1 Format Laporan

Askeb pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN BERSALIN PADA ……………………………

OBSERVASI/PARTISIPASI/MANDIRI

No. Register : ........................................

Masuk RS tanggal / jam : ........................................
Dirawat diruang : ........................................

PENGKAJIAN Tanggal : …… , Jam : …. WIB, Oleh : ........................................

DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS Ibu Suami
Nama : ………… ………..
Umur : ………… ………..
Agama : ………… ………..
Suku/Bangsa : ………… ………..
Pendidikan : ………… ………..
Pekerjaan : ………… ………..
Alamat : ………… ………..
No. Telp : ………… ………..
Alasan datang/dirawat
……………………………
1. Keluhan utama
……………………………
2. Riwayat menstruasi
Menarche : ………… Siklus : …………
Lama : ………… Teratur : …………
Sifat darah : ………… Keluhan : …………

3. Riwayat perkawinan
Status pernikahan : ………… Menikah ke : …………
Lama : ………… Usia menikah pertama kali : ……

4. Riwayat obstetrik : G2 P1 A0 Ah1

Hamil Persalinan Nifas
Umur Jenis BB
ke- Tahun
kehamilan persalinan
Penolong Komplikasi JK
Lahir
Laktasi Komplikasi

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
. Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl. Oleh Tempat Alasan

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPM : ………… HPL : …………
b. ANC pertama umur kehamilan : …………
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : ………… kali, Tempat : ………… Oleh : …………
Keluhan : …………
1
2 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

Terapi : …………
Trimester II
Frekuensi : ………… kali, Tempat : ………… Oleh : …………
Keluhan : …………
Terapi : …………
Trimester III
Frekuensi : ………… kali, Tempat : ………… Oleh : …………
Keluhan : …………
Terapi : …………

d. Imunisasi TT : ………… kali

TT 1 : tanggal..............................
TT 2 : tanggal..............................
TT 3 : tanggal..............................
TT 4 : tanggal...............................
TT 5 : tanggal..............................

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

........................

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
........................

b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun
........................

c. Riwayat keturunan kembar

........................

d. Riwayat operasi
........................

e. Riwayat alergi obat

........................

8. Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi : ..... x/hari, Porsi : .............
Jenis : ...................... Pantangan : .............
Keluhan : .............
Minum
Frekuensi : ..... x/hari, Porsi : .............
Jenis : ...................... Pantangan : .............
Keluhan : .............
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .... x/sehari Konsistesi : .............
Warna : ............. Keluhan : .............
BAK
2
3 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

Frekuensi : .............
Warna : ............. Keluhan : .............
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama : ............. Keluhan : .............
Tidur malam
Lama : ............. Keluhan : .............
d. Personal hygiene
Mandi : ............. Ganti pakaian : .............
Gosok gigi : ............. Mencuci rambut : .............
e. Pola seksualita
Frekuensi : ............. Keluhan : .............

f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

.............
g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan, tanggal ................. Jam ........ WIB, Jenis ............
Minum, tanggal ................. Jam ........ WIB, Jenis ............
BAK, tanggal ................. Jam ........ WIB
BAB, tanggal ................. Jam ........ WIB
Istirahat/tidur, tanggal ................., lama ……… jam

9. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol)
....................................

10. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi proses persalinan)

....................................

11. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

....................................

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : .............
Kesadaran : .............
Status emosional : .............
Tanda vital sign :
Tekanan darah: ............. Nadi : .............
Pernapasan : ............. Suhu : .............
BB sebelum hamil : ............. Tinggi badan : .............
BB saat ini : .............

2. Pemeriksaan fisik
Kepala : .............
Rambut : .............
Muka : .............
Mata : .............

3
4 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

Hidung : .............
Mulut : .............
Telinga : .............
Leher : .............
Dada : .............
Payudara : .............
Abdomen : .............
Palpasi Leopold
Leopold I : .............
Leopold II : .............
Leopold III : .............
Leopold IV : .............
Palpasi supra pubic : .............
Osborn test : .............
TFU menurut Mc. Donald : ............., TBJ : .............
His : ............
Auskultasi DJJ : .............
Ekstremitas atas : .............
Ekstremitas bawah : .............
Genetalia luar : .............
Anus : .............
Pemeriksaan panggul (bila perlu): .............

Pemeriksaan dalam Tanggal ................, Jam .... WIB

Indikasi : .............
Tujuan : .............
Hasil : VT : .............

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal : .......... Jam .............

.............

4. Data Penunjang
.............

II. INTERPRETASI DATA

4
5 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

a. Diagnosis kebidanan
……………………………

Data Dasar:
DS :

DO :
KU : .............
Kesadaran : .............
Vital sign
TD : ............. N : .............
RR : ............. S : .............
BB sebelum hamil : ............. TB : .............
BB saat ini : .............

Leopold I : .............
Leopold II : .............
Leopold III : .............
Leopold IV : .............

b. Masalah
.............

III. DIAGNOSIS POTENSIAL

.............

IV. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA

.............

V. PERENCANAAN Tanggal : .......... Jam : ..... WIB

VI. PELAKSANAAN Tanggal : .......... Jam : ..... WIB

VII. EVALUASI Tanggal : .......... Jam : ..... WIB

Pembimbing Institusi Mahasiswa

…………………. ………………….

5
6 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III DAN IV

I. DATA SUBYEKTIF Tanggal : .......... Jam : ..... WIB

……………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

 Vital sign
TD : ……………… N : ………………
RR : ……………… S : ………………
BB sebelum hamil : … kg TB : ………………
BB saat ini : … kg
 Inspeksi
………………
 Auskultasi
DJJ : ………………
Irama : ………………
 Palpasi
His : ………………
Sifat : ………………
Penurunan kepala : ………………
 Pemeriksaan dalam
Indikasi : ………………
Tujuan : ………………
Hasil : ………………

III. ASESSMENT
Diagnosa kebidanan
………………

DS :
………………
………………
………………

DO :
KU : ………………
Kesadaran : ………………
Vital sign
TD : ……………… N : ………………
RR : ……………… S : ………………
BB sebelum hamil : … kg TB : ………………
BB saat ini : … kg

Leopold I : ………………
6
7 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

Leopold II : ………………
Leopold III : ………………
Leopold IV : ………………

IV. PLANNING Tanggal : …………. Jam : ….. WIB

V. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

WAKTU KEGIATAN PARAF

7
8 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin

Pembimbing Institusi Mahasiswa

…………….. …………………..

LEMBAR OBSERVASI

No. Reg. : ……… Nama pasien :.... Umur : ……… th Nama suami : ………
G.. P.. A.. Ah.. UK … minggu Alamat : ……… Masuk tgl/jam :….../….WIB Mules jam :….
WIB Ketuban pecah jam : ….. WIB
HIS NADI SUHU LAIN-LAIN
TGL JAM (x/DJJ Frek. Durasi Kekuat (TD, Ketuban, PD, Urine
menit)
(x/10 menit) (detik) an
(x/menit) (ºC) Px Penunjang)

8
9 Format Laporan
Askeb pada Ibu Bersalin