ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. A DENGAN METABOLIK ENDOKRIN (DM) DI

RUANG MELATI RST DR. SOEDJONO MAGELANG
Disusun Untuk Memenuhi Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Disusun Oleh :
NORA AZAHRA LIKA PRAMESTI GHOFAR
NIM (20101440119079)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
TA 2021/2022
I. PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 09 Juni 2021 No. Register : 194812

Jam pengkajian : 10.00 WIB Tgl. MRS : 08-06-2021
Ruang : Melati
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Kayu Mas/Demesan
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kayu Mas/Demesan
Hubungan dengan klien : Istri

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mual muntah, lemas pusing, nafsu makan berkurang.

HARI/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

TGL DX
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah >5 kali sejak 32 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai mual (+) greges (+).
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 102 kali/menit, Suhu 36,2°C,
Respiratory Rate (RR) 20 kali/menit, SpO2 98% GDS 112. Di IGD
pasien mendapatkan terapi infus RL 20tpm

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk RS, pasien
mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit DM.

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
1) Keluhan dalam makan :
- Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.
- Selama sakit
Pasien mengatakan makan sedikit. Makanan yang dikonsumsi
pasien berupa nasi sayur dan lauk.
2) Cairan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan jarang minum air putih, pasien mengatakan
sering minum teh 3 gelas (±600ml) sehari dan air putih 2 gelas
(±400ml) sehari.
- Saat sakit
 Pasien mengatakan jarang minum air putih, minum teh 3 gelas
(±600ml) sehari dan air putih 1 gelas (±200ml) sehari.
b. Pola Eliminasi
1) Eliminasi feses
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali per hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali per hari dan feces
keras.
2) Eliminasi urine
Sebelum sakit: Pasien BAK 5-6 kali sehari
Saat sakit : pasien mengatakan nyeri dan rasanya seperti
terbakar saat BAK, BAK 2-3 per hari, urine berwarna kuning
pekat.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum V
2. Mandi V
3. Berpakaian V
4. Toileting V
5. Berpindah V
Saat sakit :
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum V
2. Mandi V
3. Berpakaian V
4. Toileting V
5. Berpindah V
Keterangan :
0 = mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan peralatan
4 = ketergantungan/ tidak mampu
 d. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur pasien
tercukupi, pasien biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
- Saat sakit : pasien mengatakan tidur 5-6 jam pada malam hari
dan 2-3 jam pada siang hari.
e. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran,
penghidu, dan tenggorokan. Orientasi pasien terhadap orang, waktu,
dan tempat baik.
f. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh agar bisa
berkumpul dengan keluarganya. Pasien mengatakan bahwa
keluarganya sangat menyayanginya dan tidak merendahkan dirinya
walaupun saat ini sedang sakit. Pasien mengatakan bahwa dirinya
memiliki harapan untuk segera sembuh dan pulang kembali ke rumah.
Selama interaksi kontak mata baik, pasien kooperatif.
g. Pola Toleransi-koping Stres
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh
pihak keluarga, terutama suami pasien dan pasien.
h. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit kesehariannya pasien menjalankan solat 5 waktu
dengan normal, saat sakit pasien mengatakan solat 5 waktu dengan
duduk dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, tingkat kesadaran composmentis.
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 102 kali/menit
 c. Suhu : 36,2°C
d. Respiratory Rate (RR): 20 kali/menit
e. SpO2 : 98%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata pasien tampak bersih, simetris, pupil isokor, tidak ada
gangguan pengelihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, konjungtiva tidak anemis.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Hidung pasien tampak bersih tidak ada
polip, tidak ada gangguan.
c. Mulut
Mulut pasien tampak bersih, membran mukosa lembab.
d. Telinga
Pada telinga pasien tampak tidak ada nyeri tekan, tidak ada
gangguan fungsi pendengaran, pasien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada penumpukan serumen.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : Kepala pasien tampak bersih, tidak ada lesi, rambut
hitam lurus, bentuk bulat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada jaringan parut.
Palpasi : Leher pasien tampak tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada otot
bantu pernafasan.
 Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan,
vesikuler
b. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi/jejas.
Palpasi : Pulsasi teraba di ics 2-4.
Perkusi : Batas atas ics 2, batas bawah ics 5, batas kanan ics 4
samping sternum, batas kiri ics 5 sejajar mid aksila.
Auskultasi :Terdengar bunyi jantung I dan II serta tidak ada bunyi
jantung tambahan.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, tidak terdapat bekas
luka.
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 30x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal.
Perkusi : Tympani

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Inspeksi : Genetalia bersih, tidak terdapat lesi dan kelainan lainnya
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Pemeriksaan Ektremitas/ Muskuloskeletal

Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur.
Palpasi : Kekuatan otot ekstermitas atas kanan kiri 5, terpasang infus
RL 20 tpm, kekuatan otot ekstermitas bawah kanan dan kiri 5,
pergerakan bebas.
9. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Pemeriksaan kulit
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit
sawo matang,
Palpasi : tekstur halus, terdapat nyeri tekan didaerah perut kanan.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : kuku tampak bersih dan berwarna putih
kemerah-merahan.
10. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK
SGOT 17 <38 U/L
SGPT 13 <40 U/L
Creatinine 0,7 0,8-1,3 mg/dl
Cholesterol Total 268 Normal : <200 mg/dl
TRIGLISERIDA 140 Normal : <150 mg/dl
HB A I C 42 46-65 mg/dl
LDL 181 <135 mg/dl
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
WBC 7500 4.500-11.000 /uL
LYM% 30.2 24-44 %
MON% 4.2 2-8 %
EOS% 1.1 2-4 %
BAS% 1.2 0-1 %
NEU% 63.3 50-70 %
LYM# 2270 500-5000 u/L
MON# 320 120-1200 u/L
EOS# 80 20-80 u/L
BAS# 90 0-100 u/L
RBC 4.41 3.7-5.8 10^6uL
HGB 13.6 13.1-17.5 g/dL

11. Program Terapi :

a. Injeksi Novorapid 3x20
b. Amlodipin 1x10 mlm
c. Candesartan 1x8 pagi
 d. Injeksi ondancentron 2x1
e. Injeksi lansoprazol 1x1
f. Injeksi ceftriaxon 2x1
g. Prog GDS pagi sore

II. ANALISA DATA

NO TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. DS : Resiko ketidaktepata Nora

Juni - Pasien mengatakan Ketidakstabilan n pemantauan
2021 lemas dan pusing Kadar Glukosa glukosa darah
- Pasien mengatakan Darah
keluarganya
memiliki riwayat
penyakit DM

DO :
- GDS 294 mg/dL
- Pasien tampak lemas
- TTV :
Td :110/80 mmHg,
Nadi :102x/menit,
suhu : 36,20C,
RR :22 x/menit,
 2. Juni DS : Defisit Nutrisi Psikologis Nora
2021 - Pasien mengatakan (keengganan
nafsu makan untuk makan)
berkurang, pasien
hanya habis
setengah porsi
makanan dari diet
RS
- Pasien mengeluh
mual muntah
DO :
- Pasien tampak lemas
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan
Ketidaktepatan Pemantauan Glukosa Darah.
b. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Psikologis (keengganan untuk
makan). (D.0019)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KRITERIA HASIL
09 Resiko Setelah dilakukan Manajemen Nora
Juni Ketidakstabilan tindakan keperawatan Hiperglikemia
2021 Kadar Glukosa selama 3x24 jam (I.03115)
Darah berhubungan diharapkan Kestabilan Observasi :
dengan Kadar Glukosa Darah - Identifikasi
Ketidaktepatan Meningkat : kemungkinan
Pemantauan 1. Pusing dari skala penyebab
Glukosa Darah. 1 meningkat ke hiperglikemia
skala 3 sedang - Monitor tanda
2. Lelah dari skala 1 dan gejala
 meningkat ke hiperglikemia
skala 3 sedang Terapeutik :
3. Kadar glukosa - Konsultasi
dalam darah dari dengan medis
skala 1 jika tanda dan
memburuk ke gejala
skala 3 sedang hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
Edukasi :
- Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL
- Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah secara
mandiri
- Ajarkan
pengelolaan
diabetes
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian insulin
09 Resiko Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Juni Nutrisi tindakan Keperawatan (1.03119)
2021 berhubungan selama 3x24 Jam Observasi :
dengan Faktor diharapkan status - Idetifikasi status
Psikologis nutrisi membaik nutrisi
 (Keengganan untuk dengan - Monitor asupan
makan) (D.0019) Kriteria hasil : makanan
1. Nafsu makan dari
Terapeutik :
skala 1 memburuk
- Berikan suplemen
ke skala 3 sedang
makanan, jika
2. Porsi makanan
perlu
yang dihabiskan
dari skala 1
Edukasi :
menurun ke skala 3
- Ajarkan diet yang
sedang
diprogramkan

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan. jika perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

/ DX
TGL
09 1. Memonitor kadar glukosa S : Pasien mengatakan lemas Nora
Juni darah dan pusing
2021
15.00 O: Pasien tampak lemas
WIB Td :110/80 mmHg

2. S : Pasien mengatakan sudah

Memberikan pendidikan paham mengenai
kesehatan tentang menghindari menghindari olahraga saat
 olahraga saat kadar glukosa kadar glukosa darah lebih
darah lebih dari 250 mg/dL dari 250 mg/dL.
O : Pasien tampak
kooperatif

3. S:-
Memberikan Insulin O : Gula darah sudah
membaik

09 2. Memonitor asupan makanan S : Pasien mengatakan

Juni pasien hanya habis setengah
2021/ porsi makanan dari RS
16.00
WIB O : Pola makan pasien
tampak membaik

Melakukan pemberian S :
medikasi obat sebelum makan. O : pasien tampak
jika perlu mengambil minum

VI. EVALUASI

HARI NO EVALUASI TTD

/ TGL DX
10 1 S = Pasien mengatakan lemas berkurang Nora
Juni O = Kadar glukosa darah pasien membaik
2021 A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
10 2 S = Pasien mengatakan perasaan mual muntah berkurang Nora
Juni O = Nafsu makan membaik
2021 A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi