KASUS POST NATAL

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :………………… Jam masuk :…………………

Ruang/kelas :………………… Kamar No :…………………

Pengkajian tanggal:…………….. Jam :………………

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.R Nama suami :………………….

Umur :41 tahun Umur :………………….

Suku/bangsa :Indonesia Suku/bangsa :………………….

Agama :………………… Agama :………………….

Pendidikan :………………… Pendidikan :………………….

Pekerjaan :………………… Pekerjaan :………………….

Alamat :………………… Alamat :………………….

Status perkawainan:……………

Keluhan Utama : nyeri post op SC H+3

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien dengan G3 P2 Ao hamil 39 minggu dengan resiko tinggi umur dengan

keluahan kencing sejak 2 minggu lalu.

Riwayat Penyakit dahulu :

tidakpernah mengalami SC sebelumnya, tidak punya penyakit hipertensi, DM, dll

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada riwayat penyakit menurun dalam keluarga

B. RIWAYAT KAPERAWATAN:
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 11 tahun Siklus :………………….
 Banyaknya: 5x ganti pembalut Lamanya : 3 hari
  HPHT : 8-4-2017 Keluhan : tidak ada
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak kehamilan persalinan komlikasi anak
ke

umur Umur penyu jenis penolo penyuli lase infeksi pendar jenis BB JJ
keham lit ng t rasi ahan
ilan
th
15 Tidak Laki Bidan Tidak Laki 4kg
ada laki ada laki
14th Bidan Tidak Permp 3,8kg
Tidak Perem ada uan
3 ada puan Dokter Laki 3,1kg
hari Laki dan laki
laki bidan

C. Genogram :
D. Postpartum Sekarang
1. Riwayat persalinan sekarang : section casaria
2. Tipe persalinan : bantuan sectio casaria
3. Lama Persalinan : Tidak ada

E. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua

( ) lain – lain : tidak ada

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:

 Breast care : ……………….

 Perineal care : ……………….
 Nutrisi : ………………
 Senam nifas : ………………
 KB : ………………
 Menyusui : ………………
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: tidak ada
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak
 Masalah yang terjadi : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan
i. Penyakit yang pernah dilami ibu : ………………
 ii. Pengobatan yang didapat : ………………………
iii. Riwayat penyakit keluarga : ……………………
( ) penyakit diabetes melitus

( ) penyakit jantung

( ) penyakit hipertensi

( ) penyakit lainnya: sebutkan……………….

4. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan :……………….
 Bahaya : ………………
 Lainnya sebutkan : ………………

5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu setelah bersalin : …………….
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
bila ya bagaimana………………………………
c. Harapan yang ibu inginkan setelah
bersalin…………………………………………
d. Ibu tinggal dengan
siapa…………………………………………………………….
e. Siapa orang yang terpenting bagi
ibu……………………………………………….
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat
ini………………………………….
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus:

i. Pola Nutrisi
a. frekuensi makan :………………….x/hari
b.nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
alasan………………………………………
c. Jenis makanan rumah :
………………………………………………………………..
d.Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
………………………………………
ii.Pola Eliminasi
BAK

a. Frekwensi :……………….kali
b.Warna :………………
c. Keluhan saat BAK : mengeluhkan kencing sejak 2 minggu lalu
BAB

a. Frekwensi : ……...................kali
b.Warna :…………………
c. Bau :……………………….
d.Konsistensi :……………………….
e. Keluhan :……………………….
iii. Pola Personal Hygiene
 a. Mandi
 Frekwensi :……………………x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b. Oral Hygiene
 Frekwensi :………………………x/hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : …………………….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
iv. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur :…………………jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur :…………………………………………………….
Keluhan :………………………………………………………………………

v. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kegiatan dalam
pekerjaan………………………………………………………….
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
……………………………………………………………………………

Frekwensi :
………………………………………………………………………….

 Kegiatan waktu luang :

……………………………………………………………...
 Keluhan dalam aktivitas:
……………………………………………………………
vi. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :…………………………………………..
 Minuman keras :………………………………………….
 Ketergantungan obat :………………………………………….
vii. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ……………………. Kesadaran :…………………..
 Tekanan Darah :…………………….. Nadi :……………x/mnt
 Respirasi :…………………….. Suhu :……………x/mnt
 BB :………………… kg tinggi badan :……………cm
Kepala, mata, hidung, dan tenggorok :

Kepala : Bentuk :…………………………………………….

Keluhan :……………………………………………

Mata

 Kelopak mata :
……………………………………………………………….
 Gerakan mata :
……………………………………………………………….
  Konjungtiva :
……………………………………………………………….
 Sklera :
……………………………………………………………………….
 Pupil :
……………………………………………………………………….
 Akomodasi :
…………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan :
………………………………………...................................

Hidung

 Reaksi alergi :
…………………………………………………………..
 Sinus :
…………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan :
…………………………………………………………..

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi :
……………………………………………………………
 Kesulitan menelan :
……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………

Dada dan axilla

 Mammae : membesar
 Areola mammae : hiperpigmintasi pada aerola
 Papila Mammae : putting keluar
 Colostrum : belum keluar

Pernafasan

 Jalan nafas :
……………………………………………………………….
 Suara nafas :
……………………………………………………………….
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :
………………………………….
 Lainnya sebutkan :
…………………………………………………………….
Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apikal :…………………x/mnt

 Irama :
………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung :
………………………………………………………
 Sakit dada :
………………………………………………………
 Timbul :
……………………………………………………….
 Lainnya sebutkan :……………………………………………………….

Abdomen

 Mengecil : mengecil
 Linea & striae : ada
 Luka bekas operasi : ada
 TFU : 2 jari di bawah pusar
 Kontraksi : tidak ada
 Lainnya, sebutkan : tidak ada
Genitourinary

 Perineum : normal
 Lokhea : normal
 Vesika urinaria : kosong
 Lainnya Sebutkan : tidak ada

Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )

 Turgor kulit : < 1 detik

 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya Sebutkan : tidak ada
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL (Post Natal)

Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : ya
 Linea : tidak isi
 Striae : tidak isi
 Luka bekas operasi : Ya
 Diastasis Rektus abdominalis : tidak ada
Palpasi
TFU : 2 jari di bawah tali pusar
Kontraksi : ada
Kondisi vesika urinaria : kosong
PERINEUM
 Utuh
Episiotomi : Tidak
Ruptur : Tidak
 Tanda – tanda infeksi : …………………(ingat tanda REEDA)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......
 Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………

Pengkajian psikologis (Reva Rubin)

Dikaji pasien berada pada masa Taking in/Taking Hold/Letting go

Pengkajian masalah pengetahuan : ibu belum mengetahui tentang alat kontrasepsi

Data Penunjang
1. Laboratorium : +
2. USG : +
3. Rontgen : +
4. Terapi yang didapat :
- Cefadioxyl 2x500mg
- Menefamat alid 3x500mg
- Methy lergometrin 3x1
- emobion 2x1

Data Tambahan : tidak ada

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Agen cidera fisik Nyeri Akut

- Pasien mengeluhkan nyeri post op

SCH+3

Do :

- Terdapat Linea & striae

dan luka bekas operasi di bagian
abdomen

2. Inkontinensia Gangguan eliminasi urin

Ds :
- Pasien mempunyai
keluhan kencing sejak 2 minggu
yang lalu
Do:
- Kondisi vesica urinaria
3. kosong Prosedur Bedah Post Kerusakan integritas
Op jaringan

Do :

4. - Terdapat Linea & striae

dan luka bekas operasi di bagian Kurangnya Defisit Pengetahuan
abdomen
pengetahuan

Ds:
- Pasien menyatakan
belum mengerti tentang alat
kontrasepsi

Do:
- Pasien tidak
menggunakan alat kontrasepsi
KB
- Pasien tidak
melaksanakan KB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik post natal

