Nama Pasien : ……………………………..… No.

RM :

Jenis
:L/P Tgl.Lahir : .…………/ ……Thn / Bln / Hr
Kelamin
: …………………… / .
Ruang/ Kelas Tgl. Masuk RS : .……………… Jam : ………
…………
ASESMENT AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap

Psikososial – Spiritual – Ekonomi (Perawat) Jam : ……………………..

Respon Orang Tua : Baik, Cemas, Gelisah

Status Spiritual (ditanyakan kepada orang tua)
Agama Kepercayaan : Islam, Katolik, Kristen, Hindu, Budha,
……………...
Nilai-nilai yang dianut : Tidak ada, Ada, Sebutkan…..
Status Sosial dan Ekonomi (ditanyakan kepada orang tua)
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga : Baik Tidak Baik
Keluarga : Tinggal Sendiri Tinggal Serumah
Tempat Tinggal : Rumah, Apartemen, Panti Asuhan, Lainnya: . ……………...
Keluarga Dekat : ……………………… Hubungan : ………………………………. Telp: …………………………….
Status Anak : Diharapkan, Tidak diharapkan
Pekerjaan Orang Tua : Purna Waktu, Paruh Waktu, Pensiunan, Lainnya : ……………
Penghasilan Orang Tua : Tidak ada <1 juta 1-2,9 juta 3-4,9 juta 5-9,9 juta
10-14,9 juta >15 juta
Pendidikan : Belum sekolah SD SMP SMA Diploma Sarjana
Riwayat Kesehatan (Perawat) Jam : ……………………..
Keluhan utaam (Riwayat Penyakit Sekarang):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan Sebelumnya:
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan ………………. Dimana
…………………………………………………………….
Diagnosis
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu / kakek / nenek) memiliki penyakit Mayor:
Tidak
Ada : Asma DM Cardiovaskular Kanker Thalasemia
…………..
Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal Care (diisi pada pasien usia dibawah 3 th)
Riwayat Tumbuh Kembang :
a. Tengkurap Usia ………………. b. Duduk, usia ………………….. c. Berdiri, usia ……………………
d. Berjalan Usia ………………. e. Bicara, usia ………………….. f. Tumbuh gigi, usia ..……………
Antenatal (diisi pada pasien usia dibawah 3 tahun)
a. ANC : Tidak Pernah Pernah di ……………………
b. TT : Tidak Pernah Pernah …………………… kali
c. Penyakit Kehamilan : HEG Perdarahan ………………..
d. Penyakit yang menyertai kehamilan : Hipertensi TORCH HIV
DM ………………………………..
Intranatal (diisi pada pasien usia dibawah 3 tahun)
a. Umur kehamilan : ………….. minggu
b. Kondisi Kelahiran : Kurang Bulan Cukup bulan Serotinus Sesuai usia
kehamilan
c. Jenis Persalinan : Spontan SC VE Forceps
d. Penyulit Kehamilan : Letak lintang Letang sungsang Gemeli
………………………….
e. Komplikasi : KPD, lama KPD ………. Jam Pre Eklamsi/ eklamsia
………………………….
Post Natal (diisi pada pasien usia dibawah 3 tahun)
a. Berat Badan Lahir : …………… gram
b. Panjang Badan : …………… cm
c. Lingkar Kepala : …………… cm
d. Lingkar Dada : …………… cm
e. Lingkar Lengan Atas: …………… cm
f. Lingkar Perut : …………… cm
g. Trauma Lahir : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………..
h. APGAR Score : 1 menit ……………. 5 menit …………….
RI/RSIA.A /XII/2019 Hal 1 dari 5
i. Usaha Napas : Spontan Dengan bantuan
j. Riwayat Imunisasi : Belum Imunisasi Sudah,
………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik (Perawat) Jam : ……………………..
TD : ……../ …… mmHg Nadi : ……. x/mnt P ; ……. x/mnt o
Suhu : ……. C SP02 : ………. PEWS : …………
BB Sekarang : ……….. Kg BB Sebelum MRS : ………… Kg
Antopometri : TB ……….. cm, LLA : ……….. cm
Nafsu Makan : Normal Menurun Meningkat
Pola Makan : 2x /hari 3x /hari Tidak menentu
Mual : Ya Tidak
Muntah : Tidak Ya, Jumlah ………….. cc, Frekuensi ……….. x
Makanan pantangan ……………..
Penggunaan Susu Formula : Ya Tidak
Jumlah minum ……………… cc / hari
NGT …………….. dot ……………. sendok ……………..
A. KEPALA
a. Bentuk : normal kelainan ………………………..
b. Sutura : tepat over laping
B. MATA
a. Konjungtiva : anemis tidak anemis secret
b. Bentuk : simetris asimetris
c. Sklera : iktrus tidak ikterus
d. Pupil : isokor anisokor
C. TELINGA : normal tidak normal
D. HIDUNG : normal tidak normal cuping hidung
E. MULUT
a. Keadaan : kering stomatitis/oral trust kotor cyanosis lembab
b. Reflek isap : lemah kuat
c. Reflek telan : lemah kuat
d. Bentuk mulut : normal labioskizis palatoskizis labiopalatoskizis
F. DADA : simetris asimetris lain-lain ………………
G. PERUT
a. Bentuk : distensi normal kelainan kongenital ………………..
b. Reflek isap : layu segar kemerahan bau
H. ANOGENETALIA
a. Jenis kelamin : laki-laki perempuan
normal kelainan konginetal …………………….
b. Anus : paten kelainan konginetal …………………….
I. EKSTRIMITAS
a. Atas dan bawah : sama tidak sama
b. Bentuk : normal Kelainan ……………………..
c. ROM : terbatas bebas
SISTEM TUBUH/BODY SISTEM (Perawat) Jam : ……………………..
A. PERNAFASAN (B1 : BREATHING )
a. Usaha nafas : spontan tidak dengan bantuan
dengan bantuan : Nasal kanul
Head box
CPAP
b. Frekuensi nafas : …………….. x/mnt
reguler ireguler
c. Tipe nafas : perut dada
d. Suara nafas : vesikuler stridor wheezing ronchi lain-lain …………..
e. Masalah keperawatan : tidak ada masalah pola nafas
bersihkan jalan nafas nalin-lain…………………

B. PEMBULUH DARAH (B2 : BLEEDING)

a. Bunyi jantung : normal mur-mur lain-lain ………………
b. Irama jantung : regular iregular S1/S2 tunggal
c. CRT : < 3 detik > 3 detik
d. Akral : hangat dingin cyanosis
e. Nadi
RI/RSIA.A /XII/2019 : kera lemah frekuensi : …………………….. Hal 2 dari 5
f. Suhu : ……………….. C o

heater / warner inkubator

g. Masalah keperawatan : tidak ada masalah penurunan cardiac output perfusi jaringan
hipotermi hipertermi infeksi
termoregulasi

C. PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

a. Kesadaran : composmentis semnolen coma apatis
b. Reflek : moro palmer graps menggenggam
babinski rooting
c. Kejang : ya tidak lama …………. dtk/mnt
d. Reflek cahaya : Kanan reaksi (+) reaksi (-)
Kiri reaksi (+) reaksi (-)
e. Pergerakan : Kaki R/L kuat lemah
Tangan R/L kuat lemah
h. Masalah keperawatan : tidak ada masalah gangguan perfusi jaringan cerebral
reaksi injuri kerusakan mobilitas fisik lain-lain
………………

D. PERKEMIHAN – ELIMINASI URINE (B4 : BLADDER)

a. Buang air kecil : lancar retensi inkontinensia
dower chateter, jumlah …………… cc
b. Warna : jernih keruh merah
c. Masalah Keperawatan : tidak ada retensi urine lain-lain ……………….

E. PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

a. Buang air besar
1. Frekuensi : ……………..
2. Konsistensi : cair lunak/ampas
3. warna : kuning hijau merah hitam
4. Mekoneum : < 24 jam > 24 jam
b. Abdomen : tegang kembung/diatensi datar
c. Peristaltik : ………………………………………………………………..
d. Pembesaran lien : ya tidak
e. Pembesaran hepar : ya tidak
f. Minum : oral netek NGT/OGT, pemberian ………………
Jenis : ASI PASI
g. Masalah keperawatan : tidak ada masalah pemenuhan nutrisi kurang
obtipasi diare lain-lain

F. TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6 ; BONE)

 RIWAYAT ALERGI (Perawat) Jam : ……………………..

