FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari senin, tanggal 11 Februari 2019, Diruang
Cempaka, RSUD Sunan Kalijaga, Dengan alloanamnesa.
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 27th
Alamat : Mangolinduk Rt 1/4 Binang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk: 09 Februari 2019
No. Register : 204743
Dx. Masuk : Hernia Inguinalis Dexstra
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 25th
Alamat : Mangolinduk Rt 1/4 Binang
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Hub.dg klien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian selakangan kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sebelumnya mengatakan ada benjolan pada selakangan kanan sejak
3 bulan yang lalu, terkadang benjolan hilang timbul. Kemudian pasien
datang ke RSUD Sunan Kalijaga Demak pada tanggal 09 Februari 2019,
tiba di IGD pukul 17.36 WIB. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik TTV :
 TD: 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36 0 C, Rr: 20x/menit. Setelah
itu pasien diberikan terapi Infus RL 20tpm dan mendapat terapi ketorolac
3x1 amp (30mg), ceftriaxone 1x2 gr. Kemudian pasien didapatkan
diagnosa medis Hernia Inguinalis Dexstra, setelah itu pasien dipindahkan
diruang Cempaka untuk dilakukan tindakan keperawatan lebih lanjut.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Februari 2019 pukul 14.30 WIB,
pasien mengatakan nyeri post operasi dibagian selakangan kanan.
Pengkajian nyeri : P: kontinuitas jaringan, Q: perih, R:selangkangan
kanan, S: 4, T: hilang timbul.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit hernia, dan pasien juga
tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti: DM, hipertensi, dan TBC.
B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
Pola fungsional menurut Gordon
1. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Pasien makan secara teratur dengan nasi, sayur dan lauk, mencuci tangan
sesering mungkin. Bila ada keluarga sakit biasanya membeli obat
diwarung dan terkadang dibawa ke puskesmas terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Antropometri: BB : 65kg, TB: 172cm, Lila: 30cm, IMT: 22,0
Biomecanil: Hb: 15,4 g/uL, Hematokrit: 44,5%, lekosit: 7,5 10^3/uL
Clnical: rambut hitam, rambut sedikit kotor, turgor kulit elastis
Diit: nasi,sayur, lauk, buah dan air mineral
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK 6x/hari dengan warna urin
berwarna kuning jernih, BAB 2x/hari dengan feses berwarna kuning
kecoklatan dan tidak ada darah.
 Setelah sakit: pasien mengatakan BAK 5x/hari dengan urin berwarna
kuning pekat, bau khas, tidak terpasang DC, BAB 1x/hari dengan
frekuensi feses lembek, warna kuning kecoklatan dan bau khas.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Pola Sebelum Selama sakit

Keterangan:
Aktivitas sakit
1= Mandiri
1 2 3 4 1 2 3 4
2= Memerlukan bantuan
Makan v v orang lain
Minum v v 3= Memerlukan bantuan alat
Mandi v v 4= Tergantung
Toileting v v
Berpakaian v v
Mobilisasi v v

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur siang 2 jam
dan dimalam hari 8 jam.
Setelah sakit: pasien mengatakan tidur siang 1 jam dan dimalam hari 6
jam, pasien sering terbangun karena merasakan nyeri.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas, bahasa yang sering
digunakan bahasa jawa, kemampuan pengindraan, penciuman, perabaan,
dan pengecapan dengan baik.
7. Pola konsep diri
Citra tubuh: pasien saat ini menyadari bahwa pasien sedang sakit dan
terasa lemas
Ideal diri: pasien sangat senang karena apa yang diinginkan bisa terwujud
Peran diri: pasien berperilaku baik dilingkungan rumah ataupun diruangan
saat ini. Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga
Identitas diri: pasien adalah seorang lelaki yang sudah menikah
 8. Pola peran hubungan
Selama sakit pasien dirawat di rumah sakit dan peran sebagai kepala
keluarga tidak ada yang menggantikan hubungan pasien dengan orang
yang ada didekatnya, pasien berhubungan dengan perawat dan dokter
dengan baik dan pasien kooperatif.
9. Pola sexsual dan sexsualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sirkumsisi, pasien tidak memiliki
keluhan hubungan seksual.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu menyelesaikan masalah
dengan istri dan keluarganya secara bersama-sama.
11. Pola nilai kepercayaan
Pasien beragama Islam, selama sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur
dan berdo’a, pasien beribadah ditempat tidur.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Penampilan: tampak sakit
b. Kesadaran: composmentis
c. GCS: 15 E:4, M:6, V:5
2. Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,50 C
Respirasi rate: 20x/menit
3. TB: 172 cm, BB: 65kg, Lila: 30cm, IMT: 22,0
4. Kepala
a. Bentuk kepala: simetris
b. Mesochepal
c. Finger print: ringan
d. Rambut: rambut hitam tebal, tekstur rambut kering, keadaan kulit
kepala sedikit kotor, tidak ada lesi
 e. Mulut: keadaan mulut lembab, tidak pucat, simetris, gigi utuh, tidak
perdarahan pada gusi, tidak ada tonsil
f. Mata: keadaan konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil simetris,
raeksi terhadap reflek cahaya
g. Hidung: bentuk simetris, tidak terpasang oksigen
h. Telinga: bentuk telinga ka/ki simetris, tidak terdapat penumpukan
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
i. Leher: tidak terjadi pembesaran getah bening
5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi
Palpasi: terdengar vocal fremitus disemua lapang
Perkusi: bunyi sonor
Auskultasi: bunyi nafas normal
b. Jantung
Inspeksi: bentuk simteris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ics ke4 midclavicula sinistra
Perkusi: terdengar suara pekak
Auskultasi: S1 dan S2 terdengar reguler
6. Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak terdapat jejas dan lesi
Auskultasi: peristaltik usus 18x/menit
Perkusi: bunyi timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
7. Genetalia: tidak terpasang DC, urin berwarna kuning pekat, bau khas.
8. Anus: tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas:
Superior: pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada oedem,
turgor kulit elastis CRT <3 detik, tidak ada kelainan
Inferior: tidak ada lesi, akral hangat, tidak ada kelainan
Kekuatan otot
 Ki 5 Ka 5

Ki 5 Ka 5

10. Kuku dan kulit: warna kuku pink kebiruan, kuku kokoh, kulit sawo
matang, CRT <3 detik, tidak ada lesi
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit 15,4 g/ul 13.2-17.3
Leokosit 44,5 % 40-52
Trombosit H 7,5 10^3/ul 3.8-10.6
Eritrosit 296 10^3/ul 150-400
Netrofil 5.47 10^6/ul 4.0-6.0
Limposit H 64,2 % 50-70
Monosit L 28,9 % 20-40
Eosinofil 5.7 % 2-8
Basofil L 0.7 % 2-4
MCH 0.5 % 0-1
MCHC 28,2 Pg 26-34
MCV H 34,6 % 32-36
RDW L 81,4 Fl 80-100
MPV 12,0 % 11.5-14.5
PDW 8.9 Fl 6.8-10.0
Gula darah sewaktu 89 Mg/dL 70-115
HbsAg nonreaktif nonreaktif

2. Terapi

Nama obat Dosis obat Rate Indikasi

Infus RL 20 Tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan
 cairan elektrolit
Ketorolak 3x1 amp(30mg) IV Untuk mengurangi rasa
nyeri
Ceftriaxone 1x2 gr IV

3. Pemeriksaan penunjang
a. EKG: sinus rythm
b. USG: -
c. Thorax: -
I. ANALISA DATA

NO Hari/ tanggal Data fokus Etiologi Problem TTD

1. Senin, 11 DS: klien mengatakan nyeri pada Luka post operasi Nyeri akut Septi
februari 2019 bagian luka post operasi
DO: klien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri 4
2. Senin, 11 DS: klien mengatakan sulit bergerak Ketidakmampuan fisik Intoleransi aktivitas Septi
februari 2019 DO: klien tampak lemah, terdapat
luka post operasi pada selangkangan
sebelah kanan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/ tanggal DX. Keperawatan TTD

1. Senin, 11 februari 2019 Nyeri akut (00132) Septi

2. Senin, 11 februari 2019 Intoleransi aktivitas (00092) Septi

III. RENCANA KEPERAWATAN

 No.DP Hari/ tanggal Tujuan Intervensi Rasional TTD

1. Senin, 11 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui keadaan Septi
februari 2019 keperawatan selam 2x 24 jam, 2. Kaji skala nyeri umum klien
diharapkan klien mampu: 3. Ajarkan teknik distransi dan relaksasi 2. Untuk mengevaluasi rasa nyeri
- Klien mampu mengatakan nyeri nafas dalam 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
- Klien mampu mengenali nyeri
- Klien mampu mengontrol nyeri
2. Senin, 11 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Untuk mengetahui keadaan Septi
februari 2019 keperawatan selam 2x 24 jam, 2. Bantu klien memilih aktivitas sesuai umum
diharapkan klien mampu: dengan kondisi 2. Untuk melatih klien agar
- Saturasi O2 dalam batas normal 3. Tirah baring bergerak
(95-100%) 4. Mobilisasi secara teratur 3. Untuk mengurangi rasa kelelahan
- Nadi normal ( 60-100 x/menit) 4. Untuk melatih gerak klien
- Tekanan darah normal (100-120
mmHg)

IV. CATATAN KEPERAWATAN

No.DP Hari/ tanggal/ jam Tindakan Respon hasil TTD

1 Senin, 11 februari Monitor keadaan umum DS: klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
2019 DO: klien tampak lemas , TD: 120/80 mmHg, N:
11.30 80 x/menit, S: 36oC, RR: 20 x/menit

1 12.00 Mengkaji skala nyeri DS:klien mengatakan nyeri

DO: klien tampak menahan rasa sakit, skala nyeri
4
1
12.30 Mengajarkan teknik distraksi dan DS: klien bersedia
2 relaksasi nafas dalam DO: klien tampak mengikuti apa yang diajarkan

13.00 Mengkaji tanda-tanda vital DS: klien megatakan sulit untuk bergerak
DO: klien tamapak lemah, terdapat luka post
operasai pada selakangan sebelah kanan
1

13.05 Kolaborasi pemberian obat analgetik DS: -

DO: klien tampak tenang saat dimasukan obat dan
1 tidak terdapat alergi

19.00 Monitor keadaan umum DS: -

1 DO: klien tamapak lemas, TD: 120/80 mmHg, N:
80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.3oC
1
19.15 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri
DO: klien tampak menahan rasa sakit, skala nyeri
1 4

1 19.30 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang

1
20.30 Kolaborasi pemberian obat DS: -
1 DO: klien tampak tenang, dan saat obat

21.30 Monitor keadaan umum DS: -

1 DO: klien tamapak lemas, TD: 120/70 mmHg, N:
 82 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC
1
22.00 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri
DO: klien tampak menahan rasa sakit, skala nyeri
4

22.30 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang

Selasa, 12 februari Monitor keadaan umum DS: -

2019 DO: klien tamapak lemas, TD: 120/80 mmHg, N:
04.30 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC

06.30 Kolaborasi pemberian obat DS: -

DO: klien tampak tenang, dan saat obat

1,2 Selasa, 12 februari Monitor keadaan umum DS: -

2019 DO: klien tamapak lemas, TD: 110/80 mmHg, N:
 09.00 81 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC

1 10.00 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri

DO: klien tampak menahan rasa sakit, skala nyeri
4

1 10.30 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang

2 11.30 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS: klien bersedia

secara teratur DO: klien melakukan mobilisasi

1 12.30 Kolaborasi pemberian obat DS: -

DO: klien tampak tenang, dan saat obat masuk
tidak terdapat alergi

1,2 15.00 Monitor keadaan umum DS: -

DO: klien tamapak lemas, TD: 110/80 mmHg, N:
 81 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC
1 15.30 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri berkurang
DO: klien tampak tenang, skala nyeri 3

1 16.00 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang

2 18.30 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS: klien bersedia

secara teratur DO: klien melakukan mobilisasi

1 20.00 Kolaborasi pemberian obat DS: -

DO: klien tampak tenang, dan saat obat masuk
tidak terdapat alergi

1 21.15 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri berkurang

DO: klien tampak tenang, skala nyeri 3

1 22.00 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang
 1 Rabu, 13 februari Kolaborasi pemberian obat DS: -
2019 DO: klien tampak tenang, dan saat obat masuk
00.15 tidak terdapat alergi

1 05.00 Monitor keadaan umum DS: -

DO: klien tamapak lemas, TD: 110/80 mmHg, N:
81 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC

1 06.30 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan baik-baik saja

DO: klien tampak tenang, skala nyeri 3

1 07.00 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS: klien bersedia

DO: Klien tampak melakukan mobilisasi

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No.DP Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD

1,2 Selasa, 12 februari S: klien mengatakan saat merasakan nyeri, klien malakukan
2019 teknik distraksi dan relaksasi
06.30 O: klien tampak tenang dan rileks
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Mobilisasi secara teratur
1,2 Rabu, 13 februari S: klien mengatakan nyeri berkurang
2019 O: klien tampak tenang, dengan slaka nyeri 3
07.00 A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Mobilisasi secara teratur