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
post op
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan inkontinensia urin
4. Deisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya oengetahuan
mengenai alat kontrasepsi

PERENCANAAN

No Tujuan dan Intervensi

Dx Kriteria Hasil

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)

berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen
yang komprehensi
cidera fisik post Kontrol Nyeri (1605) : - Gali bersama pasien aktor-
natal aktor yang dapat menurunkan
No Indikator Skala Skala / memperberat nyeri
awal Akhir
- Dorong pasien untuk
1. Menggunakan 2 3
tindakan memonitor nyeri dan
pencegahan menangani nyeri dengan tepat
2. Menggunakan 2 3 - Ajarkan metode armakologi
analgesic yang untuk menurunkn nyeri
direkomendasika - Dukung istirahat / tidur yang
n adekuat untuk membantu
3. Melaporkan 2 3 menurunkan nyeri
perubahan
- Kolaborasi dengan pasien dan
terhadap gejala
nyeri pada tim kesehatan lainnya untuk
professional memilih tindakan penurunan
kesehatan
 non armakologis yang tepat.

Keterangan :

1 = tidak pernah menunjukkan

2 = jarang menunjukkan

3 = kadang-kadang menunjukkan

4 = sering menunjukkan

5 = secara konsisten menunjukkan

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlindungan ineksi (6550)

integritas selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Kaji kulit yang menglami
jaringan
integritas
berhubungan Integritas jaringan : kulit & membran mukosa - Dapatkan kultur yang
dengan prosedur (1101) : diperlukan
bedah post op - Tingkatkan nutrisi yang
cukup (anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi lemak)
No Indikator Skala Skala - Anjurkan klien untuk
awal Akhir menggunakan baju longgar
1. Perusi jaringan 2 3 - Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Jringan parut 2 3 dalam pemberian nutrisi
sesuai kebutuhan.
Keterangan :

1 = sangat terganggu

2 = banyak terganggu

3 = cukup terganggu
 4 = sedikit terganggu

5 = tidak terganggu

3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajement nyeri (1400)

nyaman selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Observasi adanya bentuk non
berhubungan
verbal mengenai
dengan gejala Status kenyamanan isik (2010) : ketidaknyamanan pastikan
terkait penyakit perawatan analgesik bagi
No Indikator Skala Skala pasien dilakukan dengan
awal Akhir
pemantauan jetat
1. Kontrol 3 4
- Gali bersama pasien aktor-
terhadap
gejala aktor yang dapat
2. Kesejahteraa 3 4 mengurangi/memperberat
n isik nyeri
3. Intake cairan 3 4 - Berikaan inormasi mengenai
Keterangan : nyeri.
- Kolaborasi dengan pasien,
1 = sangat terganggu
keluarga dan tim kesehatan
2 = banyak terganggu lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan
3 = cukup terganggu tindakan penurunan nyeri
nonarmkologis sesuai
4 = sedikit terganggu
kebutuhan.
5 = tidak terganggu

4. Deisiensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konseling ( 5240)

pengetahuan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Bangun hubungan terapeutik
berhubungan
dengan pasien
dengan Pengetahuan Perilaku Kesehatan (1805) : - Tetapkan lama hubungan
kurangnya konseling
oengetahuan No Indikator Skala Skala - Tetapkan tujuan-tujuan
mengenai awal Akhir
- Gunakan alat yang
1. Metode keluarga 3 4
alat berencana memudahkan penyampaian
kontrasepsi inormasi
- Bantu pasien untuk
Keterangan : mengidentiikasi
kebutuhannya
1 = tidak ada pengetahuan

2 = pengetahuan terbtas

3 = pengetahuan sedang
 4 = pengetahuan banyak

5 = pengetahuan sangat banyak

IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

S:

O:

EVALUASI

No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep

S:

O:

A:

P:
1) Terapi yang
didapat: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........
e. Data Tambahan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
....