PENGAKJIAN PADA TN .

K DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANGAN ARAFAH RSI IBNU SINA PAYAKUMBUH

OLEH

RINA NATALIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MOHAMMAD NATSIR BUKITINGGI

2023
 PENGKAJIAN TN .K DENGAN DIABETES MELITUS

DATA KLINIS

Nama : Tn. K

No MR : 235223

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 34 Tahun

TB/BB : 168 /65

Tanda-tanda vital

TD : 120 / 80 MmHg

Nadi : 100 x / menit

Pernafasan : 20 x /menit

Suhu : 37 °c

GCS : E4 V5 M6

Tanggal masuk RS : 20 Mei 2023

Orang yang bisa di hubungi : Ny. R

No telfon : 085272851775

Cacatan kedatangan : Kursi roda

ALASAN DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

A. Keluhan Utama
Kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan badan terasa
lemah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RS tanggal 20/05/23 dengan keluhan kaki kesemutan dan mati rasa
sejak1 bulan yang lalu di sertai dengan badan tersa lemas.Kaki sering kesemutan saat
setelah duduk bersila atau jongkok dalam waktu yang lama .Pasien juga mengaku
terkadang tidak terasa sakit jika kaki nya tersandung meja.Pasien juga mengaku ada
nya keluhan sering haus,sering lapar,dan sering BAK pada malam hari.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku baru menyelesaikan Pengobatan TB Parunya sejak 1,5 bulan yang
lalu dan dinyatakan sembuh oleh Dokter.pasien mengidap penyakit diabetes sejak 8
bulan yang lali.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu KLien Tn.K memiliki riwayat penyakit yang sama berupa Diabetes ,sedangkan
Riwayat darah tinggi pada Orang Tua tidak ada.
E. Obat Obat yang di gunakan
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah mengkonsumsi Obat TB dan sudah tidak
mengkonsumsi obatsajak 1,5 bulan yang lalu.Dan semenjak itu pasien tidak pernah
mengkonsumsi Obat lain

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Jika ada anggota yang sakit ,jarang berobat ke dokter.
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa ke dokter itu hanya jika sakitnya sudah parah

PENGGUNAAN

Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan merokok,serta

pasien mempunyai kebiasaan minum teh manis dengan banyak gula,pasien juga tidak
menjaga pola/menu makan dan minuman yang di konsumsi,makan cemilan yang
paling di gemari pasien adalah cemilan manis manis.Pasien apabila demam biasa
membeli obat demam di warung.

POLA NUTRISI /METABOLISME

Instruksi diet sebelumnya tidak ada

Nafsu makan menurun ( saat di rumah sakit )

Diit sekarang MLDD 1700 Kkl

Perubahan BB 6 bulan terakhir ada penurunan berat badan

Kesulitan menelan tidak ada

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : 1 porsi lontong ( dalam keadaan di rumah )

Makan siang : 1 porsi nasi biasa + lauk ( dalam keadaan di rumah )

 Makan malam : 1/2 porsi nasi biasa + lauk ( dalam keadaan di rumah )

Pasien tidak ada alergi obat atau makanan.

POLA ELIMINASI

a. BAK
1. Frekuensi ; 1800 cc/jam
2. Jumlah : <1200 - 1500 cc/ jam
3. warna : berwarna kuning jernih
4. Bau : Berbau khas
5. Kemandirian : mandiri / di bantu
b. BAB
1. Frekuensi : 1x sehari
2. warna : Kuning
3. Bau : Bau khas
4. Karakter : Berbentuk
5. Jumlah : Normal
6. Kemandirian : Mandiri /Normal
Interpertasi
Pola Eliminasi yang di alami oleh klien terganggu ,karena feses dan Urine yang di
keluarkan tidak sesuai atau tidak normal.

POLA AKTIVITAS

Pasien dalam melakukan ADL perlu di bantu.

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / Minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi /ROM v

keterangan :
0 = tergantung pada orang lain
1 = Di bantu petugas dan alat
2 = Di bantu keluarga
3 = Di bantu Alat
4 = Mandiri
POLA ISTIRAHAT TIDUR

Durasi ; Klien mengatakan tidur pada pukul 23.30 wib - 04.00 wib ( 4,5 jam )
dan siang hari tidur selama 1 jam
Interprestasi ; Klien mengalami gangguan tidur karena cemas.

POLA KOGNITIF

Pola Kognitif dan Memori

mampu berkomunikasi dan Berorientasi dengan baik saat di lakukan
pengkajian .penlihatan klien berkurang fungsinya dengan baik karena mengalami
gangguan.Gangguan penglihatan yang di rasakan adalah berputar dan merasa benda
benda sekitar bergoyang.Pendengaran,pengecapan,dan penciuman,klien berfungsi
dengan baik.
Sensori,Klien mampu membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun harus dengan
tekanan yang kuat.

Interpretasi : Klien mengakami gangguan pada penglihatannya.

POLA PERAN HUBUNGAN

a) Gambaran diri : Klien mengatakan tidak bisa bekerja mencari uang

b) Identitas diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang sudah
memiliki dua orang anak
c) Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan
aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup dengan keluarga kecilnya
d) Ideal Diri : Pasien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan kegiatan yang
terlalu berat

Interpretasi : Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan ,gambaran diri pasien
tidak mengalami gangguan.

POLA SEKSUALITAS /REPRODUKSI

Pasien mengatakan sudah mempunyai 2 Orang anak .Klen mengatakan tidak

pernah memiliki Riwayat gangguan Reproduksi.

Interpretasi : Tidak ada masalah

POLA KOPING

Klien mengatakan perannya klien adalah seorang suami sekaligus kepala

keluarga yang harus mencari nafkah untuk keluarganya dengan bekerja sebagai
tukang parkir.Hubungan nya dengan orang terdekat tidak mengalami masalah.Setalah
di rawat di RS klien akan menjaga kondisinya saat ini dan akan selalu periksa ke
dokter.
Saat di Rs Klien juga berinteraksi baik dengan kelurga pasien lain,perawat dan juga
tenaga medis lainnya.

Interpretasi : Pasien mengalami gg.Peran saat sakit

POLA KEYAKINAN NILAI

Klien mengatakan Klien beragama Islam dan selalu taat dalam menjalankan
Kewajiban Sholatnya walaupun di tempat tidur.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Albumin : 3,54 g/dL

globulin ; 2,55 g/dL
hemoglobin : 13,6%
Gula darah sewaktu : 345 mg/dL (N : 80 - 145 )
Gula darah Puasa :256 mg/dL (N : 80 - 90 )
INterpretasi : Pada hasil lab didapat nilai Normal pada Nilai albumin,Globulin,
dan Hb .Tetapi pada Gula darah sewaktu dan gula darah puasa
tinggi dalam batas tidak Normal.

Obat-obatan yang di konsumsi selama di rawat di rumah sakit

Curcuma oral 3x1

Acorbase ( 1 suap nasi ) oral 3x 50 mg

Fonylin oral 1x1

Ondansentron iv 3 x 4 mg

OMZ iv 1 x 1
PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg
N : 100x/i
RR : 20x/i
S : 36 C
GCS : E4 V5 M6

B. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : tidak terdapat deformitas
Rambut : Dominan hitam,bersih dan tidak rontok

C. Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak Anemis
Skelera : Pada mata Kanan kiri terlihat Ikhterik
Pupil : Isokor Kanan Kiri ,diameter 3mm,reflek cahaya ( +/+ )
Palpebra : Tidak oedema
Visus : Baik

D. Pemeriksaan Hidung
Bentuk : Normal,tidak terdapat deformitas
Nafas cuping Hidung : tidak ada
Sekret : Tidak terdapat sekret hidung

E. Pemerksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis ,tidak kering
Lidah : Tidak kotor ,tepi tidak hiperemi
Tonsil : Tidak membesar
Gigi : Lengkap
F. Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal, tidak terdapat deformitas
Sekret : Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik
G. Pemeriksaan leher
JVP : Tidak meningkat
Kelenjer Tiroid : Tidak membesar
Kelenjer Limfonodi : Tidak Membesar
 Trakea : Tidak terdapat deviasi trakea
H. Pemeriksaan Thorak
 Paru Paru Inspeksi : Simester kanan kiri,tidak ada retraksi,tidak ada sikatrik
Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru,batas paru Hepar pada
SICV LMC dextra
Auskultasi : Suara dasar Vasikuler ,tidak ada suara tambahan di
semua lapang paru
 Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
kanan atas SIC II LPS dextra
Kanan bawah SIC IV LPS dextra
Kiri Atas SIC II LMC sinistra
Kiri bawah SIC IV LMC Sinistra
Auskultasi : S1-S2, REguler tidak ada mur mur tidak ada gallop
I. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : terdapat Sikatrik akibat luka bekas operasi Appendiksitis
Auskultasi : Peristaltik Normal
Perkusi : Pekak pada Region abdomen kanan atas sampai 3 jari di bawah arcus
costae dan tympani di abdomen kanan bawah dan abdomen kiri
Palpasi : Supel ,Tes undulasidan pekak beralih positif.
J. Pemeriksaan Ekstermitas
Superior : Tidak ada Deformitas,tidak ada oedema,perfusi kapiler baik,tidak
anemis,akral hangat
Inferior : Tidak ada Deformitas ,tidak ada oedema,CRT bagian ujung lebih
dari 3detik,Perfusi kapiler buruk,tidak anemis, akaral dingin
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1.DS : Pola hidup tidak sehat Resiko Ketidakstabilan
 Riwayat Penyakit Kadar Glukosa darah
Diabetes sejak 8
bulan yang lalu
 KLien mengeluh kaki Sel Betha di Pankreas
kesemutan dan badan terganggu
lemas
 Sering BAK
 KLien suka minum
Teh Manis,makan Defisiensi Insulin
manis,merokok2
bungkus /hr
 Klien tidak pernah
Olahraga
DO: HiperGlikemia
 Pasien tampak lemah
 GDR = 345 mg/dL
 GDP = 256 mg /dL
 Urine Output >1500 Kadar Glukosa dalam
cc/jam darah tidak terkontrol

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
2.DS : Penurunan pemakaian gg.pemenuhan Nutrisi
 Klien mengatakan glukosa oleh sel kurang dari dari
Selama di RS Klien kebutuhan tubuh
makan 2 x sehari dan
hanya makan separu
porsi kurang lebih Prote0lisi
skitar 2 sendok
makan.
 Klien mengatakan
merasa Mual dan
Ingin Muntah Asam Amino meningkat
DO :
 BB sebelum sakit
; 62kg
 BB setelah sakit : 58
kg Glukoneugenesis
 TB = 168 cm
 IMT = 20,5

Ketogenesis
Ketonemia

Penurunan BB

3.DS : Defisiensi Insulin absolute Resiko Infeksi

 Pasien mengatakan
kakinya kesemutan
terutama saat setelah
duduk bersila atau
jongko dalam waktu Penurunan pemakaian
lama . glukosa oleh sel
 Pasien mengaku
terkadangtidak terasa
sakit jika kaki nya
tersandung benda
DO : Hiperglikemia
 GDR = 345 mg /dL
 GDP = 245 mg /dL

HiperOsmolalitas
4.DS : Kadar Glukosa darah Ketidakefektifan Jaringan
 Pasien mengatakan meningkat Perifer
kaki terasa kesemutan
dan saat tersandung
kaki tidak terasa sakit
DO : Defisiensi Insulin
 CRT bagian ujung
jari lebih dari 3
detik,perfusi kapiler
buruk,akral dingin Aliran darah ke perifer
 TD = 120/80 mmHg terganggu
 Nadi = 100 x/i
 RR = 20x/i
 S = 36 C

Ketidakefektifan Perfusi
jaringan ke perifer