LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN OPEN FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA

DI RUANG BOUGENVILLE RSUD SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:

YENY TUTUT PUSPITASARI

3217126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN OPEN FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

YENY TUTUT PUSPITASARI (3217126)

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(........................................................) (...................................................) (...............................................)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES A. YANI
YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN OPEN FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA
DI RUANG BOUGENVILLE

Nama Mahasiswa : Yeny Tutut Puspitasari

Tempat Praktik : RSUD Senopati Bantul
Tanggal Praktik : 18 Desember 2017 – 27 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 017
Sumber Data : Klien, Keluarga Klien, dan RM

A. DATA UMUM
No RM : 61-73-35
Nama Klien : Tn. A
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Paker Mulyodadi Bambanglipuro
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 18/12/2017
Ruang : Bogenvil
Diagnosa Medis : Open fraktur humerus dekstra
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS : Keluarga klien mengatakan masuk RS karena ditrabrak oleh
truk di pajangan
Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan nyeri aau sakit pada tangan bagian
kanan
Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak pernah sakit hanya batuk
pilek biasa
Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga tidak
mempunyai sakit seperti darah tinggi ataupun gula
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : klien dan keluarga
mengatakan sebelumnya tidak pernah seperti ini (tidak pernah kecelakaan)
Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh : klien dan keluarga klien
mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan ataupun pada obat

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronkitis: Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC:
Ya/Tidak; Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pack: ; Nilai pack of year:
 Respirasi : 22 x/menit; Dalam/Dangkal; Reguler/Ireguler;
Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapaan: Ya/Tidak
 Fremitus : Ya/Tidak
 Nasal faring: Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Tidak terdaat kelinan bentuk, mengembang saat
inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tidak ada penggunaan otot
 bantu pernapasan, warna kulit merata, tidak terdapat luka ataupun
kemerahan dan dada kanan dan kiri simetris.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, dan
pengembangan dada selebar 5 cm, gerakan dada simetris, taktil
fremitus terasa getaran yang sama antara dada kanan dan dada kiri.
c. Perkusi : Suara perkusi dada resonan.
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
 Data tambahan lain :-
2. Sistem Kardiovaskuler
 Riwayat penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung:
Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia : Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstermitas:
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 139/80 mmHg, pengukuran di: kaki kanan
Posisi pengukuran: Tidur/Duduk/Berdiri
 Nadi : 101 x/menit diukur dicarotis/ temporal/ jugular/
radial/ femoral/ poplitea/ post tibial/ dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : < 3 detik
 Homans sign : Tidak ada nyeri pada pemeriksaan human sign
(tidak ada thrombosis pada vena dalam)
 Abnormalitas kuku: Kuku normal tumbuh dengan baik hanya kotor.
 Perubahan kulit : tidak ada perubahan warna kulit.
 Membrane mukosa : Tidak anemis
 Pemeriksaan Kardio
 a. Inspeksi :Tidak terdapat luka atau jejas.
b. Palpasi : Apek cordis teraba, nadi kuat, tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Suara jantung redup
d. Auskultasi : Terdengar bunyi s1 s2, tidak terdapat suara tambahan.
 Lain-lain : -
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 65 kg TB : 170 cm IMT : 22,5 LLA : 20 cm
Gizi kurang/Gizi cukup/Gizi lebih
b. BB : 65 kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa kg
dalam bulan
 Biokimia
a. Hb : 14.6 g/dl
b. Hmt : 42.0 vol%
c. Albumin :-
d. Serum glukosa : 69 mg/dl
 Clinical Sign
a. Turgor kulit :
b. Membran mukosa : lembab
c. Edema: Ya/Tidak, diseluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,
sebutkan
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:
e. Pembesaran tiroid : Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : bersih
g. Kondisi lidah : bersih
h. Halitosis : Ya/Tidak
i. Hernia : Ya/Tidak
j. Massa abdomen : Ya/Tidak, di
k. Bising usus : 11 x/menit
l. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada luka, warna kulit merata,
tidak ada kelainan bentuk , dan tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Terdengar suara bising usus 11x/menit.
Perkusi : Suara dulnes pada regio kanan atas dan pada region
kanan atas, kanan bawah, dan kiri bawah suara timpani.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri palpasi pada perut.
 Diet
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:
e. Mual/ Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya,
diredakan dengan:
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:
i. Gigi palsu: Ya/Tidak
j. Penggunaan diuretik: Ya/Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang,
malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit:
 Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parental: 515 cc Urin: 250 cc
Makan+ Minum: IWL: cc
300+ 200= 500 cc Feses: - cc
Muntah: - cc
Drain: - cc
Darah: - cc
Total: 1015 cc Total: cc
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pusing : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi: muter
 Kesemutan/Kebas/Lemah : Ya/Tidak, Lokasi:
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, Lokasi:
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang:
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:
 Glukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu penglihatan:
Ya/Tidak, Sebutkan:
 Kehilangan daya pendengaran : Ya/Tidak; Hasil pemerikasaan:
 Alat bangu dengar: Ya/Tidak, Sebutkan:
 Pengecap : Mampu mebedakan rasa asin dan manis 9 (normal)
 Pengidu : Mampu menebak benda melalui bau
 Peraba : Mampu merasakan stimulus pada kulit yang
diberikan
 Status mental : Normal, jika ada perubahan, tulis jam berapa ada
perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu : Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak; Orang:
Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak; Tempat; Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 GCS : E: 4 M: 6 V: 5 Total: 15
 Efek : klien mampu berinteraksi dengan baik saat diajak
berkomunikasi
 Memori : saat ini: Saat ini klien mampu menceritakan apa
yang telah ia lakukan dalam 24 jam terakhir; masa lalu:-
 Pupil: Isokor/anisokor; ukuran: 2 mm, reaksi cahaya: R + /L +
 Facial droop : Ya/Tidak, bagian:
 Postur tubuh : tegak
 Refleks tendon : +
 Paralisis : Ya/Tidak, lokasi
  Nyeri: Ya/Tidak
P: Klien mengtakan nyeri karena terdapat luka dilengan kanan akibat
kecelakaan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian lengan kanan
S: 6
T: Klien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak/ digerakkan/
tersenggol

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: Klien mengtakan sekolah
 Kegiatan senggang: Klien mengatakan main game
 Kondisi keterbatasan: -
 Tidur malam: Ya/Tidak, jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:
 Rentang gerak : Aktif kecuali pada tangan kanan
 Kekuatan otot : 5 2
5 5
 Deformitas :
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Gaya berjalan :-
 Kemampuan ADLs
(Menggunakan kode 3= independen, 2= butuh bantuan, 1= dependen)

AKTIVITAS Poin KEMANDIRIAN (1 poin) TIDAK ADA KETERGANTUNGAN (0 poin) DENGAN

(1 atau 0 pemantauan, perintah ataupun pemantauan, perintah, pendampingan
didampingi personal atau perawatan total

MANDI (1 poin) Sanggup mandi sendiri tanpa
bantuan, atau hanya memerlukan bantuan
Poin : 0
pada bagian tubuh tertentu (punggung,
genital, atau ekstermitas lumpuh)
(0 poin) Mandi dengan bantuan lebih dari
satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar
mandi. Dimandikan dengan bantuan total
 BERPAKAIAN (1 poin) Berpakaian lengkap mandiri. (0 poin) Membutuhkan bantuan dalam
Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk berpakaian, atau dipakaikan baju secara
Poin : 0
memakai sepatu keseluruhan

TOILETINGPoin : 0 (1 poin) Mampu ke kamar kecil (toilet), (0 poin) Butuh bantuan menuju dan keluar
mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon

PINDAH POSIS (1 poin) Masuk dan bangun dari tempat (0 poin) Butuh bantuan dalam berpindah dari
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu tempat tidur ke kursi, atau dibantu total.
Poin : 0
berpindah posisi bisa diterima.

KONTINENSIA (1 poin) Mampu mengontrol secara baik (0 poin) Sebagian atau total inkontinensia
perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
Poin : 1

MAKAN (1 poin) Mampu memasukkan makanan (0 poin) Membutuhkan bantuan sebagian

ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan atau total dalam makan, atau memerlukan
Poin : 0
bisa jadi dilakukan oleh orang lain. makanan parenteral

NILAI TOTAL

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 =

1 Rendah (Sangat tergantung)

Total nilai karts indek Tn. A = 1 (gangguan fungsi berat)

Keterangan:
6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: -
 Riwayat imunisasi:
 Perubahan sistem imun: -
 Transfusi darah: Ya/Tidak, kapan terakhir dilakukan:
 Temperatur kulit:
 Diaphoresis:
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi: ; Rash:
Ya/Tidak, lokasi: ; Laserasi: Ya/Tidak, lokasi:
 Ulcer: Ya/Tidak, lokasi:
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi: , derajat /
%
 Pressure Ulcer : skor branden scale
No. RM : 61-73-35
Nama Klien : Tn. A
Parameter Temuan Skor
Persepsi 1. 2. 3. 4. 4
sensori Tidak Gangguan Gangguan sensori Tidak ada
merasakan atau sensori pada 1 atau 2 gangguan
respon terhadap pada bagian ½ ekstremitas atau sensori,
stimulus nyeri, permukaan berespon pada berespon
kesadaran tubuh perintah verbal tapi penuh
menurun atau tidak terhadap
hanya selalu mampu perintah
berespon pada mengatakan verbal.
stimuli nyeri ketidaknyamanan.

Kelembapan 1. 2. 3. 4. 3
Selalu terpapar Sangat lembab Kadang lembab Kulit kering
oleh keringat
atau
urine basah.
Aktivitas 1. 2. 3. 4. 4
Terbaring Tidak bisa Berjalan Dapat
ditempat tidur. berjalan. dengan berjalan
atau tanpa bantuan. sekitar
Ruangan.

Mobilitas 1. 2. 3 4. 3
Tidak mampu Tidak dapat . Dapat Dapat
bergerak merubah posisi membuat merubah
secara tepat dan perubahan posisi posisi tanpa
teratur tubuh atau bantuan
ekstremitas
 dengan mandiri

Nutrisi 1. 2. 3. 4. 2
Tidak dapat Jarang mampu Mampu Dapat
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabis
1/3 ½ porsi lebih dari ½ porsi kan porsi
porsi makanannya makannya. Makannya,
makannya, atau tidak
sedikit minum, intake cairan memerlukan
puasa kurang dari suplementas
atauminum air jumlah i
putih, optimum. nutrisi.
atau mendapat
infus
lebih
dari 5 hari

Gesekan 1. 2. 3. 3
Tidak mampu Membutuhkan Membutuhkan
mengangkat bantuan bantuan
badannya maksimal minimal
sendiri, atau mengangkat mengangkat
spastik, tubuhnya. tubuhnya.
kontraktur atau
gelisah.

Total Skor 19

20-23 point: risiko rendah, 15-19 point: risiko sedang,

11-14 point: risiko tinggi, 6-10 point : risiko sangat tinggi
 Edema: -

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
 1) Frekuensi BAB: Klien mengtakan sewaktu dirumah BAB sekali
sehari, tetapi untuk saat ini belum BAB
Konstipasi/Diare
2) Karakteristik Feses:-
Konsisensi:-
Warna: -
Bau: -
3) Penggunaan laxative : Ya/Tidak, frekuensi: ; alasan
4) Perdarahan per anus : Ya/Tidak
5) Hemoroid: Ya/Tidak, Grade
b. Bladder
1) Inkontinesia: Ya/Tidak, kapan:
2) Urgensi: Ya/Tidak
3) Retensi urin: Ya/Tidak
4) Frekuensi BAK: 4 x/hari sewaktu diRS
5) Karateristik urin: kuning
6) Volume urin: 250 cc
7) Nyeri/ kesulitan terbakar/ kesulitan BAK: -
8) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: -

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan saat reproduksi: -
 Akseptor KB: (Ya/Tidak); Jenis: -
 Kegiatan seksual teratur: Ya/Tidak
 Laki-laki
a. Penis discharge: -
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: -
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai/ Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani: -
Nilai/ kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan:
Gaya hidup:
Perubahan gaya hidup:
2. Koping/ Stress
Pasien merasa stress: Ya/Tidak
Faktor penyebab stress: Akan di operasi untuk pertama kali
Cara mengatasi permasalahan: -
Status emsional: Tenang/ Cemas/ Marah/ Menarik diri/ Takut/ Mudah
tersinggung/ Tidak sabar/ euforia
3. Hubungan
Tinggal dengan: orang tua
Orang yang mendukung: Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/
orang lain:
Kegiatan di masyarakat: Klien mengikuti karang taruna di kampungnya
4. Presepsi diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi: Klien merasa lebih baik berada di
rumah karena suasana rumah sakit kurang nyaman.
Perilaku klien sesuai dengan situasi: sesuai situasi

E. DEFISIT PENGETAHUAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN

Bahasa utama: Bahsa jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama dirawat: Pendidikan tentang Nutrisi Diet
tinggi kalori dan protein dan latihan gerak

F. DISCHARGE PLANNING
Mengonsumsi makanan tinggi kalori, mengimobilisasi tangan dan latihan
menggerakan lengan
G. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
Tanggal pemeriksaan: 18/12/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 14.0 -18.0 g/dl Normal
Leukosit 16.33 4.00 -11.00 10^3/uL Tinggi
Eritrosit 4.81 4.50- 5.50 10^6/uL Normal
Ttrombosit 221 150 – 450 10^3/uL Normal
Hematokrit 42.0 42.0 – 52.0 Vol% Normal
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 2-4 % Rendah
Basofil 1 0–1 % Normal
Batang 0 2 -5 % Rendah
Segmen 80 51 – 67 % Tinggi
Limfosit 8 20 – 35 % Rendah
Monosit 11 4–8 % Tinggi
GOL. DARAH
Golongan Darah AB
HEMOSTASIS
PPT 13.2 12.0 – 16.0 Detik Normal
APTT 27.2 28.0 – 38.0 Detik Rendah
Control PPT 13.8 11.0 – 16.0 Detik Normal
Control APTT 31.1 28.0 36.5 Detik Normal
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum 21 17 – 43 mg/dl Normal
Creatinin 0.80 0.90 – 1.30 mg/dl Rendah
DIABETES
Glukosa Darah 69 80 – 200 mg/dl Rendah
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 139.7 137.0 – 145.0 mmol/l Normal
Kalium 3.44 3.50 – 5.10 mmol/l Rendah
Klorida 106.1 98.0 – 107.0 mmol/l Normal
SERO –
IMUNOLOGI
HEPATITIS
HBsAg Negatif Negatif Normal

Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan: 18/12/2017
Pemeriksaan: CX HUMERUS DEXSTRA

Hasil: Fraktur kompleks dengan fregmentasi bhumerus dexstra bagian tengah

H. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi
18/12/2017 Ketorolac IV 30mg/ 12 Mengurangi
jam nyeri
Ranitidin IV 25mg/ 12 Melidungi
jam lambung
19/12/2017 Cefazoline IV 1gr/ 12 jam Infeksi
bakteri gram
+ dan gram -
I. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Klien mengatakn nyeri pada bagian yang luka Nyeri akut Agens cidera fisik
P: Klien mengtakan nyeri karena terdapat luka dilengan kanan
akibat kecelakaan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian lengan kanan
S: 6
T: Klien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak/ digerakkan/
tersenggol
DO: Klien tampak meringis ketika lengan tidak sengaja
tersenggol bantal, TD: 139/80 mmHg, HR: 101x/menit, RR:
22x/menit, T: 36,7°C
DS: Klien mengatakan jika bergerak terasa sakit atau jika Hambatan mobilitas fisik Program pembatasan gerak
lengan tersenggol terasa sakit
DO: Gerak terbatas, terpasang balut bidai di bagian lengan
kanan , tonus otot
5 2
5 5
DS: Klien mengatakan baru pertama ini melakukan operasi, Ansietas Ancaman pada status
klien mengatakan takut karena baru pertama terkini
DO: Klien tampak gelisah, TD: 139/80 mmHg, HR:
101x/menit
DS: Klien mengatakan lengan bagian kanan yang terluka parah Riseko infeksi Agens cidera mekanik
akibat tabrakan
DO: Terdapat balutan luka pada lengan kanan, Lukosit 16,33,
T: 36,7°C
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d ancaman pada status terkini
2. Nyeri akut b/d agens cidera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik b/d program pembatasan gerak
4. Resiko infeksi faktor resiko agen cidera mekanik
K. RENCANA KEPERAWATAN
No. DX Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan
ancama status terkini
Nyeri berhubungan dengan agen Setelah
cidera mekanik.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Anxiety Reduction
selama 3 X 24 jam masalah klien teratasi a) Indentifikasi tingkat kecemasan
dengan kriteria hasil: b) Bantu klien mengenal situasi
yang menimbulkan cemas
Anxiaty Level
c) Ajarkan klien teknik relaksasi:
a) Tanda-tanda vital dalam rentang normal tarik nafas dalam
b) Tidak gelisah d) Kolaborasi dengan dokter untuk
c) Klien mampu berkonsentrasi penuh pemberian terapi selanjutnya
dilakukan asuhan keperawatan Pain management
selama 3 X 24 jam masalah klien teratasi
a) Kaji karakteristik nyeri ( lokasi,
dengan kriteria hasil:
lama, intensitas dan radiasi)
Pain Level b) Observasi tanda-tanda vital, tensi,
a) Mampu mengontrol nyeri, tahu penyebab nadi, cemas
nyeri c) Jelaskan penyebab rasa nyeri
 b) Mampu menggunakan teknik d) Ciptakan lingkungan yang
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri nyaman
(mencari bantuan) e) Bantu untuk mengalihkan rasa
c) Ekspresi muka biasa tidak menahan sakit nyeri: teknik napas dalam
d) Durasi nyeri semakin pendek dan hilang f) Beri kompres hangat pada
punggung
g) Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Immobilization care

berhubungan dengan program selama 3 X 24 jam masalah klien teratasi
a) Monitor sirkulasi,sensasi
pembatasan gerak dengan kriteria hasil:
ekstremitas dan pergerakan.
Exercise participation. b) Pertahankan posisi yang tepat.
a) Berpartisipasi dan rutin dalam latihan
Exercise therapy
b) Menggunakan support system.
c) Optimis dalam latihan. a) Konsultasikan dengan fisioterapy
tentang rencana ambulasi yang
Mobility
diperlukan
a) Mampu berpindah posisi
 b) Dan mampu berpindah tempat. b) Ajarkan kepada pasien cara untuk
berpindah yang tepat.

Resiko infeksi faktor resiko agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Infection control
cidera mekanik selama 3 X 24 jam masalah klien teratasi a) Monitor keadaan luka
dengan kriteria hasil: b) Pertahankan kesterilan luka.
c) Ajarkan pasien untuk
Infection severity
menghindari infeksi.
a) Tidak ada demam d) Kolaborasi dengan dokter untuk
b) Tidak ada peningkatan leukosit pemebrian antibiotic.
c) Tidak ada kolonisasi bakteri pada luka.
L. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Jam Iplementasi Evaluasi Paraf
DX
1 16.05 - Mengindentifikasi tingkat S: Klien mengatakan baru pertama ini
kecemasan melakukan operasi, klien mengatakan takut
16.10 - Membantu klien mengenal situasi karena baru pertama
yang menimbulkan cemas O: Klien tampak gelisah, TD: 139/80 mmHg,
16.05 - Mengaarkan klien teknik relaksasi: HR: 101x/menit
tarik nafas dalam A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Indentifikasi tingkat kecemasan
18/12/2017
2 16.05 - Mengkaji karakteristik nyeri S: Klien mengatakn nyeri pada bagian yang
16.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital luka
16.05 - Ajarkan teknik napas dalam P: Klien mengtakan nyeri karena terdapat luka
dilengan kanan akibat kecelakaan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Bagian lengan kanan
S: 6
 T: Klien mengatakan nyeri timbul ketika
bergerak/ digerakkan/ tersenggol
O: Klien tampak meringis ketika lengan tidak
sengaja tersenggol bantal, TD: 139/80 mmHg,
HR: 101x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,7°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri klien
3 16.00 - Memonitor pergerakan klien S: Klien mengatakan jika bergerak terasa
16.00 - Mempertahankan posisi yang tepat. sakit atau jika lengan tersenggol terasa sakit
O: Gerak terbatas, terpasang balut bidai di
bagian lengan kanan , tonus otot
5 2
5 5

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk tidak banyak
menggerakkan lengan
4 18.45 - Melakukan pengecekan alergi obat
antibiotik cefazoline (Skin tetst)
1 20.30 - Mengindentifikasi tingkat
kecemasan
19/12/2017
2 21.00 - Mengkaji karakteristik nyeri
06.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital
05.00 - Memberikan terapi analgetik P: Klien mengtakan nyeri karena luka operasi
ketorolac 30mg intravena
S: Klien mengatakan lengan bagian kanan
yang terluka parah akibat tabrakan
O: Terdapat balutan luka pada lengan kanan,
Lukosit 16,33, T: 36,7°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien untuk menjaga luka
S: Klien mengatakan sudah lega setalah
dioperasi tadi pagi
O: Klien tampak tenang, TD: 126/88 mmHg,
HR: 98x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,6°C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
S: Klien mengatakn nyeri pada bagian yang
luka
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Bagian lengan kanan

3 06.30 - Mengajarkan kepada pasien cara
untuk berpindah yang tepat.
4 05.00 - Memberikan terapi antibiotik
cefazoline 1gr intravena
S: 4
T: Klien mengatakan nyeri timbul ketika
bergerak aktif
O: Klien tampak meringis ketika lengan
bergerak telalu aktif, TD: 126/88 mmHg, HR:
98x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,6°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri klien
S: Klien mengatakan jika bergerak masih
terasa sakit
O: Gerak terbatas, terpasang balut di bagian
lengan kanan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan untuk latihan gerak
S: Klien mengatakan lengan bagian kanan
yang dioperasi
 O: Terdapat balutan luka pada lengan kanan,
T: 36,6°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk menjaga luka
2 09.20 - Mengkaji karakteristik nyeri S: Klien mengatakn nyeri pada bagian yang
06.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital luka
P: Klien mengtakan nyeri karena luka operasi
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Bagian lengan kanan
S: 3
20/12/2017
T: Klien mengatakan nyeri timbul ketika
bergerak aktif
O: Klien tampak meringis ketika lengan
dierakkan aktif, TD: 126/80 mmHg, HR:
86x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 - Kaji nyeri klien
3 09.20 - Mengajarkan pada klien untuk S: Klien mengatakan jika bergerak masih
sedikit-sedikit melatih tangan terasa sakit
untuk bergerak O: Gerak terbatas, terpasang balut di bagian
lengan kanan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan untuk latihan gerak
4 09.20 - Mengajarkan pasien untuk S: Klien mengatakan lengan bagian kanan
menghindari infeksi. yang dioperasi dan masih bengkak
O: Terdapat balutan luka pada lengan kanan,
33, T: 36,5°C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk menjaga luka