FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………

Umur : ……………. Umur : ………………

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : ……………. Agama : …………….

Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….

Alamat : ……………. Alamat : …………….

Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. DATA SUBYEKTIF
a. Alasan datang ke RS / keluhan utama : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Kesehatan sekarang :……………………………………………….............
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Kesehatan yang lalu :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :

 Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )

 Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

 Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur peny jen penol peny laser infe perdara Jen bb pj
kehamilan ulit is ong ulit asi ksi han is

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg

Imunisasi : TT 1  sudah  belum

TT2  sudah  belum

ANC berapa kali ………………………………

Keluhan selama hamil :

 mual

 muntah

 pusing

Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil  ya  tidak

Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia, ………………………..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

 Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak

 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………………………………………………………….

 teratur  tidak

interval ……………………………………………………………………………………..

lama ………………………………………………………………………………………...

Kekuatan …………………………………………………………………………………...

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.

Jumlah :
………………………………………………………………………………………………

3. Periksa Dalam : Jam ………………………………………………………………………..

Oleh ……………………………………………………………………….

Hasil ………………………………………………………………………

Effecement …………%

Ketuban : + / -

Presentasi anak ………………………………………………………

Bidang Hodge ……………………………………………………….

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : …………………………………………………………
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : …………………………………………………………
- Penyulit : …………………………………………………………………………...
- Cara mengatasi : ……………………………………………………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..

Jenis Kelamin : L / P

Apgar Score menit ke-1 : ……………….

Apgar Score menit ke-5 : ……………….

 c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan
ebutkan ……………..

- Kotiledon :  lengkap  tidak

- Selaput :  lengkap  tidak
- Perdarahan selama persalinan : ………cc. karakteristik…………………………..
- Pengobatan yang didapat : …………………………………………………………

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : ………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit

N : ………….X/menit S :………….C

- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus :  baik  jelek
- Perdarahan :  Ya  tidak Jumlah : ………CC
- Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan ………………………………………………………………………

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………………………………………..

 Masalah yang terjadi : ………………………………………………………………………….

4. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………….............................................

Pengobatan yang didapat : …..…………………………………………………………………..

Riwayat penyakit keluarga

 ( ) Penyakit diabetes mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ………………………………………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan ………………………………………….
c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………………………………….

2. Pola eliminasi
BAK

a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
a. Frekwensi : ……………..kali

b. Warna : ……………..

c. Bau : ……………..

d. Konsistensi : ……………..
e. Keluhan : ……………..
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
 Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : …………………x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

  Lama tidur : …………. Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………………
Keluhan : ………………………………………………………………………………

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………….
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : …………………………………………………………………………….

Frekwensi : ……………………………………………………………………………

 Kegiatan waktu luang : ………………………………………………………………..

 Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah

 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler

 ( ) Ronkhi ( ) Wheezing

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

 Lain – lain : ………………………………………………………………………………….

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : …………………………………………………………………………………

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

- Jumlah : …………cc/24jam

- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

- Lainnya : ……………………………………………………………………………………..

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………..............................

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
  Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

E. Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………………
2. USG :………………………………………………………………………………………
3. Rontgen : …………………………………………………………………………………...
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………………...

F. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Lamongan, …………………………………….

Pemeriksa

(……………………………….……..)