LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

G
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG BONI
RS UMUM DAERAH KLUNGKUNG
TANGGAL 27 JULI 2021

Oleh :
1. Dewa Made Laksamana Dwipa (C1120003)
2. I Gede Karisma Nanda (C1120005)
3. I Gusti Ayu Wulandari (C1120008)
4. Kadek Vina Meirayanthi (C1120013)
5. Ni Kadek Silvia Wulandari (C1120020)
6. Ni Kadek Ari Widiastuti (C1120017)
7. I Gusti Ayu Mitha Destriani (C1120006)
8. Ni Kadek Pande Dwi Jayanti (C1120019)
9. Luh Ade Rista Oktavianti (C1120015)
10. Ni Kadek Devi Kurnia Sari (C1120018)
11. Kadek Muliani (C1120012)
12. I Gusti Ayu Wanda Damayanti (C1120007)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.D DENGAN DI RUANG BONI
DI RSUD KLUNGKUNG

Tanggal Masuk : 20 Juli 2021

Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2021
Jam Pengkajian : 14.30 Wita
CM : 275077
Sumber Data : Data Primer : Wawancara Observasi dari pasien
: Data Sekunder : Data dari keluarga pasien , pemeriksaan
fisik dan data medis pasien
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.G
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Ngurah Rai Bendul Klungkung
Status Pernikahan : Kawin

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn.S
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Ngurah Rai Bendul Klungkung
Status Pernikahan : Kawin
Hub. Dengan PX : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Alasan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari yang lalu
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan merasa sesak dan lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit , Pada tanggal 20 juli 2021 pukul 18.30 wita, dengan
keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap obat yaitu penicilin
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu diabetes

6. Genogram

Keterangan Genorgam
: Laki – Laki
: Perempuan
: Laki – Laki Meninggal
 : Perempuan Meninggal
: Menikah
: Pasien
: Keturunan
- - - - : Tinggal Serumah

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan kebersihan dirinya
Saat Sakit:

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan dengan normal 3x sehari
lengkap dengan lauk pauk, dan sayur
Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit makan sedikit berkurang karena merasa tidak
Nyaman

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari hari secara normal

Saat Sakit :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM ✓
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Saat Sakit:
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan BAB maupun BAK
 Saat Sakit: Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada masalah
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien sangat percaya diri dan
hubungan dengan keluarga pasien terjalin harmonis dan normal.
Saat Sakit : Pasien mengatakan merasa gelisah karena sakitnya dan tidak suka berada
di rumah sakit, hubungan dengan keluarga pasien masih terjalin normal.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan sosial dengan keluarga pasien terjalin
harmonis dan normal.
Saat Sakit: Pasien mengatakan komunikasi dengan keluarga dan petugas kesehatan
dan
pasien lain terjalin dengan baik dan normal.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan seksual dan
reproduksi pasien.
Saat Sakit: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan seksual dan reproduksi
pasien.
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dan tidak banyak pikiran.
Saat Sakit: Pasien mengatakan gelisah karena sakitnya.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mental pasien, kesadaran baik,
pasien
berbicara menggunakan bahasa bali dan Indonesia
Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak terlalu mengalami masalah pada panca
indra maupun status mentalnya
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien beragama hindu, pasien biasa melakukan
persembahanyangan dirumah.
Saat Sakit: Pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan persembahanyangan,
namun pasien tetap berdoa dari tempat tidur, pasien berharap agar cepat
sembuh dan bisa segera pulang
D. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36.5 °C
Nadi : 94x/mnt
RR : 24x/mnt
2. Kesadaran:
GCS ; Composmentis
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : ringan sedang berat
Skala nyeri :-
Lokasi nyeri :-
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB : 68 kg TB: 176 cm
c. Sikap : Tenang  Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale ☐ Mikrochepale
☐ Hidrochepale
Lain-lain : Tidak Ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka Sobek
Lain-lain : Tidak ada
b. Rambut
 Warna : Putih dan sedikit hitam
 Distribusi rambut : Merata
  Kelainan : Tidak Ada
c. Mata
 Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-lain :
 Sklera :  Ikterik Tidak Ikterik
 Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor Anisokor
 Midriasis Katarak
 Kelainan :-
 Data tambahan : Tidak Ada
d. Hidung
 Penghidu :  Normal Ada Gangguan
 Secret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung :  Ya Tidak
Lain-lain : Terdapat napas cuping hidung
e. Telinga
 Perdarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/ kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : Tidak ada
 Skret/ cairan/ darah :  Ada Tidak
Bau : tidak ada bau Warna : Tidak ada
f. Mulut dan Gigi
 Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah Pecah
 Mulut dan tenggorokan :  Normal Lesi Stomatitis
 Gigi : Penuh/Normal  Ompong Lain-lain :
g. Leher
 Pembesaran tyroid : ☐ Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak ☐ Ya, di sebelah
 Nadi karotis :  Teraba ☐ Tidak
 Pembesaran limfoid : ☐ Ya  Tidak
h. Thorax
 Jantung : 1. Nadi : 94 x/menit
2. Kekuatan : ☐Kuat  Tidak
3. Irama : Teratur ☐ Tidak
4. Lain-lain :

I : ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………
A: ……………………………………………………………………
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas:  Teratur ☐ Tidak
2. Kualitas :  Normal ☐ Dalam  Dangkal
3. Suara nafas : ☐ Vesikuler ☐Ronchi
 Wheezing
4. Batuk : ☐ Ya  Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir
Darah Ludah
I : ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………
A: ……………………………………………………………………

i. Abdomen
 Peristaltik Usus : Ada: 20 x/menit ☐ Tidak ada
☐ Hiperperistaltik ☐ Lain-lain
 Kembung : ☐ Ya  Tidak
 Nyeri tekan :  Tidak ☐ Ya, dikuadran…/bagian…
 Ascites : ☐ Ada Tidak
I : ……………………………………………………………………
 A: ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………
P: ……………………………………………………………………
j. Genetalia
 Pimosis : ☐ Ya  Tidak
 Alat bantu : ☐ Ya  Tidak
 Kelainan :  Tidak ☐ Ya, berupa…

k. Kulit
 Turgor :  Elastis ☐ Kering ☐ Lain-lain
 Laserasi : ☐ Luka ☐ Memar ☐ Lain-lain di daerah…
 Warna kulit :  Normal (putih/sawo matang/hitam) ☐ Pucat
☐ Sianosis ☐ Ikterik ☐ Lain lain
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

 ROM :  Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral :  Hangat Dingin
 Capillary refill time :  <3 detik >3detik
 Edema :  Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain: Tidak ada

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
 Darah Lengkap
Hemoglobin 11.6 g/dL 10.8-16.5
Lekosit 13.47 Ribu/uL 3.5-10
Hitung jenis lekosit
Neutrofil 74 % 39.3-73.7
Limfosit 18.9 % 18.0-48.3
Monosit 5.0 % 4.4-12.7
Eosinosil 1.46 % 600-7.30
Basofil 0.58 % 0.00-1.70
Eritrosit 4.4 Juta/uL 3.5-5.5
Hematokrit 36.4 % 35-55
Index Eritrosit
MCV 82.1 Fl 81.1-96
MCH 26.2 Pg 27.0-31.2
MCHC 26.2 % 31.5-35.6
RDW-CV 11.3 % 11.5-14.5
Trombosit 659 Ribu/uL 145-450
Kimia Klinik
Faal Hati
AST (SGOT) 23 U/L 8-37
ALT (SGPT) 40 U/L 13-42
Faal Ginjal
Ureum 29 Mg/Dl 10-50
Keratinin 0.8 Mg/Dl 0.6-1.2
Elektrolit
Natrium 128 Mmol/L 135-145
Kalium 3.6 Mmol/L 3.5-4.5
Klorida 86 Mmol/L 95-105
Gula Darah
Glukosa Darah 158 Mg/Dl 80-200
Sewaktu

 Rontgen
Tidak ada
 Lain-lain
Tidak ada
o. Terapi Medik
Tanggal :
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
 DATA FOKUS
Nama Klien : Tn.G
Usia : 70
Ruang : Boni
Tangal : 28 Juli 2021

No Tanggal/Jam Data Subyektif Data Obyektif

1 28 Juli 2021 Ds : Px mengatakan sesak dan Do :
14.30 Wita lemas - Px tampak lemas
- Pemeriksaan ttv :
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5o C
N : 94x/mnt
RR : 24x/mnt
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.G
Usia : 70
Ruang : Boni
Tangal : 28 Juli 2021

No Tangal/Jam Data Fokus Masalah Penyebab

1. Ds : Px mengatakan sesak Pola napas tidak efektif keletihan
dan lemas
Do :
- Px tampak lemas
- Pemeriksaan ttv :
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5o C
N : 94x/mnt
RR : 24x/mnt
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan keletihan ditandai dengan pola napas
abnormal.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.G
Usia : 70
Ruang : Boni
Tangal : 28 Juli 2021

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD

Keperawatan Hasil
1 Pola napas tidak Nok label : status Nic label : Rasional :
pernapasan monitoring 1. Untuk
efektif yang
Setelah dilakukan pernapasan mengetahui
berhubungan dengan tindakan asuhan 1. Monitoring ketidakefektifan
keperawatan kecepatan irama, pola nafas pasien
keletihan ditandai
selama 3 x 24 jam kedalaman dan 2. Untuk
dengan pola napas diharapkan pola kesulitan bernapas mengetahui adanya
nafas pasien 2. Monitoring suara masalah pada
abnormal.
kembali efektif nafas tambahan pernapasan pasien
dengan kriteria seperti ngorok atau 3. Untuk
hasil : mengi mengetahui tingkat
1. Saturasi oksigen 3. Monitoring oksigen dalam tubuh
dipertahankan pada saturasi oksigen pada pasien
skala 3 (deviasi pasien
yang cukup cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)
2. Frekuensi
pernapasan
dipertahankan pada
skala 3 (deviasi
yang cukup cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)
3. Irama
pernapasan
dipertahankan pada
skala 3 (deviasi
yang cukup cukup
berat dari kesana
normal)
ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.G
Usia : 70
Ruang : Boni
Tangal : 28 Juli 2021

Hari & Tgl Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Respon Klien Nama/TTD
Kep
 EVALUASI
No Tanggal/Ja Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama/TTD
m