ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM

OLEH

NAMA : REINDA S. NASSA

NIM : PO530320118443

KELAS : TINGKAT 2 REGULER B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG

JURUSAN D-III KEPERAWATAN

KUPANG 2020
Contoh kasus

Seorang ibu berusia 35 tahun G4 P3 A0 melahirkan 2 jam yang lalu di ruangan flamboyan RS
G ,pasien mengeluh ada pengeluaran darah dari kemaluan , Mual, muntah, susah mengontrol
pengeluaran urine pasien tampak lemah dan mata berkunang-kunang .Pasien tampak cemas,
berkeringat, kulit tampak kering, membrane mukosa kering TD 90/60 mmhg, N 100x/m, RR
24X/menit TFU 1 jari dibawah pusat, uterus teraba lembek dan volume perdarahan kurang
lebih 200cc. hasil pemeriksaan pemeriksaan HB 7 gr/dl. Pasien jugga mengatakan pernah
mengalami keputihan 4 tahun yang lalu, dan dirawat dirumah sakit. Pasien terpasang infus NaCl
90% 500ml.

Untuk itu perawat akan melakukan tindakan pemenuhhan cairan kepada pasien.

A. Pengkajian
Nama : N.y G
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Tanggal masuk RS : 09-09-2009
Tanggal pengkajian : 10-09-2009
Ruang : Flamboyan
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu : keputihan
2. Riwayat kesehatan keluarga :_
3. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif
pasien mengeluh ada pengeluaran darah dari kemaluan , Muak, muntah, susah
mengontrol pengeluaran urine pasien tampak lemah dan mata berkunang-
kunang, Pasien jugga mengatakan pernah mengalami keputihan 4 tahun yang
lalu, dan dirawat dirumah sakit
b. Data obyektif
Pasien tampak cemas, berkeringat , kulit tampak kering, membrane mukosa
kering TD 90/60 mmhg, N 100x/m, RR 24X/menit TFU 1 jari dibawah pusat,
 uterus teraba lembek dan volume perdarahan kurang lebih 200cc. hasil
pemeriksaan pemeriksaan HB 7 gr/dl.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita Keputihan
 Riwayat Alergi
i. Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,Cara Mengatasi : …..
oTidak

 Riwayat Operasi
i. Ya , Jenis …………………, Waktu ………….
oTidak

5. Kebiasaan
 Merokok
i. Jumlah: …………………………………., waktu ………….
ii. Tidak
 Minum alkohol
i. Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
ii. Tidak
 Minum obat-obatan
i. Ya , Jenis Panadol Jumlah:2x1, waktu ………….
ii. Tidak

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)
Pola nutrisi / metabolic
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3x dengan nasi, lauk, buah
dan sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 2x dengan nasi, lauk, buah
dan sayur
Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak kuning
tidak ada darah
Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak kuning
tidak ada darah
BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 5x, jernih tidak ada gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 5x, jernih tidak ada gangguan, tidak
terpasang DC

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat

tidur

Berpintah

Ambulasi rom
Selama sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat

tidur

Berpintah

Ambulasi rom

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur dari pukul 21.00-05.00 pada malam hari
Selama sakit : Klien tidur dari pukul 00.00-04.00 pada malam hari
Pola Peceptual
Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam jarak ± 3meter,
dapat membedakan warna dengan baik, pasien tampak tidak menggunakan kaca mata
Pendengaran : Pasien mengatakan masih dapat mendengar denganbaik
Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis, asin, pahit dan
asam dengan baik
Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai macam bau, harum
dll
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda –Tanda Vital
 Tekanan darah : TD: 90/60 mmHg - Nadi : 100 x/mnt
Pernapasan : 43x/m - Suhu badan : 36.6 0 C

1. Kepala dan leher

 Kepala :
Sakit kepala : ya Pusing : tidak
ya  tidak
Bentuk, ukuran dan posisi:
normal  abnormal, jelaskan : ………………..
Lesi :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
Masa :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
Observasi Wajah : simetris  asimetri, Jelaskan ………..

2. Penglihatan :
Konjungtiva : Anemis
Sklera : normal
Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Nyeri : tidak
Peradangan :tidak

3. Pendengaran
Gangguan pendengaran :
 Ya, Jelaskan  tidak
Nyeri :
 Ya, Jelaskan : nyeri hebat pada telinga kiri menjalar ke kepala dengan skala nyeri 4
(Mc. Gill)  tidak
Peradangan :
 Ya, Jelaskan  tidak

4. Hidung
 Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

5. Tenggorokan dan mulut

Keadaan gigi : baik
Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan :  tidak

6. Sistem Kardiovaskuler
Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan  tidak
Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : ……………………….…………………………………
Bentuk dada : abnormal , Jelaskan : …………  normal
Bibir :  sianosis  normal
Kuku :  sianosis  normal
Capillary Refill : Abnormal  normal
Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba
Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba
Perkusi : pembesaran jantung : ……………………….…………………………
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II : Abnormal  normal
Murmur auskultasi jantung terdengar murmur
Sistem Respirasi
 Keluhan : ………………………………………….
Inspeksi :
Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
Jenis Pernapasan :  Abnormal,tidak
Irama Napas :  teratur  tidak teratur
Retraksi otot pernapasan : Ya  tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya, Jelaskan oksigen 3l/m  tidak
- Perkusi : Cairan : Ya  tidak
Udara : Ya  tidak
Massa :Ya  tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
Ronchi :  Ya  tidak
Wheezing :  Ya  tidak
Krepitasi :  Ya  tidak
Rales :  Ya  tidak
Clubbing Finger :  Normal  Abnormal
7. Sistem Pencernaan
Keluhan :
Inspeksi :
Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
Keadaan bibir :  lembab  kering
Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa :
Luka/ perdarahan : Ya, Jelaskan ………  tidak
Tanda-tanda radang : Ya, Jelaskan ………  tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan ……… normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : normal, perut mengkilat
 Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Pembesaran :  Abnormal,  normal
Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak
Perdarahan :  Ya, Jelaskan pasien mengeluh ada pengeluaran darah dari kemaluan
 tidak
Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Ya, Jelaskan……  tidak

Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : 34x/m
Perkusi : Cairan :  Abnormal,  normal
Udara : Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa : Abnormal, Jelaskan  normal
Palpasi :
Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Nyeri :  Abnormal, Jelaskan  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan normal
8. Sistem Persyarafan
Keluhan : tidak ada
Tingkat kesadaran: composmentis GCS (E/M/V) :4/6/5
Pupil :  Isokor  anisokor
Kejang :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Jenis kelumpuhan :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan  normal
Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Reflexes :  Abnormal, Jelaskan normal
9. Sistem Musculoskeletal
Keluhan : ………………………………………………………………………
 Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan……………. 
tidak ada
Nyeri otot :  ada  tidak ada
Nyeri Sendi :  ada  tidak ada
Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal
kekuatan otot : Atropi  hiperthropi  normal
10. Sistem Integumentari
Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
Turgor : elastis Warna : coklat
Kelembaban :  Abnormal,  normal
Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada
Lain lain: rambut kusam dan kotor, kuku tangan panjang dan kotor
Sistem Perkemihan
Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuria
Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
Produksi urine :
Intake cairan : oral parenteral :
Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain :pasien tidak dapat menontrol keluarnya urin
11. Sistem Endokrin
Keluhan : tidak ada
Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan pembesaran hepar pembesaran hepar
 tidak ada
Lain – lain :-
12. Sistem Reproduksi
Keluhan :
Wanita : Siklus menstruasi 1 minggu/bulan
Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan -  normal
Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
Abortus :
Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan -  normal
Lain-lain:…………………………………………………………………
Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
Lain-lain:………………………………………………………………..
Analisis data

Masalah Etiologi Tanda dan Gejala

Devisit volume Kehilangan volume DS : pasien mengeluh ada pengeluaran
cairan cairan secara aktif darah dari kemaluan , Muak, muntah,
susah mengontrol pengeluaran urine
pasien tampak lemah dan mata
berkunang-kunang, Pasien jugga
mengatakan pernah mengalami
keputihan 4 tahun yang lalu, dan
dirawat dirumah sakit

DO : Pasien tampak cemas,

berkeringat , kulit tampak kering,
membrane mukosa kering TD 90/60
mmhg, N 100x/m, RR 24X/menit
TFU 1 jari dibawah pusat, uterus teraba
lembek dan volume perdarahan kurang
lebih 200cc. hasil pemeriksaan
pemeriksaan HB 7 gr/dl.
 Diagnosa keperawatan

Devisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif

Intervensi keperawatan/rencana keperawatan

Diagnosa Rencana tindakan Rasional

keperawatan

Devisit volume cairan 1. Melakukan catatan 1. Agar dapat

b.d kehilangan intake dan output memberikan cairan
volume cairan secara cairan sesuai kebutuhan
aktif 2. Berikan cairan oral 2. Agar dapat mengganti
3. Monitoring status cairan yang hilang
dehidrasi 3. Agar pasien terhindar
dari dehidrasi.

Implementasi keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal Tindakan paraf

keperawatan
Nyeri akut b.d proses Rabu 11-09-2009 Melakukan catatan
penyakit 08:30 intake dan output cairan
Cairan yang keluar =
600ml
Cairan yang masuk
300ml

09:00 Berikan cairan oral

250ml/1 jam
09:30 Monitoring status
 dehidrasi
Keadaan umum baik,
turgor tidak elastis, bibir
kering

kamis, 12-09-2009 Melakukan catatan

08:30 intake dan output cairan
Cairan yang keluar =
500ml
Cairan yang masuk
300ml

09:00 Berikan cairan oral

250ml/1 jam
09:30 Monitoring status
dehidrasi
Keadaan umum baik,
turgor tidak elastis, bibir
lembab

jumat, 13-09-2009 Melakukan catatan

08:30 intake dan output cairan
Cairan yang keluar =
400ml
Cairan yang masuk
300ml

09:00 .Berikan cairan oral

300ml/1 jam
09:30 Monitoring status
dehidrasi
 Keadaan umum baik,
turgor elastis, bibir
lembab

Evaluasi
Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi
keperawatan
Nyeri akut b.d proses Sabtu , 14-09-2009 S: pasien mengatakn pbelum bisa
penyakit mengontrol pengeluaran cairan
O: turgor kulit membaik,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi