ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE MYELOID LEUKEMIA

PADA Tn. S RUANG C (PENYAKIT DALAM)

RSUD DR. SPEDARSO PONTIANAK

Disusun oleh :

LAILA ISTIQOMAH
SRP 21318051

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK

2021
A. DEFINISI

Leukemia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi

dan proliferasi sel induk hematopoietik yang mengalami transformasi dan
ganas, menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal.
Leukemia dibagi menjadi 2 tipe umum: leukemia limfositik dan leukemia
mieloid (Guyton and Hall, 2007).
Leukemia mieloid kronik (LMK) atau chronic myeloid leukemia
(CML) merupakan leukemia kronik, dengan gejala yang timbul perlahanlahan
dan sel leukemianya berasal dari transformasi sel induk mieloid. CML
termasuk kelainan klonal (clonal disorder) dari sel induk pluripoten dan
tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif. Nama lain untuk
leukemia myeloid kronik, yaitu chronic myelogenous leukemia dan chronic
myelocytic leukemia. (I Made, 2006).
B. ETIOLOGI
Etiologi CML masih belum diketahui. Menurut Jorge et al., (2010)
Beberapa asosiasi menghubungkannya dengan faktor genetik dan faktor
lingkungan, tetapi di kebanyakan kasus, tidak ada faktor yang dapat di
identifikasikan.
Agung (2010) mengungkapkan bahwa ada dua faktor yang menyebabkan
CML, yaitu faktor instrinsik (host) dan faktor ekstrinsik (lingkungan).
1. Faktor instrinsik
a. Keturunan dan kelainan kromosom
Leukemia tidak diwariskan, tetapi sejumlah individu memiliki faktor
predisposisi untuk mendapatkannya. Risiko terjadinya leukemia
meningkat pada saudara kembar identik penderita leukemia akut,
demikian pula pada suadara lainnya, walaupun jarang. Pendapat ini oleh
Price atau Wilson (1982) yang menyatakan jarang ditemukan leukemia
Familial, tetapi insidensi leukemia terjadi lebih tinggi pada saudara
kandung anak-anak yang terserang dengan insiden yang meningkat
sampai 30 % pada kembar identik (monozigot), (Agung, 2010).
Kejadian leukemia meningkat pada penderita dengan kelainan
fragilitas kromosom (anemia fancori) atau pada penderita dengan jumlah

1
 kromosom yang abnormal seperti pada sindrom Duwa, sindrom
klinefelter dan sindrom turner.
b. Defisiensi imun dan sefisiensi sumsum tulang
Sistem imunitas tubuh kita memiliki kemampuan untuk
mengidentifikasi sel yang berubah menjadi sel ganas. Gangguan pada
sistem tersebut dapat menyebabkan beberapa sel ganas lolos dan
selanjutnya berproliferasi hingga menimbulkan penyakit. Hipoplasia dari
sumsum tulang mungkin sebagai penyebab leukemia (Agung, 2010).
2. Faktor ekstrinsik
a. Faktor radiasi
Adanya efek leukemogenik dan ionisasi radiasi, dibuktikan
dengan tingginya insidensi leukemia pada ahli radiologi (sebelum
ditemukan alat pelindung), penderita dengan pembesaran kelenjar tymus,
Ankylosing spondilitis dan penyakit Hodgkin yang mendapat terapi
radiasi. Diperkirakan 10 % penderita leukemia memiliki latar belakang
radiasi Sebelum proteksi terhadap sinar rutin dilakukan, ahli radiologi
mempunyai risiko menderita leukemia 10 kali lebih besar. Penduduk
Hiroshima dan Nagasaki yang hidup sesudah ledakan bom atom tahun
1945 mempunyai insidensi LMA dan LMK sampai 20 kali lebih banyak.
Demikian pula pada penderita ankylosing spondilitis yang diobati
dengan sindar radioaktif lebih dari 2000 rads mempunyai insidensi LMA
14 kali lebih banyak (Agung ,2010).
b. Bahan kimia dan obat-obatan
Bahan-bahan kimia terutama Hydrokarbon sangat berhubungan
dengan leukemia akut pada binatang dan manusia. Remapasan Benzen
dalam jumlah besar dan berlangsung lama dapat menimbulkan leukemia.
Penelitian Akroy et al (1976) telah membuktikan bahwa pekerja pabrik
sepatu di Turki yang kontak lama dengan benzen dosis tinggi banyak
yang menderita LMA . Kloramfenikol dan fenilbutazon diketahui
menyebabkan anemia aplastik berat, tidak jarang diketahui dikahiri
dengan leukemia, demikian juga dengan Arsen dan obat-obat
imunosupresif (Agung, 2010).

2
 c. Infeksi virus
Virus menyebabkan leukemia pada beberapa dirating percobaan
di laboratorium. Peranan virus dalam timbulnya leukemia pada manusia
masih dipertanyakan. Diduga yang ada hubungannya dengan leukemia
adalah Human T-cell leukemia virus (HTLV-1), yaitu suatu virus RNA
yang mempunyai enzim RNA transkriptase yang bersifat karsinogenik
(Agung, 2010).
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia
pada binatang. Timbulnya leukemia dipengaruhi antara lain oleh umur,
jenis kelamin, strain virus, faktor imunologik serta ada tidaknya zat
kimia dan sinar radioaktif. Sampai sekarang tidak atau belum dapat
dibuktikan bahwa penyebab leukemia pada manusia adalah virus.
Walaupun demikian ada beberapa hasil penelitian yang menyokong teori
virus sebagai penyebab leukemia, antara lain enzyme reverse
transcriptase ditemukan dalam darah penderita leukemia. Seperti
diketahui enzim ini ditemukan di dalan virus onkogenik seperti retrovirus
tipe-C, yaitu jenis virus RNA yang menyebabkan leukemia pada
binatang (Agung, 2010).
C. PATOFISIOLOGI
Pada orang normal, tubuh mempunyai tiga jenis sel darah yang matur
1. Sel darah merah, yang berfunsi untuk mengangkut O2 masuk ke dalam
tubuh dan mengeluarkan CO2 dari dalam tubuh keluar lewat paru
2. Sel darah putih, yang berfungsi untuk melawan infeksi dan sebagai
pertahanan tubuh
3. Trombosit, yang befungsi untuk mengontrol faktor pembekuan di dalam
darah Sel-sel darah yang belum menjadi matur (matang) disebut sel-sel
induk (stem cells) dan blasts.

Kebanyakan sel-sel darah menjadi dewasa didalam sumsum tulang dan

kemudian bergerak kedalam pembuluh-pembuluh darah. Darah yang mengalir
melalui pembuluh-pembuluh darah dan jantung disebut peripheral blood
(Sherwood,2001). Tetapi pada orang dengan Chronic Myelogenous
Leukemia(CML), proses terbentuknya sel darah terutama sel darah putih di

3
sumsum tulang mengalami kelainan atau mutasi. Hal ini disebabkan karena
kromosom 9 dan kromosom 22 (Hoffbrand, 2005).
Diagnosis CML dapat ditegakkan dengan adanya kromosom Philadelphia
(Ph) yang khas, terdapat pada kromosom 22 yang abnormal. Terjadinya
translokasi t(9;22)(q34;q11) antara kromosom 9 dan 22. Hal ini diakibatkan
dari proses protoonkogen Abelson (ABL) di kromosom 9 dipindahkan pada
gen Break Cluster Region (BCR) di kromosom 22 dan sebaliknya, bagian
kromosom 22 pindah ke kromosom 9 (Hoffbrand, 2005).

Gen BCR-ABL pada kromosom Ph menyebabkan proliferasi yang

berlebihan sel induk pluripoten pada system hematopoiesis. Pada klon ini
selain proliferasiny ayang berlebihan, juga dapat bertahan hidup lebih lama
dibandingkan sel nirmal, karena gen BCR-ABL juga bersifat anti-apoptosis.
Dampak kedua mekanisme ini adalah terbentuknya klon-klon abnormal yang
akhirnya mendesak system hematopoiesis yang lainnya (Fadjari, 2006).
Protein yang normal mempunyai aktivitas tirosin kinase 145 kD
(Hoffbrand,2005). Akan tetapi pada CML akan terjadi perubahan struktur,
sehingga akan mengakibatkan perubahan. Terdapat 3 tipe perubahan pada gen
BCR-ABL(Fadjari, 2006):
1. Perubanan terjadi pada gen BCR di daerah e13-e14 pada ekson 2 yang
dikenal sebagai major break cluster region (M-bcr). Gen BCR-ABL akan
mensintesis protein dengan berat molekul 210 kD, selanjutnya ditulis
dengan p 210BCR-ABL. Pada pasien terdapat trombositopenia

4
2. Perubahan terjadi pada gen BCR di daerah 54,4-kb atau el yang dikenal
dengan minor break cluster region (m-bcr) dan mensintesa p 190, yang
dapat mengakibatkan monositosis yang prominen pada pasien
3. Perubahan terjadi pada gen BCR di daerah e19-e20, dikenal sebagai micro
break cluster region (μ-bcr), yang selanjutnya akan terbentuk p230 yang
dapat mengakibatkan netrofilia dan/atau trombositosis
Mekanisme terbentuk dan waktu yang dibutuhkan untuk membentuk Ph
menjadi CML dengan gejala klinis yang jelas masih belum diketahui secara
pasti. Beberapa ahli berpendapat akibat pengaruh radiasi, sedangkan yang lain
berpendapat karena pengaruh mutasi spontan (Fadjari, 2006).

5
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis CML, menurut I Made (2006) dan Victor et al., (2005)
tergantung pada fase yang kita jumpai pada penyakit tersebut, yaitu:
1. Fase kronik terdiri atas :
a. Gejala hiperkatabolik : berat badan menurun, lemah, anoreksia,
berkeringat pada malam hari.
b. Splenomegali hampir selalu ada, sering massif.
c. Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan.
d. Gejala gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia
akibat pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah.
e. Gangguan penglihatan dan priapismus.

f. Anemia pada fase awal sering tetapi hanya ringan dengan gambaran
pucat, dispneu dan takikardi.
g. Kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat
check up atau pemeriksaan untuk penyakit lain.
2. Fase transformasi akut terdiri atas :

Perubahan terjadi perlahan-lahan dengan prodormal selama 6 bulan, di

sebut sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru, antara lain: demam,
lelah, nyeri tulang (sternum) yang semakin progresif. Respons terhadap
kemoterapi menurun, lekositosis meningkat dan trombosit menurun
(trombosit menjadi abnormal sehingga timbul perdarahan di berbagai
tempat, antara lain epistaksis, menorhagia).
3. Fase Blast (Krisis Blast):
Pada sekitar 1/3 penderita, perubahan terjadi secara mendadak, tanpa
didahului masa prodormal keadaan ini disebut krisis blastik (blastcrisis).
Tanpa pengobatan adekuat penderita sering meninggal dalam 1-2 bulan.
E. KLASIFIKASI
Menurut Victor et al., (2005) leukemia myeloid
kronik (CML) dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

6
 1. Leukemia myeloid kronik, Ph positif (CML, Ph+) (leukemia granulositik
kronik, CGL).
2. Leukemia mieloid kronik, Ph negative (CML, Ph-)
3. Leukemia myeloid kronik juvenilis
4. Leukemia netrofilik kronik
5. Leukemia eosinofilik
6. Leukemia mielomonositik kronik (CMML) Tetapi, sebagian besar (>95%)
CML tergolong sebagai CML, Ph+ (I Made, 2006).

Fase perjalanan penyakit

Perjalanan penyakit CML, menurut I Made (2006); Agung (2010) dibagi

menjadi beberapa fase, yaitu:

1. Fase Kronik : pada fase ini pasien mempunyai jumlah sel blast dan sel
premielosit kurang dari 5% di dalam darah dan sumsum tulang. Fase ini
ditandai dengan over produksi granulosit yang didominasi oleh netrofil
segmen. Pasien mengalami gejala ringan dan mempunyai respon baik
terhadap terapi konvensional.
2. Fase Akselerasi atau transformasi akut : fase ini sangat progresif,
mempunyai lebih dari 5% sel blast namun kurang dari 30%. Pada fase ini
leukosit bisa mencapai 300.000/mmk dengan didominasi oleh eosinofil dan
basofil. Sel yang leukemik mempunyai kelainan kromosom lebih dari satu
(selain Philadelphia kromosom).
3. Fase Blast (Krisis Blast) : pada fase ini pasien mempunyai lebih dari 30% sel
blast pada darah serta sumsum tulangnya. Sel blast telah menyebar ke
jaringan lain dan organ diluar sumsum tulang. Pada fase ini penyakit ini
berubah menjadi Leukemia Myeloblastik Akut atau Leukemia Lympositik
Akut. Kematian mencapai 20%.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Made (2006) memaparkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk CML yaitu:
1. Laboratorium
a. Darah rutin:

7
 1) Anemia mula-mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut (fase
transformasi akut), bersifat normokromik normositer.
2) Hemoglobin: dapat kurang dari 10 g/100 m.
b. Gambaran darah tepi:
1) Leukositosis berat 20.000-50.000/mm3 pada permulaan kemudian
biasanya lebih dari 100.000/mm3.
2) Menunjukkan spectrum lengkap seri granulosit mulai dari mieloblast
sampai netrofil, komponen paling menonjol adalah segmen netrofil
(hipersegmen) dan mielosit. Metamielosit, promielosit, dan
mieloblast juga dijumpai. Sel blast < 5%. Sel darah merah
bernukleus.
3) Jumlah basofil dalam darah meningkat.
4) Trombosit bisa meningkat, normal atau menurun. Pada fase awal
lebih sering meningkat.
5) Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase) selalu
rendah.
c. Gambaran sumsum tulang
1) Hiperseluler dengan system granulosit dominan. Gambarannya mirip
dengan apusan darah tepi. Menunjukkan spektrum lengkap seri
myeloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit.
Sel blast kurang dari 30 %. Megakariosit pada fase kronik normal
atau meningkat.
2) Sitogenik: di jumpai adanya Philadelphia (Ph1) kromosom pada 95
% kasus.
3) Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat.
4) Kadar asam urat serum meningkat.
5) Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi
adanya
6) chimeric protein bcr-abl pada 99% kasus (I Made, 2006).
2. Pemeriksaan penunjang lain

Menurut Agung (2010), ada beberapa pemeriksaan penunjang lain untuk

penyakit CML, antara lain:

8
 a. Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50 % atau
lebih dari SDP pada sumsum tulang. Sering 60% - 90% dari blast,
dengan prekusor eritroid, sel matur, dan megakariositis menurun.
b. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.
c. David et al., (2009) menambahkan pemeriksaan lain, yaitu tes untuk
mendeteksi adanya kromosom Philadelphia.
G. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. Fase kronik
1) Busulphan (Myleran), dosis : 0,1-0,2 mg/kgBB/hari. Leukosit
diperiksa tiap minggu. Dosis diturunkan setengahnya jika leukosit
turun setengahnya. Obat di hentikan jika leukosit 20.000/mm3.
Terapi dimulai jika leukosit naik menjadi 50.000/mm3. Efek smaping
dapat berupa aplasia sumsum tulang berkepanjangan, fibrosis paru,
bahaya timbulnya leukemia akut (I Made, 2006).
2) Hydroxiurea, bersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dna
mempertahankan hitung leukosit yang normal pada fase kronik,
tetapi biasanya perlu diberikan seumur hidup (Victor et al., 2005).
Dosis mulai dititrasi dari 500 mg sampai 2000 mg. Kemudian
diberikan dosis pemeliharaan untuk mencapai leukosit 10.000-
15.000/mm3. Efek samping lebih sedikit (I Made, 2006).
3) Interferon α juga dapat mengontrol jumlah sel darah putih dan dapat
menunda onset transformasi akut, memperpanjang harapan hidup
menjadi 1-2 tahun (Atul & Victor, 2005). IFN-α biasanya digunakan
bila jumlah leukosit telah terkendali oleh hidroksiurea. IFN-α
merupakan terapi pilihan bagi kebanyakan penderita leukemia
Mielositik (CML) yang terlalu tua untuk transplantasi sumsum tulang
(BMT) atau yang tidak memiliki sumsum tulang donor yang cocok.
Interferon alfa diberikan pada rata-rata 3-5 juta IU / d subkutan
(Emmanuel, 2010). Tujuannya adalah untuk mempertahankan jumlah
leukosit tetap rendah (sekitar 4x109/l). Hampir semua pasien

9
 menderita gejala penyakit ”mirip flu” pada beberapa hari pertama
pengobatan. Komplikasi yang lebih serius berupa anoreksia, depresi,
dan sitopenia. Sebagian kecil pasien (sekitar 15%) mungkin
mencapai remisi jangka panjang dengan hilangnya kromosom Ph
pada analisis sitogenik walaupun gen fusi BCR-ABL masih dapat
dideteksi melalui PCR. (Victor et al., 2005).
4) STI571, atau mesylate imatinib (Gleevec), merupakan obat yang
sedang diteliti dalam percobaan klinis dan tampaknya memberikan
hasil yang menjanjikan. Zat STI 57I adalah suatu inhibitor spesifik
terhadap protein ABL yaitu tiroksin kinase sehingga dapat menekan
proliferasi seri myeloid. Gleevec mengontrol jumlah darah dan
menyebabkan sumsum tulang menjadi Ph negative pada sebagian
besar kasus. Obat ini mungkin menjadi lini pertama pada CML, baik
digunakan sendiri atau bersama dengan interferon atau obat lain
(Atul & Victor, 2005; Emmanuel, 2010; Victor et al., 2005; I Made,
2006)
5) Transplantasi sumsum tulang alogenik (stem cell transplantation,
SCT) sebelum usia 50 dari saudara kandung yang HLA-nya cocok
memungkinkan kesembuhan 70% pada fase kronik dan 30% atau
kurang pada fase akselerasi (Atul & Victor, 2005).
b. Fase akselerasi dan fase blast

Terapi untuk fase akselerasi atau transformasi akut sama

seperti leukemia akut, AML atau ALL, dengan penambahan STI 57I
(Gleevec) dapat diberikan. Apabila sudah memasuki kedua fase ini,
sebagian besar pengobatan yang dilakukan tidak dapat menyembuhkan
hanya dapat memperlambat perkembangan penyakit. (Atul & Victor,
2005; I Made, 2006).
2. Non medikamentosa
a. Radiasi
Terapi radiasi dengan menggunakan X-Rays dosis tinggi sinar-sinar
tenaga tinggi secara external radiation therapy untuk menghilangkan
gejala-gejala atau sebagian dari terapi yang diperlukan sebelum

10
 transplantasi sumsum tulang (Atul & Victor, 2005). Prognosis: Sekitar
20-30% penderita meninggal dalam waktu 2 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis dan setelah itu sekitar 25% meninggal setiap tahunnya.
Banyak penderita yang bertahan hidup selama 4 tahun atau lebih setelah
penyakitnya terdiagnosis, tetapi pada akhirnya meninggal pada fase
akselerasi atau krisis blast. Angka harapan hidup rata-rata setelah krisis
blast hanya 2 bulan, tetapi kemoterapi kadang bisa memperpanjang
harapan hidup sampai 8-12 bulan (Agung, 2010).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keperawatan
a. Riwayat penyakit: pengobatan kanker sebelumnya
b. Riwayat keluarga: adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter
misal kembar monozigot)
c. Kaji adanya tanda-tanda anemia: kelemahan, kelelahan, pucat, sakit
kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat
d. Kaji adanya tanda-tanda leukopenia: demam, stomatitis, gejala infeksi
pernafasan atas, infeksi perkemihan; infeksi kulit dapat timbul
kemerahan atau hiotam tanpa pus
e. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia: ptechiae, purpura, perdarahan
membran mukosa, pembentukan hematoma, purpura; kaji adanya tanda-
tanda invasi ekstra medula: limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.
f. Kaji adanya pembesaran testis, hemAturia, hipertensi, gagal ginjal,
inflamasi di sekkitar rektal dan nyeri.

11
 2. Perencanaan keperawatan:

a. No.b. Standar Diagnosis Keperawata

c. Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI)
d. 1. D.0077 Nyeri akut e. L.08066 tingkat nyeri I.08238 manajemen nyeri
Definisi : pengalaman sensorik atauf. Ekspektasi menurun Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
emosional yang berkaitan dengan g. Kriteri hasil : atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
kerusakan jaringan atau fungsional, 1. Kemampuan menuntaskan fungsional dengan onset mendadak atau lambat berintensitas ringan
dengan onset mendadak atau lambat aktifitas meningkat hingga berat dan konstan.
dan berintensitas ringan hingga berat 2. Keluhan nyeri menurun Tindakan
yang berlangsung kurang dari tiga 3. Meringis menurun Observasi
bulan 4. Sikap protektif menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
5. Gelisah menurun intensitas nyeri
Gejala dan tanda mayor 6. Kesulitan tidur menurun 2. Identifikasi skala nyeri
Subjektif Frekuensi nadi membaik 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
1. Mengluh nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Objektif h. 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1. Tampak meringis 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
2. Bersikap protktif (mis. Waspada, 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
posisi menghindari nyeri) 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
3. Gelisah diberikan
4. Frekuensi nadi meningkat 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
5. Sulit tidur Terapeutik
Gejala dan tanda minor 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Subjektif 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Objektif 4. Pertimbangkan jenis dan sumber dalam pemilihan strategi
1. Tekanan darah meningkat nyeri
2. Pola nafas berubah Edukasi
3. Nadsu makan berubah 1. Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri

12
 4. Proses berpikir terganggu 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Menarik diri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Berfokus pada diri sendiri 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7. diaforesis Kolaborasi
1. 1. Kola borasi pemberian analgetik, jika perlu

i. 2. j. D.0009 perfusi perifer tidak efektif
k. Definisi : penurunan sirkulasi darah
pada kapiler yang
mengganggu metabolisme tubuh
m. Gejala dan tanda mayor
n. Subjektf :
o. Objektif :
1. Pengisian kapiler >3
detik
2. Nadi perifer menurun
dan tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif
Parastesia
Nyeri ekstremitas (klaudikasi
intermiten)
Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle brachial<0,09
L.02011 perfusi perifer
Ekspektas : meningkat
dapat Kriteria Hasil :
1. Denyut nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler cukup
membaik
4. Akral cukup membaik
5. Turgor kulit cukup membaik
I.02089 Tranfusi darah
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi rencana tranfusi
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah
tranfusi
3. Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
Dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah meningkat, sakit
kepala, konvulsi)
4. Monitor reaksi tranfusi
Terapeutik
1. Lakukan pengecekan ganda pada lebel darah
2. Periksa kepatenan akses intravena
3. Berikan Nacl 0,9%50-100ml sebelum melakukan tranfusi
4. Atur kecepatan aliran tranfusi esuai produk darah 10-
14ml/KgBB dalam 2-4 jam
5. Hentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
6. Dokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respon
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
2. Jelaskan tanda dan gejala reaksi tranfusi yang perlu dilaporkan
(mis. Gatal, pusing, sesak nafas, dan atau nyeri dada)

13
 4. Bruit femoral
Kondisi klinis terkait :
anemia
3. D.0019 defisit nutrisi
w. Definisi : asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
Objektif :
1. Berat badan menurun minimal 3. Pengetahuan tentang pilihan
10% dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengnyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin menurun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi terkait : kanker
L.03030 Status Nutrisi I.03119 Manajemen nutrisi
aa. Ekpektasi : membaik Tindakan :
bb. Kriteria Hasil : Obsservasi :
1. Porsi makan yang dihabiskan 1. identifikasi status nutrisi
cukup meningkat 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Verbalisasi keinginan untuk 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkatkan nutrisi 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
meningkat 5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
makanan dan minuman yang 7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
sehata menigkat Terapeutik
4. Pengetahuan tentang standar 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
asupan nutrisi yang tepat 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
meningat 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
5. Sikap terhadap 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah komstipasi
makanan/minuman sesuai 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
dengan tujuan kesehatan Edukasi
meningkat 1. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi ebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang diutuhkan, jika perlu.
14
4. D.0056 Intoleransi aktifitas L.05047 toleransi aktifitas I.05178 manajemen energi
Ekspektasi : meningkat Definisi : mengidentifikasikan dan mengelola penggunssn energi
Definisi : ketidakcukupan energi Kriteria hasil : untuk mengatasi kelelahan atau menvefah kelelahan dan
untuk melakukan aktifitas sehari- 1. Frekuensi nadi menurun mengoptimalkan proses pemulihan
hari 2. Saturasi oksigen meningkat Tindakan :
Gejala dan tanda mayor 3. Kemudahan dalam melakukan Observasi
asktivitas sehari-hari 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Subjektif : meningkat kelelahan
1. Mengeluh kelelahan 4. Kecepatan berjalan meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
objektif 5. Jarak jalan meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
6. Kekuatan tubuh bagian atas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
1. Frekuensi jantung meningkat meningkat aktifitas
> 20% dari kebutuhan 7. Kekuatan tubuh bagian bawah Terapeutik
istirahat. meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Gejala dan tanda minor 8. Keluhan lelah menurun Cahaya, suara, kunjungan)\
Subjektif 9. Perasaan lelah menurun 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 10. Frekuensi nafas membaik 3. Berikan aktifitas yang menenangkan
2. Merasa tidak nyaman setelah 4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
beraktifitas berpindah atau berjalan
3. Merasa lemah . Edukasi
Objektif 1. Anjurkan tirah baring
1. Tekanan darah berubah > 2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
20% dari kondidi istirahat 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
2. Gambaran EKG kelelahan tidak berkurang
Menunjukkan aritmia Kolaborasi
saat/setelah aktifitas Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
3. Gambaran EKG makanan
menunjukkan iskemia
4. Sianosis
Kondisi terkait :

15
 Anemia
5. D.0005 Pola nafas tidak efektif L.01004 : Pola nafas I.01002 dukungan ventilasi
Ekspektasi : membaik Tindakan
Definisi :inspirasi dan ekspirasi yang Kriteria Hasil : Observasi
tidak memberikan ventilasi 1. ventilasi semenit meningkat 1. identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
adekuat 2. dyspneu menurun 2. identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
Ditandai dengan : 3. penggunaan otot bantu nafas 3. monitor status respirasi dan oksigenasi
menurun terapeutik
Gejala dan tanda mayor : 4. frekuensi nafas membaik 1. pertahankan kepatenan jalan nafas
Subjektif : 5. pernafasan cuping hidung 2. berikan posisi semi fowler atau fowler
menurun 3. fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
Dispnea 4. berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
edukasi
Objektif :
1. ajarkan melakukan Teknik relaksasi nafas dalam
1. Penggunaan otot bantu nafas 2. ajarkan mengubah posisi secara mandiri
2. Fase ekspirasi memanjang kolaborasi
3. Pola nafas abnormal kolaborasi pemberian kronkhodilator, jika perlu

16
 Jam Masuk : 29-10-2021
Tanggal Pengkajian : 1-11-2021
No. RM : 033598
Jam Pengkajian : 16.00
Diagnosa Masuk : CML
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Penanggung jawab Biaya : Sdr. V
3. Umur : 46 thn
4. Nama : Tn. S
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Alamat : jln. Gajahmada gg. gajahmada
7. Agama : konghu chu
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : swasta
10. Alamat : jln. Gajahmada gg. gajahmada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
Badan terasa lemah, lemas jika beraktifitas, sesak jika beraktifitas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan badan terasa lemah dan lemas, sesak jika beraktifitas, pusing
mengambang, pasien rencana akan tranfusi darah prc 1000 CC dengan indikasi Hb :
5.0 gr/dl.
Pasien menderita leukimia sejak 2016 yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak

Kapan : A g u s t u s 2 0 2 0 diagnosa : CML

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak

jenis……………………...............................................
Riwayat kontrol :
Riwayat penggunaan obat : tablet tambah darah 2x1

17
3. Riwayat alergi ya tidak
jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak
kapan……………………...............................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya tidak

jenis…………………..........................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 37OC N :120C/menit

TD :140/100 mmHg RR :26x/mnt

Kesadaran :

Compos Mentis Apatis Somnolen

Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret : tidak ada
Konsistensi
Warna :...........................
Bau :..........................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis dispnoe kusmaul Cheyne stokes

d. Suara nafas vesikuler Bronko vesikuler
B
Ronki Wheezing
e. Alat bantu ya tidak

Jenis : nasal canule

Flow 4 lpm
Masalah keperawatan : pola nafas tidak efektif
3. Sistem Kardiovaskuler
18
 a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain...................
d. CRT >3 detik
e. Akral hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun

Masalah keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan perifer
4. Sistem Persyarafan
a. GCS :15

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor
Diameter : 2 mm
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak
Jelaskan :
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur : malam : 5 jam, siang : 1 jam : Jam/Hari : 7 jam
Gangguan tidur :
Masalah Keperawatan :

5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan bersih kotor

b. Keluhan kencing nokturi inkontinensia

19
 gross hematuri poliuria
disuria oliguria
retensi hesistensi
c. Produksi urine 1500 ml/hari
Warna : kuning jernih
d. Kandung kemih : tidak ada distensi pada kandung kemih

6. Sistem pencernaan

a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung acites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak tanggal operasi :...................
Jenis operasi...................lokasi.................
Keadaan : drain ada tidak
Jumlah :..................warna................
Kondisi area insersi:........................
e. Persitaltik...........................x/menit
f. BAB 1x/hari
g. Nafsu makan baik menurun
Frekuensi............x/menit
h. Porsi makan habis tidak
keterangan................
Masalah Keperawatan.....................................
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

20
 f. Traksi/spalk/gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit

i. Turgor kulit baik kurang jelek

j. Luka jenis :.......................luas............. bersih kotor

Masalah keperawatan :............................

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak nilai GDA : 120
d. Hiperglikemia ya tidak nilai GDA : 120
e. Luka ganggren ya tidak lokasi :

Masalah keperawatan................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien tentang penyakitnya

cobaan tuhan hukuman lainnya

2. Ekspektasi klien terhadap penyakitnya

murung/diam gelisah tegang

3. Reaksi saat interaksi
4. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah keperawatan :..........................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1. Mandi : 1x/hari
2. Keramas: 1x/5hari
3. Memotong kuku :14hr
4. Merokok : ya tidak
5. Alkohol : ya tidak
Masalah keperawatan :...............................................

21
PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

29-10-2021 WBC 26.64* [10^3/uL]
RBC 1.82- [10^6/uL]
HGB 5.0- [g/dL]
HCT 16.3- [%]
MCV 89.6 [fL]
MCH 27.5 [pg]
PLT 140 [10^3/uL]
RDW-SD 50.0 [fL]
RDW-CV 16.0 [%]
PDW 13.9 [fL]
MPV 10.9 [fL]
P-LCR 32.9 [%]
Ureum 21.8 mg/dL
Kreatinin 0.75 mg/Dl
Asam urat 6.6 mg/dL
SGOT 24.0 U/L
SGPT 29.3 U/L
Albumin 3.4 g/ dL

OBAT YANG DITERIMA

Nama obat Dosisi Nama obat dosis

Tablet tambah 2x1 po Omeprazole 1x20 mg iv
darah
Alprazolam 0-0-0,5 mg po Tasigna 2-0-2 po
BRM 2X1 po Tranfusi darah
PRC 1000 CC
Braxidin 3x1 po Asering
1000cc/hari
Rillus tab 1x1 po B-Fluid

22
 1000cc/hari
Ciprofloxacin 2x200mg iv
Mecobalamin 2x500mg iv

23
 ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 1-11-2021 DS: Gangguan perfusi jaringan Proliferasi sel darah putih imatur
 pasien mengatakan badan perifer
terasa lemah, badan lemas pansitopeni
jika beraktifitas
 pasien mengatakan akan Eritropeni
tranfusi darah
 Riwayat leukimia sejak Hb
2016
DO: Suplai O2 dalam darah
 Konjungtiva anemis,
 Kulit pucat Gangguan perfusi jaringan
 CRT 4 detik
Hb = 5.0 gr/dl
 Rencana tranfusi PRC
1000 CC
 ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
2 1-11-2021 DS: Pola nafas tidak efektif Profelasi lokal dari sel Neoplastik
dalam sumsum tulang
 Pasien mengatakan cepat
merasakan kelelahan Cronic limfa blastikleukimia

 Lelah saat beraktifitas

Pansitopeni
 nafas terasa pendek
DO:
24
  terpasang oksigen 5 lpm Eritropeni
nasal canule
 Pernafasan cuping hidung Penurunan Hb
 TD : 140/100 mmHg,
HR : 120x/mnt, T : 37OC
RR : 26x/mnt Suplai O2 dalam jaringan <
 SPO2 : 98%
Pola nafas tidak efektif

3 1-11-2021 DS: intoleransi aktifitas hb menurun

 pasien mengatakan kelelahan
jika beraktivitas suplai O2 dalam darah menurun
 Pasien mengatakan tidak
mampu ke toilet jaringan < O2
 Pasien mengatakan aktifitas
dibantu keluarga kelemahan
DO:
 ADL dibantu oleh keluarga
dan perawat intoleransi aktifitas
 Pasien dapat melakukan
beberapa aktivitas dengan
bantuan
 Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur
25
 Dyspneu setelah beraktifitas

26
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Usia : 46 Tahun

No CM : 033598

DM : CML

NO DX KEPERAWATAN TTD

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan

konsentrasi hemoglobin d.d warna kulit pucat,
CRT > 4 detik.

2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energi d.d

pola nafas abnormal, pernafasan cuping hidung

3. intoleransi aktifitas b.d kelemahan d.d dispnea

saat/ setelah beraktifitas, ,lelah

27
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S

Usia : 46 Tahun

No CM : 033598

DM : CML

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Perfusi perifer tidak efektif
cc. Ekspektas : meningkat
b.d penurunan konsentrasi dd. Kriteria Hasil :
hemoglobin d.d warna kulit 1. Denyut nadi perifer
pucat, CRT > 4 detik. meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler cukup
membaik
4. Akral cukup membaik
5. Turgor kulit cukup membaik
28
1. Identifikasi rencana tranfusi
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah tranfusi
3. Monitor tanda-tanda kelebihan cairan
(mis. Dispnea,takikardia,sianosis,
tekanan darah meningkat, sakit kepala,
konvulsi)
4. Monitor reaksi tranfusi
5. Lakukan pengecekan ganda pada lebel
darah
6. Periksa kepatenan akses intravena
7. Berikan Nacl 0,9%50-100ml sebelum
melakukan tranfusi
8. Atur kecepatan aliran tranfusi esuai
produk darah 10-14ml/KgBB dalam 2-
4 jam
9. Hentikan tranfusi jika ada reaksi

2 Pola nafas tidak efektif b.d
penurunan energi d.d pola
nafas abnormal, pernafasan
cuping hidung
3 intoleransi aktifitas b.d
kelemahan d.d dispnea saat/
setelah beraktifitas, ,lelah
tranfusi
10. Dokumentasi tanggal, waktu, jumlah
darah, durasi dan respon pasien
11. Jelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
12. Jelaskan tanda dan gejala reaksi
tranfusi yang perlu dilaporkan (mis.
Gatal, pusing, sesak nafas, dan atau
nyeri dada)
Ekspektasi : membaik 1. identifikasi adanya kelelahan otot bantu
Kriteria Hasil : nafas
1. ventilasi semenit meningkat 2. identifikasi efek perubahan posisi
2. dyspneu menurun terhadap status pernafasan
3. penggunaan otot bantu nafas 3. monitor status respirasi dan oksigenasi
menurun 4. pertahankan kepatenan jalan nafas
4. frekuensi nafas membaik 5. berikan posisi semi fowler atau fowler
5. pernafasan cuping hidung 6. fasilitasi mengubah posisi senyaman
menurun mungkin
7. berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. ajarkan melakukan Teknik relaksasi
nafas dalam
9. ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
10. kolaborasi pemberian kronkhodilator,
jika perlu
Ekspektasi : meningkat 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Kriteria hasil : yang mengakibatkan kelelahan
1. Frekuensi nadi menurun 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Saturasi oksigen meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Kemudahan dalam 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
29
 melakukan asktivitas sehari- selama melakukan aktifitas
hari meningkat 5. Sediakan lingkungan nyaman dan
4. Kecepatan berjalan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
meningkat kunjungan)\
5. Jarak jalan meningkat 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif
6. Kekuatan tubuh bagian atas dan/atau aktif
meningkat 7. Berikan aktifitas yang menenangkan
7. Kekuatan tubuh bagian 8. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
bawah meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan
8. Keluhan lelah menurun 9. Anjurkan tirah baring
9. Perasaan lelah menurun 10. Anjurkan melakukan aktifitas secara
10. Frekuensi nafas membaik bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
. berkurang
12. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

30
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Usia : 46 Tahun

No CM : 033598

DM : CML

TGL/WAKT IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

U
1-11-2021 1. mengidentifikasi rencana tranfusi S:
16.00-18.00 2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama  pasien mengatakan badan terasa lemah, badan
dan setelah tranfusi lemas jika beraktifitas
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.  pasien mengatakan tranfusi darah terakhir bulan
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah 9 tahun 2021
meningkat, sakit kepala, konvulsi)  pasien mengatakan akan tranfusi darah
4. memonitor reaksi tranfusi O:
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah  Konjungtiva anemis,
6. memeriksa kepatenan akses intravena  Kulit pucat
7. memberikan nacl 0,9%50-100ml sebelum  CRT 4 detik
melakukan tranfusi Hb = 5.0 gr/dl
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
 Sedang tranfusi PRC 250 CC, darah sisa 3 colf
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam
di Bank darah, tranfusi dengan  protap
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi

31
 10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien
11. menjelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
12. menjelaskan tanda dan gejala reaksi tranfusi
yang perlu dilaporkan (mis. gatal, pusing, sesak
nafas, dan atau nyeri dada)
1-11-2021 1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu S:
32
incompatible
 Tidak ada tanda-alergi
TD : 138/80 mmHg, HR : 110x/mnt, T : 36,5
o
C, RR : 24x/mnt SPO2 98%
 Terpasang O2 4 lpm nasal canule
A : masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi
Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. mengidentifikasi rencana tranfusi
2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
4. memonitor reaksi tranfusi
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah
6. memeriksa kepatenan akses intravena
7. memberikan nacl 0,9%50-100ml sebelum
melakukan tranfusi
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien
11. menjelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
18.00-20.00 nafas
2. mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan
3. memonitor status respirasi dan oksigenasi
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. memberikan posisi semi fowler atau fowler
6. memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
7. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. mengajarkan melakukan Teknik relaksasi nafas
dalam
9. mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
10. kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
33
 Pasien mengatakan masih cepat merasakan
kelelahan
 Lelah bertambah jika saat beraktifitas
 nafas terasa pendek
 nafas terasa lebih lega dengan posisi setengah
duduk
 nafas terasa enak jika menggunakan oksigen
DO:
 terpasang oksigen 5 lpm nasal canule
 Pernafasan cuping hidung
 RR : 24x/mnt
 SPO2 : 98%
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi Sebagian
P : Intervensi lanjutkan
1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
nafas
2. mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan
3. memonitor status respirasi dan oksigenasi
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. memberikan posisi semi fowler atau fowler
6. memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
7. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. mengajarkan melakukan Teknik relaksasi nafas

1-11-2021 1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
20.00-21.00 mengakibatkan kelelahan
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. memonitor pola dan jam tidur
4. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
5. menediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
6. melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
7. memberikan aktifitas yang menenangkan
8. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
9. menganjurkan tirah baring
10. menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
11. menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
12. kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
34
dalam
9. mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
10. kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
S:
 pasien mengatakan kelelahan jika beraktivitas
 pasien mengatakan kedua kaki terasa lemah jika
berjalan
 Pasien mengatakan tidak mampu ke toilet
 Pasien mengatakan aktifitas dibantu keluarga
O:
 ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
 Pasien dapat melakukan beberapa aktivitas dengan
bantuan
 Pasien dapat berpindah dari berbaring ke posisi
semi fowler secara mandiri
 Dyspneu setelah beraktifitas
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. memonitor kelelahan fisik dan emosional
2. memonitor pola dan jam tidur
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
4. menediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif

2-11-2021 1. mengidentifikasi rencana tranfusi
16.00-18.00 2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
4. memonitor reaksi tranfusi
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah
6. memeriksa kepatenan akses intravena
7. memberikan nacl 0,9%50-100ml sebelum O:
melakukan tranfusi
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien
11. menjelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
35
6. memberikan aktifitas yang menenangkan
7. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
8. menganjurkan tirah baring
9. menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
10. kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
S:
 pasien mengatakan sudah tranfusi 1 kantong
darah kemaren sore
 badan masih terasa lemah, badan masih lemas
jika beraktifitas
 pasien mengatakan darah masih tersisa 3 di
BANK darah
 Pasien mengatakan sudah memahami tujuan
dilakukan tranfusi darah
 Konjungtiva anemis,
 Kulit pucat
 CRT 3 detik
Hb = 5.0 gr/dl
 Sedang tranfusi PRC 250 CC colf ke 2, darah
sisa 2 colf di Bank darah, tranfusi dengan
protap incompatible
 Tidak ada tanda-alergi
 TD : 130/80 mmHg, HR : 100x/mnt, T : 36,7
o
C, RR : 24 x/mnt SPO2 98%
 Terpasang O2 3 lpm nasal canule
A : Masalah perfusi perfusi perifer tidak efektif teratasi
Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. mengidentifikasi rencana tranfusi (tranfusi
darah 1 colf per hari dengan protap
incompatible)
2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
4. memonitor reaksi tranfusi
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah
6. memeriksa kepatenan akses intravena
7. memberikan nacl 0,9% 50-100ml sebelum
melakukan tranfusi
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien

36
2-11-2021 1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu S:
18.00-20.00 nafas
 Pasien mengatakan masih cepat merasakan
2. mengidentifikasi efek perubahan posisi
kelelahan
terhadap status pernafasan
3. memonitor status respirasi dan oksigenasi  Lelah bertambah jika saat beraktifitas
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas  nafas terasa lebih lega dengan posisi setengah
5. memberikan posisi semi fowler atau fowler duduk
6. memfasilitasi mengubah posisi senyaman  nafas terasa enak jika menggunakan oksigen
mungkin  pasien mengatakan jika sesak bertambah
7. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan melakukan nafas dalam
8. mengajarkan melakukan Teknik relaksasi DO:
nafas dalam  terpasang oksigen 3 lpm nasal canule
9. mengajarkan mengubah posisi secara mandiri  Pernafasan cuping hidung
10. kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika  RR : 24x/mnt
perlu
 SPO2 : 98%
 Pasien dapat melakukan Teknik nafas dalam
secara mandiri
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi Sebagian
P : Intervensi lanjutkan
1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
nafas
2. mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan
3. memonitor status respirasi dan oksigenasi
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas

37

2-11-2021 1. memonitor kelelahan fisik dan emosional
20.00-21.00 2. memonitor pola dan jam tidur
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
4. menediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
6. memberikan aktifitas yang menenangkan
7. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
8. menganjurkan tirah baring
9. menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
38
5. memberikan posisi semi fowler atau fowler
6. memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
7. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
9. kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
S:
 pasien mengatakan sudah bisa beraktifitas ringan,
namun masih di tempat tidur
 pasien mengatakan kedua kaki masih terasa lemah
jika berjalan
 Pasien mengatakan tidak mampu ke toilet
 Pasien mengatakan aktifitas dibantu keluarga
 Pasien mengatakan tidur sering terjaga jika sesak
datang
O:
 ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
 Pasien dapat melakukan beberapa aktivitas dengan
bantuan
 Pasien dapat berpindah dari berbaring ke posisi
semi fowler secara mandiri
 Dyspneu setelah beraktifitas
 Diit lunak 1200kkal/hari
 Tidur malam 5 jam dan sering trbangun
Tidur siang 2 jam
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. memonitor kelelahan fisik dan emosional

3-11-2021 1. mengidentifikasi rencana tranfusi (tranfusi darah S :
16.00-18.00 1 colf per hari dengan protap incompatible)
2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
4. memonitor reaksi tranfusi
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah
6. memeriksa kepatenan akses intravena
7. memberikan nacl 0,9% 50-100ml sebelum
melakukan tranfusi
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam
39
2. memonitor pola dan jam tidur
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
6. memberikan aktifitas yang menenangkan
7. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
8. menganjurkan tirah baring
9. menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
 pasien mengatakan sudah tranfusi 2 kantong
darah,
 badan masih terasa lemah, badan masih lemas
jika beraktifitas
 pasien mengatakan darah masih tersisa 2 di
BANK darah
 Pasien mengatakan sudah memahami tujuan
dilakukan tranfusi darah
O:
 Konjungtiva masih anemis,
 Kulit pucat
 CRT 3 detik
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien
A : Masalah perfusi perfusi perifer tidak efektif
P : intervensi dilanjutkan
40
Hb = 5.0 gr/dl
 Sedang tranfusi PRC 250 CC colf ke 3, darah
sisa 1 colf di Bank darah, tranfusi dengan
protap incompatible
 Tidak ada tanda-alergi
TD : 130/80 mmHg, HR : 100x/mnt, T : 36,5
o
C, RR : 23x/mnt SPO2 98%
 Terpasang O2 2 lpm nasal canule
teratasi Sebagian
1. mengidentifikasi rencana tranfusi (tranfusi
darah 1 colf per hari dengan protap
incompatible)
2. memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi
3. memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea,takikardia,sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
4. memonitor reaksi tranfusi
5. melakukan pengecekan ganda pada lebel darah
6. memeriksa kepatenan akses intravena
7. memberikan nacl 0,9% 50-100ml sebelum
melakukan tranfusi
8. mengatur kecepatan aliran tranfusi esuai produk
darah 10-14ml/kgbb dalam 2-4 jam

3-11-2021 1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu S
18.00-20.00 nafas
2. mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan
3. memonitor status respirasi dan oksigenasi
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. memberikan posisi semi fowler atau fowler
6. memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
7. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
8. mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
9. kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi Sebagian
P : Intervensi lanjutkan
41
9. menghentikan tranfusi jika ada reaksi tranfusi
10. mendokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah,
durasi dan respon pasien
 Pasien mengatakan Lelah mulai berkurang
 Lelah bertambah jika saat beraktifitas
 nafas terasa lebih lega dengan posisi setengah
duduk
 pasien mengatakan akan berlatih tanpa
menggunakan oksigen
 pasien mengatakan jika sesak bertambah
melakukan nafas dalam
O:
 terpasang oksigen 2 lpm nasal canule
 Pernafasan cuping hidung <
 RR : 23x/mnt
 SPO2 : 98%
 Pasien dapat melakukan Teknik nafas dalam
secara mandiri
1. mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
nafas
2. memonitor status respirasi dan oksigenasi

3-11-2021 1. memonitor kelelahan fisik dan emosional
20.00-21.00 2. memonitor pola dan jam tidur
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
6. memberikan aktifitas yang menenangkan
7. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
8. menganjurkan tirah baring
9. menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
42
3. mempertahankan kepatenan jalan nafas
4. memberikan posisi semi fowler atau fowler
5. memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
S:
 pasien mengatakan sudah bisa beraktifitas ringan,
namun masih di tempat tidur
 pasien mengatakan kedua kaki masih terasa lemah
jika berjalan
 Pasien mengatakan belum mampu ke toilet
 Pasien mengatakan aktifitas dibantu keluarga
 Pasien mengatakan tidur sering terjaga jika sesak
datang
O:
 ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
 Pasien dapat melakukan beberapa aktivitas dengan
bantuan
 Pasien dapat berpindah dari berbaring ke posisi
semi fowler secara mandiri
 Dyspneu setelah beraktifitas
 Diit lunak 1200kkal/hari
 Tidur malam 5 jam dan sering trbangun
Tidur siang 2 jam
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. memonitor kelelahan fisik dan emosional
2. memonitor pola dan jam tidur
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
 stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
6. memberikan aktifitas yang menenangkan
7. memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
8. menganjurkan tirah baring
9. menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang

43
44