FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis
1. Defenisi
2. Penyebab
3. Klasifikasi
4. Patofisiologi
5. Manifestasi Klinis
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Prognosis
9. Komplikasi

B. Penyimpangan KDM

C. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
 PENGKAJIAN ANTENATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Pengkajian Tanggal : Jam :

Tanggal Masuk : …………………………… Jam Masuk : ……………………

Ruang / Kelas : …………………………… Kamar No : ……………………
Pengkajian Tanggal : …………………………… Jam : ……………………

A. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………… Nama Suami : ……………………
Umur : …………………………… Umur : ……………………
Suku/bangsa : …………………………… Suku/bangsa : ……………………
Agama : …………………………… Agama : ……………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : ……………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………
Status Perkawinan : ……………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
I. Keluhan Utama
Saat MRS :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Saat Pengkajian :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

II. Riwayat Penyakit Sekarang

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. Riwayat Penyakit Dahulu
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur : …………………… Siklus : ……………………
 Banyaknya : …………………… Lamanya : ……………………
 HPHT : …………………… Keluhan : ……………………
 B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Komplikasi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
C. Genogram

D. Pengalaman Menyusui : ya ( ) / tidak ( ) Berapa lama:……………………...……

E. Kehamilan Sekarang
Status Obstetrik : G…..P…A…P…A…H…

HPHT : ………………………………

BB sebelum hamil : ………………………………

Taksiran Partus : ………………………………

Usia TD BB/ TFU Letak/Presentasi DJJ ANC Keluhan Data

Gestasi TB Janin Lain

Imunisasi: TT1 : Sudah Belum

TT2 : Sudah Belum
Pengobatan selama hamil : Ya Tidak Jenis :........................................
Persiapan persalinan:
 Senam hamil : .................................................................
 Rencana tempat melahirkan : .................................................................
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : .................................................................
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : .................................................................
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Rencana perawatan bayi : sendiri orangtua lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Breast care : .........................................................................................................
 Perineal care : ..............................................................................................................................
 Nutrisi : .............................................................................................................................
 Senam nifas : .............................................................................................................................
 KB : .............................................................................................................................
 Menyusui : .............................................................................................................................

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

 Melaksanakan KB : Ya Tidak
 Bila jenis kontrasepsi apa yang digunakan:..........................................................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :..........................................................................
 Masalah yang terjadi :.........................................................................

4. RIWAYAT KESEHATAN
• Penyakit yang pernah dialami ibu :......................................................................................
• Pengobatan yang didapat :......................................................................................
• Riwayat Penyakit keluarga :
( ) Penyakit Diabetes Melitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit lainnya, sebutkan :......................................................................................

5. RIWAYAT LINGKUNGAN
• Kebersihan : .......................................................................................................
• Bahaya
:..............................................................................................................
• Lainnya,sebutkan
:..............................................................................................................

6. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan............................................................................................
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya,
bagaimana..............................................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan..............................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa.........................................................................................................
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu......................................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini.................................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Kebutuhan Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
 1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan ........................................... ...........................................
b. Nafsu makan ( ) baik, ( ) tidak nafsu ( ) baik, ( ) tidak nafsu
Alasan ............................... Alasan ...............................
c. Jenis makanan rumah ........................................... ...........................................
d. Makanan yang tidak disukai / ........................................... ...........................................
alergi / pantangan ........................................... ...........................................
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi .................kali/ .................kali/
b.Warna ........................................... ...........................................
c. Keluhan saat BAK ........................................... ...........................................
BAB
a. Frekuensi .................kali/ .................kali/
b.Warna ........................................... ...........................................
c. Bau ........................................... ...........................................
d.Konsistensi ........................................... ...........................................
e. Keluhan ........................................... ...........................................
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi ..................kali/hari ..................kali/hari
 Sabun ( ) ya, ( ) tidak ( ) ya, ( ) tidak
b.Oral hygiene
 Frekuensi . .................kali/hari . .................kali/hari
( ) pagi, ( ) sore, ( ) pagi, ( ) sore,
 Waktu ( ) setelah makan ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
..................kali/hari ..................kali/hari
 Frekuensi ( ) ya, ( ) tidak ( ) ya, ( ) tidak
 Shampo
4. Pola Istirahat dan Tidur Lama
tidur ...............................jam/hari ...............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur ............................................ ............................................
 Keluhan ............................................ ............................................
5. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :…...................................................................................................
 Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
 Olahraga : ( ) ya, ( ) tidak
 Jenisnya : ..........................................................................................................................
 Frekuensi : ..........................................................................................................................
 Kegiatan waktu luang :.......................................................................................................
 Keluhan dalam aktivitas :………….......................................................................................
6.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok :.............................................................................................................
Minuman keras :............................................................................................................
Ketergantungan obat : ………………………………………………………………………

8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ………………………… Kesadaran : ………………………
Tekanan Darah : ……………mmHg Nadi : ……………x/menit
RR : ……………x/menit Suhu : ……………°C
BB : ……………kg TB : ……………cm

Kepala
 Bentuk : ……………………………………………….
Keluhan : ……………………………………………….
Mata
Kelopak Mata : ……………………………………………….
Gerakan Mata : ……………………………………………….
Konjungtiva : ……………………………………………….
Sklera : ……………………………………………….
Pupil : ……………………………………………….
Akomodasi : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….
Hidung

Reaksi Alergi : ……………………………………………….

Sinus : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : ……………………………………………….
Kesulitan Menelan : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….

Dada dan axilla

Mammae Membesar : ( ) ya ( ) tidak
Areolla Mammae : ……………………………………………….
Papilla Mammae : ……………………………………………….
Colostrum : ……………………………………………….
Pernafasan
Jalan Nafas : ……………………………………………….
Suara Nafas : ……………………………………………….
Manggunakan otot bantu pernafasan : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….

Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……………….x/menit
Irama : ……………………………………………….
Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………….
Sakit Dada : ……………………………………………….
Timbul : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….

Abdomen
Membesar sesuai usia kehamilan : ( ) ya ( ) tidak
Linea dan striae : ……………………………………………….
Luka bekas operasi : ……………………………………………….
Leopold I : ……………………………………………….
Leopold II : ……………………………………………….
Leopold III : ……………………………………………….
Leopold IV : ……………………………………………….
Denyut Jantung Janin : ……………………………………………….
Kontraksi : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….
Genitourinary
Keputihan : ……………………………………………….
Pap Smear : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….
Ekstremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor Kulit : ……………………………………………….
 Warna Kulit : ……………………………………………….
Kontraktur : ……………………………………………….
Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………….
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….

10. Data Penunjang

1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………...
2. USG : ……………………………………………………………………………...
3. Rontgen : ……………………………………………………………………………...
4. Terapi yang didapat : ……………………………………………..……………………………….

11. Data Tambahan

……………………………………………………………………………………..……………………..
……………………………………………………………………………………………......…………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Kategori Subkategori Data Subjektif dan objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan cairan

Eliminasi

Aktifitas dan istrirahat

Neurosensori

Reproduksu dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan kenyamanan

Integritas ego

Pertumbuhan dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri

Penyuluhan dan pembelajaran

Relasional Interaksi sosial

Lingkungan Keamanan dan protensi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO: Proses pembedahan/agen
- pencedera fisik
-
-
DS:
Contoh ↓
Terputusnya kontinuitas
jar.kulit
- ↓
- Mekanisme nyeri
DO:
-
-
-
DS:
-
-
Dst...........
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(mengacu pada SDKI) :
Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Masalah b/d etiologi d/d tanda gelaja ATAU
2. Masalah b/d Faktor resiko
3. dst
RENCANA KEPERAWATAN
(Tulis berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI)
DIAGNOSIS PERECANAAN
NO
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI RASIONAL
1. ............

2. ...........

3. dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PROSES

No
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................

I. EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal Masuk : Jam Masuk : Pengkajian Tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………… Nama Suami : ……………………
Umur : …………………………… Umur : ……………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………
Status Perkawinan : ……………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : ……………………… Kesadaran : ………………………
• Tekanan Darah : …………………mmHg Nadi : ………………………x/mnt
• Respirasi : …………………x/mnt Suhu : ………°C
• BB : …………………Kg TB : ……….. cm

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Status Obstetrik : G…..PA…P…I…A…H... Minggu :…………………….
2. Riwayat Menstruasi
• Menarche : Umur : …………………… Siklus : ……………………
• Banyaknya : …………………… Lamanya : ……………………
• HPHT : …………………… Keluhan : ……………………
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Komplikasi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
D. GENOGRAM

E. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan His
▪ Mulai kontraksi tanggal/jam :………………………
teratur tidak
• Interval :………………………
• Lama :………………………
• Kekuatan :………………………
2. Pengeluaran Pervaginam
Jenis :
▪ Lendir Darah Lendir
▪ Darah Air Ketuban
3. Periksa Dalam :
• Jam :……………………… ▪ Ketuban :+/-
 • Oleh :……………………… ▪ Presentasi anak :………………….
• Hasil :……………………… ▪ Bidang Hodge :…………………..
• Effecement :………………………%

4. Kala persalinan
a.Kala I
▪ Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
▪ Lama kala I :…………Jam…………Menit
▪ Pengobatan yang didapat :…………………………………….……………..…
b. Kala II
▪ Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
▪ Lama kala II :…………Jam…………Menit
▪ Pengobatan yang didapat :……………….……………….…………………………...…………….
▪ Penyulit :……………………………………………………………...………...…
▪ Cara mengatasi :……………………….…...……… ………………………...…
c. Kala III
▪ Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
▪ TFU :…………………………………………………………………
▪ Kontraksi uterus : Baik Jelek
▪ Lama kala III :…………Jam…………Menit
▪ Cara kelahiram plasenta : Spontan Tindakan
Sebutkan :…………………………………………………………………....…..…
▪ Kotiledon : Lengkap Tidak
▪ Selaput : Lengkap Tidak
▪ Perdarahan selama persalinan :………………………cc
▪ Pengobatan yang didapat :………………………………………………………………………..…
d. Kala IV:
▪ Keadaan umum :………………………………………………………………………..…
▪ Tanda vital :
TD :………………………mmHg RR :………………………x/mnt
N :………………………x/mnt S :……………………… C
▪ TFU :………………………………………………………..…
▪ Kontraksi uterus : Baik Jelek
▪ Perdarahan : Ya Tidak
▪ Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
5. Keadaan Bayi
a. Lahir : Tgl………………………Jam…………
b. Jenis kelamin : L/P
c. Apgar score 1 :………………………
d. Apgar score 5 :………………………
e. BB :………………………gram
f. PB :………………………cm
g. Pusat : Normal □ Abnormal □
h. Perawatan tali pusat :
• Alkohol 70 % : □
 • Bethadin :□
• Lainnya :………………………………………………………..…
i. Anus : Berlubang □ Tertutup □
j. Suhu :……………………… C
k. Lingkar Kepala :
• Circumferentia Sub Occipito - Bregmatica :………………………cm
• Circumferentia Fronto - Occipitalis :………………………cm
• Circumferentia Mento - Occipitalis :………………………cm
l. Kelainan Kepala :
• Caput Succedanum :
• Cephal hematoma :
• Hidrocephalus :
• Microcephalus :
• An encephalus :
• Lain – lain :………………………………………………………..…
m. Pengobatan yang didapat :………………………………………………………..…
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Kategori Subkategori Data Subjektif dan objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan cairan

Eliminasi

Aktifitas dan istrirahat

Neurosensori

Reproduksu dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan kenyamanan

Integritas ego

Pertumbuhan dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri

Penyuluhan dan pembelajaran

Relasional Interaksi sosial

Lingkungan Keamanan dan protensi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO: Proses pembedahan/agen
- pencedera fisik
-
-
DS:
Contoh ↓
Terputusnya kontinuitas
jar.kulit
- ↓
- Mekanisme nyeri
DO:
-
-
-
DS:
-
-
Dst...........

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

(mengacu pada SDKI) :
Daftar Diagnosis Keperawatan
4. Masalah b/d etiologi d/d tanda gelaja ATAU
5. Masalah b/d Faktor resiko
6. dst
RENCANA KEPERAWATAN
(Tulis berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI)
DIAGNOSIS PERECANAAN
NO
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI RASIONAL
1. ............

2. ...........

3. dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PROSES

No
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................

II. EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang / Kelas : Kamar No :
Pengkajian Tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………… Nama Suami : ……………………
Umur : …………………………… Umur : ……………………
Suku/bangsa : …………………………… Suku/bangsa : ……………………
Agama : …………………………… Agama : ……………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : ……………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………
Status Perkawinan : ……………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. RIWAYAT PENYAKIT

I. Keluhan Utama
Saat MRS :...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Saat Pengkajian :..........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
II. Riwayat Penyakit Sekarang
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. Riwayat Penyakit Dahulu
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
• Menarche : Umur : …………………… Siklus : ……………………
• Banyaknya : …………………… Lamanya : ……………………
• HPHT : …………………… Keluhan : ……………………
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Komplikasi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
 C. Genogram

D. Persalinan Sekarang
• Riwayat persalinan sekarang…………………………
• Tpe persalinan : spontan/bantuan……………………
• Lama persalinan……………………………….
a. Kala I :……………………………jam
b. Kala II :……………………………jam
c. Kala III :……………….…………jam
d. Kala IV:………………………..jam

E. Rencana perawatan bayi

Dilakukan : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain , jelaskan :…………………… Kesanggupan
dan pengetahuan dalam merawat bayi:
• Breast care : ………………. ▪ Perineal care : ……………….
• Nutrisi : ……………… ▪ Senam nifas : ………………
• KB : ……………… ▪ Menyusui : ………………

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

• Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 • Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: ……………… Sejak kapan menggunakan
kontrasepsi : ……………………
• Masalah yang terjadi : ………………………………………..

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
• Kebersihan :……………….
• Bahaya : ………………
• Lainnya sebutkan : ………………
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin : …………….
b. Penyesuaian dengan bayi :…………………..
c. Fase penyesuaian :
• Taking In :…………………………………….. Tandanya :………………………………
• Taking Hold :……………………………………. Tandanya :…………………………
• Letting go :…………………………………….. Tandanya :…………………………
d. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? bila ya
bagaimana………………………………
e. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin…………………………………………
f. Ibu tinggal dengan siapa…………………………………………………………….
g. Siapa orang yang terpenting bagi ibu……………………………………………….
h. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini………………………………….
i. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Aktivitas Di Rumah Di RS Keterangan
Pola Nutrisi
(Makan) Nafsu Makan ……………… ……………… ………………
• Jumlah ……………… ……………… ………………
• Jenis ……………… ……………… ………………
……...…x/hari ……...…x/hari ……...……...
• Frekuensi
• Makanan yang tidak
disukai/pantangan/alergi ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
(Minum) Masalah ……………… ……………… ………………
• Jumlah ……………… ……………… ………………
• Jenis ……………… ……………… ………………
Pola Eliminasi
(BAK) Frekuensi
……...…x/hari ……...…x/hari ………………
• Warna ……………… ……………… ………………
• Bau ……………… ……………… ………………
• Masalah ……………… ……………… ………………
(BAB) Frekuensi
……...…x/hari ……...…x/hari ………………
• Warna
……………… ……………… ………………
• Bau ……………… ……………… ………………
• Konsistensi ……………… ……………… ………………
• Masalah ……………… ……………… ………………
Pola Istirahat (tidur)

• Lama ……...jam/hari ……...jam/hari ………………

 • Kebiasaan sebelum tidur ……………… ……………… ………………
• Masalah ……………… ……………… ………………
Pola Personal Hygiene
Mandi Frekwensi ……...…x/hari ……...…x/hari ………………
• Sabun ( ) Ya ( ) Ya ………………
( ) Tidak ( ) Tidak ………………
Oral Frekwensi ……...…x/hari ……...…x/hari
Hygiene • Waktu ( ) Pagi ( ) Pagi ………………
( ) Sore ( ) Sore ………………
( ) Setelah ( ) Setelah ………………
makan makan ………………
Cuci rambut Frekwensi …….x/minggu …….x/minggu ………………
• Shampo ( ) Ya ( ) Ya ………………
( ) Tidak ( ) Tidak ………………
Pola Aktivitas dan Latihan
• Kegiatan dalam pekerjaan ……………… ……………… ………………
• Waktu bekerja ( ) Pagi ( ) Pagi ………………
( ) Sore ( ) Sore ………………
( ) Malam ( ) Malam ………………
• Kegiatan waktu luang ……………… ……………… ………………
• Keluhan dalam aktivitas ……………… ……………… ………………
▪ Olah raga • Jenisnya ……………… ……………… ………………
• Frekwensi ……………… ……………… ………………
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
• Merokok ……………… ……………… ………………
• Minuman keras ……………… ……………… ………………
• Ketergantungan obat ……………… ……………… ………………

7. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : ……………………. Kesadaran :…………………..
• Tekanan Darah :…………………….. Nadi :……………x/mnt
• Respirasi :…………………….. Suhu :……………x/mnt
• BB :………………… kg tinggi badan :……………cm

Kepala
▪ Bentuk :…………………………………………….
▪ Keluhan :……………………………………………

Mata
▪ Kelopak mata :……………………………………………………………….
▪ Gerakan mata :……………………………………………………………….
▪ Konjungtiva :……………………………………………………………….
▪ Sklera :……………………………………………………………….
▪ Pupil :……………………………………………………………….
▪ Akomodasi :……………………………………………………………….
▪ Lainnya sebutkan :……………………………………….................................

Hidung
 • Reaksi alergi :……………………………………………………………….
• Sinus :……………………………………………………………….
• Lainnya sebutkan :……………………………………….................................

Mulut dan tenggorokan

• Gigi geligi :……………………………………………………………….
• Kesulitan menelan :………………………………………………………………
• Lainnya sebutkan :……………………………………………………………….

Dada dan axilla

• Mammae : membesar : ( ) ya ( ) tidak
• Areola mammae :………………………………………………………………
• Papila Mammae :………………………………………………………………
• Colostrum :………………………………………………………………
• Jika ada nodul :
o Lokasi :………………………………………………………………
o Besar nodul :……………………………………………………………..
o Bisa digerakkan apa tidak :………………………………………………
o konsistensi :………………………………………………………………
o Batas tegas / tidak :……………………………………………

Pernafasan
• Jalan nafas :……………………………………………………………….
• Suara nafas :……………………………………………………………….
• Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :………………………………….
• Lainnya sebutkan :…………………………………………………………….

Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apikal :…………………x/mnt
• Irama :………………………………………………………
• Kelainan bunyi jantung :………………………………………………………
• Sakit dada :………………………………………………………
• Timbul :……………………………………………………….
• Lainnya sebutkan :……………………………………………………….

Abdomen
• Keadaan : lembek / distensi / lain-lain :………………………………
• Diastasis rektus abdominalis ; panjang ...........cm, lebar ............cm
• Linea & striae :……………………………………………………
• Luka bekas operasi :…………………………………………………
• TFU :…………………………………………………… \
Tinggi : ...............................................
Posisi : ................................................
Kontraksi : ...............................................

Genitourinary
• Perineum :
o Keadaan : Utuh / Episiotomi / Ruptur :..............................
o Tanda Rednes : ..................................................
 o Tanda Echomosis : ..................................................
o Tanda Edema : ..................................................
o Tanda Dischargment : ................................................
o Tanda Approksimity : ...............................................
o Kebersihan : .....................................................
o Hemorroid : ...................................................
• Lokhea :
o Jumlah : .......................................................
o Warna : .........................................................
o Konsistensi : ......................................................
o Bau : ........................................................
• Vesika urinaria :……………………………………………………………….
• Lainnya Sebutkan :……………………………………………………………..

Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )
• Turgor kulit :…………………………………………………………………..
• Warna kulit :……………………………………………………………………
• Kontraktur pada persendian ekstremitas :………………………………………
• Kesulitan dalam pergerakan :…………………………………………………..
• Varises : ...................................
• Tanda Homan : ...................................
• Lainnya Sebutkan :……………………………………………………………..

8. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………….
2. USG :…………………………………………………………………………………
3. Rontgen :……………………………………………………………………………..
4. Terapi yang didapat :…………………………………………………………………
9. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Kategori Subkategori Data Subjektif dan objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan cairan

Eliminasi

Aktifitas dan istrirahat

Neurosensori

Reproduksu dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan kenyamanan

Integritas ego

Pertumbuhan dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri

Penyuluhan dan pembelajaran

Relasional Interaksi sosial

Lingkungan Keamanan dan protensi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO: Proses pembedahan/agen
- pencedera fisik
-
-
DS:
Contoh ↓
Terputusnya kontinuitas
jar.kulit
- ↓
- Mekanisme nyeri
DO:
-
-
-
DS:
-
-
Dst...........
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(mengacu pada SDKI) :
Daftar Diagnosis Keperawatan
7. Masalah b/d etiologi d/d tanda gelaja ATAU
8. Masalah b/d Faktor resiko
9. dst
RENCANA KEPERAWATAN
(Tulis berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI)
DIAGNOSIS PERECANAAN
NO
KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI RASIONAL
1. ............

2. ...........

3. dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PROSES

No
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst Hari/Tgl/jam : ................
S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................

III. EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
2 S : ..................
O : .................
A : ..................
P : ..................
dst