FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

Hari/Tanggal : .....................
Pukul : .....................
Tempat Pengkajian : .....................
Nomor Rekam Medik : .....................

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Ibu : ..................... Nama Suami : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Bangsa : ..................... Bangsa : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Gol. Darah : ..................... Gol. Darah : .....................
Alamat : ..................... Alamat : …………….

2. Keluhan

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................................................

3. Riwayat menstruasi
 Menarche : .....................
 Siklus haid : .....................
 Lamanya : .....................
 Banyaknya : .....................
 Dismenorhoe : .....................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan

4. Tanda-tanda Persalinan
 Kontraksi : .....................
 Frekuensi : .....................
 Lamanya : .....................
 Kekuatannya : .....................
5. Pengeluaran pervaginam : .......................
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu G…..P…..A…..

Hamil Ke Tgl/Bln/Thn BBL JK Jenis Umur Penyulit Penolong Ket.

persalinan kehamilan kehamilann

7. Riwayat kehamilan sekarang

G ... P .... A ....
 HPHT : .....................
 TP : .....................
 Umur kehamilan : .....................
 ANC : .....................
 Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : .....................
 Riwayat imunisasi : .....................
 Keluhan selama hamil : .....................
 Obat yang di konsumsi selama hamil : .....................
8. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang/yang lalu:
No Penyakit Keterangan
1 Hipertensi
2 Jantung
3 Diabetes Melitus
4 Hepatitis B
5 PMS
6 Penyakit lainnya:..........................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan

9. Riwayat keturunan kembar : ……………………..

10 Riwayat penyakit keluarga :

No Penyakit Keterangan
1 Hipertensi
2 Jantung
3 Diabetes Melitus
4 Hepatitis B
5 PMS
6 Penyakit lainnya:..........................

11. Riwayat KB
 Ibu pernah menggunakan KB : .....................
 Lamanya : .....................
 Keluhan : .....................
 Rencana KB selanjutnya : .....................
12. Riwayat sosial, ekonomi dan psikologi
Status perkawinan
 Perkawinan ke : .....................
 Lama Perkawinan : .....................
 Menikah pada usia : .....................
 Kehamilan ini direncanakan : .....................
 Perasaan saat ini : .....................
 Pengambil keputusan dalam keluarga : .....................
13. Pola makan dan minum
 Frekuensi : .....................
 Jenis : .....................
 Porsi : .....................
 Minum : .....................
 Keluhan : .....................
14. Pola istirahat
 Siang :......................
 Malam :......................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan

15. Pola Eliminasi
 BAB : .....................
 BAK : .....................
 Keluhan : .....................
16. Personal Hygiene
 Mandi :.....................
 Keramas :.....................
 Ganti pakaian dalam :.....................
17. Aktivitas
 Pekerjaan sehari-hari : .....................
 Hubungan Seksual : .....................
 Hubungan seksual terakhir : .....................
18. Kebiasaan yang merugikan kehamilan :......................

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : .....................
 Kesadaran : .....................
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .....................
Nadi : .....................
Suhu : .....................
Respirasi : .....................
 Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan sebelum hamil : .....................
Berat badan sekarang : .....................
Tinggi badan : .....................
LILA : .....................
IMT : .....................
2. Pemeriksaan fisik
 Kepala : .....................
o Muka : .....................
o Mata : .....................
o Hidung : .....................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan

 o Mulut dan gigi : .....................
o Telinga : .....................
 Leher : .....................
 Dada : .....................
o Payudara : .....................
o Paru – paru : .....................
o Bunyi jantung : .....................
 Abdomen : .....................
o Insfeksi : .....................
o Palpasi : .....................
TFU : .....................
Leopold I : .....................
Leopold II : .....................
Leopold III : .....................
Leopold IV : .....................
Perlimaan : .....................
DJJ : .....................
Frekuensi : .....................
Taksiran berat janin (TBJ) : .....................
HIS : .....................
 Ekstremitas : .....................
o Atas : .....................
o Bawah : .....................
 Genetalia : .....................

3. Pemeriksaan Dalam:
 Vulva/Vagina : .....................
 Portio : .....................
 Pembukaan : .....................
 Ketuban : .....................
 Persentasi : .....................
 Posisi : .....................
 Molase : .....................
 Penurunan kepala : .....................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : ............................................
Darah
 HB : ...................................
 Golongan darah : ...................................
 Rhesus : ...................................
Urine
 Protein : ...................................
 Reduksi : ...................................
 RDT Malaria : ...................................
 HIV AIDS : ...................................
 Hepatitis : ...................................

b. Pemeriksaan penunjang lainnya

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

………………..,..................................20

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

........................................... …………………………….
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................

Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Dan Pendidikan Profesi Bidan