ASUHAN KEPERAWATAN TN.

N DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ACS STEMI

DI RUANG ICU RUMAH ISLAM BANJARMASIN

Oleh :

Arika Noviriana
NPM. 2114901110010

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ACS STEMI DI RUANG ICU RS ISLAM BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. N

No Register : 53-01-xx
Usia : 60 Tahun
Tanggal Masuk : 21 Maret 2022
Jenis Kelamin :.Laki-laki
Diagnosa Medik :
Riwayat Kesehatan: Keluarga pasien mengatakan ± 1 minggu pasien
mengalami nyeri dada yang hilang timbul.

Jam masuk : 13.00 wita

Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dibagian dadanya, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyerinya hilang timbul, nyeri saat bergerak, dan mengeluh
sesak saat bernafas, nafas terasa berat dan terasa berat.

Keadaan Umum : Pasien tampak meringis menahan nyeri, tampak nafas

pasien tidak teratur, pasien terpasang NK, tampak lemah, gelisah dan hanya
berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler.

RPS : Keluarga pasien mengatakan ± 1 minggu pasien mengalami penyakit

ini, awalnya pasein mengeluh nyeri pada bagian dada, akan tetapi nyerinya
hilang timbul dan berlangsung ± 1 minggu sehingga pasien di bawa ke rumah
sakit untuk melakukan pemeriksaan dan pasien sempat dirawat di IGD
sebelum dilakukan perawatan lanjutan di ruang ICU. Keluarga pasien
mengatakan awal pasien tidak mengalami sesak nafas, sesak nafas di dapat
saat berada di rumah sakit.
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. N

No. RM : 53-01-XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 11-03-1962
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :

 Laki laki

o Perempuan

Tgl : 21/03/2022 Jam : 13.00

Sumber data :  Pasien  Keluarga 

Lainnya………………… ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................

Rujukan :  Tidak  Ya,

 RS…………………. Puskesmas…………..Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien :  SD  SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih  Sumbatan (Berupa : Sputum)
b. Pernapasan
 RR : 21 x/mnt
  Penggunaan otot bantu napas:  Tidak  Ya
 Terpasang ETT :  Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
 Mode : TV : RR : PEEP : I: E:
FiO2 :
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur  Teratur
 Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suara napas :  Ronchi Wheezing  Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 70 x/m
 Tekanan darah : 121/81 mmHg
 Pulsasi :  Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat  Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan  Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Hasil EKG : Sinus Takikardi
c. Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak  Ya, Lama : ……………….
d. Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
 o Verbal : 5
c. Kekuatan otot : Normal
d. Penilaian nyeri : skala 6
e. Penilaian sedasi :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama : 16 x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak  Ya
c. Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 33 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : ……………
Keluhan :

7 Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi Nassal Pethecia Echimosis
 Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

c. Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
d. Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : TidakYa, Warna ……….. Jumlah …….
cc/jam
b. Drain kepala : TidakYa,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. Oksigen : Tidak Ya, Jenis : Nasal kanul

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti mengikuti pengajian
 Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi  Apatis
 HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat istri dan
anak
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara sholat dan berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif 
Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Makan, minum, berpakaian dll
Alat Bantu jalan, sebutkan : Tidak
 F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Dada Frekuensi : 10x Durasi : 3 menit
 Score Nyeri (0-10) : 6

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

 Numeric  Wong Baker  CRIES  FLACC  COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 5 A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K : 4.6 , Na: 144 .Cl : 0.84
 Analisa Gas Darah :
 Hematologi : Hb : 14.7 HT : 44.2 Trombo : 126
Leuko : 3.9
 Fungsi hati :
 Fungsi Ginjal : Ureum: 54 Creatinin : 2.19
 Faktor pembekuan : APTT : 28,1
 Metabolic endokrin : Glukosa sewaktu : 252
 Foto Thoraks :
 EKG : Sinus Takikardia
 Dan Lain-Lain :

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB

1 Senin/ 21- DS : Nyeri akut Agen cidera biologis

03-2022 - Pasien mengeluh
sakit pada bagian (D.0077)
dadanya
P : Nyeri dada
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian dada
S : Skala 6 (sedang)
T : Nyeri saat
bergerak
2 Senin/ 21- DS: Penurunan Ketidakseimbangan
03-2022 - Pasien mengeluh sulit toleransi antara suplai/kebutuhan
bernafas, terasa sesak aktifitas oksigen
nafas, saat bernafas
(D.00298)
terasa berat

DO:
- Pasien tampak
 berbaring
- Pasien tampak
terpasang kateter
- Pasien tampak
terpasang NK
- TTV :
TD : 121/81 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 21
SPO2 : 93%
T : 36,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (D.0077)
2. Penurunan toleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai/kebutuhan oksigen (D.00298)

J. PERENCANAAN
TUJUAN &
DIAGNOSA KRITERIA
No INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
MASALAH

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

berhubungan tindakan 2. Lakukan menghindari
dengan agen keperawatan 1x6 pengkajian terjadinya
cidera biologis jam selama proses nyeri secara peningkatan
keperawatan komprehensif pada TTV
diharapkan nyeri dengan 2. Untuk lebih
berkurang dengan PQRST mudah
Kriteria hasil : 3. Observasi menentukan
reaksi non intervensi
1. Dapat
verbal dan yang akan
mengenali
kapan nyeri ketidaknyam diberikan
terjadi anan 3. Untuk
2. Dapat 4. Ajarkan mengetahui
menggambark teknik skal nyeri
an faktor relaksasi 4. Untuk
penyebab nafas dalam mengurangi
nyeri
3. Mengunakan nyeri yang
tindakan saat itu
pengurangan dirasakan
 nyeri tanpa
analgesic
4. Meggunakan
analgesic yang
direkomendasi
kan
5. Melaporkan
perubahan
terhadap
gejala nyeri
2 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
toleransi tindakan frekuensi, pola memantau
aktivitas keperawatan 1x24 nafas, irama perubahan
berhubungan jam selama proses kedalamam dan nafas
dengan keperawatan upaya nafas
ketidakseimbang diharapkan sesak 2. Atur posisi 2. Untuk
pasien memaksimalka
an antara nafas berkurang
3. Kolaborasi n ventilasi
suplai/kebutuhan dengan
pemberian
oksigen oksigen 3. Untuk
Kriteria Hasil :
mencukupi
1. Peningkatan kebutuhan
ventilasi dan oksigen dalam
oksigenasi tubuh
yang adekuat
2. Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal
K. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Senin / 21-03-2022 14.00 1. Memonitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri Arika

Hasil : TTV Tekanan darah: 110/70 mmhg, pada dadanya
Nadi:87 x/m, Respirasi: 22 x/m, Suhu: 36,5 ̊C
2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif dengan PQRST O : Pasien tampak meringis
Hasil : menahan sakit
P : Pasien mengatakan nyeri dada TTV
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- TD : 110/70 mmHg
tusuk N : 100 x/menit
R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada T : 36,5°C
S : Pasien mengatakan nyeri sedang skala 6 RR : 21 x/menit
dari rentang 1-10
A : Masalah belum teratasi
T : Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak
3. Mengobservasi reaksi non verbal dan P : Lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan 1. Memonitor TTV
Hasil : Pasien tampak kurang nyaman 2. Melakukan pengkajian
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam nyeri secara
Hasil : Pasien tampak melakukan teknik komprehensif dengan
relaksasi dan merasa lebih nyaman PQRST
3. Mengobservasi reaksi non
verbal dan

2 Senin/ 21-03-2022 14.30
ketidaknyamanan
4. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
1. Monitor frekuensi, pola nafas, irama S : pasien mengatakan sesaknya Arika
kedalamam dan upaya nafas sudah mulai berkurang
2. Mengatur posisi pasien dengan posisi semi
fowler O:
3. memberikan oksigen NK 3 L/m R : 21 x/menit
SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ NO JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL DX PASIEN

1 Senin/ 21-03-2022 D.0077 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada dadanya Arika
O : Pasien tampak meringis menahan sakit
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 100 x/menit
T : 36,5°C
RR : 21 x/menit
A : Masalah Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
3. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2 Senin/ 21-03-2022 D.0003 14.30 S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang Arika
dari yang kemarin

O : tampak nafas pasien masih cepat

R : 21 x/menit
SPO2 : 97%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Banjarmasin, 23 Maret 2022

Ners Muda,

Arika Noviriana, S.Kep

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(Julianto , Ns.,M.Kep ) (Noorliyana, S.Kep.,Ns)