Ditanyakan kepada orang tua:

Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan ……………………………. Reaksi ………………………………
Alergi makanan, sebutkan ……………………….. Reaksi ………………………………
Alergi lainnya, sebutkan ……………………….. Reaksi ………………………………
Alergi makanan, sebutkan ……………………….. Reaksi ………………………………
Sticker tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui

ASESMEN NYERI (Perawat) Jam : ……………………..

Neonatal Infant Pain Scale
No Parameter 0 Poin 1 Poin 2 Poin Skor
1 Ekspresi Wajah Tenang Mengkerut
2 Menangis Tidak menangis Bergumam Menangis Keras
3 Pernafasan Tenang Berbeda dengan biasa
4 Lengan Tenang Fleksi
5 Kaki Tenang Fleksi
6 Alert ness Tidur/ Tenang Tidak Nyaman
BIla nilai > 4 pon pertimbangan kemungkinan adanya nyeri Total Skor

Penilaian Nyeri :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Provokaktif : Roda Paksa Benturan
Sayatan ………………
Tidak Nyeri RINGAN SEDANG BERAT BeratSekali Quality : Tertusuk Tertekan/Tertindih
Diiris-iris …………
Region : Lokasi………………………..
Menjalar : Tidak Ya Ke : ……………………….
Scala : …………………………….
Time : Jarang Hilang/Timbul Terus menerus
Skala FLACC (Untuk Anak < 3 Tahun )
Asesmen 0 1 2 Nilai Skala
Wajah Tersenyum/Tidak ada Terkadang menagis/ Sering mengetarkan dagu 0=
ekspresi menarik diri dan menguapkan Nyaman
Kimyus
Kaki Gerakan normalisasi Tidak tenang/tegang Kaki menendang/menarik 1-3 =
diri Kurang
Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan Nyaman
mudah bergerak berguling, kaku punggung/kaki/menghenta
k 4-6 = Nyeri
Menangis Tidak Menangis Mengerang, merengek Menagis terus menerus, Sering
(Bagun/tidur) teriak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan 7-10 =
tenang digendong/diajak Nyeri berat
bicara
Total Skor
STATUS FUNGSIONAL (Perawat) Jam : ……………………..

Mandiri Perlu Bantuan, Sebutkan ………………… Ketergantungan total

RESIKO NUTRISIONAL(Perawat) Jam : ……………………..

1. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/TB < -2 SD
ya 2
Tidak 0
2. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/U < -2 SD
ya 2
Tidak 0
3. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil TB/U < -2 SD
ya 2
 Tidak 0

TOTAL SKOR
Bila skor > 2 maka pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
RI/RSIA.A /XII/2019 Hal 4 dari 5
Kebutuhan Edukasi (Perawat) Jam : ……………………..

Hambatan Edukasi : Tidak ada, Pendengaran Terganggu, Penglihatan terganggu, Kognitif terbatas

: Fisik lemah, Budaya, Agama, Emosional

: Bahasa, Lainnya………….

Kebutuhan Penerjemah : Tidak, Ya, jika ya, sebutkan : …………………….

Kebutuhan Pembelajaran : Diagnosa dan manajemen, Obat-obatan, Diet dan Nutrisi

: Perawatan tali pusat, Manajemen Nyeri …………………………

: Lain-lainnya : ………………..

Discharge Planning (Perawat)

(Dilengkapi dalam 2 x 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) Jam : ……………………..

Kriteria Discharge Planning :

 Umur > 65 tahun Ya, Tidak
 Keterbatasan mobilitas Ya, Tidak
 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Ya, Tidak
 Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ya, Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai
berikut:
Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK) Latihan fisik lanjut
Pemantauan pemberian obat Pendampingan tenaga khusus di rumah
Pemantauan diet Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
Perawatan luka Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tulungagung, ………………………. Jam : …………..

Perawat

……………………………………………
(Tanda tangan dan Nama Terang)
RI/RSIA.A /XII/2019 Hal 5 dari 5