FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL :………………………………………………
JAM :………………………………………………
RUANG :………………………………………………
PERAWAT :………………………………………………

IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. N
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 1tahun 10 bulan
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan :-
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat : Sayo
i. No.RM : 15-9-258
j. Diagnostik Medis : Ispa

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 40 tahun
c. Pendidikan : S1 Sosial
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sayo

RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI PASIEN
Alasan MRS
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 2021 jam 18.28 dengan keluhan panas
naik turun selama dua hari, disertai batuk, dan sesak napas.

 Keluhan utama (Keluhan saat Dikaji

Sesak napas

 Riwayat Keluhan Utama/Riwayat Kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan anaknya sesak napas sesak napas dan batuk. Keluarga klien
mengatakan sebelum sakit anaknya mengonsumsi semangka digin dari dalam kulkas yang
di berikan oleh neneknya, kemudian malamnya anaknya mulai panas an batuk.

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Keluarga klien mengatakan anaknya sering mengalami penyakit batuk dan pilek.

 Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan serumah mereka tinggal sebanyak 5 orang dan dikeluarga
mereka tidak ada memiliki penyakit menurun dan yang serupa dengan yang dialami oleh
klien
PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
 Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan anaknya selalu melakukan pemeriksaan rutin di posyandu
 Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga klien mengatakan anaknya di mandikan oleh kakek dan neneknya sebanyak 2 kali sehari
yaitu pagi sekitar jam 9 dan soreh jam 4 untuk aktivitas klien hanya bermain di dalam rumah
Bersama keluarga

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakain atau berdandan √
Mobilitas ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan / Minum √

Keterangan:
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

 Pola Istirahat dan tidur

Keluarga klien mengatakan waktu tidur klien kalau malam mulai dari jam 9 sampai jam 7 pagi terus
tidur kembali di jam 10 pagi sampai jam 1 siang di malam hari klien sering terbangun untuk
meminum susu
 Pola Nutrisi
Keluarga klien mengatakan setiap hari klien di beri makan nasi,bubur dan susu klien makan
sebanyak 3 kali sehari dan minum minimal 1,5 liter/hari tidak terdapat nyeri saat menelan
dibuktikan dengan makan minum yang baik berat badan klien turun dari 9 kg menjadi 7,8 kg
 Pola Cairan & Elektrolit
Terpasang cairan infus RL 500 ml 10 TPM minum sebanyak 1,5 liter sehari tidak terdapat tanda-
tanda dehidrasi tidak terdapat edema ekstremitas

 Pola Eliminasi
Keluarga klien mengatakan klien 2 hari setelah masuk rumah sakit belum BAB sedangkan untuk
BAK klien bagus

 Pola kognitif dan perceptual

Pasien tidak ada nyeri, fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,
perasa ) baik. Klien dapat melihat dengan jelas perawat yang mengkaji,klien mendengar saat
dipanggil namanya klien dapat mencium bau dan dapat merasakan makanan.
  Kemampuan konsep diri
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola koping
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola seksual-reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)
 Pola peran berhubungan
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama islam

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
KU : sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TTV :
RR : 52x/menit
N : 97 x/menit
S : 36,5oC
BB : 7,8 KG
TB : 78 CM
IMT : 11,5 (berat badan kurang)
GCS :E:4 M:6 V:5
Keadaan kulit : bersih, warna kulit sawo matang, tekstur, kulit elastis,tidak terdapat kelainan kulit

2. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Kepala : bentuk kepala brahio sefalus,keadaan kulit kepala bersih,rambut tumbu merata

Mata : mata kiri kanan simetris,mata tampak bersih,penglihatan bagus dapat melihat
perawat dengan jelas

Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak terdepat secret,pendengaran bagus,terbukti saat di
panggil klien merespon,tidak terdapat luka dan nyeri tekan

Hidung :hidung kanan kiri simetris,dapat mencium bau,tidak terdapat polip di hidung, tidak
ada nyeri tekan di hidung, terpasang nasal kanula 3 liter/jam
Mulut : klien belum dapat berbicara dengan jelas,keadaan bibir klien lembab, selapu
mukosa keeping pingan,warnah lidah merah muda
 Leher : ketika pasien berbicara tampak pergerakan dileher,tidak ada pembesaran triroid,
,tidak terdapat kelenjar getah bening,tidak terdapat pembekakan tonsil, tidak
terdapat jvp, tidak ada nyeri saat menelan

Dada : Bentuk dada normoces, tidak terdapat kelaian bentuk dada, Nampak retraksi otot
dada, irama napas cepat, suara napas terdengar ronci, bunyi jantung regular (dup-
lup),saat di ketuk terdengar bunyi sonor, saat di raba bentuk dada simetris, tidak
ada nyeri tekan, tidak terdapat masa.

Abdomen : bentuk abdomen simetris, tidak ada luka bekas operasi,warna kulit sawo
matang,tidak terdapat contor di perut, bising usus 4x/menit, tidak terdapat
penumpukan urine, tidak terdapat masa/tumor, tonus otot baik, perut terasa kenyal

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas :
 Ekstremitas atas lengkap,tidak ada kelainan jari,tidak ada tonu otot,
 Ekstremitas bawah lengkap,tidak ada edema periver,keadaan otot
baik,bentuk kaki normal, tidak ada farises

4 4
4 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi
Foto toraks

 Laboratorium (Tgl, Jenis Pemeriksaan, Hasil, Nilai Normal)

12-16-2021 jenis pemeriksaan ( hematologi,) leukosit (wbc) 16,4 ribu/ul nilai rujukan 4.5-
13.1, neutrovil 61,4% nilai rujukan 25-60, eosinophil 0,3% nilai rujukan 1- 5,monosit,12,3%
nilai rujukan 1-6, Dangue igd reaktif nilai rujukan non reaktif

 EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tidak dilakukan pengkajian
TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Cara pemberian manfaat

cevotaksine 3x400mg Inj.intraveana Membunuh bakteri

dan menghabbat
pertumbuhannya

Deksametasone 3x40mg Inj intravena Anti peradanagn

nebuliser 3x inhaler Untuk melegakan

saluran napas yang
menyempit

Puyer batuk 3x1 oral Meredakan batuk

demam,batuk,dan
pilek
 Analisa data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS :

Keluarga klien mengatakan

anaknya batuk berdahak di
seretai dengan sesak napas Proses infeksi Bersihan jalan anpas tidak
DO : efektif

 Tidak mampu batuk

 Terdengar sura ronci
 Terpasang nasal kanula
89b3ltr/jam
 TTV
- S : 36,8 c
- N : 98x/menit
- Rr : 48x/menit

DS :

 Keluarga klien mengatakan

anaknya sesak anpas
Sindrom hipoventilasi Pola napas tidak efektif

DO :

 Terlihat anaknknya terpasang

nasal kanula 3ltr/jam
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Pola napas takipnea
TTV
- S : 36,8 c
- N : 98x/menit
- Rr : 48x/menit
 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

1
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan 4x24 jam
tidak efektif diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Frekuensi napas membaik
3. Pola napas membaik
Memonitor ttv
1. Monitor frekuensi napas
2. Monitor sirkulasi oksigen
3. Monitor bunyi napas
4. Posisikan pasien semi
fowlwr/fowler
5. Mengajarkan keluarga
untuk memberi air minum
air hangat
6. Kolaborasi pemberian terapi
obat

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 4x24 jam

diharapkan masalah dapat teratasi 1. Monitor pola napas
dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas
1. Dispnea menurun 3. Monitor saturasi
2. Frekuensi napas 4. Monitor spuntum
membaik 5. Atur posisi untuk
mengurangi sesak
6. Kolaborasi pemberian obat
terapi

Iplementasi keperapatan
Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
keperawatan
S:
Bersihan Rabu,15-12-2021 1. Memonitor frekuensi napas Keluarga mengatakan
jalan napas hasil ; 48x/menit anaknya masih sesak dan
tidak efektif 2. Memonitior saturasi batuk
Hasil: saturasi 98
3. Memonitor bunyi napas O:
Terdengar bunyi ronchi  Tampak saturasi
4. Memposisikan pasien semi oksigen 98
fowler  Terdengar bunyi
5. Mengajarkan keluarga untuk ronchi
memberikan air hangat  Ttv
6. Penatalaksanaan pemberian Rr : 48x/menit
obat puyer batuk3x1 di S : 36,8 c
berikan melalui oral dan N : 98x/menit
terapi nebulizer 3x1 selama A:
15 menit dan cevotaksine 3x1 Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4,5,6

Kamis,16-12-2021 S:
1. Memonitor frekuensi napas keluarga klien mengatakan
Hasil: 38x/menit anak nya sudah tidak terlalu
2. Memonitor saturasi sesak tetapi masih batuk
-klien sudah tidak terpasang
oksigen O:
3. Identifikasi kemampuan  klien sudah tidak
batuk mengunakan oksigen
-klien belum bias  bunyi napas ronchi
mengeluarkan batuk TTV:
4. menitor bunyi napas S:36,3 C
-terdengar bunyi ronchi RR:38X/menit
5.memposisikan klien fowler N:90X/menit
6.penatalaksanaan
pemberian obat puyer batuk 3 A:
kali dan terapi nebulizer 3 kali masalah belum teratasi
dan cevotaxime
P:
intervensi di lanjutkan1,3,4
dan7

1.memonitor frekuensi napas

Hasil :RR:30X/menit
 3.mengidentifikasi kemampuan
batuk
-batuk klien sudah berkurang
Jumat/17/12/2021 4.memonitor bunyi napas
-masih terdengar bunyi ronchi
7.penatalaksanaan pemberian
obat puyer batuk 3x1 dan terapi
nebulizer untuk mempelancar
pernapasan dan xenotesin 3x1
1.memonitor frekunsi napas:RR
22x/menit
3.mengidentifikasi kemampuan batuk
-batuk klien sudah berkurang
4.memonitor bunyi napas
-bunyi napas normal
7.penatalaksanaan pemberian obat
puyer batuk dan nebulizer untuk
meredakan sesak dan sevo taximen
Sabtu,18/12/2021 3x1
S:
 keluarga klien mengatakan
anak nya sudah tidak
merasakn sesak .
 keluarga mengatakan anak
nya masih batuk berlendir
tetapi batuk nya sudah
mulai berkurang
O:
 bunyi napas ronchi
TTV:S:36,7 C
RR:30x/menit N:96x/menit
A:masalah teratasi sebagian
P:intervensi di lanjutkan
S:keluarga klien mengatakan
anaknya sudah tidak sesak lgi
-keluarga mengatakan bahwa
batuk anaknya sudah sangat
berkurang
O:bunyi napas normal
TTV
S:36,3 C
N:102x/menit
RR:22x/menit
A.masalah teratasi
P.pasien rencana pulang
Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Implementasi
Pola napas tidak efektif Rabu,15/12/2021 1.memonitor pola napas
Hasil:RR:48x/menit
2.memonitor bunyi napas
Hasil: bunyi napas ronhi
3.memonitor saturasi oksigen
Hasil:98
4.menganjurkan keluarga untuk
memberikan pasien semi
fowler/posisi fowler untuk
mengurangi sesak
5.memonitor sputum
Hasil:terdengar adanya sputum
saat batuk
6.penatalaksanaan pemberian
obat terapi
-xefotaxine 3x1
-nebulizer 3x1
-puyer batuk 3x1
Kamis,16/12/2021 1.memonitor pola napas :
RR:38x/menit
2.memonitor bunyi napas
Bunyi napas ronhi
3.memonitor saturasi
Klien sudah tidak mengunakan
oksigen
5.memonitor sputum
Terdengar masih ada sputum
saat batuk
6.penatalaksanaan terapi obat
-xefotixine 3x1
-nebulizer 3x1
-puyer batuk 3x1
Jumat,17/12/2021 1.memonitor pola napas
RR:30x/menit
2.memonitor bunyi napas
-bunyi napas ronchi
5.memonitor sputum saat batuk
masih terdengar sputum
6.penatalaksanaan pemberian
obat terapi
-xefotaxine 3x1
-nebulizer 3x1
Evaluasi (SOAP)
S: keluarga mengatakan
anaknya masih merasa
sesak
O:bunyi napas ronhi
-saturasi oksigen 98
-terdengar adanya sputum
saat batuk
-keluarga klien tampak
mengerti tentang apa yang
saya anjurkan kepada
mereka
TTV
S:36,8 C
N:98x/menit
A.masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1,2,3, dan 5,6
S: keluarga mengatakan
anaknya sudah tidak terlalu
sesak
O:bunyi napas ronchi
-klien sudah di lepas oksigen
-terdengar adanya sputum
saat batuk
TTV
S:36,3 C
RR:38x/menit
N:90x/menit
A. Masalah belum
teratasi
P.lanjutkan intervensi
1,2, dan 5,6
S:
keluarga mengatakan
anaknya sudah tidak
merasakan sesak
O:bunyi napas ronchi
-masih terdengar adanya
sputum saat batuk
TTV:
 -puyer batuk 3x1 S 36,7 C
RR:30x/menit
N:90x/menit

A.masalah teratasi sebagian

Sabtu ,18/12/2021 1.memonitor pola napas
RR:22x/menit
2.memonitor bunyi napas
-bunyi napas normal
5.memonitor sputum saat batuk
masih terdengar sputum tetapi
sudah mulai hilang
6.penatalaksanaan pemberian
obat terapi
-xefotaxine 3x1
-nebulizer 3x1
-puyer batuk 3x1
P.intervensi di lanjutkan
1,2,5,,6
:keluarga mengatakan
anaknya sudah tidak sesak
O:bunyi napas normal
-sputum sudah mulai hilang
TTTV
S:36,3 C
RR:22x/menit
N:102x/menit
A.masalah teratasi
P.pasien rencana pulang