FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Tarsius Bani

NIM : 2017610102
Ruang : ICCU
Tanggal Pengkajian : 06/05/2021…………………………… Pukul 08.30. WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial) : Tn.R Nama : Ny.w
Umur : 49 tahun Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Suku : jawah Suku : jawa
Agama : Islam Agama : islam
Alamat (kota/desa) : Landungsari Pekerjaan : Irt
Tanggal MRS : 06/05/2021 Alamat : Landungsari

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada pada sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak dan nyeri dada sebelah kiri dialami sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
seperti diremas, menjalar kebelakang, pasien tampak pucat, tampak ada ST elevasi pada
EKGnya, nafsu makan menurun,mukosa bibir kering, pasien tampak lemah dan gelish, batuk
tidak ada, mual muntah tidak ada riwayat penyakit dahulu tidak ada .
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyaki terdahulu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………
5. Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi makanan atau obat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. REVIEW OF SYSTEM (ROS)
Tingkat Kesaradan : Normal…………………………………………………………………
GCS : ………………………………………………………………………….
TTV : TD : 100/60 mmHg RR: 28 kali/menit
Nadi : 70 kali/menit Suhu: 36,7 0C

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Breathing (B1)
a. Bentuk dada : …………………………………………………………..
b. Bunyi napas : Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler
c. Suara napas tambahan
Wheezing : Tidak Ya (kanan / kiri)
Ronchi : Tidak Ya (kanan / kiri)
Stridor : Tidak Ya
Snoring : Tidak Ya
d. Batuk Tidak Ya (produktif / tidak), secret ………..
e. Sianosis : Tidak Ya
f. Pemakaian otot bantu napas Tidak Ya, …………………………………
g. Lain-lain : …………………………………………………………….
2. Blood (B2)
a. Suara jantung : S1/S2 tunggal S3 S4
b. Nadi : Reguler Irreguler
c. CRT : <2 detik >2 detik
d. Akral : Hangat Dingin
e. JVP : Normal Meningkat,.....................cm
f. Oedem : Tidak Ya, lokasi: ………………….
g. Murmur : Tidak Ya
h. Gallop : Tidak Ya
i. CVP : ……………………………………………………………
j. Lain-lain : …………………………………………………………….
3. Brain (B3)
a. Pupil : Isokor Anisokor
b. Diameter : ……......... mm
c. Refleks cahaya : …………………………………………………………….
d. Refleks patologis : Babinski Chadock Regresi
e. Refleks fisiologis : Bisep Trisep Patela Achiles
f. Meningeal sign : Kernig Kaku kuduk Brudzinki I
g. Parestesia : Tidak Ada, …… cm. Lokasi:………………..
h. Kejang : Tidak Ya
i. Gelisah : Tidak Ya
 j. Gangguan N I-XII : …………………………………………………………….
k. Lain-lain : …………………………………………………………….

4. Bledder (B4)
Frekuensi : ………………………. Warna : kuning
Jumlah :300 ml/8 jam Bau : …………………………….
Kateter : Tidak Ya
Pembesaran kandung kemih : Tidak Ya
Nyeri tekan : Tidak Ya
Gangguan : Anuria Oliguria Poliuria
Disuria Nokturia Hematuria
Retensi Inkontinensia Tidak ada
5. Bowel (B5)
a. Abdomen
Kontur abdomen : Normal Distensi
Jejas : Tidak Ya,…..cm. Lokasi: ………………
Bising usus : Tidak Ya,..............kali/menit
Meteorismus : Tidak Ya
Nyeri tekan : Tidak Ya, Lokasi: ………………………
Pembesaran hepar : Tidak Ya
Pembesaran limpa : Tidak Ya
Teraba masa : Tidak Ya
Ascites : Tidak Ya
BAB : Frekuensi: …. Kali/hari, Konsistensi: ……………...
Mual / muntah : Tidak Ya
Lain-lain : …………………………………………………………
b. Nutrisi
Jenis diet / kalori : Tidak ada………..………………. /
…………………………....
Makanan tambahan : Tidak Ya
Makanan yang dihabiskan : Pasien hanya makan 5 sendok setiap kali makan
Kesulitan menelan : Tidak Ya
TB / BB : ……………… cm /50 kg
Terpasang NGT : Tidak Ya
Lain-lain : …………………………………………………………
6. Bone (B6)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Parese : Ya Tidak
Paralise : Ya Tidak
Hemiparese : Ya Tidak
Kontraktur : Ya Tidak
 Lain-lain : …………………………………………………………
Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Tulang belakang : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Lain-lain : …………………………………………………………
Kekuatan otot :

Warna kulit :
Kelembaban : Lembab Berkeringat Kering
Icterus : Tidak Ya, Lokasi: ……………………...
Turgor : …………………………………………………………
Jejas : Tidak Ya, …..cm, Lokasi: …….............
Luka : Tidak Ya, …..cm, Lokasi: …………….
Luka bakar : Tidak Ya, ……%, Grade: ……………...
Lain-lain : …………………………………………………………

E. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Konsep Diri
Citra diri : ………………………………………………………………………
Identitas diri : ………………………………………………………………………
Peran : ………………………………………………………………………
Ideal diri : ………………………………………………………………………
Harga diri : ………………………………………………………………………
b. Interaksi sosial : ………………………………………………………………………
c. Spiritual : ………………………………………………………………………

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, EKG, Foto,dll)

tampak ada ST elevasi pada EKGnya
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
G. TERAPI
Tidak ada terapi yang diberikan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………......
 LEMBAR MONITORING
Hari / Tanggal: …………………….
01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00
400C 250

390C 200

V
I Sistol
T 380C 150
A
L

S Diastol
I 370C 100
G Nadi
N
Suhu

360C 50

Kesadaran
GCS
Persarafan Besar pupil
Reflek pupil
Mode ventilasi
PEEP
RR
Pernapasan
Tidal volume
FiO2
SpO2
EKG
Kardiovaskuler CVP
Minum
NGT
Intake Infus
Obat
Total
Urine
NGT
Output BAB
Drain
IWL
Total