ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. M DENGAN BATU GINJAL

DI RUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Dosen Pembimbing : Ns. Dwi Mulianda, M. Kep

Disusun Oleh :
Ricky Eka Agustiyan
20101440120076

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
2022
I. PENGKAJIAN
Tgl.pengkajian : 28 Juni 2022 No. register: 629533
Jam.pengkajian : 08.00 WIB Tgl. MRS : 27 Juni 2022
Ruang/kelas : Anggrek

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Gol. Darah :-
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : Post OP Extended Pylotitotomi

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Semarang
Hubungan dengan Klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan saat kencing terasa panas dan ayang-ayangan serta
sedikit terasa nyeri
P : Pasien mengeluh nyeri dipinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam
R : Nyeri dipinggang kanan menjalar sampai keperut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri ada pada skala 6
T : Nyeri timbunya tiba-tiba, nyeri hilang timbul, kumat-kumatan

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengeluh nyeri di pinggang kanan, Sakit
pinggang dirasakan seperti ditusuk – tusuk, kumat-kumatan,
timbulnya tiba-tiba, dapat timbul pada saat aktifitas maupun
istirahat dan dapat hilang dengan sendirinya. Sakit pinggang ini
terkadang menjalar keperut kanan. Pasien juga mengeluhkan saat
kencing terasa panas dan anyang-anyangan serta sedikit terasa
nyeri
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu, dan
pasien baru pertama di rawat di rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma.
D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan normal 3 kali sehari
dengan lauk dan sayuran. Makan selalu habis.
Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari sedikit-
sedikit tapi sering dengan lauk dan sayuran.
b. Minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ±8 gelas/hari.
Saat sakit : Pasien minum ±6 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
a. BAB
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB lancar 1 hari 1
kali, berwarna kecokelatan, konsistensi lembek
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB lancar 1 hari 1
kali, konsistensi lembek.
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakakan BAK
lancar,berwarna kuning,jernih
Saat sakit : Pasien mengatakan nyeri saat BAK
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas tidak dibantu
oleh keluarganya, seperti makan dan ke kamar mandi sendiri.
Saat sakit : Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh
keluarganya.
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien tidur saat malam
hari 6 jam/hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan pasien tidur malam ±5
jam sehari.
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kemampuan sensori
normal tidak ada gangguan
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan orang-orang baik
Saat sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik
7. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kebiasaan menjalankan
ibadah teratur sholat 5 waktu
Saat sakit : Pasien mengatakan ibadah tidak teratur
 8. Pola Seksualitas
Sebelum sakit : Pasien mengerti dia berjenis kelamin laki-laki
Saat sakit : Pasien mengerti dia berjenis kelamin laki-laki.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15 E:4 M:6 V:5)
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 129/74 mmHg
b. Nadi : 59 x/menit
c. Suhu : 36,5°C
d. Berat badan : 65 Kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Fungsi penglihatan : baik. Tidak memakai alat bantu
Ukuran pupil : isokor
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
b. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan
c. Mulut
Keadaan bibir : tidak ada lesi, membrane mukosa lembab
Kebersihan gigi mulut : Kebersihan gigi dan mulut bersih
d. Telinga
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada
masalah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala :
Inspeksi : bentuk mesochepal, ada lesi (lecet di wajah
dan tulang rahang bengkak)
 Palpasi : ada nyeri tekan
Kulit kepala : bersih
b. Leher :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
Paru
I : Simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi
Pa : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Pe : Sonor
A : Bunyi vesikuler (normal)
Jantung :
I : Irregular
Pe : normal : lup-dup secara berulang (Redup)
Pa : Tidak ada nyeri tekan
A : Bunyi jantung S1 dan S2 regular
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 12x/menit (normal : 5-
30 x/menit)
7. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, terpasang infus
ditangan kiri
Palpasi
Kekuatan otot :
5 5
5 5
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit (28/06/2022 jam 15.28 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 28.49 10^3/uL 3.8-10.6
Neutrofil Absolute H 26.65 10^3/uL 1.8-8
Eosinofil L 0.8 % 2-4
Neutrofil H 93.6 % 50-70
Limfosit L 4.4 % 25-40
Monosit L 1.0 % 2-8
Neutrophil Limfosit H 21.15 <3.13
Ratio
Hemoglobin 15.3 G/dL 13.2-17.3t
Trombosit 408 1083/ML 150-440
RDW 12.1 % 11.5-14.5
MPV 9.3 fl 7.0-11.0
PLCR 18.7 %

G. TERAPI
Tanggal 27-06-2022
1. Infus RL 20tpm
2. Ceftriaxone 2x1 gr
3. Injeksi ketorolac 3x500 mg
Tanggal 28-06-2022
1. Dexametasone 10 mg
2. As. Tranexamat 500 mg 1x1
3. Vitamin C dan K 1x1 gr
4. Metilprednisolon 125 mg iv 1x1 gr
Tanggal 29-06-2022
1. Omeprazole inj 40 mg 2x1
2. Hexpharm IV 1x1 gr
3. Ceftriaxone 2x1 gr
I. ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Problem TTD
1. DS : Nyeri Akut Agen Ricky
Pasien mengatakan saat kencing pencedera
terasa panas dan anyang-anyangan fisiologis
serta sedikit terasa nyeri
P : Pasien mengeluh nyeri
dipinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk benda tajam
R : Pasien mengatakan nyeri
dipinggang kanan menjalar sampai
ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri ada
pada skala 6
T : Pasien mengatakan nyeri
timbulnya tiba-tiba, nyeri hilang
timbul, kumat-kumatan
DO :
- KU : tampak sakit sedang
- Kesadaran composmentis
- TD : 129/74 mmHg
- RR : 22x/menit
- HR : 59x/menit
- Suhu : 36,5˚C

2. DS : Resiko Prosedur Ricky

1. Pasien mengatakan ada luka Infeksi invasif
jahitan bekas oprasi
 dipinggang bagian kanan
DO :
1. konjuntiva anemis
2. tampak adanya luka bekas jahitan
3. luka tampak basah
4. tidak ada pus

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan proesdur invasif (D.0142)

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIANOGSA TUJUAN DAN TTD
INTERVENSI
KEP KRITERIA HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri Ricky
(D.0077) tindakan keperawatan (I.08238)
berhubungan 3x5 jam diharapkan - Ajarkan Teknik non
dengan agen masalah nyeri akut farmakologis untuk
pencedera (l.08066) dapat mengurangi rasa
fisiologis teratasi dengan kriteria nyeri
hasil : - Anjurkan
- Keluhan nyeri menggunakan
menurun analgesic secara
tepat
- Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Identifikasi lokasi
 karateristik durasi
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi nyeri
non verbal
- Identifikasi skala
nyeri
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Kolaborasi
pemberian analgesic
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pencegahan Infeksi Ricky
berhubungan tindakan keperawatan (I.12406)
dengan prosdur 3x5 jam diharapkan - monitor tanda dan gejala
invasif masalah resiko infeksi infeksi local dan
( D.0142) (l.14137) dapat sistemik
teratasi dengan kriteria - cuci tangan sebelum dan
hasil : sesudah kontak dengan
- Kebersihan pasien dan lingkungan
tangan pasien
meningkat - pertahankan teknik
- Kebersihan aseptic pada pasien
badan beresiko tinggi
meningkat - jelaskan tanda dan
- Kemerahan gejala infeksi
menurun - ajarkan cara mencuci
- Nyeri tangan dengan benar
menurun - ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
oprasi
 - anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- anjurkan meningkatkan
asupan cairan
- kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/
DP Implementasi Respon TTD
Jam
28 Juni 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan saat Ricky
2022 karakteristik, durasi, kencing terasa panas dan
08.10 frekuensi, kualitas, anyang-anyangan serta sedikit
WIB intensitas nyeri, skala terasa nyeri
nyeri dan memonitor TTV P : Pasien mengeluh nyeri
dipinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk benda
tajam
R : Pasien mengatakan nyeri
dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri
ada pada skala 6
T : Pasien mengatakan nyeri
timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
DO :
- TD : 129/74 mmHg
- RR : 22x/menit
 - HR : 59x/menit
- Suhu : 36,5˚C

DS : Pasien mengatakan mau

diajarkan teknik non
farmakologis (teknik relaksasi)
untuk mengurangi rasa nyeri
DO : Pasien tampak tenang,
pasien kooperatif

08.15 Mengajarkan teknik non DS : Pasien mengatakan mau

WIB farmakologis untuk dilakukan perawatan luka
mengurangi rasa nyeri dengan teknik steril
DO : pasien tampak meringis
kesakitan

13.00 Melakukan perawatan luka

WIB dengan teknik steril

29 Juni 1 Melakukan perawatan luka DS : Pasien mengatakan mau Ricky

2022 dengan teknik steril dilakukan perawatan luka
08.30 dengan teknik steril
WIB DO : luka sedikit basah, tidak
ada tanda tanda infeksi,

DS : Pasien mengatakan saat

09.00 Mengidentifikasi lokasi, kencing terasa panas dan
WIB karakteristik, durasi, anyang-anyangan serta sedikit
frekuensi, kualitas, terasa nyeri
intensitas nyeri, skala P : Pasien mengeluh nyeri
nyeri dan memonitor TTV dipinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk benda
tajam
R : Pasien mengatakan nyeri
dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri
ada pada skala 4
T : Pasien mengatakan nyeri
timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
DO :
- TD : 121/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- HR : 76x/menit
- Suhu : 36,5˚C

DS : Pasien mengatakan mau

diajarkan teknik non
farmakologis (teknik relaksasi)
untuk mengurangi rasa nyeri
DO : Pasien tampak lebih
tenang

09.15 Mengajarkan teknik non DS : pasien mengatakan mau

WIB farmakologis untuk diberikan obat injeksi
mengurangi rasa nyeri
 ceftriaxone dan ketorolac

DO : Obat injeksi ketorolac

dan ceftriaxone masuk melalui
IV
11.30 Memberikan obat injeksi
WIB ketorolac dan ceftriaxone
melalui IV

30 Juni 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan saat Ricky

2022 karakteristik, durasi, kencing terasa panas dan
09.00 frekuensi, kualitas, anyang-anyangan serta sedikit
WIB intensitas nyeri, skala terasa nyeri
nyeri dan memonitor P : Pasien mengeluh nyeri
TTV dipinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk benda
tajam
R : Pasien mengatakan nyeri
dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri
ada pada skala 3
T : Pasien mengatakan nyeri
timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
DO :
- TD : 128/84 mmHg
- RR : 20x/menit
- HR : 69x/menit
 - Suhu : 36,5˚C
DS : Pasien mengatakan nyeri
dapat berkurang
DO : Pasien kooperatif

DS : Pasien mengatakan mau

dilakukan perawatan luka
dengan teknik steril
09.10 Mengajarkan teknik non DO : tidak ada tanda tanda
WIB farmakologis untuk infeksi, perawatan luka dioles
mengurangi rasa nyeri dengan betadine dan ditutup
dengan kasa kering dan steril
09.40 Melakukan perawatan DS : pasien mengatakan mau
WIB luka dengan teknik steril diberikan obat injeksi
ceftriaxone dan ketorolac
DO : Obat injeksi ketorolac
dan ceftriaxone masuk melalui
IV

11.25 Memberikan obat injeksi

WIB ketorolac dan ceftriaxone
melalui IV

V. EVALUASI
Tanggal/
DP Evaluasi TTD
Jam
28 Juni 1 S : Pasien mengatakan saat kencing terasa panas dan Ricky
2022 anyang-anyangan serta sedikit terasa nyeri
13.30 P : Pasien mengeluh nyeri dipinggang
WIB Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 benda tajam
R : Pasien mengatakan nyeri dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri ada pada skala 6
T : Pasien mengatakan nyeri timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
O:
- TD : 129/74 mmHg
- RR : 22x/menit
- HR : 59x/menit
- Suhu : 36,5˚C
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
13.45 2. S : Pasien mengatakan mau dilakukan perawatan luka Ricky
dengan teknik steril
O : pasien tampak meringis kesakitan

A : Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan infeksi

29 Juni 1 S : Pasien mengatakan saat kencing terasa panas dan Ricky

2022 anyang-anyangan serta sedikit terasa nyeri
13.30 P : Pasien mengeluh nyeri dipinggang
WIB Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam
R : Pasien mengatakan nyeri dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri ada pada skala 4
T : Pasien mengatakan nyeri timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
 O:
- TD : 121/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- HR : 76x/menit
- Suhu : 36,5˚C
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
13.45 2. S : Pasien mengatakan mau dilakukan perawatan luka Ricky
WIB dengan teknik steril
O:
- luka sedikit basah, tidak ada tanda tanda infeksi,
perawatan luka dioles dengan betadine dan
ditutup dengan kasa kering dan steril
- Obat injeksi ketorolac dan ceftriaxone masuk
melalui IV

A : Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan infeksi

30 Juni 1 S : Pasien mengatakan saat kencing terasa panas dan Ricky

2022 anyang-anyangan serta sedikit terasa nyeri
13.40 P : Pasien mengatakan nyeri muncul saat aktivitas
WIB maupun istirahat
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam
R : Pasien mengatakan nyeri dipinggang kanan menjalar
sampai ke perut kanan
S : Pasien mengatakan nyeri ada pada skala 3
T : Pasien mengatakan nyeri timbulnya tiba-tiba, nyeri
hilang timbul, kumat-kumatan
 O:
- TD : 128/84 mmHg
- RR : 20x/menit
- HR : 69x/menit
- Suhu : 36,5˚C
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
13.45 2. S : Pasien mengatakan mau dilakukan perawatan luka
WIB dengan teknik steril
O:
- luka sedikit basah, tidak ada tanda tanda infeksi,
perawatan luka dioles dengan betadine dan
ditutup dengan kasa kering dan steril
- Obat injeksi ketorolac dan ceftriaxone masuk
melalui IV

A : Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan infeksi