TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN

OLEH

NAMA : REINDA S. NASSA

NIM : PO530320118443

KELAS : TINGKAT 3 REGULER B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI D III KEPERAWATAN
2019
A. Asuhan Keperawatan
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Karang Bakti Landasan Ujung No 16, Medan Polonia
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian :
1. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala, jika
melakukan aktivitas sering terasa berat ditengkuk.
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Provocative/palliative
 Apa penyebab
Pasien tidak mengetahui.
 Hal-hal yang memperbaiki keadaan
 Pasien memilih untuk beristirahat ketika kepala mulai pusing.
a. Quantity/quality
 Bagaimana dirasakan
Nyeri dibagian kepala pasien terasa seperti ditekan benda berat dan pada tengkuk
sangat berat
Bagaimana dilihat
Pasien tampak gelisah dan sering memeggangi kepalanya.
b. Region
 Dimana lokasinya
Di bagian kepala dan tengkuk
 Apakah menyebar
Nyeri tidak menyebar
c. Severity
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya sangat mengganggu.
d. Time
Nyeri dialami pasien sudah lama.
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Sejak bebrapa tahun yang lalu pasien sudah sering mengalami hal ini.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika kondisinya memburuk, pasien hanya beristirahat dan jarang memeriksakan
dirinya ke dokter
c. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit.
d. Lama dirawat
-
e. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun kontak
terhadap zat.
f. Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orangtua
Pasien mengatakan orangtuanya tidak memiliki sakit apa pun.
b. Saudara kandung
Ny.R mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan dirinya
c. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
e. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dan pasien sudah meninggal dunia.
f. Penyebab meninggal
Klien mengatakan ayahnya meninggal karene ayah pasien sudah tua.
5. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tidak mengerti dengan sakitnya.
b. Konsep diri:
 Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi fisiknya.
 Ideal diri : Pasien merasa puas dengan kondisinya.
 Peran diri : Pasien masih dapat mengerjakan peran ibu rumah tangga.
 Identitas : Pasien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara dan memiliki 4 orang anak.
c. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan keadaaan emosinya
stabil. Pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan mudah tersenyum
d. Hubungan sosial:
 Orang yang berarti :
Suami dan anak
 Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis
 Hubungan dengan orang lain:
Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis
  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada.
e. Spiritual:
 Nilai dan keyakinan :
Pasien mempercayai nilai-nilai dan keyakinan agama yang dianutnya.
 Kegiatan ibadah :
Pasien masih rajin mengikuti kegitan-kegiatan yang ada di gerejanya.
6. STATUS MENTAL
 ingkat kesadaran : compos mentis
 Penampilan : rapi
 Pembicaraan : kooperatif, tenang,
 Alam perasaan : Lesu
 Afek : stabil, sesuai keadaan
 Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik
 Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah pembicaraan
 Waham : tidak ada
 Memori : adanya gangguan ingatan jangka panjang
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah.
b. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37° C
- Tekanan darah : 160 / 110 mmHg
- Nadi : 84 kali / menit
- Pernapasan : 26 kali / menit
- Skala nyeri : 7
c. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk kepala bulat dan simetris
- Ubun-ubun : Normal, tidak ada pembengkakan
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Keadaan rambut : Rambut pasien berwarna hitam dan lurus.
- Bau : tidak ada
- Kulit Kepala : bersih
Wajah
- Warna kulit : Kulit wajah putih
- Struktur wajah : Bulat dan simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap dan simetris
- Palpebra : berkedip secara reflex.
- Pupil : Kedua pupil bulat, isokor,
- Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam.
- Visus : Baik.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris.
- Lubang hidung : Tidak ada sekret, bersih
- Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
Leher
- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien bersih.
- Kehangatan : Teraba cukup hangat.
- Warna : putih.
- Turgor : elastis, turgor kembali < 2 detik.
 - Kelembaban :Kulit pasien lembab.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau massa.
Pemeriksaan ekstermitas : Lengkap dan simetris
8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan baik
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi
- Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam
- Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayuran
- Waktu pemberian minum : sering
- Masalah makan dan minum: tidak ada masalah ketika makan maupun minum
2. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : bersih dan tak berbau
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak bersih
3. Pola kegiatan/Aktivitas
- Pemenuhan aktivitas : dilakukan secara mandiri
- Pola kegiatan diwaktu luang : mengikuti kegiatan gereja
9. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter fases : lembek, kekuning-kuningan
- Riwayat perdarahan : tidak ada
- Penggunaan laksatif : tidak pernah
2. BAK
- Pola BAK : 7-8 kali sehari
- Karakter urin : kuning jernih
 - Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri/tidak kesulitan

II. ANALISA DATA

MASALAH
N DATA
TGL DATA OBJEKTIF ETIOLOGI KEPERAWAT
O SUBJEKTIF
AN
1. - Ny. R P : Ny. R Keletihan Nyeri Kronis
mengatakan mengatakan
selalu merasa selalu merasa sakit
sakit Kepala
kepala seperti Q : klien
ditekan mengatakan nyeri
oleh benda berat seperti ditekan
- Ny. R oleh benda berat
mengatakan R :klien
sering merasa mengatakan nyeri
tegang di bagian
pada bagian kepalanya
tengkuk S: klien
mengatakan nyeri
skala 7
T : klien
 mengatakan nyeri
sudah lama

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Kronis b.d keletihan d.d sakit kepala seperti ditekan oleh benda berat, TD :
160/110 mmHg¸ N : 84 x/ menit, RR : 26 x/menit, Skala Nyeri : 7, dan Ny. R
tampak lemas.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI/RENCA
TUJUAN
No DIAGNOSA NA TINDAKAN
(NOC)
(NIC)
1 Nyeri Kronis Goal : Selama dalam perawatan nyeri NIC Label 1 :
b.d keletihan kronis teratasi/ berkurang Manajemen Nyeri
d.d sakit kepala - melakukan pengkjian
secara komprehensif yang
seperti ditekan Objektif : Selama dalam perawatan meliputi lokasi, karateristik,
onset / durasi, frekuensi,
oleh benda gangguan persepsinnya kualitas, intensitas atau
berat, TD : berkurang bertanya nyeri dan faktor
pencetus
160/110 - gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mmHg¸ N : 84 Outcomes : dalam waktu 3x24 mengenai nyeri
x/ menit, RR : NOC Label 1 : Kontrol nyeri : - gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
26 x/menit, - Mengenali kapan nyeri terjadi menurunkan nyeri
- ajarkan prinsip-prinsip
Skala Nyeri : 7, - menggambarkan faktor penyebab manajemen nyeri
dan Ny. R - menggunakan tindakan pencegahan - kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
tampak lemas. - mengenali apa yang terkait dengan mempengaruhi respon
pasien terhadap
gejala nyeri ketidaknyamanan
(misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising )
- kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
 mencetus atau
meningkatkan nyeri
( misalnya, ketakutan,
kelelahan, kurang
pengetahuan

V. IMPLEMENTASI

No. Tanggal / Diagnose Implementasi Evaluasi

Waktu
1 Senin, 04 Nyeri Kronis b.d - mengajarkan klien S : - Ny. R
september keletihan d.d sakit prinsip-prinsip mengatakan
2020/ kepala seperti nyeri selalu merasa
08;00- ditekan oleh benda - menciptakan sakit
14;00 berat, TD : lingkungan nyaman kepala seperti
160/110 mmHg¸ N Mengkaji nyeri ditekan
: 84 x/ menit, RR : secara komrehensif oleh benda
26 x/menit, Skala - memberikan berat
Nyeri : 7, dan Ny. pendidikan - Ny. R
R tampak lemas. kesehatan tentang mengatakan
nyeri sering merasa
tegang
pada bagian
tengkuk
O :( P) : Ny. R
mengatakan
selalu merasa
sakit
Kepala
( Q ): klien
mengatakan
nyeri seperti
ditekan
oleh benda
berat
( R ) :klien
mengatakan
nyeri di bagian
kepalanya
( S ): klien
mengatakan
nyeri skala 7
( T ): klien
mengatakan
nyeri sudah
lama
A: Masalah
keperawatan
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
sendiri di
rumah