PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI

DENGAN ADENOMIOSIS DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS

Kelompok : 34

Tanggal Pengkajian : 4.11.2022

Waktu Pengkajian : pukul 13.30 WIB

I. Identitas Pasien
Nama (Inisial) : Ny. W
Tanggal Lahir (Usia) : 02.10.1981 (41 thn )
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Pekunden
Suku Bangsa : Jawa
RM : 7844***
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Akila
Usia : 18 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pekunden
Suku Bangsa : Jawa
III. Data Umum Pasien
Diagnose Medis : Adenomiosis dan anemia gravis
Tanggal Masuk RS : 04.11.2022
Ruang Rawat : Ruang Dahlia
Pukul Masuk Ruang Rawat :
IV. Status Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama : paisen mengatakan datang ke poli untuk melakukan USG.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan memiliki penyakit asam
lambung, Hb rendah
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ny. W mengatakan jika iya tidak mempunyai
riwayat penyakit terdahulu.
d. Riwayat Operasi : Ny. W mengatakan jika ia pernah melakukan operasi
sebanyak 2 kali. Operasi yang pertama tahun 2007 saat melahirkan anaknya
dengan SC karena plasentaprefier dan usia kandungannya 31 minggu, operasi
SC dilakukan di RSUD Banyuamas. Operasi kedua tahun 2016 karena
kecelakaan sehingga fraktur di bahu dan dilakukan operasi di RSUD
Banyumas.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. W mengatakan jika keluarganya
mempunyai riwayat penyakit dimana ibunya mempunyai riwayat penyakit
ginjal dan bapaknya mempunyai riwayat hipertensi.
f. Riwayat Pernikahan : Ny. W mengatakan jika ia menikah saat umur
g. Riwayat Obstetri : G1P0A0

N Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyuli Nifa Keadaa

o persalina persalina kehamila persalina persalina t s n saat
n n n n n ini
1 2007 RSUD 31 mg SC Bidan Plasent 40hr Sehat
Banyuma a previa
s

h. Riwayat Menarche : Ny. W mengatakan jika pertama haid saat usia 13 tahun
SMP kelas 1. Selama haid pertama tidak ada keluhan.
i. Riwayat Menstruasi : Ny. W mengatakan jika siklus haid sekarang … lamanya
haid 7 hari dan banyaknya pembalut yang digunakan 3 pembalut yang ukuran
malam. Ny. W mengatakan saat haid belum lancar perutnya terasa nyeri yang
sangat dimana nyerinya dari perut bagian bawah. Ny. W mengatakan jika
nyeri itu timbul pada tahun 2009 namun masih bisa dibawa untuk aktivitas,
sedangkan 3 bulan terakhir ini nyerinya menjalar kearah punggung hingga
mengganggu aktivitas bahkan bisa sampai pingsan.
j. Riwayat Ginekologi : Ny. W mengatakan pada tahun 2019 pernah periksa ke
RSUD Banyumas dan dicurigai endometriosis dan kista oleh dokternya.
 k. Riwayat Penggunaan KB : Ny. W mengatakan menggunakan KB suntik
selama 1 tahun lalu berganti ke KB spiral salama 5 tahun.
V. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : Ny, W terlihat dalam keadaan baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 113/86 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 96%
d. Kepala
Bentuk : simetris
Distribusi rambut : rambut bersih, lebat
Warna rambut : Ny. W mengatakn rambutya hitam
Luka pada kepala : Ny. W mengatakan tidak ada luka kepala
e. Mata
Bentuk : simetris
Sklera :
Konjugtiva :
Fungsi penglihatan : Ny. W mengatakan normal dapat melihat dengan baik
f. Hidung
Simetris : bentuk hidung terlihat simetris
Polip : tidak ada
Sinus : tidak ada
Reaksi alergi :
g. Mulut Dan Tenggorokan
Kesulitan menelan : Ny. W mengatakan tidak ada kesulitan menelan
Kesulitan/gangguan berbicara : Ny. W mengatakan tidak ada/normal
h. Dada
1. Paru-Paru
Suara paru : sonor
Pola nafas : efektif
Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
Sputum : pasien mengatakan tidak ada dahak
 Nyeri : pasien mengataka tidak ada nyeri dada
2. Jantung
Suara jantung : vesikuler
Suara jantung tambahan : tidak ada suara jantung tambahan
Irama jantung :
Nyeri :
3. Payudara
Bentuk payudara mamae simetris, tidak ada perubahan pada payudara
Putting payudara : verted
Warna kulit : putih pucat
Luka payudara : pasie mengatakan tidak ada luka payudara
Odema pada kulit payudara : tidak ada odema pada kulit
4. Abdomen
Acites :
Bunyi peristaltik :
Palpasi abdomen : pasien mengatakan nyeri saat di tekan
5. Genetalia
6. Ekstremitas Atas Dan Bawah
Kekuatan otot : baik
Pergerakan ekstermitas : baik/normal, pasien bisa menggeraka tangan dan
kaki, pasien bisa jalan dari kasur ke kamar mandi.
Nyeri : pasien mengataka tidak ada nyeri
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
VI. Pengkajian Fisiologi
1. Sirkulasi
CRT : <3dtk
Oedema : tidak ada
Diaforesis :
Akral : akral teraba dingin
Sianosis :
2. Nutrisi
BB sebelum sakit : 43 kg
BB setelah sakit : 43 kg
 TB : 148 cm
IMT : 19,6
Makan : pasien mengatakan nafsu makan baik
Frekuensi :3x sehari
Jumlah : 1 porsi, pasien mengatakan kalua kebanyakan makan asam lambung
naik
Mual muntah : pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah
Penurunan nafsu makan : pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu
makan saat asam lambungnya kambuh.
Makanan pantangan : pasien mengatakan tidak ada
Alergi makanan/minuman : pasien mengatakan tidak ada
3. Cairan Elektrolit
Intake cairan : pasien mengatakan kurang minum
Jumlah : pasien mengatakan minum kurang dari 1 lt/hari
NGT : pasien tidak terpasang NGT
Infus : NaCl 0,9 % 500ml
Turgor kulit : baik
Mukosa : kering
4. Eliminasi
BAK :lancar, pasien mengatakan 2-5x/hari
Warna : bening
Bau : amoniak
BAB : pasien mengatakan BAB 1x/hari
5. Aktivitas Dan Istirahat
Keterbatasan gerak :pasien mengatakan agak susah gerak karena terpasang
selang infus
Pola tidur : pasien mengatakan tidur dari jam 10-3
6. Rasa Nyaman Dan Aman (Post Op)
Nyeri : pasien mengatakan nyeri di area post op curet
Penyebab : post op kuret biopsi
Kualitas : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
Lokasi : pasien mengatakan nyeri menjalar di sekitar area post op
Durasi waktu : pasien mengatakan sering merasa nyeri
7. Persepsi Sensori
 Gangguan penglihatan : tidak ada/normal
Gangguan pendengaran : tidak ada/normal
Gangguan penciuman : tidak ada/normal
Gangguan perabaan : tidak ada/normal
Gangguan pengecapan : tidak ada/normal
VII. Pengkajian Psikologis
Variebel Afektif : Pasien mengatakan ada rasa cemas, khawatir dan kepikiran
mengenai penyakit yang dirasa saat ini
Variebel Kognitif : pasien mengatakan belum banyak tau dan hanya mengetahui
penyakitnya saat ini yang tidak baik di Rahim.
Perubahan Yang Dirasakan Saat Sakit
Perubahan Seksual Selama Sakit
Fungsi Peran
Harapan Setelah Menjalani Perawatan
VIII. Pengkajian Sosial
Sumber Dukungan
Harapan Kesembuhan
Koping Saat Stress
Hubungan Pasien Dengan Keluarga
Hubungan Pasien Dengan Rekan / Teman Salama Sakit
Persepsi Pasien Terhadap Status Kesehatan Saat Ini
Harapkan Dari Perawat Untuk Membuat Nyaman Dan Aman
Kebutuhan Edukasi Tentang
IX. Pengkajian Cultural
Penerapan Budaya Dalam Kehidupan Sehari-Hari
Penerapan Budaya Dalam Perawatan Kesehatan Selama Sakit
Budaya Yang Mengganggu Perawatan Kesehatan (Dihindari)
Budaya Yang Diperlu Dimodifikasi Agar Dapat Mendukung Perawatan Kesehatan
X. Pengkajian Spiritual
Kegiatan Ibadah Sehari-Hari : pasien mengatakan tetap sholat sambal duduk di
kursi
Kegiatan Ibadah Selama Di Rumah Sakit : pasien mengatakan sholat dan banyak
berdoa
Sumber Kekuatan : pasien mengatakan hanya Allah yang dapat memberikan
kesembuhan dan kesehatan
Kebutuhan Pendampingan Rohaniawan

Obat-obatan yang digunakan :

No Hari/tanggal Nama obat Dosis Waktu pemberian

1. 4-5/11/2022 Cefadroxl 3x500gr 10.00
2. 4-5/11/2022 Asam mefenamat 3x500gr 10.00
3. 4-5/11/2022 Asam tranxamat 3x500gr 10.00

Hasil pemeriksaan penunjang

No Tanggal Periksa Jenis pemeriksaan Hasil Normal

1. 4/11/2022 Hb 6,3
2. 4/11/2022 HT 24,5
3. 4/11/2022 Al 7,24
4. 4/11/2022 AT 494
5. 4/11/2022 Cl 106
6. 4/11/2022 K 3,9
7. 4/11/2022 Na 139
8. 4/11/2022 PT 11,1
9. 4/11/2022 APTT 28,5
10. 4/11/2022 Bun 12
11. 4/11/2022 Kreat 0,55
12. 4/11/2022 Alb 4,4
 ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Perfusi perifer tidak Penurunan Hb
- Pasien mengatakan merasa efektif
lemas
- Pasien mengatakan pusing
DO :
- Pasien terlihat pucat
- Mukosa bibir kering
- Akral teraba dingin
- Hb : 6,3
- TD : 113/86 mmHg
- N : 88x/mnt
- S : 36,5 C
- SPO2 : 96%
DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
- Pasien mengatakan nyeri post op curret
area post op kuret dengan
skala 6
DO :
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- Pasien tampak pucat dan
lemah
- P : penyebab nyeri karena
post operasi
- Q : paien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-
 tusuk
- R : pasien mengatakan
nyeri disekitar area post op
- T : pasien mengataka
sering merasa nyeri
DS : Gangguan rasa Nyeri post op
- Pasien mengeluh kurang nyaman
nyaman bagian perut
- Pasien mengeluh vagina
tidak nyaman
DO :
- Pasien tampak berkeringat
- Pasien tampak pucat
- Pasien terlihat hanya
berbaring
- Pasien belum bisa
mobilisasi
- TD : 113/86 mmHg
- N : 88x/mnt
- S : 36,5 C
- SPO2 : 96%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb
ditandai dengan pasien pucat dan nadi teraba lemah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik post op curret biopsy
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dan tampak meringis.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri post op curret ditandai
dengan mengeluh tidak nyaman dan sulit tidur.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Hari/tgl/jam Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1. Jumat, 4/11/22 Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Hipovolemia
Jam 10.00 keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan perfusi perifer tidak 1. Periksa tanda dan
efektif dapat teratasi. gejala hipovolemia
Perfusi Perifer Terapeutik
Indicator Awal Akhir 2. Berikan asupan
Denyut nadi 2 5 cairan oral
perifer Edukasi
Warna kulit 2 5 3. Anjurkan
pucat memperbanyak
Akral 2 5 asupan cairan oral
Ket : 4. Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis (NaCl,
RL)
6. Kolaborasi
pemberian tranfusi
darah
2. Sabtu, 4/11/22 Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri
Jam 15.00 keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan nyeri dapat teratasi. 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik,
 Tingkat Nyeri durasi, frekuensi,
Indikator Awal Akhir kualitas, intensitas
Keluhan 1 5 nyeri
nyeri 2. Identifikasi nyeri
Meringis 2 5 Terapeutik
Kesulitan 2 5 3. Berikan Teknik
tidur nonfarmakologis
4. Fasilitas istirahat
dan tidur
Edukasi
5. Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri
6. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
3. Sabtu, 4/11/22 Setelah dilakukan Tindakan Terapi Relaksasi
Jam 15.00 keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan gangguan rasa 1. Periksa ketegangan
nyaman dapat teratasi. otot, frekuensi
Status Kenyamanan nadi, tekanan
Indicator Awal Akhir darah, dan suhu
Keluhan 2 5 Terapeutik
tidak nyaman 2. Ciptakan
Gelisah 3 5 lingkungan tenang
Keluhhan 2 5 dan tanpa
sulit tidur gangguan
3. Gunakan pakaian
longgar
Edukasi
4. Jelaskan tujuan,
manfaat, Batasan
dan jenis relaksasi
5. Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
6. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi