:( ) Sedang (Jelaskan alasannya )
:( ) Kurang (Jelaskan alasannya)
 Diit : ................
 Makanan tambahan : ................
 Makanan yang tidak di sukai/ alergi/pantangan :................
 Kebiasaan makan :................
 Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :( )Bertambah......... Kg Tetap
:( ) Berkurang.......... Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan :( ) Oral
:( )Parenteral
 Jenis : ................
 Frekwensi : ................x/harl
 Volume total : ................cc/hari
 2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit)
a. BAK
 Frekwensi : ................x/hari
 Waktu : ................
 Jumlah : ................
 Warna : ................
 Bau : ................
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ................
 Out put perhari : ................cc/hari
b. BAB
o Frekwensi : ................x/hari
 Waktu : ................
 Warna : ................
 Bau : ................
 Konsistensi : ................
 Keluhan : ................
 Penggunaan laxatif/pencahar : ................
c. IWL ( Insensible Water Lose) : ................ cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit)

a. Mandi
Frekwensi : ........ x/hari
b. Oral hygiene
 Frekwensi : ........x/hari
 Waktu : ................
c. Cuci Rambut
 Frekwensi :.........x/hari

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)

 Lama tidur :..............Jam/hari
 Waktu
- Siang :..............jam
- Malam :..............jam
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur
( )Penggunaan obat tidur
( )Kegiatan lain, Jelaskan
 Kesulitan dalam hal tidur Menjelang tidur
( )sering/mudah terbangun
( )Merasa tidak puss setelah bangun tidur
( )Jelaskan alasannya

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit)

 Kegiatan dalam pekerjaan : ................
 Waktu bekerja : ................
 Kegiatan waktu luang : ................
 Ke1uhan dalam beraktivita : ................
 Olah raga : ................
 Jenis : ................
 F r e k w e n s i : ................
 Keterbatasan dalam hal
( ) Mandi
( )Menggunakan pakaian
 ( )Berhias

6.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : ( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ................
- Jumlah : ................
- Lama pemakaian : ................
b. Minuman keras
- Frekwensi : ................
- Jumlah : ................
- Lama pemakaian : ................
c. Ketergantungan obat :( )Ya
( ) Tidak
Jika Ya: Jelaskan : Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan

H. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : ................
- Tekanan Darah : ................mmHg
- Nadi : ................x/Menit
- Pernafasan : ................x/Menit
- Suhu : ................°C
- TB/BB : ................Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Penglihatan
- Posisi mata : ( ) Simetris
( ) Asimetris
- Kelopak mata : ................
- Pergerakan bola mata : ................
- Konjungtiva : ................
- Kornea : ................
- Sklera : ................
- Pupil : - Ukuran : ................
-Reaksi terhadap cahaya : ................
- Lapang pandang : ................
- Ketajaman penglihatan : ................
- Tanda-tanda radang : ...............
- Pemakaian alat bantu penglihatan : ................
- Keluhan lain : ................
b. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan : ..............
- Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :................
- Tanda radang :................
- Cairan dari telinga : ................
- Fungsi pendengaran :................
- Pemakaian alat Bantu : .................
c. Sistem Wicara
- Kesulitan/gangguan wicara :................
d. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas :................
- Keluhan : ( ) Sesak ( )Nyeri
- Bila sesak : ( ) Setelah aktifitas
: ( ) Tanpa aktifitas
: ( ) Saat beraktifitas
- Bila nyeri : Jelaskan...............
- Frekwensi : ...............x/menit
- Irama ( ) Teratur
( ) Tidak teratur
- Kedalaman : ( )Dalam ( )Dangkal
- Suara nafas :...............
- Batuk : ( ) Ya ( )Tidak
Jika Ya : ( )Jenisnya
( )Sputum
( )Warna sputum
( )Konsistensi
( )Terdapat darah
- Penggunaan otot bantu nafas : ...............
- Penggunaan alat bantu nafas : ...............
- WSD : (Type, undulasi, karakteristik cairan)

e. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi Perifer
- Nadi : .............. x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Denyut : ( )Lemah ( )Kuat
- Distensi vena jugularis : ...............
- Temperatur K u l i t : ( ) Hangat ( )Dingin
- Warna kulit : ( )Pucat ( ) Cyanosis
( )Kemerahan
- Pengisian kapiler : ...............
- Edema (lokasi clan derajat) : ...............
 Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical : ...............x/menit
- frama : ...............Teratur
: ...............Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : ...............
- Kelainan bunyi jantung : ...............
- Keluhan : ( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar-debar/palpitasi
( ) Keringat dingin
( )Gemetaran
( )Kesemutan
( )Kaki clan tangan dingin
- Nyeri dada :(Penyebaran, lokasi, intensitas, lamanya
dan Skala )
- Ictus Cordis : ...............
- Kardiomegali (CTR) :
f. Sistem Neurologi
 Glaslow Coma Scale (GCS) :E ... M ... V ....
 Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial : ...............
 Gangguan Neurologis : (N I – N XII) : ...............
 Pemeriksaan reflek : ...............
- Patologis :..................
- Fisiologis : ...............
 Tanda iritasi Meningen : ...............
 Kekuatan otot/status motorik : ...............

g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : ...............
 Kesulitan menelan : ...............

 Muntah :(Frekuensi dan karakteristik

muntah)
 Nyeri daerah perut :(Lokasi, frekuensi, penyebaran,
lamanya dan skala)
 Bising usus : ...............x/menit
 Massa pada abdomen : ...............
 Lingkar perut : ...............
 Asites : ...............
 Palpasi hepar, gaster : ...............
 Perkusi hepar, gaster : ...............
 Nyeri tekan : ...............
 Nyeri lepas : ...............
 Colostomy : ...............

h. Sistem Immunology
 Pembesaran kelenjar getah bening : ...............

i. Sistem Endokrin
 Napas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak
 Luka :( ) Ya ( ) Tidak, karakteristik luka...
 Exoplhalmus :( ) Ya ( ) Tidak
 Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
 Pembesaran kelenjar Tyroid :( ) Ya ( ) Tidak
 Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah :( )Polidipsi ( ) Poliuri ( ) Polifagi

j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : ...............
 Nyeri tekan : ...............
 Nyeri perkusi : ...............
 ( )Anuria, ( )Hematuria, ( ) Disuria
( )Nocture,( )Oliguria, ( ) Poliuria
 Penggunaan kateter : ...............
 Keadaan genital : ...............

k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : ...............
- Kekuatan
- Warna : ...............
 - Kebersihan : ...............
 Keadaan kuku
- Kekuatan : ...............
- Warna : ...............
- Kebersihan : ...............
 Keadaan kulit
- Kekuatan : ...............
- Warna : ...............
- Kebersihan : ...............
 Tanda-tanda radang pada kulit : ...............
 Luka : ...............
 Dekubitus : ...............
 Pruritus : ...............
 Tanda – tanda perdarahan : ...............

I. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatasan dalam pergerakan .........: Jelaskan.....
 Sakit pada tulang dan sendi : ...............
 Tanda-tanda fraktur : ...............
 Lokasi : ...............
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ...............
 Tonus Otot : ...............
: ( )Kuat
: ( )Lemah
 Kelainan bentuk tulang dan otot : ...............
 Tanda-tanda radang pada sendi : ...............
 Pengunaan alai bantu : ( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Jenis : ...............
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EF, PSSW, Jelaskan......

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
 Penatalaksanaan Keperawatan

K. DATA FOKUS:
 Data Subjektif : ...............
 Data Objektif : ...............
 III. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(Pathway)
1 DS :

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

IV. PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ...............

Dx. Medis : ...............
Ruang : ...............
Umur / Jenis Kelamin : ...............

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ...............

Dx. Medis : ...............
Ruang : ...............
No.MR : ...............

No Tanggal DIagnosa Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan (Respon/Hasil)
 FORMAT ADL
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
YAYASAN ALIH TEKNOLOGI
AKADEMI KEPERAWATAN MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Nama mahasiswa : ……………………………………..

Nama Klien : ……………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………..

N Hari Kegiatan Analisa Kegiata Ket Paraf CI

o Tang yang kegiatan n yang
gal/w dilakukan (Rasional) belum
aktu dilakuk
an Klini Ak
k ade
mik

CI KLINIK CI AKADEMIK
 FORMAT
PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :
NPM :
TEMPAT :
SKORE
Aspek Yang dinlial 4
No 1 2 3
(Baik
(Kurang) (Cukup) (Baik)
sekali)
1 Pengertian

2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Manifestasi klinik
5 Pemeriksaan penunjang
6 Penatalaksanaan klinik
7 Pengkajian sesuai data focus
8 Analisa data
9 Menentukan masalah
keperawatan yang mungkin
10 muncul
Membuat rencana tindakan
keperawatan
11 Mencantumkan daftar puskana
JUMLAH

Bandar Lampung,…..2016
Pembimbing
 FORMAT
PENILAIAN RESPONSI
Nama :................................................................
NPM :................................................................
Tempat :................................................................

SKORE
ASPEK YANG 4
No 1 2 3
DINILAI (Baik
(Kurang) (Cukup) (Baik)
Sekali)
1. Kemampuan menalar
2. Kejelasan menjawab
3. Sistematika Jawaban
4. Jawaban sesuai/benar
5. Sikap
(menghargai,empati)
dan penampilan
JUMLAH

Bandar Lampung,…..2016
Pembimbing
 FO R M A T
PENILAIAN LAPORAN KASUS

NAMA :.......................................................................
NPM :.......................................................................
TEMPAT :.......................................................................

ASPEK YANG DINILAI SKORE

4
No 1 2 3
(Baik
(Kurang) (Cukup) (Baik)
Sekali)
1 Pengkajian
a. Pendekatan
sistematik
komprehensive
b. Data yang didapat
tepat sesuai dengan
masalah kelengkapan
data focus data
c. Analisa
d. Diagnosa
keperawatan : fisik dan
psikologi
e. Prioritas benar
2 Rumusan Diagnosa
Keperawatan
a. Problem,
etiologi,symptom
b. Menyatakan KDM
3 Tujuan
a. Menyatakan Tupan
b.
dan Kriteria
Tupen keberhasilan
4 Rencana Intervensi
a. Sesuai dengan
prioritas
b. Operasional
c. Aspek Promotif /
d. Aspek Kuratif /
Preventif
5 rehabilitative
Implementasi
a. Melaksanakan
tindakan sesuai dengan
rencana
b. Prioritas
c. Promotif / Preventif
dan melibatkan keluarga
d. Kuratif /
6 rehabilitative
Evaluasi
a. Evaluasi proses
b. Evaluasi hasil
JUMLAH

Bandar Lampung,............2016
Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
YAYASAN ALIH TEKNOLOGI
AKADEMI KEPERAWATAN MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Nilai
No Aspek yang dinilai Ket
60 70 80 90 100
1 Kejelasan penyampaian materi diskusi
2 Kelengkapan materi diskusi
3 Intonasi suara
4 Kemampuan dalam memotivasi keaktifan
peserta diskusi (aktif)
5 Kemampuan menjawab pertanyaan
6 Argumentasi
7 Penguasaan dalam penggunaan AVA tulisan
menarik
8 Kemampuan membahas masalah
9 Kerjasama anatar anggota kelompok
10 Ketepatan waktu diskusi
11 Kemampuan membuat kesimpulan.

Nilai akhir : jumlah nilai

11

BandarLampung .....2016
Pembimbing,