LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE

A. Pengertian
Kanker adalah kondisi kelainan pada jaringan organ tubuh berupa
tumbuhnya sel-sel abnormal secara cepat, dan akhirnya mengganggu kinerja
sel-sel normal. Sel yang mengalami abnormalitas ini bisa jadi sel organ dalam,
sel jaringan otot, sel tulang, sel otak, bahkan sel darah. Tidak ada satu sel pun
di dalam tubuh yang tidak memiliki kemungkinan terserang kanker. Bahkan
yang lebih mengerikan sel yang sudah mengalami penyimpangan atau disebut
sel kanker, dapat berpindah tempat mengikuti aliran darah dan cairan limfa.
Sehingga banyak kasus kanker yang menyerang di berbagai tempat di tubuh
manusia, bahkan berpindah tempat dalam waktu singkat. (Nurcahyo, 2010)
Kanker payudara atau istilah medisnya Carsinoma Mammae adalah
momok pembunuh kedua bagi kaum wanita Indonesia setelah kanker rahim
(Nurcahyo, 2010). Kanker payudara terjadi karena terganggunya system
pertumbuhan di dalam jaringan payudara. Carcinoma mammae merupakan
gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal
timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe
dan pembuluh darah. (Nurarif & Kusuma, 2015)
B. Etiologi
Sampai  saat  ini,  penyebab  pasti  tumor  payudara belum  diketahui. 
Namun,  ada  beberapa  faktor  resiko  yang  telah  teridentifikasi,
yaitu :
1. Zat karsinogenik
2. Gaya hidup tidak sehat
3. Jenis kelamin
Wanita  lebih  beresiko  menderita  tumor  payudara  dibandingkan  dengan 
pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor
payudara
4. Riwayat keluarga
Wanita  yang  memiliki  keluarga  tingkat  satu  penderita  tumor 
payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.

1
 5. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan  BRCA2 pada kromosom 13
dapat meningkatkan  resiko  tumor  payudara  sampai  85%. 
6. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.
7. Faktor hormonal
Kadar  hormon  yang  tinggi  selama  masa  reproduktif,  terutama  jika  tidak
diselingi  oleh  perubahan  hormon  akibat  kehamilan,  dapat  meningkatkan
resiko terjadinya tumor payudara.
8. Terpapar radiasi
9. Intake alcohol
10. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian  kontrasepsi  oral  dapat  meningkatkan  resiko  tumor  payudara.
Penggunaan  pada  usia  kurang  dari  20  tahun  beresiko  lebih  tinggi
dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
11. Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa
abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
12. Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi
interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan
jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .

C. Patofisiologi
Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh.
Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/keganasan atau bersifat
kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan
kebutuhan.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi
jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara

2
 menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut
terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua
tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna
dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antara sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya
kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun
sampai bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru,
saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melaluiui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.

D. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala  umum Ca mamae ialah :
a. Teraba adanya massa/benjolan pada payudara
b. Payudara tak simetris/mengalami perubahan wujud & ukuran karena
semenjak muncul pembengkakan

3
 c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting
susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut & adanya ulkus pada payudara
d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yg keluar dari puting susu
f. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh & kadar kalsium
darah berkembang/berubah naik
g. Adanya rasa nyeri / sakit pada payudara.
h. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d’ Orange).
i. Benjolan menyerupai bunga kobis & gampang berdarah.
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar & alat tubuh lain

E. Jenis Carsinoma Mammae

1. Karsinoma insitu
Karsinoma insitu artinya adalah kanker yang masih berada pada
tempatnya, merupakan kanker dini yang  belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalanya
2. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju
puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal 
3. Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi
setelah menopause
4. Karsinoma invasive
Karsinoma invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak
jaringan lainnya, biasanya terinkalisir (terbatas pada payudara) maupun
melastatik (menyebar kebagian tubuh lainnya) 

F. Pentahapan Kanker Payudara

Stadium kanker payudara dibagi menjadi 4, yaitu :
1. Stadium 1: Terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai
nodus limfe dan tidak terdeteksi adanya metastasis.

4
 2. Stadium II : Terdiri tas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari
5 cm dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
3. Stadium III : Terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm atau tumor
dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding dengan
nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikula
4. Stadium IV : Terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus
limfe normal atau kankerosa dan adanya metastasis jauh.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :
1. Pemeriksaan payudara sendiri
2. Pemeriksaan mamografi
3. Biopsi
4. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada
5. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Mastektomi
segmental (lumpektomi) melakukan pengangkatan benjolan dan sejumlah
kecil jaringan payudara di sekitarnya. Mastektomi sederhana (atau
dimodifikasi) mengangkat seluruh payudara. Mastektomi radikal
mengangkat seluruh payudara bersama dengan otot yang mendasari dan
kelenjar getah bening ketiak.
2. Radiotherapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot
pectoralis, radang tenggorokan.

5
 3. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran
darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan
membuat, mudah terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat
juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.

I. Komplikasi
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke
paru,pleura, tulang dan hati
b. Gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. Kematian

6
 J. Pathway

Faktor resiko :
Genetic
Hormonal Pertumbuhan sel abnormal
Merokok, alcohol, pola
makan Hyperplasia pada sel mammae
Tumor jinak

CA MAMMAE

Mendesak jaringan sekitarnya Mensuplai nutrisi ke jaringan Mendesak pembuluh darah

Ca
Aliran terhambat hingga terjadi
Pembengkakan Mammae Pe ↓ hipermetabolisme jaringa hipoxia
lain →BB turun
Peningkatan massa tumor Bakteri patogen
Defisit nutrisi

Keluar cairan putih di nanah

Tindakan pembedahan

Pre Op Post Op
Efek anestesi

Pola Nafas tidak

Stress psikologi Massa tumor Fisiologi Psikologi
efektif
mendesak
jaringan
Insisi jaringan
Perubahan
mammae bentuk
Nyeri akut
mammae

Defisit
Ansietas Harga diri
Pengetahuan
Kerusakan Terputusnya rendah
integritas otot/jaringan
Pendidikan kulit/jaringan sekitar aksila
kesehatan
Resiko Infeksi

7
K. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE
i. Pengkajian
a. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
b. Keluhan Utama
Nyeri, benjolan pada payudara
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya
benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna
merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit
pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada
bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti
kanker ovarium atau kanker serviks
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien
pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium
atau kanker serviks.
f. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat
dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital
dibagian posterior.
b) Rambut
Biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
c) Mata
Biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan

8
 d) Telinga
Normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran
e) Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan
f) Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
g) Dada
Adanya kelainan kulit berupa peau d’orange serta tanda-tanda
radang
h) Hepar
Biasanya tidak ada pembesaran hepar
i) Ekstremitas
Biasanya ektremitas lemah
g. Pengkajian Pola Fungsional
a) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang
terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa
b) Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien
juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan
mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan
konstipasi.
d) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan
klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri

9
e) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun
motorik
f) Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g) Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau
kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya
diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i) Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan
pada tingkat kepuasan.
j) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial
dan keputus asaan.
k) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.

10
h. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Faktor predisposisi dan Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
pada sekitar payudara
sebelah kiri menjalar ke Mengubah DNA
aksila kiri.
Mengganggu perbaikan
DO : biologis sel-sel normal
 Klien nampak
Merangsang poliferasi sel
meringis
epitel normal
 Nampak benjolan
pada payudara kiri Malignansi sel payudara
 Terdapat nodul-nodul
Terdapat nodul-nodul
yang bernanah pada payudara
 Skala nyeri 3 dari 5
Mendesak sel syaraf
indikator
 TTV Hypotalamus
TD: 90/70
Korteks serebri
N : 88x/menit
R : 24x/menit Nyeri akut
S: 36,3o C
2 DS : Faktor predisposisi dan Defisit nutrisi
 Klien mengeluh nafsu resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
makan menurun
 Klien mengeluh mual Mendesak jaringan
muntah sekitar

 Klien mengeluh Mensuplai nutrisi ke

lemah. jaringan Ca
DO :
Suplai nutrisi ke jaringan
 Setengah porsi makan lain berkurang

11
 tidak dihabiskan ATP berkurang
 Klien nampak lemah.
Anoreksia
 Nampak terpasang
cairan infus Asering Berat badan menurun
20 tetes/menit
Nutrisi kurang dari
 Hb 9,0 gr %. kebutuhan

3 DS : Faktor predisposisi dan Gangguan mobilitas

 Klien mengeluh resiko tinggi hiperplasia fisik
pada sel mammae
sakit jika lengan
digerakkan Mendesak jaringan
 Klien mengeluh sekitar

badan terasa lemah. Mensuplai nutrisi ke

DO : jaringan Ca
Aktivitas klien dibantu
Suplai nutrisi ke jaringan
keluarga lain berkurang

Kelemahan Umum

Gangguan mobilitas fisik

4 DS : Faktor predisposisi dan Harga diri rendah

Klien mengatakan malu
dengan keadaan dirinya
DO :
 Klien jarang bicara
resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
Mendesak jaringan
sekitar

dengan pasien lain Menekan jaringan

 Klien nampak mammae
murung
Peningkatan konsistensi
mammae

Ukuran mammae
abnormal

12
 Perubahan gambaran
tubuh

Mammae Asimetrik

Gangguan Body Image

Harga diri rendah

5 DS : Faktor predisposisi dan Ansietas
 Klien mengatakan resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
takut ditolak oleh
orang lain. Mendesak jaringan
 Ekspresi wajah sekitar

tampak murung. Menekan jaringan

DO : mammae
Klien tampak takut
Peningkatan konsistensi
melihat anggota mammae
tubuhnya
Ukuran mammae
abnormal

Perubahan gambaran
tubuh

Ansietas
6 DS : Faktor predisposisi dan Defisit pengetahuan
Klien sering menanyakan resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
tentang penyakitnya.
DO : Mendesak jaringan
Ekspresi wajah sekitar

murung/bingung. Menekan jaringan

mammae

Peningkatan konsistensi
mammae

Ukuran mammae
abnormal

13
 Sering bertanya tentang
penyakitnya

Kurangnya informasi

Defisit pengetahuan
7 DS : Faktor predisposisi dan Resiko infeksi
Klien mengeluh nyeri resiko tinggi hiperplasia
pada sel mammae
pada daerah sekitar
operasi. Mendesak pembuluh
DO : darah

 Adanya balutan pada Aliran darah terhambat

luka operasi
Hipoksia
 Terpasang drainase
 Nekrosis jaringan

Operasi

Luka operasi

Invasif mikroorganisme

Resiko infeksi

ii. Diagnosis Keperawatan

Preoperative
1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera fisik(prosedur operasi)
ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, nadi meningkat, sulit tidur), (Tanda minor; pola
nafas berubah, tensi meningkat, menarik diri)
2. Defisit nutrisi (D0019) berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme, factor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
ditandai dengan (Tanda mayor; BB menurun minimal 10% dibawah

14
 rentang ideal, (Tanda minor; nafsu makan menurun, otot pengunyah dan
menelan lemah, albumin turun, sariawan, mukosa pucat)
3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)berhubungan dengan Perubahan
metabolisme ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM) menurun), (Tanda minor; merasa cemas saat
bergerak, sendi kaku, gerakan terbatas, fisik lemah)

Post operative

4. Harga diri rendah situasional (D.0087) berhubungan dengan perubahan

citra tubuh, riwayat kehilangan, ditandai dengan kriteria mayor Menilai
diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong), Merasa malu/bersalah,
Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri, Berbicara pelan
dan lirih, Menolak berinteraksi dengan orang lain, Berjalan menunduk,
Postur tubuh menunduk. Kriteria minor sulit berkonsentrasi, Kontak mata
kurang Lesu dan tidak bergairah, Pasif, Tidak mampu membuat
keputusanCemas berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh
5. Risiko infeksi (D0142) berhubungan dengan Penyakit kronis, efek
prosedur infasif, malnutrisi, Peningkatan paparan organisme pathogen
lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan
integritas kulit), ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan
Hb, immunosupresi,, leukopenia, supresi respon inflamasi)
6. Ansietas (D0080) berhubungan dengan Krisis situasional, ancaman
terhadap konsep diri, kurang terpapar informasi ditandai dengan Tanda
mayor ; Merasa bingung, merasa khawatir akibat kondisi yang dihadapi,
sulit berkonsentrasi, tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur. Tanda
minor ; Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak berdaya,
frekuensi nafas meningkat, nadi meningkat, diaphoresis, tremor, muka
tampak pucat, suara bergetar, kontak mata buruk, sering berkemih,
berorientasi pada masa lalu

iii. Intervensi Keperawatan

15
NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri (I.08238)
tindakan keperawatan
berhubungan dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
selama 2x24 jam
durasi, frekuensi, kualitas dan
agen pencedera diharapkan Tingkat
intensitas nyeri (O)
nyeri (L.08066)
fisiologis (inflamasi, - Identifikasi skala nyeri (O)
menurun, Kontrol nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
iskemia, neoplasma), (L.08063) meningkat,
verbal (O)
status kenyamanan
agen pencedera - Identifikasi faktor yang
(L.08064) meningkat
memperberat dan memperingan
fisik(prosedur
nyeri (O)
Kriteria Hasil :
operasi) ditandai - Identifikasi pengetahuan dan
- Kemampuan aktifitas
keyakinan tentang nyeri (O)
dengan (Tanda meningkat
- Anjurkan memonitor nyeri
- Kemampuan tehnik
mayor; mengeluh secara mandiri (E)
non farmakologis
- Anjurkan menggunakan
nyeri, tampak meningkat
analgetik secara tepat (E)
- Rileks meningkat
meringis, bersikap - Ajarkan tehnik non
- Skala nyeri menurun
farmakologis untuk mengurangi
protektif, gelisah, - Gelisah menurun
rasa nyeri (terapi music, aroma
- Kesulitan tidur
nadi meningkat, sulit terapi) (E)
menurun
- Kolaborasi pemberian anlgetik
tidur), (Tanda minor; - Tekanan darah
(K)
membaik
pola nafas berubah, 2. Pemberian analgesic (I.08243)
- Frekuensi nadi
tensi meningkat, menurun - Identifkasi riwayat alergi obat
(O)
menarik diri)
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (O)
- Monitor efektifitas analgesik
(O)
3. Latihan pernafasan (I.01007)
Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman nafas (O)
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan
relaks
- Tempatkan satu tangan di dada dan
satu tangan di perut
- Pastikan tangan di dada mundur ke
belakang dan tangan di perut maju
ke depan saatmenarik nafas
- Ambil nafas dalam secara perlahan
melalui hidung dan tahan selama 7
hitungan
- Hitungan ke 8 hembuskan nafas

16
 melalui mulut dengan perlahan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5
kali (E)
4. Teknik distraksi (I.08247)
- Identikasi pilihan tehnik distraksi
yang diinginkan (O)
- Gunakan Teknik distraksi (mis.
Baca buku, mendengarkan music)
(O)
5. Pemantauan tanda vital (I.02060)
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Manajemen Nutrisi (I.03119)
tindakan keperawatan
(D0019)
selama 2 x24 jam - Identifikasi status nutrisi (O)
berhubungan dengan diharapkan Tingkat - Identifikasi makanan yang disukai
Nausea (L.08065) (O)
peningkatan
menurun, Fungsi - Identifikasi perlunya penggunaan
kebutuhan gastrointestinal selang nasogastric (O)
(L.03019) meningkat, - Monitor asupan makanan (O)
metabolisme, factor
Nafsu makan (L.03024) - Monitor berat badan (O)
psikologis (mis. meningkat dengan - Monitor hasil pemeriksaan
tujuan dan kriteria laboratorium (albumin, limfosit,
stress, keengganan
hasil : elektrollit serum, Hb)(O)
untuk makan) - Fasilitasi oral hygiene sebelum
- Nafsu makan makan (T)
ditandai dengan
meningkat - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
(Tanda mayor; BB - Kemampuan menentukan jumlah kalori dan jenis
mengenali penyebab nutrient yang dibutuhkan (K)
menurun minimal
penurunan nutrisi
10% dibawah meningkat 2. Promosi berat badan (I.03136)
- Asupan makan
rentang ideal, (Tanda
meningkat - Identifikasi kemungkinan
minor; nafsu makan - Keluhan mual penyebab BB kurang (O)
menurun - Monitor adanya mual dan muntah
menurun, otot
- Jumlah saliva (O)
pengunyah dan menurun - Sediakan makanan yang tepat
- Anorexia menurun sesuai dengan kondisi pasien (T)
menelan lemah,
- Perasaan asam di
albumin turun, mulut menurun 3. Edukasi diet (I.12369)
- Pucat menurun
sariawan, mukosa
- Identifikasi kemampuan keluarga
pucat) dan pasien dalam menerima
informasi (O)
- Identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu (O)
- Anjurkan mempertahankan posisi
semi fowlerv20-30 menit setelah

17
 makan (E)

4. Pemantauan nutrisi(I.03123)

- Identifikasi kelainan pada kulit

(mis.memar berlebihan, luka sulit
sembuh) (O)
- Identifikasi kemampuan menelan
(O)
- Identifikasi kelainan rongga
mulut (O)
- Identifikasi kelainan eleminasi
(mis. diare, BAB tidak teratur)
(O)
- Monitor asupan oral (O)
- Timbang Berat badan (T)
- Ukur IMT (T)

3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Dukungan ambulasi (I.06171)

tindakan keperawatan
fisik - Identifikasi adanya nyeri atau
selama 2x24 jam
keluhan fisik lainnya (O)
(D.0054)berhubunga diharapkan Mobilitas
- Identifikasi toleransi fisik
fisik (L.05042)
n dengan Perubahan melakukan ambulasi
meningkat, fungsi
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
metabolisme sensori (L.06048)
fisik, jika perlu (T)
meningkat,
ditandai dengan - Aajarkan ambulasi sederhana
keseimbangan
yang harus dilakukan (E)
(Tanda mayor; (L.05039) meningkat,
koordinasi pergerakan 2. Dukungan mobilisasi (I.05173)
mengeluh sulit
(L.05041) meningkat,
menggerakkan - Identifikasi kondisi umum selama
kriteria hasil : melakukan mobilisasi (O)
ekstremitas, nyeri - Libatkan keluarga untuk
saat bergerak, - Pergerakan membantu pasien dalam
ekstremitas meningkatkan pergerakan (T)
kekuatan otot
meningkat - Ajarkan cara Identifikasi sarana
menurun, rentang - Kekuatan otot dan prasarana yang mendukung
meningkat untuk ambulasi di rumah (E)
gerak (ROM)
- Rentang gerak
menurun), (Tanda (ROM) meningkat 3. Edukasi tehnik ambulasi
- Persepsi stimulasi (I.12450)
minor; merasa cemas
kulit meningkat
saat bergerak, sendi - Keyakinan positif - Ajarkan cara Identifikasi
meningkat kemampuan ambulasi (mis,
kaku, gerakan kekuatan otot, rentang gerak) (E)
- Kecepatan Gerakan
terbatas, fisik membaik - Ajarkan duduk di tempat tidur, di
- Keluhan Lelah sisi tempat tidur (menjuntai), atau
lemah)* di kursi sesuai toleransi (E)

18
 menurun
4. Tehnik latihan penguatan otot
(I.05184)

- Monitor efektifitas latihan (O)

- Berikan instruksi tertulis tentang
pedoman dan bentuk Gerakan
untuk setiap gerakan otot (T)
- Jelaskan fungsi otot, dan
konsekuensi tidak digunakannya
otot (E)
- Ajarkan tanda dan gejala
intoleransi selama dan setelah
sesi latihan (mis. Kelemahan,
kelelahan ekstrem, palpitasi) (E)
- Kolaborasi dengan fisioterapis
(K)

4 Harga diri rendah Setelah dilakukan 1. Promosi Harga diri

tindakan keperawatan - Monitor verbalisasi merendahkan
situasional (D.0087)
selama 3 x24 jam diri (O)
berhubungan dengan diharapkan Harga diri - Monitor tingkat harga diri setiap
menigkat dengan waktu sesuai kebutuhan (O)
perubahan citra
kriteria hasil : - Motivasi terlibat dalam
tubuh, riwayat verbalisasi positif untuk diri
- Perasaan diri positif sendiri (T)
kehilangan, ditandai
meningkat - Diskusikan persepsi negative diri
dengan kriteria - Penilaian terhadap (T)
diri positif meningkat - Jelaskan pada keluarga
mayor Menilai diri
- Berjalan pentingnya dukungan dalam
negatif (mis. tidak menampakkan wajah perkembangan positif pasien (E)
- Postur tubuh - Latih cara berfikir dan
berguna, tidak
menampakkan wajah berperilaku positif (E)
tertolong), Merasa - Konsentrasi
meningkat
malu/bersalah,
- Tidur meningkat
Melebih-lebihkan - Kontak mata
meningkat
penilaian negatif
- Aktif
tentang diri sendiri, - Percaya diri
meningkat
Berbicara pelan dan
- Perasaan malu
lirih, Menolak menurun
berinteraksi dengan
orang lain, Berjalan

19
 menunduk, Postur
tubuh menunduk
Kriteria minor sulit
berkonsentrasi,
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak
bergairah, Pasif,
Tidak mampu
membuat keputusan
5 Ansietas (D0080) Setelah dilakukan 1. Reduksi ansietas
tindakan keperawatan
berhubungan dengan - Identifikasi saat tingkat ansietas
selama 2x24 jam
berubah (mis. Kondisi, waktu,
Krisis situasional, diharapkan Tingkat
stressor) (O)
ansietas (L.09093)
ancaman terhadap - Identifikasi kemampuan
menurun, dukungan
mengambil keputusan (O)
konsep diri, kurang sosial (L.13113)
- Ciptakan suasana terapeutik
meningkat, tingkat
terpapar informasi untuk menumbuhkan
pengetahuan (L.12111)
kepercayaan (T)
ditandai dengan dengan kriteria hasil :
- Pahami situasi yang membuat
Tanda mayor ; ansietas dengarkan dengan penuh
- Kemampuan meminta
perhatian (T)
Merasa bingung, bantuan meningkat
- Diskusikan perencanaan realistis
- Dukungan emosi dari
merasa khawatir tentang peristiwa yang akan
org lain meningkat
datang (T)
akibat kondisi yang - Kemampuan
- Latih kegiatan pengalihan untuk
menjelaskan tentang
dihadapi, sulit mengurangi ketegangan (E)
topik meningkat
- Latih tehnik relaksasi (E)
berkonsentrasi, - Verbalisasi
- Kolaborasi pemberian anti
kebingungan
tampak gelisah, ansietas bila perlu (K)
menurun
tampak tegang, sulit - Perilaku gelisah 2. Terapi relaksasi
menurun
tidur. Tanda minor ;
- Anorexia menurun - Identifikasi ketidakmampuan
Mengeluh pusing, - Tremor menurun berkonsentrasi, atau gejala lain
- RR membaik yang mengganggu kemampuan
anorexia, palpitasi,
- Pola tidur membaik kognitif (O)
merasa tidak - Nadi membaik - Ciptakan lingkungan yang tenang
dan suhu ruangan yang nyaman
berdaya, frekuensi
(T)
nafas meningkat, 3. Pemantauan tanda vital
nadi meningkat,
diaphoresis, tremor,

20
 muka tampak pucat,
suara bergetar,
kontak mata buruk,
sering berkemih,
berorientasi pada
masa lalu
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pencegahan infeksi (I.14539)
- Monitor tanda dan gejaka infeksi
(D0142) tindakan keperawatan
local dan sistemik (O)
berhubungan dengan selama 2x24 jam - Lakukan hand hygiene 5 moment
(T)
Penyakit kronis, efek diharapkan Tingkat
- Lakukan tehnik aseptic pada
prosedur infasif, infeksi (L.14137), pasien dengan resiko tinggi (T)
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
malnutrisi, menurun, Integritas
(E)
Peningkatan paparan kulit dan jaringan (L. - Aajarkan hand hygiene (E)
- Anjurkan meningkatkan asupan
organisme pathogen 14125) membaik,
nutrisi (E)
lingkungan, Status imun (L. 14133) 2. Perawatan luka (I.14564)
- Bebaskan area yang akan
ketidakadekuatan meningkat dengan
dilakukan tindakan(T)
pertahanan tubuh kriteria hasil - Buka balutan pada luka (T)
- Kaji kondisi luka, luka akut atau
primer (kerusakan - Perfui jaringan
kronis, dimensi luka, warna
integritas kulit), meningkat luka,exudat, tunnel dan
undermining (O)
ketidakadekuatan - Tanda tanda vital
- Cuci luka dengan NaCl 0,9%,
pertahanan tubuh membaik untuk luka kronis cuci luka
dengan sabun gentle antiseptic
sekunder (penurunan
dengan gerakan dari arah luar
Hb, immunosupresi,, (periwound) ke arah dalam (T)
- Bilas dengan NaCl 0,9% (T)
leukopenia, supresi
- Keringkan luka dengan kassa
respon inflamasi) kering (T)
- Lakukan necrotomy pada warna
luka hitam dan kuning dengan
menggunakan pinset cirrurgie dan
gunting jaringan (T)
- Cuci kembali dengan NaCl 0,9%,
keringkan dengan kassa dari arah
dalam ke luar luka (T)
- Ganti sarung tangan (T)
- Aplikasikan balutan primer sesuai
dengan stadium luka (T)
- Tutup luka dengan balutan

21
 sekunder (kassa) (T)
- Lakukan fixasi dengan creepe
bandage, soft bandage, atau
verban (T)
- Kolaborasi surgical debridement
bila perlu (K)
3. Pemantauan tanda vital (I.02060)

iv. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perancanaan atau
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi
dimulai dan ditujukan pada perawat untuk membantu klien dalam mencapai
tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2013). Implementasi adalah pengolahan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
(Sri Wahyuni, 2016).
v. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir proses keperawatan

didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan
suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahn perilaku dari criteria hasil
yang ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi pada individu (Nursalam, 2015).
Evaluasi ini sangat penting karena manakala setelah dievaluasi ternyata tujuan
tidak tercapai atau tercapai sebagian, maka harus di reassesment kembali kenapa
tujuan tidak tercapai (Purwanto, 2016).

22
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2 Edisi 8.
EGC. Jakarta

Mahli, Ridhani. 2013. Laporan Pendahuluan Ca Mammae. Tersedia di

http://ridhanimahli.blogspot.co.id/2013/09/laporan-pendahuluan-ca-
mammae.html Diakses tanggal 20 Juni 2016

http://lpkeperawatan.blogspot.co.od/2014/01/laporan-pendahuluan-ca-mammae-
carsinoma-mammae-kanker-payudara.html#.V2JdSHVmls Diakses tanggal
20 Juni 2016

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPD PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

23