FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON-PROBOLINGGO

A. IDENTITAS KLIEN

 Nama : Ny. B

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 63 th

 Status Perkawinan : Menikah (Cerai)

 Pekerjaan : IRT

 Agama : Islam

 Pendidikan : Tamat SD

 Alamat : Candi Pari

 Tanggal MRS : 13-2-2022

 Tanggal Pengkajian : 15-02-2022

 Diagnosa Medis : Ca. Serviks

 Penanggungan biaya : BPJS

 Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. W No. Telp : -

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

a. Saat Masuk Rumah Sakit :

Nyeri perut
 b. Saat Pengkajian

Pada saat pengkajian tanggal 02 Feb 2022 pukul 14.30 WIB di ruang teratai LT-II,
pasien mengatakan nyeri perut, mual, muntah, badan lemas, panas dan BAB cair.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)

Pasien mengatakan penyakit yang diderita sudah lama dan sakitnya hilang timbul, setiap
mengalami sakit klien berobat ke klinik terdekat, namun sampai saat ini penyakit yang
dideritanya belum dapat disembuhkan. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD
Sidoarjo. Pasien masuk RS melalui IGD pada tanggal 13-02-22 pukul 02.05 WIB, dengan
kondisi alert dan keluhan pasien mengalami nyeri pada perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, badan lemas, mual dan muntah, pasien juga
mengatakan selama sakit badannya terasa semakin kurus. Pasien mengatakan tidak mampu
bergerak banyak, badannya terasa lemah dan sulit beraktivitas. Dan pasien dianjurkan untuk
rawat inap selama beberapa hari di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Anemia
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa seperti pasien.
Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki penyakit
Hepatitis sebelumnya

5. Genogram (minimal 3 generasi)

 6. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Waktu sebelum MRS : -

Waktu di RS/UGD : Inf. Asering, Inf. PZ, Inj. Ceftazidime, Inj. Ondansetron, Inj.
Omeprazole, Santagesik, Vit K, Kalnex, Clinimix, Clinoleic.
C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah)

1. Persepsi Terhadap Kesehatan

a. Penggunaan Alkohol : Pasien tidak mengkonsumsi alkohol

b. Merokok : Pasien tidak merokok

c. Alergi (Obat, makanan, lainnya) : px mengatakan alergi makanan udang, Reaksi : Ruam
kulit yang terasa gatal. Tidak ada alergi obat dll.

2. Pola Aktifitas dan Latihan

Rumah (skor) RS (skor)

 Makan / minum 3x1 (0) 1X1 (3)

 Mandi 3x1 (0) diseka (2)

 Berpakaian/berdandan 0 2

 Toileting 0 4

 Mobilitas di tempat tidur 0 2

 Berpindah 0 2

 Berjalan 0 3

 Naik tangga 0 4

Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = Tergantung /tidak mampu
3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Pola Istirahat: Klien mengatakan sebelum MRS tidak menyediakan waktu khusus
untuk istirahat, kecuali pekerjaan dan kegiatan rumah tangga selesai atau ketika
merasa capek.
Setelah MRS klien mengatakan bahwa istirahatnya sejak sakit merasa terganggu
karena rasa nyeri
b. Pola Tidur: Selama MRS Klien lebih sering tidur, dan terbangun ketika merasa nyeri
atau gangguan lainnya.
4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Makan
1) Sehat : pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan dengan telur, lauk, dan
sayur, pasien mengahbiskan makanan 1 porsi makanan.
Sakit : Tidak nafsu makan, dan porsi yang disajikan tidak dihabiskan
2) Klien mengatakan tidaknmemiliki pantangan makanan
3) Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan (seafood ex. Udang)
4) Klien mengatakan sulit menelan ataupun mengunyah
5) Menggunakan alat bantu makan seperti sonde
6) Klien mengatakan dulu pernah ada gangguan pencernaan tapi sampai sekarang tidak
pernah kambuh
7) Klien mengatakan tidak ada program pembatasan makan
8) Kondisi gigi klien kurang bersih, tidak memakai gigi palsu dan keguatan gigi kurang
normal.
9) Klien mengatakan tidak pernah dilakukan pembedahan pada sistem pencernaan
b. Minum
1) Klien mengatakan sehari minum 1 botol sedang + 600 ml
2) Klien mengatakna lebih suka minum air putih dari pada minuman yang manis seperti
teh dll.
3) Klien mengatakan tidak pernah minum yang beralkohol
4) Klien mengatakan tidak ada program pembatasan minum
5. Pola Eliminasi

