SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Mendapatkan ijin dari Orang Tua/Wali untuk mengikuti perkuliahan tatap muka/
Luring.
2. Bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku selama melakukan perkuliahan tatap
muka (Luring) Tahun Akademik 2021/2022;
3. Bersedia melakukan kegiatan di akademik dengan memperhatikan protokol
kesehatan;
4. Bersedia menanggung segala resiko dalam aktivitas di Akademik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

......................, .......................2021
Megetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai

Rp.10.000,00

(.........................................) (....................................................)