ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH GANGGUAN PERSONAL

HYGIENE DI RUANG FLAMBOYAN RSUD DR SOEWONDO

Praktek ruangan :Flamboyan

Tanggal praktek : 11-12-22
Nama mahasiswa : Ely Maslina
Nim : G2A021178
Nama pembimbing :
Tanda tangan pembimbing :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 62 Th
Jenis :perempuan
Suku bangsa : jawa
Agama :islam
Status perkawinan : sudah menikah
Pendidikan : tamat sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat :sijeruk
Tanggal masuk :11-07-22
No rekam medis : 535704

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur :56
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : tamat sma
Pekerjaan :wirasta
Hubungan dengan pasien : suami
Diagnosa medis : Fraktur kompresi tulang belakang ,gea,

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : nyeri dibagian punggung

2. Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke IGD pada tanggal 11-07-22 jam
01.00WIB dengan diantar keluarganya dengan kesadaran composmentis, terpasang dc
kateter,dengan keluhan nyeri dibagian punggung, bab cair 1 hari,tidak bisa
melakukan aktifitas seperti biasa.

TD: 160/90mm/ N : 78x/menit, RR:22x/menit , S: 36,5 C, SPO2: 99

Pengkajian nyeri :
O : pasien mengatakan nyeri semakin parah ketika menggerakan badan
P: pasien mengatakan nyeri pada saat melakukan posisi miring ke kiri dan kekanan
Q:pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di punggung
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyerinya berkurang jika posisi tidurnya nyaman
U: pasien berpikir bahwa nyerinya disebabkan karena usia
V: pasien berharap skala nyeri menurun menjadi 3-2
 3. Riwayat kesehatan dahulu : sebelum dirawat di RSUD DR .H Soewondo
kendal pasien mengatakan sudah dirawat di pukesmas dekat rumahnya
4. Riwayat kesehatan keluarga :pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang
menderita riw.fraktur kompetis, nyeri dibagian punggung, Hipertensi maupun
penyakit keturunan lainya .

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL ( DATA FOKUS)

1. POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktifitas gerak serta tidak terlalu
mementingkan kebersihan dirinya , pasien mengatakan belum paham tentang
penanganan nyeri dan kebersihan diri
2. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Pasien mengatakan pola makanya tidak teratur dengan porsi yang sedikit, tidak suka
makann sayuran dan buah- buahan, pasien mengatakan minum air putih kurang lebih
2 liter per hari. TD: 160/90mm/ N : 78x/menit, RR:22x/menit , S: 36,5 C, SPO2: 99
3. POLA ELIMINASI
Pasien mengatakan bab cair 1 hari kali, lunak berwarna kuning, bab sebanyak 3 kali
sehari
4. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
Pasien mengatakan mudah lelah ketika melakukan aktifitas, sehingga pasien jarang
sekali melakukan aktifitas dan latihan gerak
5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Pasien mengatakan biasanya tidur kurang lebih 6 jam sehari
6. POLA PERSEPSI SENSORI DAN KOGNITIF
Pasien mengatakan ada keluhan pendengaran, penglihatan, pengecapan, sensasi
peraba tidak normal
O : pasien mengatakan nyeri semakin parah ketika menggerakan badan
P: pasien mengatakan nyeri pada saat melakukan posisi miring ke kiri dan kekanan
Q:pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di punggung
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyerinya berkurang jika posisi tidurnya nyaman
U: pasien berpikir bahwa nyerinya disebabkan karena usia
V: pasien berharap skala nyeri menurun menjadi 3-2
7. POLA HUNUNGAN DENGAN ORANG LAIN
Pasien tidak terlalu mapu berkomunikais dengan orang lain, biasanya komuikasi
disalurkan oleh keluarganya
8. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
Pasien mengatakan sedikit paham dengan fungsi seksual, sehingga tidak ada
gangguan seksual
9. PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
Pasien mengatakan semoga bisa lekas sembuh dan segera pulang ke rumah
 10. POLA MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu meminta bantuan kepada keluarganya,
cara perawatan diri klien adalah dengan dibantu keluarga pasienya dan ketika pasien
nyeri perawat mengatur posisi tidur yang nyaman
11. POLA NILAI KEPERCAYAAN /KEYAKINAN
Pasien mengatakan sumber kekuatanya adalah TUHAN dan suaminya , pasien
mengalami sedikit pertentangan selama pengobatan
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien tampak lemah -gigi pasien tampak kotor ,rambut kusam,
kulit kusam, kuku sedikit panjang

Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran composmenti( sadar penuh ) :(E= 4,

M=6 ,V=5 )
2. Tanda- tanda vital :
a. Suhu tubuh :36’C
b. Tekanan darah : 110/90mmHg
c. Respirasi : 22x/menit
d. Nadi : 72x/menit
e. SPO2 : 97%
O : pasien mengatakan nyeri semakin parah ketika menggerakan badan
P: pasien mengatakan nyeri pada saat melakukan posisi miring ke kiri dan kekanan
Q:pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di punggung
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyerinya berkurang jika posisi tidurnya nyaman
U: pasien berpikir bahwa nyerinya disebabkan karena usia
V: pasien berharap skala nyeri menurun menjadi 3-2

3. Pengukuran antropemetri :Tb : 153 cm , Bb:45 kg

4. a.Kepala : kepala pasien normal ,tidak ada benjolan
b. rambut : rambut pasien berwarna hitam, beruban,kusam serta berminyak
c. mata : mata dalam keadaan simetris, tidak ada kelainan, tidak ada infeksi,
d. hidup : lubang hidung simetris dan bersih
e. telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, dan terlihat sangat kotor
f. mulut: mukosa bibir tampak kering, tidak ada perdarahan, gigi terlihat kuning
6. leher dan tenggorokan
thyroid : tidak ada pembesaran thypoid
suara: tidak jelas
 7. dada dan thoraks
Inspeksi thoraks: tidak ada kelainan pada thoraks
Pernafasan: 22x/menit
8. paru-paru
Palpasi :teraba getran yang sama
Auskultasi : tidak terdapat bunyi ronchi
9. jantung
Inspeksi: tidak ada jejas (luka)
Palpasi: terdapat nyeri
Perkusi: redup
Auskultasi: normal
10. abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka, tidak ada benjolan
Auskultasi: tidak terdengar bising usus
Perkusi: bunyi timpani
Palpasi:terdapat benjolan
11 ektermitas
a. inspeksi
kuku: kotor, kebersihan: tidak bersih
pergerakan terbatas
12. kulit
13. warna: sawo matang
turgor: tidak normal
kelembabaan: tidak lembab , melainkan kering

E. DATA PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan Metode
Urine
Urine rutin
makroskois
warna Kuning tua Kuning Visual
kekeruhan keruh Jernih visual
 kimia urine: 15.00
blogi negatif
ph /reaksi <=5.0
berat jenis 1.020
reduksi Negatif
birubin Negatif
urobitinogen normal
protein Traca
nitrit 3+
lekosit Negatif
keton
mikroskropis
lekosit
epitel
bakten
jamur
silinder
kristal
thryoomonas
vaginalis

2. DIIT YANG DIPEROLEH

Diet lunak 1300 kkal bertahap, bubur , air putih

3. THERAPY
- Infus Nacl 0,9 % 500cc ---- 20 tpm
- Po diaform 2 tab / bab (kp)
- Inj ranitidin 1 am / 12 jam
- Inj Ceftriaxone 2gr /24 jam
- Inj Novaldo 1 amp/8 jam
- Po Sucralfat syr 3x1c sendok teh

F. PENGELOMPOKAN DATA
No Tanggal Ds & do Ttd &nama
1 12-07-22 Ds :
- Pasien mengatakann tidak
dapat melakkan
kebersihan diri karena
rasa sakit di bagian
tulang belakang sampai
ke sekujur tubuh , apabila
bergerak terasa sakit
- Pasien mengatakan nyeri
di bagian punggung
dengan pengkajian :

O : pasien mengatakan
nyeri semakin parah
ketika menggerakan
badan
P: pasien mengatakan nyeri
pada saat melakukan posisi
miring ke kiri dan kekanan
Q:pasien mengatakan
nyeriterasa seperti
ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri
di punggung
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan
nyerinya berkurang
jika posisi tidurnya
nyaman
U: pasien berpikir bahwa
nyerinya
disebabkan karena
usia
V: pasien berharap skala
nyeri menurun
menjadi 3-2
DO :
- keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran : Tingkat
kesadaran composmenti( sadar
penuh ) :(E= 4, M=6 ,V=5

-gigi pasien tampak

kotor ,rambut kusam, kulit
kusam, kuku sedikit panjang
-pasien tampak meringis
kesakitan pada saat
menggerakan anggota
tubuh,mulai dari pinggang
sampai ujung kaki
G ANALISA DATA
MASALAH ETIOLOGI DATA ( DO&DS)
Nyeri akut Agen pencedera fisik Ds: pasien mengatakan nyeri
di bagian punggung
Do: pasien tampak meringis
kesakitan
Defisit perawatan diri Kelemahan fisik Ds : pasien mengatakan tidak
dapat melakukan perawatan
diri sendiri
Do :gigi pasien tampak
kotor,kulit kusam, rambut
kusam serta kuku sedikit
panjang
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan Ds:- pasien mengatakan tidak
kerusakan integritas struktur dabat bergerak bebas
tulang Do :
-pasien tampak dibantu
keluarganya pada sat
melakukan aktifitas

G. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien mengatakan nyeri di bagian
punggung,dan pasien tampak meringis kesakitan.
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik d.d pasien mengatakan tidak dapat
melakukan perawatan diri sendiri, dan gigi pasien tampak kotor,kulit kusam, rambut
kusam serta kuku sedikit panjang
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang d.d pasien mengatakan tidak dapat bergerak bebas , pasien tampak dibantu
keluarganya pada sat melakukan aktifitas

H. INTERVENSI
NO WAKTU/ TUJUAN & INTERVENSI
TGL KERITERIA
HASIL
1. 12-07-2022 Setelah dilakukan l. 08238
tindakan selama OBSERVASI :
3x 8 jam tingkat -Identifikasi lokasi, karaktenstik,
nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas
 dengan kriteri nyeri
hasil : -Identifikasi skala nyeri -Identifikasi
- Keluhan nyeri respons nyeri non verbal
menurun -Identifikasi faktor yang memperberat
dengan skala 5 dan memperingan nyeri
- Meringis
menurun -Idanlikasi pengetahuan dan
dengan skala 5 keyaninan tentang nyeri
- Gelisah -Identifikasi pengaruh budaya
menururn terhadap respon nyeri
dengan skala 5 - Identifikasi pengaruh nyeri pada
- Ketegangan kualitas hidup
otot menurun - Monitor keberhasilan terapi
dengan skala 5 komplementer yang sudah diberikan
- Nafsu makan Monitor efek samping penggunaan
membaik analgetik
dengan skala 5 Terapeutik
-Berkan teknik
nonfanmakologla untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat dingin, terapi bermain)
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
EDUKASI
- jelaskan penyebab , periode
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- ajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
KOLABORASI
- kolaborasi
 pemberian
analgetik jika perlu

l. 13121
setelah dilakukan
tindakan selama
3x 8 jam
diharapkan
perawatan diri
meningkat
dengan keriteria
hasil sebagai L.11352
berikut : Tindakan observasi
- Kemampua - Identifikasi usia dan budaya
n mandi dalam –
meningkat - membantu kebersihan diri
dengan - Identifikasi jenis bantuan
skala 5 yang dibutuhkan
- Kemampua - -Monitor kebersihan tubuh
n (mis, rambut, mulut, kulit,
mengenaka kuku)
n pakaian - -Monitor integritas kulit
menngkat Terapeutik
dengan - .Sediakan peralatan mandi
skala 5 (mis. sabun, sikat gigl,
- Kemampua shampoo, pelembap kulit)
n ketoilet - Sediakan lingkungan yang
( bab /bak) aman dan nyaman
meningkat - -Fasilitasi menggosok gigi,
dengan sesuai kebutuhan -Fasilitasi
skala 5 mandi, sesuai kebutuhan
- mempertah - Pertahankan kebiasaaan diri
ankan - Berikan bantuan sesuai
kebersihan tingkagt kemandirian
n diri Edukasi
meningkat - Jelaskan manfaat dan dampak
dengan
 skala 5 tidak mandi terhadap
- mempertah kesehatan
ankan - Ajarkan kepada keluarga cara
kebersihan memandikan pasien,jika perlu
mulut
meningkat
dengan
skala 5

3 12-07-2022 setelah dilakukan I . 05173

tindakan selama Tindakan
3x 8 jam Observasi
diharapkan -identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik keluhan fisik lainya
meningkat - identifikasi toleransi fisik melakukan
dengan kriteria pergerakan
hasil - monitor frekuensi jantung dan tekana
- Pergerakan darah sebelum memulai mobilisasi
ekstermitas - monitor kondisi umum selama
meningkat melakukian mobilisasi
dengan Terapeutik
skala 5 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
- Kekuatan dengan alat bantu( mis,pagar
otot tempat tidur )
meningkat - Fasilitasi melakukan pergerakan
dengan jika perlu
skala 5 - Libatkan keluarga untuk
- Rentang membantu pasien dengan
gerak meningkatkan pergerakan
( rom) Edukasi
meningkat - Jelaskan tujuan dan prosedur
dengan mobilisasi
skala 5 - Anjurkan melakukan mobilisasi
- Kaku sendi dini
menurun - Anjurkan mobilisasi sederhana
dengan yang harus dilakukan
skala 5 ( mis,duduk di tempat
- Gerakan tidur ,disisi tempat tidur ,
terbatas pindah dari
menurun - tempat tidur ke kursi)
dengan
skala 5
I. IMPLEMENTASI

No Tanggal DX Tindakan Respon klien

/jam keperawat
an

1. 12-07-22 Gangguan mengidentifikasi S: pasien mengatakan nyeri

jam 09.00 mobilitas adanya nyeri atau punggung bagian belakang sehingga
fisik keluhan fisik lainya mengalami kelemahan gerak
0: pasien tampak lemah berbaring
ditempat tidur
Gangguan Menganjurkan S: pasien mengatakan bersedia
10.30 mobilitas pasien untuk dilakukan tindakan
fisik mobilisasi 0: pasien tampak meringis kesakitan
sederhana ,misal
miring kiri kanan
12.00 Defiist menJelaskan S: keluarga pasien mengatakan
perawatan manfaat dan bersedia mendengarkan
diri dampak tidak mandi O:keluarga pasien kooperatif
terhadap kesehatan

mengidentifikasi
13-07-22 defisit jenis bantuan yang S: pasien mengatakan terasa segar
08.00 perawatan dibutuhkan( mandi, dan nyaman
diri menggosik gigi) 0: pasien bersih dan tidak terlihat
kusam

13-07-22 Nyeri Mengidentifikasi S:

akut skala nyeri O : pasien mengatakan nyeri semakin
09.00 parah ketika menggerakkan badan
terutama
P: pasien mengatakan nyeri pada saat
melakukan posisi miring ke kiri dan
kekanan
Q:pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
 R: pasien mengatakan nyeri di
punggung
S: skala nyeri 6

11.00 Defisit menJelaskan S: pasien tampak kooperatif

perawatan manfaat dan 0 : pasien mendengarkan dengan
diri dampak tidak mandi paham
terhadap kesehatan
14-07-12 memBerikan teknik
14.00 Nyeri nonfanmakologla S: pasien berdedia dilakukan
akut untuk mengurangi tindakan
rasa nyeri 0: pasien tampak nyaman
14-07-12
14 20 Mobilisas MeLibatkan S:pasien mengatakan mau dilakukan
i fisik keluarga untuk tindakan kalau ada suaminya
membantu pasien O: pasien tampak kooperatif tidak
dengan rewel
meningkatkan
16.00 pergerakan
Defisit S: pasien mengatakan menginginkan
perawatan pemasangan ring bed
diri Menyediakan O: pasien tampak aman dan nyaman
17.00 lingkungan yg aman
S: pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang setelah di berikan obat
Nyeri analgetik dan terapi komplementer
Meonitor
akut O: pasien tampak nyaman, dengan
keberhasilan terapi
komplementer yang ekspresi tidak meringis kesakitan
17.20 sudah diberikan lagi.
Monitor efek
samping
Defisit penggunaan S: pasien mengatakan bersedia
perawatan analgetik ditawarkan bantuan personal hygiene
diri O: pasien terlihat tampak segar
MemBerikan bersih dan wangi
bantuan sesuai
tingkagt
kemandirian
Evaluasi
Waktu Evaluasi Paragraf
S: pasien
12-07-22 mengatakan nyeri
punggung bagian
belakang sehingga
mengalami
kelemahan gerak
O: pasien tampak
meringis kesakitan
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi ,Menganj
urkan pasien untuk
mobilisasi sederhana
,misal miring kiri
kanan agar tidak
terjadi kelemahan
gerak
13.07-22 S:pasien
mengatakan
tubuhnya terasa
segar dan tidak
lengket lagi
O:tubuh pasien
tampak bersih
A: masalh teratasi
sebagian
P: pertahankan
kebersihan pasien
14-07-22
S:pasien
mengatakan nyeri
berkurang menjadi
skala 4
O: pasien tampak
lebih rileks
A: masalah teratasi
sebagian
P:lanjutkan
intervensi
Berikan teknik
nonfanmakologla
untuk mengurangi
rasa nyeri dan terapi