Jenis Rumah RS
a. BAB

 Frekuensi 2x1 hari 4-5x sehari

 Konsistensi padat cair

 Warna Kuning kecoklatan Hitam

 Bau Khas Khas

 Kesulitan Tidak ada kesulitan BAB ditempat

b. BAK

 Frekuensi 3-4x 1 hari 4x sehari

 Warna kuning gelap kuning kecoklatan

 Bau Khas Khas

 Kesulitan Tidak ada kesulitan Menggunakan kateter

6. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah RS
 Mandi : Frekuensi 3x1 hari diseka

Penggunaan sabun : menggunakan sabun batang tidak ada

 Keramas : Frekuensi 1x2 hari tidak keramas

Penggunaan sampo emeron tidak ada

 Gosok gigi : Frekuensi 3x1 hari tidak sikat gigi

Penggunaan odol Menggunakan tidak menggunakan

 Kesulitan Tidak ada kesulitan Kesulitan Melakukan
aktivitas
 Upaya yang dilakukan tidak ada meminta bantuan
keluarga
7. Pola Konsep Diri
 Harga diri : Tidak terganggu

 Ideal diri : Tidak terganggu

 Identitas diri : Tidak terganggu

 Gambaran diri : Tidak terganggu

8. Pola Koping

 Pengammbil keputusan : dibantu orang lain, sebutkan : dibantu oleh anaknya

 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri dll) :
biaya perawatan ditanggung oleh keluarga dan menggunakan asuransi BPJS

 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : menyelesaikan masalah yang
dialaminya

 Harapan klien dan keluarga setelah klien menjalani perawatan di rs dapat meringankan
atau menyembuhkan penyakit yang dialaminya

 Perubahan yang dirasa setelah sakit : klien merasa aktivitasnya terganggu

9. Pola Seksualitas

 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : Tidak ada

 Upaya yang dilakukan pasangan

( ) perhatian ( ) lain – lain, seperti : pasangan sudah meninggal

( ) santunan
10. Pola Nilai Kepercayaan

 Kebiasaan beribadah : klien beribadah dengan rutin sebelum MRS

 Larangan agama : Tidak ada

 Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien percaya bahwa segala penyakit ada obatnya
dan dapat disembuhkan.
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : 4-5-6

b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 108/95 Suhu : 37,9

- Nadi : 98 Pernafasan : 20

c. Tinggi badan : 149 Berat badan : 47

2. Kepala dan leher

a. Kepala dan rambut

 Bentuk kepala : Simetris, Tidak ada lesi

 Kulit kepala : sedikit kotor, terdapat ketombe

 Distribusi rambut : pertumbuhan rambut normal

 Massa : tipis

 Warna kulit kepala : putih agak kuning

 Lain-lain : rambut terlihat agak rontok

b. Mata

 Bentuk : Simetris

 Konjungtiva : tidak ada perubahan warna / kemerahan

 Pupil : iskor

 Tanda-tanda radang : suhu tubuh melebihi batas normal, tubuh teraba panas

 Riwayat operasi :belum pernah dilakukan operasi sebelumnya

 Penggunaan alat bantu : tidak ada

c. Hidung

 Bentuk : simetris, tidak ada pembengkakan pada tulang hidung

  Peradangan : tidak ada peradangan pada hidung

 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Perdarahan : tidak ada perdarahan

 Sinus : normal

 Riwayat alergi : tidak ada alergi

 Pernafasan cuping hidung : normal

d. Mulut dan tenggorokan

 Warna bibir : pucat

 Mukosa : kering

 Lesi : tidak ada lesi

 Massa : normal

 Warna lidah : kemerahan agak putih

 Kesulitan menelan : tidak terdapat kesulitan menelan

 Sakit tenggorokan : tidak ada nyeri pada tenggorokan

 Gangguan bicara : tidak ada gangguan bicara

e. Telinga

 Bentuk : simetris

 Lesi : tidak ada lesi

 Massa : normal

 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Fungsi pendengaran : normal

 Alat bantu pendengaran : tidak menggunakan alat bantu

 f. Leher

 Kekakuan : tidak ada kekakuan/bisa menoleh dengan normal

 Nyeri : tidak ada nyeri tekan

 Massa : normal

 Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

 Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Trachea : simetris tidak ada pergeseran

3. Dada

 Jantung : Inspeksi : Simetris, iktus kordis (apeks jantung) normal di ruang

sela iga ke 4 kiri 2-3 cm dari garis klavikularis

Palpasi : iktus kordis teraba normal

Perkusi : dullnes (redup)
Auskultasi : bunyi jantunf S1, SII normal
 Paru – paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan otot pernafasan
tambahan, retraksi normal, pola nafas 20x per menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus normal

Perkusi : sonor, letak diafragma normal
Auskultasi : vesiculer
4. Payudara dan ketiak

 Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri

 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Massa : normal

 Bengkak : tidak ada pembengkakan

5. Abdomen

 Ispeksi : simetris, flat/datar, tidak ada lesi, pigmentasi normal

 Auskultasi : bising usus normal 8x/m

  Perkusi : tympani, normal

 Palpasi : ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, distensi urine normal

6. Genetalia

 Inspeksi : terdapat sekret dan sedikit lesi

 Palpasi : terdapat nyeri tekan

7. Ekstemitas
 Kekuatan otot : pergerakan dan kekuatan otot normal

 Kontraktur : kontraksi normal

 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Pembengkakan : tidak ada pembengkakan

8. Kulit dan kuku

a. Kulit
 Warna : kuning langsat

 Lesi : tidak ada lesi pada kulit

 Kehangatan : teraba panas

 Turgor : turgor kulit normal, kembali posisi dalam waktu kurang dari 3 detik

 Kebersihan : kurang bersih

 Kelembaban : agak kering

b. Kuku

 Warna : merah muda / normal

 Capillary refill time : normal/ kurang daru 2 detik

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

WBC : 24,10 HCT : 7 BUN : 123 Na : 121

RBC : 0,7 PCT : 38 SK : 3,7 K : 6,0
HGB : 2,5 GDS : 328
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH/ Diagnosa

DS : klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisiologis Nyeri

pada bagian perut Dx: Nyeri akut b/d agen
P: Proses penyakit Q: Seperti pencedera fisiologis d.d
ditusuk-tusuk R: Nyeri pada tampak meringis
perut S: 6 T: Hilang Timbul
DO: Klien tampak sedikit
meringis
TTV : TD : 108/95
S : 37,9
N : 98
RR : 20

Ds : Klien mengatakan mual, Ketidak mampuan Defisit nutrisi b/d

muntah, badan lemas, kurang mengabsorbsi nutrien ketidakmampuan
nafsu makan mengabsorbsi nutrien d.d nafsu
DO : makan menurun
-Pasien tampak lemas
-Porsi makanan tidak
dihabiskan
-Membran mukosa pucat
-Otot pengunyah lemah
-Otot menelan lemah
-TTV : TD : 108/95
S : 37,9
N : 98
RR : 20
-TB : 149
-BB : 50
-BB saat sakit : 47
-Px : muntah
- BAB cair
-Serum albumin turun
B. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan Observasi:

pencedera fisiologis keperawatan 2x24 jam skala 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
d.d tampak nyeri berkurang atau hilang.
2. Identifikasi skala nyeri
meringis Dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Melaporkan keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
menurun
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2. Tidak tampak depresi tentang nyeri
meringis 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
3. Tidak gelisah
7. Monitor keberhasilan terapi komplomenter
4. Tidak kesulitan tidur yang sudah diberikan
Frekuensi nadi normal 8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Observasi:

ketidakmampuan tindakan keperawatan - identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi 3x24 jam diharapkan - identifikasi alergi dan intoleransi
nutrien d.d nafsu keadekuatan asupan makanan
makan menurun nutrisi untuk memenuhi - identifikasi makanan yang disukai
kebutuhan metabolisme - identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
membaik nutrien
Dengan kriteria hasil : - monitor asupan makanan
- Porsi makan px - monitor berat badan
meningkat - monitor hasil pemeriksaan LAB
- Pengetahuan tentang Terapeutik:
standart asupan - lakukan oral hygiene sebelum makan
nutrisi yang tepat - fasilitasi menentukan pedoman diet
- Indeks masa tubuh - sajikan makanan secara menarik dan
pasien membaik suhu yang sesuai
- Nafsu makan pasien - berikan makanan tinggi serat untuk
membaik mencegah konstipasi
- 1.berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- berikan suplemen makanan
Edukasi :
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan ( Mis, pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
C. IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis
___________________________________________________________
Hari/ Implementasi Respon klien
Tanggal
Jam
1. membina hubungan saling 1. Ny. B kooperatif dengan
percaya dengan klien mahasiswa
Selasa 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Ny. B khususnya mengerti
3. Memberikan teknik maksud kunjungan yang dilakukan
15-02-22
nonfarmakologis untuk 3. Ny. B dapat terlihat antusisa
10.35 mengurangi rasa nyeri (kompres dalam diskusi
hangat/dingin) 4. Ny. B menunjukkan minat
4. Mengontrol lingkungan yang terhadap kegiatan atau tindakan
memperberat rasa nyeri ( mis. keperawatan yang dilakukan
Suhu ruangan, pencahayaan, 5. Ny. B dapat memberikan respon
kebisingan) verbal dan non verbal yang baik
5. Menjelaskan strategi meredakan 6. klien kooperatif selama kegiatan
nyeri berlangsung
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Menganjurkan nafas panjang
8. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Diagnosa Keperawatan : Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d nafsu
makan menurun
___________________________________________________________
Hari/ Implementasi Respon Pasien
Tanggal
Jam
Selasa 1. membiba hubungan saling - Ny. B kooperatif dengan
15-02-22 percaya maha siswa
10.45 2. mengidentifikasi status - Pasien mengeluh mual
nutrisi muntah
3. mengidentifikasi makanan - Pasien tidak nafsu makan
yang disukai - Keluarga pasien
4. memonitor asupan makanan mengatakan Ny. B hanya
5. menganjurkan pasien makan makan cepat saji
makan banyak buah - Px makan makanan yang
6. mengatur lingkungan diberikan oleh ahli gizi (
sekitar ( suhu ruangan, Nasi, sup, dan ikan)
kebisingan) dengan - Keluarga pasien
menganjurkan penjaga mengatakan px hanya
pasien hanya 2 orang dan makan sekitar 3 sendok
membatasi jumlah makan
kunjungan. - Keluarga pasien
mengatakan akan membeli
buah-buahan untuk di
makan pasien
- Px dan keluarga
kooperatif, jumlah
kunjungan hanya 1 orang
saja, yaitu anak dari px
A. EVALUASI
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN

15 Feb 2020 11;35 S: klien mengatakan perut masih terasa nyeri

O: klien tampak meringis saat menarik nafas

A: Masalah tidak teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-16

15 Feb 2020 11.45 S: Klien mengatakan masih sulit untuk makan teratur karena tidak ada selera

untuk makan, mual dan muntah saat makan.

O: Klien terlihat lemas

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-14

 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN II TTD/NT
16 Feb 2022 10;40 Nyeri akut b/d S: klien mengatakan masih terasa nyeri di
agen pencedera bagian perut
fisiologis d.d
O: klien tampak meringis
tampak meringis
TTV: TD: 110/90 mmHg, N: 78x/menit, RR:
22 x/menit, S: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
16 Feb 2022 10;55 Defisit nutrisi b/d S: Klien mengatakan masih kurang nafsu
ketidakmampuan makan, badan lemas, tapi sudah tidak mual
mengabsorbsi
dan muntah lagi.
nutrien d.d nafsu
makan menurun O: klien tampak lemas
TTV: TD: 110/90 mmHg, N: 78x/menit, RR:
22 x/menit, S: 36,50C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi