ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA P.O COLOSTOMY

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2017

Jam : 08.00 WITA

Nama Klien : Tn.A Nomor Register : 1. 23. 3X. XX

Usia : 30 Tahun Tanggal Masuk : 2301-2017

Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : P.O COLOSTOMY

Riwayat Kesehatan : keluarga klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS
klien mengeluhkan nyeri di bagian perutnya, nyerinya semakin sakit tidak tertahan lagi sampai
akhirnya klien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 21/1-2017 , mual/muntah (+/+),
keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, asma, kolesterol
dan penyakit paru.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nam a : Tn. A
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM : 1 23 3X XX

Tgl.Lahir : 13-03-1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl : 24/1-2017 Jam : 08.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya : Rekam medik

R u j u k a n : T i d a k Y a ,

RS : Puskesmas Dokter

Diagnosis Rujukan : Sups. Illeus Obstruktif

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

L a i n n y a

P e k e r j a a n P a s i e n : S w a s t a
A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: BersihSumbatan ( Berupa : Sputum/sekret Darah )
b. Pernapasan
RR : 34 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : SIM VC AC RR : 36x/mnt PEEP : 51 I:E :1:2:1 FiO2 :33% SpO2:
95 %, dengan nasal kanul
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 139 x/mnt
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Temperatur 38,20C
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : .....................

c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ........................

Jumlah : cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
 b. GCS : 6
o Eye : 2
o Verbal : 2
o Motorik : 2
c. Kekuatan otot : lemah

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 80 cc/jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : Tidak ada (Klien berjenis kelamin laki-laki)

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya : Tidak ada

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka: luka post op colostomy perut sebelah
kanan (dextra)

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
 e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna : Hijau Jumlah : 40 cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya, Warna : Jumlah : cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Entramix : 6 x 210 cc

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti : -
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis: Tidak Ya, Orang terdekat : Istri

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien mengatakan biasanya setiap ada masalah klien selalu mengucapkan
istighfar, mengungkapkankan secara terbuka kepada keluarga masalah apa yang
sedang dihadapi.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika, Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ...

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, ..

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan : ..
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, JikaYa, (gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan : untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan : kesadaran klien samnolen , Pemenuhan ADLs dibantu 100%

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak
Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggang Berat

P : Nyeri semakin berat saat beraktivitas 1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : bagian abdomen 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
S : skala nyeri 6 (sedang) injeksi
T : Terus-menerus
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan
 N u me r i c Wong Baker Face CRIES F L A C C COMFORT
K et era ng a n
Usia>7 thU s i a > 3 t h Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak sadar

0 : TidakNyeri

1 -3 : Nyeri Ri nga n

A / I : ______ A / I : _ _ _ _ _ _ A / I : ______ A / I : _ _ _ _ _ _ A / I : _ _ _ _ _ _ 4 -7 : Nyeri Sed ang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan

Konsetrasi Lainnya

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
>15 Kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurang nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total 3
3 Pasien dengan diagnose khusus : Tidak Ya (DM Ginjal Hati
Jantung Paru Penutupan Imunitas Geriatri Lain-lain.
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
.

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K : 3.8 Na : 138 Cl : 107
Analisa Gas Darah : PH : - PaCO2 :- PaO2 : -
HCO3 :- BE : - Sat O2 : 9.0
Hematologi : Hb : 15.5 HT : 47.2
Trombo : 299
Leuko : 13.2
Fungsi hati : Albumin : 3.6 Globulin : -
Fungsi Ginjal : Ureum : 19 Creatinin : 0,7
Faktor pembekuan : APTT : - PTT : -
Foto thoraks :

EKG : -

DLL : Terapi Pengobatan :

- Inj. OMZ 1 x 40
- Inj. Metoclofamid 3 x 20 mg
- Inj. Metro 3 x 500
I. ANALISA DATA
Hari /
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
Tanggal
1 Selasa / Ds : Kerusakan Pemasangan
24 Jan Keluarga mengatakan intregitas kulit kolostomi
2017 ada luka bekas post
.op colostomy di
bagian perut sebelah
kanan

Do:
Nampak terdapat luka
buatan ( stoma) di
bagian perut sebelah
kanan.
Nampak kemerahan
disekitar stoma.

2 Ds : Ketidakefektifan Penurunan
Keluarga klien perfusi jaringan suplai O2 ke
mengatakan klien serebral otak
tidak sadar
Do :
Kesadaran klien
supor dengan
GCS 6 (E2V2M2)
Keadaan umum
klien lemah
Nadi teraba cepat,
akral teraba panas
CRT 3 detik
N: 139 x/m , TD:
170/100 mmHg,
T: 38,2 C, RR:
36x/m
3 Ds: Hipertermi Proses penyakit
 Keluarga klien
mengatakan
badan klien panas
Do:
Mukosa bibir
klien kering
Badan klien
berkeringat
Akral teraba
panas
T: 38,2 C

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Kerusakan intregitas kulit b/d pemasangan kolostomi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai O2 ke otak
3. Hipertermi b/d Proses penyakit

K. PERENCANAAN
Nursing Nursing
No Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
1 Kerusakan Setelah 1. Jelaskan kepada 1. Meningkatkan
intregitas dilakukan pasien dan pengetahuan
kulit tindakan keluarga pasien tentang
keperawatan pentingnya kondisinya dan
berhubungan
selama 1 x 30 merawat luka tindakan yang
dengan menit, pada pasien akan dilakukan.
pemasangan diharapkan kolostomi 2. Perdarahan
dapat 2. Observasi luka, pasca operasi
kolostomi
mempertahanka catat terjadi selama 48
n integritas kulit karakteristik jam pertama,
Kriteria hasil : (iritasi, dimana infeksi
- Iritasi kemerahan dapat terjadi
berkurang (warna gelap 3. Menghilangkan
- Luka kering atau kebiru- bakteri dan
biruan) mengurangi
3. Kosongkan resiko infeksi
irigasi dan 4. Mengurangi
bersihkan resiko infeksi
kantong
kolostomi
 secara rutin
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

2 Ketidakefekti Setelah 1. Observasi TTV 1. Mengetahui

fan perfusi dilakukan klien keadaan umum
jaringan tindakan 2. Observasi klien.
serebral b/d keperawatan tingkat 2. Mengetahui
penurunan diharapkan kesadaran perkembangan
suplai O2 ke ketidakefektifan 3. Tinggikan kesadaran klien
Otak perfusi jaringan bagian kepala 3. Mencegah
serebral dapat tempat tidur peningkatan
teratasi, dengan klien 30o intracranial
Kriteri hasil:
- Tingkat 4. Pertahankan 4. Mempertahanka
kesadaran posisi kepala n aliran karotis
meningkat klien dalam tanpa halangan
- TTV dalam posisi netral sehingga dapat
rentang memfasilitasi
normal perfusi
3 Hipertermi Setelah 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
b/d Proses dilakukan klien keadaan umum
penyakit tindakan 2. Kaji saat klien
keperawatan munculnya 2. Mengetahui
selama 1x15 demam klien tingkat demam
menit, 3. Berikan klien
diharapkan kompres hangat 3. Vasodilatasi
hipertermi 4. Berikan klien pembuluh darah
teratasi, dengan pakaian yang 4. Pakaian tipis
Kriteria Hasil : tipis dan tidak menyerap
- Suhu tubuh memakai keringat klien,
dalam batas selimut yang dan
normal tebal mengeluargkan
- Tidak ada 5. Kalaborasi uap tubuh klien
perubahan pemberian 5. Menurunkan
warna kulit antipiretik panas klien
L. CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari /
JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX Tanggal
Ds: -
Do:
Mengobservasi
2 Selasa 08.20 - TD : 170/110mmHg,
TTV klien
N : 142 x/m, RR : 36x/m,
T:38,2o C
Ds:-
Mengobservasi Do:
2 Selasa 08.23
tingkat kesadaran - Kesadaran klien sopor
(E2V2M2)
Meninggikan Ds:-
bagian kepala Do:
2 Selasa 08.25
tempat tidur klien - Klien tampak terbaring

30o
Ds:-
Mempertahankan
Do:
2 Selasa 08.26 posisi kepala klien
- Klien tampak terbaring
dalam posisi netral

Mengkaji saat Ds:-

Do:
munculnya
3 Selasa 0830 - Akral teraba panas,
demam klien
mukosa bibir kering
- T: 38,2O C
Ds:-
Memberikan
Do:
3 Selasa 08.33 kompres hangat
- Nampak kompres hangat
di dahi dan badan klien
Memberikan klien Ds:-
pakaian yang tipis Do:
3 Selasa 08.35 - Klien tampak
dan tidak memakai
menggunkan selimut tipis
selimut yang tebal
Ds:-
Berkolaborasi Do:
3 Selasa 10.00 pemberian - Sesuai jam pemberian
antipiretik terapi pengobatan
1 Selasa 10.00 Menjelaskan Ds:
kepada pasien dan - Keluarga klien
keluarga mengatakan mengerti
pentingnya Do:
 merawat luka pada - Keluarga tampak
pasien kolostomi mendengarkan dengan
baik.
1 Selasa 08.35 Mengobservasi Ds:-
luka, catat Do:
karakteristik - Nampak kemerahan di

(iritasi, kemerahan sekitar stoma

(warna gelap atau

kebiru-biruan)
1 Selasa 08.36 Mengosongkan Ds:-

irigasi dan Do:

bersihkan kantong - Nampak bewarna
kolostomi secara putih kehijauan di
rutin
dalam isi kantong.
1 Selasa 10.00 Berkolaborasi Ds:-
pemberian Do:

antibiotik - Pemberian terapi sesuai

jam yang sudah
terjadwal

CATATAN PERKEMBANGAN 1
No Hari / Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
DX Tanggal
1 Selasa 09.00 S: Keluarga pasien mengatakan ada luka post
op di bagian perut sebelah kanan

O:
- Nampak kemerahan di sekitar stoma

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 Selasa 11.00 S : Keluarga klien mengatakan klien masih
tidak sadar

O:
Kesadaran klien supor dengan GCS 6
 (E2V2M2)
Keadaan umum klien lemah
Nadi teraba cepat, akral teraba panas
CRT 3 detik
N: 139 x/m , TD: 160/100 mmHg, T:
38,4 C, RR: 32 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa 13.00 S : Keluarga klien mengatakan badan klien
panas

O:
Mukosa bibir klien kering
Badan klien berkeringat
Akral teraba panas
T: 38,4 oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN 2
No Hari / Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
DX Tanggal
1 Rabu 09.00 S: Keluarga pasien mengatakan ada luka post
op di bagian perut sebelah kanan

O:
- Kulit di sekitar stoma masih terlihat
kemerahan
- Stoma masih tertutup dengan kasa

A: Masalah belum teratasi

 P: Intervensi dilanjutkan
2 Rabu 11.00 S : Keluarga klien mengatakan klien masih
tidak sadar

O:
Kesadaran klien supor dengan GCS 6
(E2V2M2)
Keadaan umum klien lemah
Nadi teraba cepat, akral teraba panas
CRT 3 detik
N: 132 x/m , TD: 165/100 mmHg, T:
38,6 C, RR: 33 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu 13.00 S : Keluarga klien mengatakan badan klien
panas

O:
Mukosa bibir klien kering
Badan klien berkeringat
Akral teraba panas
T: 38,6 oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN 3
No Hari / Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
DX Tanggal
1 Kamis 17.00 S: Keluarga pasien mengatakan ada luka post
op di bagian perut sebelah kanan
O:
- Masih nampak kemerahan di sekitar stoma
 A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 Kamis 18.00 S : Keluarga klien mengatakan klien masih
tidak sadar

O:
Kesadaran klien supor dengan GCS 6
(E2V2M2)
Keadaan umum klien lemah
Nadi teraba cepat, akral teraba panas
CRT 3 detik
N: 128 x/m , TD: 160/100 mmHg, T:
38,5 C, RR: 32 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Kamis 19.00 S : Keluarga klien mengatakan badan klien
panas

O:
Mukosa bibir klien kering
Badan klien berkeringat
Akral teraba panas
T: 38,5 oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Banjarmasin, Januari 2017
Presptor Akademik (CT), Preseptor Klinik (CI),

( Firman Arief, S.kep., Ns ) ( Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep )