Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

DENGAN PNEUMONIA DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 27-29 MEI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 24 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 08.00 wita
D. CM : 00243865
E. Sumber Data : Rekam Medis
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Laki
Agama : Hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Mengwi, Desa Sibang Gede
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Mengwi, Desa Sibang Gede
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Anak Kandung
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang diantar ambulan Puskesmas Abiansemal III ke IGD
RSDM tanggal 24 Mei 2021 pada jam 12:23 wita dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 hari memberat saat pagi.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sesak dan batuk.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk. Pasien tampak tidak nyaman
dan lemas
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit riwayat sakit jantung dan rutin
mengkonsumsi obat jantung.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
sepertinya maupun penyakit keturunan lainnya (DM, HT).
6. Genogram

Keterangan Genorgam
Laki-laki Meninggal Serumah
Perempuan Pasien
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
di ajak berobat ke dokter/puskesmas.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya dengan pengobatan yang
diberikan selama dirawat.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk , sayur dan buah serta minum 6-7 gelas
perhari.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedikit
karena merasa mual. Pasien minum 5 gelas perhari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM v

0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang

, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali
sehari
Sesudah sakit : Pasien terpasang kateter dengan urin 4000 cc/24 jam
dengan warna kuning terkadang kuning pekat. Pasien
menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB setiap hari.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya walaupun sedang sakit.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan
tetangga sangat baik. Pasien mengatakan bekerja sebagai
petani
Sesudah sakit : Pasien tampak ramah dan berinteraksi baik dengan
petugas medis.
 8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan anaknya.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan anaknya.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
Sesudah sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Hindu dan rutin
sembahyang setiap hari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih rutin sembahyang walaupun
hanya dari tempat tidur
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36.0 C
Nadi : 71 x/mnt
RR : 27 x/mnt
2. Kesadaran: Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Tidak Ada
Skala nyeri : Tidak Ada
Lokasi nyeri : Tidak Ada
b. Status gizi : Normal
BB : 62 kg, TB : 170 cm
 c. Sikap : Tenang
d. Personal hygiene : Bersih
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Tidak ada
b. Rambut
Warna : Putih
Distribusi rambut : Tidak merata
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Penciuman : Normal
Secret/darah/polip : Ada
Tarikan cuping hidung : Ada
Lain-lain : Terpasang Non Rebreating Mask
e. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/ cairan/ darah : Tidak Ada
f. Mulut dan Gigi
Bibir : Lembab
Mulut dan Tenggorokan : Normal
Gigi : Ada beberapa gigi yang tanggal
g. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak ada
Lesi : Tidak
Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak
h. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 71 x/menit
2. Kekuatan : Kuat
 3. Irama : Teratur
Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Tidak teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Ronchi
4. Batuk : Ada
5. Sumbatan jalan nafas : Ada
Retraksi dada : Ada
I : Bentuk dada simetris
P : Taktil fremitus normal
P : Sonor
A : Ronchi
i. Abdomen
Peristaltik usus : 8 x/menit
Kembung : Ya
Nyeri tekan : Tidak
Ascites : Tidak
I : Tidak ada benjolan
A : Bising usus 8 x/menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat bantu : Ya
Kelainan : Tidak
k. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : Tidak Ada
Warna kulit : Sawo matang
l. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
ROM : Penuh
Hemiplegic/ parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3 detik
Edema : Tidak ada
m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Lemak jantung
hs. Troponin : H 191.8 ng/L
CKMB MASS : H 7,0 mg/mL
Faal ginjal
Ureum : H 138 mg/dl
Kreatinin serum : H 1,8 mg/dl
Elektrolit gas darah
Natrium : L 127 mmol/L
Hematologi
HGB : L 9.5 g/dl
RBC : L 3.11 10^6/µL
HCT : L 27.8 %
WBC : H 13.64 10^3/µL
Rotgen
Hasil foto thoraks : Cardiomegali disertai atherosklerotik aortae
dengan tanda-tanda bendungan paru, pneumonie
Lain-lain
Hasil rekaman EKG atrial fibriasi (AF)
n. Terapi Medik
Tanggal : 27/5/21
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Lovenox 1 x 0,6 cc Mencegah tersumbatnya vena IV
2 Acetosal 1 x 80 mg Pengencer darah Oral
3 CPG 1 x 75 mg Menghambat pembentukan trombus Oral
4 Atorvastatin 1 x 40 mg Menurunkan kolesterol jahat Oral
5 Levofloxcacin 1 x 750 mg Antibiotik Oral
6 Spironolactone 1 x 25 mg Menurunkan tekanan darah Oral
7 Bisoprorol 1 x 2.5 mg Memperlambat detak jantung Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D No RM : 00243865
Umur /JK : 72 Tahun Dx Medis : Pneumonia
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 27/5/21 Data Subyektif: Peningkatan produksi Ketidakefektifan

1. Pasien mengatakan sesak sputum bersihan jalan
dan batuk nafas

Data Objektif:
1. Pasien batuk dan sudah
mengeluarkan dahak
2. Suara ronchi di lobus
bawah kanan dan kiri
3. TD : 90/60 mmhg, nadi :
71 x/m, RR: 27 x/m, SP
O2 : 100 % suhu : 36, 0 c
4. Terpasang O2 Non
Rbreating Mask 10 ltr/m
2 27/5/21 Data Subyektif: Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan sesak pola nafas

Data Objektif:
1. Ada retraksi dada
2. Tarikan cuping hidung
3. Pola nafas tidak teratus
4. Hasil foto thorak :
Pneumonia bilateral
5. TD : 90/60 mmhg, nadi :
71 x/m, RR: 27 x/m, SP
O2 : 100 % suhu : 36, 0 c
6. Pasien tampak lemas
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.D
Tgl
x Diagnosa Keperawatan
Muncul
Kep
1 27/5/21 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan peningkatan produksi sputum
2 27/5/21 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan
otot pernapasan
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
27/5/21 1 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
efektif dengan kriteria hasil:
NOC
1. Menunjukkan jalan nafas
paten (tidak ada secret)
2. Tidak ada sianosis
3. secret berkurang /hilang
4. respirasi 16-24x/mnt
5. saturasi oksigen >95%
6. Suara paru vesikuler
27/5/21 2 Setelahdiberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola nafas efektif
dengan kriteria hasil :
NOC
1. Frekuensi pernafasan normal
2. Irama pernafasan normal
(teratur)
3. Suara auskultasi nafas
normal (vesikuler)
4. Kepatenan jalan nafas
5. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas (tidak adanya
retraksi dinding dada)
6. Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Tgl
Paraf
Teratasi
Yoga
Yoga
Intervensi
NIC: Manajemen jalan nafas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. lakukan fisioterapi dada
3. Buang secret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lender
4. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
5. Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya tekanan oksimetri) dengan
tepat
NIC: Manajemen jalan nafas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
NIC: Monitor pernafasan
1. Observasi
kecepatan,irama,kedalaman dan
kesulitan bernafas
2. Observasi pergerakan dada,
kesimetrisan dada,penggunaan oto-
otot bantu nafas,dan retraksi pada
dinding dada
3. Auskultasi suara nafas
NIC: Terapi oksigen
1. Kolaborasi pemberian O2
2. Monitor aliran oksigen
3. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan mobilitas
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
27/5/21 1,2 08.00 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : TD : 90/60 mmhg,
nadi : 71 x/m, RR: 27
x/m, suhu : 36, 0 c
1,2 08.10 Memberikan obat S :-
Levofloxacin 1 x 750 mg O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
1,2 09.00 Memonitor efektifitas terapi S : Pasien nampak tenang
oksigen Q : SpO2 100%, pasien
terpasang NRM 10
ltr/menit
1,2 12.00 Menganjurkan pasien untuk S :-
posisi semi folwer O : Posisi pasien semi
folwer
28/5/21 1,2 08.15 Memberikan obat S :-
Levofloxacin 1 x 750 mg O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
1,2 08.30 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : TD : 78/58 mmhg,
nadi : 70 x/m, RR: 24
x/m, suhu : 36, 0 c
1 09.30 Mengajarkan pasien batuk S :-
efektif O : Pasien bisa melakukan
batuk efektif
1,2 11.40 Menganjurkan pasien untuk S :-
posisi semi folwer O : Posisi pasien semi
folwer
1,2 11,45 Memonitor efektifitas terapi S : Pasien nampak tenang
oksigen Q : SpO2 98%, pasien
terpasang NC 4
ltr/menit
29/5/21 1,2 08.15 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : TD : 100/60 mmhg,
nadi : 72 x/m, RR: 24
x/m, suhu : 36, 0 c
1,2 08.20 Memonitor efektifitas terapi S : Pasien nampak tenang
oksigen Q : SpO2 98%, pasien
terpasang NC 4
ltr/menit
1,2 09.30 Menganjurkan pasien untuk S :-
posisi semi folwer O : Posisi pasien semi
folwer
VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx

1 29/5/21 1 12.30 S : Pasien mengatakan sesak dan batuknya sudah

berkurang
O : Pasien tampak tenang, suara paru rochi,
terpasang O2 NC 4 ltr/menit
TD : 100/60 mmhg,
Nadi : 72 x/m
RR : 24 x/m
Suhu : 36,5 c
SpO2: 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada
Monitor efektifitas terapi oksigen
Kolaborasi dalam pemberian terapi
2 29/5/21 2 12.30 S : Pasien mengatakan sesak dan batuknya sudah
berkurang
O : Pasien tampak tenang, suara paru rochi,
terpasang O2 NC 4 ltr/menit
TD : 100/60 mmhg,
Nadi : 72 x/m
RR : 24 x/m
Suhu : 36,5 c
SpO2: 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada
Monitor efektifitas terapi oksigen
Kolaborasi dalam pemberian terapi