LAPORAN PENDAHULUAN FAM

(FIBROADENOMA MAMMAE)
STASE KMB

Pembimbing Akademik
Uni Afrianti, Ns., M. Kep

Pembimbing Klinik
Norhikmah, S.Kep., Ns

Di Susun Oleh:
Nurul Islamy (2014901110068)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN FAM
(FIBROADENOMA MAMMAE)

Definisi Manifestasi klinis

Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai 1. Secara makroskopik: tumor
jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan. bersimpai, warna putih keabu-
abuan, pada penampang tampak
jaringan ikat berwarna putih,
Etiologi Pemeriksaan Penunjang kenyal.
Faktor resiko : 1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) 2. Nyeri
2. Pemeriksaan Lab (darah rutin, gula darah, enzim 3. Ada benjolan
1. Faktor 4. Ada penekanan jaringan sekitar
keturunan, (alkali, fosfotose, LDH), sitology pada cairan
puting susu) 5. Ada batas yang tegas
2. menarch dini, 6. Bila diameter mencapai 10-
3. nulipara dan 3. Mammografi
Pemeriksaan mammae dengan menggunakan sinar X- 15cm muncul Fibroadenoma
usia maternal, raksasa
4. menopause Ray dosis rendah
4. Biopsi 7. Memiliki kapsul dan soliter
pada usia 8. Benjolan dapat digerakkan
lanjut, Biopsi bedah dilakukan dibawah anestesi lokal.
Biopsy mencakup eksisi lesi dan mengirimkannya 9. Pertumbuhannya lambat
5. terpapar 10. Mudah diangkat dengan local
radiasi di ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan
patologis surgery
daerah dada. 11. Tidak menyebabkan kematian
jika segera ditangani
Penatalaksanaan Komplikasi
1. Insisi permukaan. Dilakukan jika ukuran Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker payudara
tumor lebih besar dari 5cm jika tidak mendapatkan penanganan yang baik. Kemudia Ca
2. Eksisi tumor dengan anestesi lokal ataupun mammae dapat bermetastse ke jaringan sekitar melalui
umum. Dilakukan pada tumor yang berukuran saluran limfe (limfogen) menuju paru, pleura , tulang dan
< 5cm. hati.
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan dan / keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur,
misalnya : nyeri, ansietas.
Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsiogen lingkungan.
b. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala : Factor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda mencari pengobatan,
keyakinan religius / spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya
pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak
bernakna, rasa bersalah, kehilangan control, depresi.
Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
e. Makanan / cairan
Gejala : Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak bahan pengawet.
Anoreksi, mual / muntah
Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan
Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema
f. Neurosensori
Gejala : Pusing ; sinkope
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan
sampai nyeri berat.
h. Pernapasan
Gejala : Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok.
Pemajanan asbes
i. Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
 Pemanjana matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam
Ruam kulit, ulserasi
j. Seksualitas
Gejala : Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan,
perubahan pada tingkat kepuasan.
k. Interaksi Sosial
Gejala : Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung.
Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran
l. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan
kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo
Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan
yang diberikan.

2. Diagnosa Keperawatan
Pre-operatif :
a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi atau dekstruksi,

jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya, obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan

adanya penekanan masa tumor

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi, peningkatan energi (status

hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh:

efek samping obat-obatan : kemoterapi

c. Kerusakan intergritas kulit / jaringan berhubungan dengan Penurunan imunologis, Penurunan

status nutrisi, anemia

d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kanker) ancaman pada

perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari

keluarga, transmisi atau penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh

e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau radioterapi misal

kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan

berlebihan, nyeri tidak terkontrol kecacatan bedah

f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan penyakit berhubungan

dengan kurang informasi

 Post Operatif:

a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka operasi

d. Resiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan luka operasi, port d’entry kuman

3. Intervensi Keperawatan
Pre Operatif

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri NOC : NIC :
 Pain level Pain Management
Definisi :  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan dan Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang tindakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
muncul secara aktual atau …x24 jam diharapkan ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan nyeri berkurang atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
atau menggambarkan hilang mengetahui pengalaman nyeri pasien
adanya kerusakan (Asosiasi Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Studi Nyeri Internasional):  Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
serangan mendadak atau nyeri (tahu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
ringan sampai berat yang mampu lampau
dapat diantisipasi dengan menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
akhir yang dapat diprediksi tehnik menemukan dukungan
dan dengan durasi kurang nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
dari 6 bulan. untuk mengurangi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
nyeri, mencari kebisingan
Batasan karakteristik : bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Laporan secara verbal  Melaporkan bahwa  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
atau non verbal nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Fakta dari observasi dengan personal)
 Posisi antalgic untuk menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menghindari nyeri manajemen nyeri intervensi
 Gerakan melindungi  Mampu mengenali  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Tingkah laku berhati- nyeri (skala,
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
hati intensitas, frekuensi
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Muka topeng dan tanda nyeri)
 Tingkatkan istirahat
 Gangguan tidur (mata  Menyatakan rasa
sayu, tampak capek, nyaman setelah  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
sulit atau gerakan nyeri berkurang dan tindakan nyeri tidak berhasil
kacau, menyeringai)  Tanda vital dalam  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
 Terfokus pada diri rentang normal nyeri
sendiri
Analgesic Administration
 Fokus menyempit
(penurunan persepsi  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
waktu, kerusakan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
 proses berpikir, dan frekuensi
penurunan interaksi  Cek riwayat alergi
dengan orang dan  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
lingkungan) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tingkah laku  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
distraksi, contoh : beratnya nyeri
jalan-jalan, menemui  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
orang lain dan/atau dan dosis optimal
aktivitas, aktivitas  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
berulang-ulang) pengobatan nyeri secara teratur
 Respon autonom  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
(seperti diaphoresis, pemberian analgesik pertama kali
perubahan tekanan  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
darah, perubahan nyeri hebat
nafas, nadi dan  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
dilatasi pupil) (efek samping)
 Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
 Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2. Intoleransi akivitas NOC : NIC :

 Energy Activity Therapy
Defenisi : ketidakcukupan conservation  Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
energi psikologis atau  Activity medic dalam merencanakan program terapi
fisiologis untuk melanjutkan tolerance yang tepat
atau menyelesaikan aktifitas  Self care : ADLs  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
kehidupan sehari-sehari Setelah dilakukan yang mampu dilakukan
yang harus atau yang ingin tindakan keperawatan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
dilakukan. …x24 jam diharapkan sesuai dengan kemmpuan fisik, psikologi dan
klien toleran terhadap social
Batasan karakteristik: aktivitas.  Bantu untuk mengidentifikasi dan
 Respon tekanan Kriteria hasil: mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
darah abnormal  Berpartisipasi aktivitas yang diinginkan
terhadap aktivitas dalam aktivitas  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
 Respon frekuensi fisik tanpa disertai aktivitas seperti kursi roda, krek
jantung abnormal peningkatan  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
terhadap aktivitas tekanan darah, disukai
 Perubahan EKG nadi dan RR  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
yang mencerminkan  Mampu diwaktu luang
iskemia melakukan  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi
  Ketidaknyamanan aktivitas sehari- kekurangan dalam beraktivitas
setelah beraktivitas hari (ADLs)  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
 Dispnea setelah secara mandiri beraktivitas
beraktivitas  Tanda-tanda vital  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
 Menyatakan merasa normal diri dan penguatan
letih  Energy  Monitor respon fisik, emosi, social dan
 Menyatakan merasa psikomotor spiritual
lemah  Level kelemahan
 Mampu berpindah
Factor yang berhubungan : dengan atau tanpa
 Tirah baring atau bantuan alat
mobilisasi  Status
 Kelemahan umum kardiopulmonary
 Ketidakseimbangan adekuat
antara suplai dan  Sirkulasi status
kebutuhan oksigen baik
 Imobilitas  Status respirasi :
 Gaya hidup monoton pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

3. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

 Tissue integrity : Pressure Management:
Defenisi : skin and mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
perubahan/gangguan  Membranes yang longgar
epidermis dan/atau dermis  Hemodyalis akses  Hindari kerutan pada tempat tidur
Setelah dilakukan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan
Batasan karakteristik: tindakan keperawatan kering
 Kerusakan pada …x24 jam diharapkan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
lapisan kulit integritas kulit dua jam sekali
 Gangguan pada membaik.  Monitor kulit akan adanya kemerahan
permukaan kulit Kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Invasi struktur tubuh  Integritas kulit daerah yang tertekan
yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan: dipertahankan  Monitor status nutrisi pasien
(sensasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air
Eksternal (lingkungan) elastisitas, hangat
 Zat kimia temperature, Insision site care:
 Kelembaban hidrasi,  Membersihkan, memantau dan meningkatkan
 Hipertermia pigmentasi) proses penyembuhan pada luka yang ditutup
 Hipotermia  Tidak ada luka/lesi dengan jahitan
 Factor mekanik pada kulit  Monitor proses kesembuhan area insisi
(terpotong, tertekan,  Perfusi jaringan  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
akibat restrain) baik insisi
 Obat  Menunjukkan  Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan
 Kelembaban kulit pemahaman dalam kapas lidi kapas steril
 Imobilisasi fisik proses perbaikan
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
 Radiasi kulit dan
 Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
mencegah
atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut)
Internal (somatic) terjadinya cedera
sesuai program
 Perubahan status berulang
cairan  Mampu
 Perubahan melindungi kulit
pigmentasi dan
mempertahankan
 Perubahan turgor
kelembaban kulit
 Factor
dan perawatan
 perkembangan alami
 Ketidakseimbangan
nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status
metabolic
 Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang

Factor perkembangan
 Usia eksterm muda
atau tua

4. Ansietas NOC: NIC

Defenisi : perasaan tidak
nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respon
autoimun, perasaan takut
yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
memampukan individu
untuk bertindak menghadapi
ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku
 Penurunan
produktivitas
 Mengekspresikan
kekhawatiran akibat
perubahan dalam
peristiwa hidup  
 Gerakan yang tidak
relevan
 Gelisah
 Memandang sekilas
 Insomnia
 Kontak mata buruk
 Resah
 Menyelidik&tidak
waspada
 Anxiety self Anxiety Reduction
control 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Anxiety level 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
 Coping pasien
Setelah dilakukan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
asuhan keperawatan dirasakan selama prosedur
selama … x24 jam 4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
diharapkan rasa cemas 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan
yang ada pada diri klien dan mengurangi takut
berkurang 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub
Kriteria hasil : 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Klien mampu 9. Identifikasi tingkat kecemasan
mengidentifikasi 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
dan menimbulkan kecemasan
mengungkapkan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
gejala cemas pearasaan, ketakutan, persepsi
 Mengidentifikasi,
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
mengungkapkan
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
dan menunjukkan
teknik untuk
mengontrol cemas
Vital sign dalam
batas normal
 Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Afektif
 Gelisah
 Kesedihan yang
mendalam
 Distress
 Ketakutan
 Perasaan tidak
 adekuat 
 Fokus pada diri
sendiri
 Peningkatan
kekhawatiran
 Iritabilitas
 Gugup
 Gembira berlebihan
 Nyeri dan
peningkatan
ketidakberdayaan
yang persisten
 Marah
 Menyesal
 Perasaan takut
 Ketidakpastian’
 Khawatir

Fisiologis
 Wajah tegang
 Peningkatan keringat
 Peningkatan
keteganbgan 
 Terguncang
 Gemetar/tremor
 Suara bergetar


Parasimpatis
 Nyeri abdomen
 Penurunan TD, nadi
 Diare
 Pingsan
 Keletihan 
 Mual
 Gangguan tidur
 Kesemutan pada
ekstremitas
 Sering berkemih

Simpatis
 Anoreksia
 Mulut kering
 Wajah kemerahan
 Jantung berdebar-
debar
 Peningkatan TD,
nadi, reflek,
pernapasan
 Dilatasi pupil
 Kesulitan bernapas
 Kedutan otot
 Kelemahan
Kognitif
 Kesadaran terhadap
gejala-gejala
fisiologis
 Bloking fikiran 
 Konfusi
 Penurunan lapang
pandang
 Kesulitan untuk
berkonsentrasi
 Keterbatasan
kemampuan untuk
menyelesaikan
masalah
 Keterbatasan
kemampuan untuk
belajar
 Takut terhadap
konsekuensi yang
tidak spesifik
 Mudah lupa
 Gangguan perhatian
 Melamun
 Kecenderungan
untuk menyalahkan
ornag lain

Faktor yang berhubungan:

 Hubungan
keluarga/hereditas
 Transmisi dan
penularan
interpersonal
 Krisis situasi dan
maturasi
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 Ancaman atau
perubahan pada
status peran, fungsi
peran, lingkungan,
status kesehatan,
status ekonomi, atau
pola interaksi
 Ancaman terhadap
konsep diri
 Konflik yang tidak
disadari tentang nilai
dan tujuan hidup
yang esensial
 Kebutuhan yang
 tidak terpenuhi

5. Gangguan citra tubuh NOC: NIC :

 Body image Body image enhancement
Defenisi : konfusi dalam  Self esteem  Kaji secara verbal dan nonverbal respon
gambaran mental tentang Setelah dilakukan klien terhadap tubuhnya
diri-fisik indiviu tindakan  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
keperawatan selama ….  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
Batasan karakteristik : gangguan body image kemajuan dan prognosis penyakit
 Berfokus pada fungsi pasien teratasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
masa lalu Kriteria hasil:  Identifikasi arti pengurangan melalui
 Berfokus pada  Body image pemakaian alat bantu
kekuatan sebelumnya positif  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
 Berfokus pada  Mampu kelompok kecil
penampilan masa lalu mengidentifikasi
 Depersonaliasi bagian kekuatan
tubuh melalui personal
pengguanaan kata ganti  Mendiskripsikan
impersonal secara faktual
 Depersonaliasi perubahan fungsi
kehilangan melalui tubuh
penggunaan kata ganti  Mempertahankan
impersonal interaksi sosial
 Gangguan fungsi tubuh
 Gangguan pandangan
tentang tubuh
seseorang (mis,
penampilan,struktur,
fungsi)
 Gangguan struktur
tubuh
 Memperluas batasan
tubuh (mis,
memasukkan objek
eksternal)
 Menekankan pada
kekuatan yang tersisa
 Menekankan
pencapaian
 Persepsi yang
merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan
tubuh seseorang
 Personalisasi bagian
tubuh dengan nama
 Personalisasi
kehilangan dengan
nama
 Menghindari melihat
tubuh
 Menghindari
menyentuh tubuh
 Menolak menerima
perubahan
 Menyembunyikan
 bagian tubuh
 Perasaan negatif
tentang tubuh
 Perilaku memantau
tubuh
 Perilaku mengenali
tubuh
 Perubahan gaya hidup
 Perubahan lingkungan
sosial
 Perubahan pada
kemampuan
memperkirakan
hubungan spasial tubuh
dengan lingkungan
 Preokupasi pada
kehilangan
 Preokupasi pada
perubahan
 Respons nonverbal
pada perubahan tubuh
(mis, penampilan
struktur, fungsi)
 Respons nonverbal
pada perubahan yang
dirasakan pada tubuh
(mis,
penampilan,struktur,fu
ngsi)
 Takut reaksi orang lain
 Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
 Tidak ada bagian tubuh
 Trauma terhadap
bagian tubuh yang
tidak berfungsi

Faktor yang berhubungan :

 Biofisik, kognitif
 Budaya, terhadap
perkembangan
 Penyakit, cedera
 Perceptual, psikososial,
spiritual
 Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit
6. Defisiensi pengetahuan NOC: NIC :
 Kowlwdge : Teaching diseases Process
Defenisi : ketiadaan atau disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
defisiensi informasi kognitif  Kowledge : health keluarga
yang berkaitan dengan topik Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tertentu. Setelah dilakukan bagaimana hal ini berhubungan dengan
tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Batasan karakteristik: keperawatan selama …. tepat.
  Perilaku hiperbola Pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
 Ketidakakuratan pengetahuan tentang muncul pada penyakit, dengan cara yang
mengikuti perintah proses penyakit dengan tepat
 Ketidakakuratan Kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara
melakukan tes  Pasien dan yang tepat
 Perilaku tidak tepat keluarga  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
(mis: hysteria, menyatakan cara yang tepat
bermusuhan, agitasi, pemahaman  Sediakan informasi pada pasien tentang
apatis) tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
 Pengungkapan kondisi, prognosis  Sediakan bagi keluarga informasi tentang
masalah dan program kemajuan pasien dengan cara yang tepat
pengobatan  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Factor yang berhubungan :  Pasien dan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
 Keterbatasan kognitif keluarga mampu mendapatkan second opinion dengan cara
 Salah interpretasi melaksanakan yang tepat atau diindikasikan
informasi prosedur yang  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
 Kurang pajanan dijelaskan secara dukungan, dengan cara yang tepat
benar
 Kurang minat dalam
belajar  Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

Post Operatif

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri NOC : NIC :
 Pain level Pain Management
Definisi :  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan dan Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang tindakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
muncul secara aktual atau …x24 jam diharapkan ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan nyeri berkurang atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
atau menggambarkan hilang mengetahui pengalaman nyeri pasien
adanya kerusakan (Asosiasi Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Studi Nyeri Internasional):  Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
serangan mendadak atau nyeri (tahu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
ringan sampai berat yang mampu lampau
dapat diantisipasi dengan menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
akhir yang dapat diprediksi tehnik menemukan dukungan
dan dengan durasi kurang nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
dari 6 bulan. untuk mengurangi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
nyeri, mencari kebisingan
Batasan karakteristik : bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Laporan secara verbal  Melaporkan bahwa  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
atau non verbal nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Fakta dari observasi dengan personal)
  Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
 Gerakan melindungi  Mampu mengenali
 Tingkah laku berhati-
hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata  Menyatakan
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)  Tanda vital dalam
 Terfokus pada diri
sendiri
 Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan
proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
 Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
 Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
manajemen nyeri intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
intensitas, frekuensi  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
rasa  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
nyaman setelah dan tindakan nyeri tidak berhasil
nyeri berkurang  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
rentang normal
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

 Tissue integrity : Pressure Management:
Defenisi : skin and mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
perubahan/gangguan  Membranes yang longgar
epidermis dan/atau dermis  Hemodyalis akses  Hindari kerutan pada tempat tidur
 Setelah dilakukan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan
Batasan karakteristik: tindakan keperawatan kering
 Kerusakan pada …x24 jam diharapkan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
lapisan kulit integritas kulit dua jam sekali
 Gangguan pada membaik.  Monitor kulit akan adanya kemerahan
permukaan kulit Kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Invasi struktur tubuh  Integritas kulit daerah yang tertekan
yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan: dipertahankan  Monitor status nutrisi pasien
(sensasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air
Eksternal (lingkungan) elastisitas, hangat
 Zat kimia temperature, Insision site care:
 Kelembaban hidrasi,
 Membersihkan, memantau dan meningkatkan
 Hipertermia pigmentasi)
proses penyembuhan pada luka yang ditutup
 Hipotermia  Tidak ada luka/lesi dengan jahitan
 Factor pada kulit
mekanik  Monitor proses kesembuhan area insisi
(terpotong, tertekan,  Perfusi jaringan
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
akibat restrain) baik
insisi
 Obat  Menunjukkan
 Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan
 Kelembaban kulit pemahaman dalam
kapas lidi kapas steril
proses perbaikan
 Imobilisasi fisik  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
kulit dan
 Radiasi  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
mencegah
terjadinya cedera atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut)
Internal (somatic) sesuai program
berulang
 Perubahan status
 Mampu
cairan
melindungi kulit
 Perubahan dan
pigmentasi mempertahankan
 Perubahan turgor kelembaban kulit
 Factor dan perawatan
perkembangan alami
 Ketidakseimbangan
nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status
metabolic
 Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang

Factor perkembangan
 Usia eksterm muda
atau tua

3. Gangguan citra tubuh NOC: NIC :

Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang
diri-fisik indiviu
Batasan karakteristik :
 Berfokus pada fungsi
masa lalu
 Berfokus pada
kekuatan sebelumnya
 Body image Body image enhancement
 Self esteem  Kaji secara verbal dan nonverbal respon
Setelah dilakukan klien terhadap tubuhnya
tindakan  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
keperawatan selama ….  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
gangguan body image kemajuan dan prognosis penyakit
pasien teratasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Kriteria hasil:  Identifikasi arti pengurangan melalui
 Body image pemakaian alat bantu
positif  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
 Berfokus pada  Mampu kelompok kecil
penampilan masa lalu mengidentifikasi
 Depersonaliasi bagian kekuatan
tubuh melalui personal
pengguanaan kata ganti  Mendiskripsikan
impersonal secara faktual
 Depersonaliasi perubahan fungsi
kehilangan melalui tubuh
penggunaan kata ganti  Mempertahankan
impersonal interaksi sosial
 Gangguan fungsi tubuh
 Gangguan pandangan
tentang tubuh
seseorang (mis,
penampilan,struktur,
fungsi)
 Gangguan struktur
tubuh
 Memperluas batasan
tubuh (mis,
memasukkan objek
eksternal)
 Menekankan pada
kekuatan yang tersisa
 Menekankan
pencapaian
 Persepsi yang
merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan
tubuh seseorang
 Personalisasi bagian
tubuh dengan nama
 Personalisasi
kehilangan dengan
nama
 Menghindari melihat
tubuh
 Menghindari
menyentuh tubuh
 Menolak menerima
perubahan
 Menyembunyikan
bagian tubuh
 Perasaan negatif
tentang tubuh
 Perilaku memantau
tubuh
 Perilaku mengenali
tubuh
 Perubahan gaya hidup
 Perubahan lingkungan
sosial
 Perubahan pada
kemampuan
 memperkirakan
hubungan spasial tubuh
dengan lingkungan
 Preokupasi pada
kehilangan
 Preokupasi pada
perubahan
 Respons nonverbal
pada perubahan tubuh
(mis, penampilan
struktur, fungsi)
 Respons nonverbal
pada perubahan yang
dirasakan pada tubuh
(mis,
penampilan,struktur,fu
ngsi)
 Takut reaksi orang lain
 Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
 Tidak ada bagian tubuh
 Trauma terhadap
bagian tubuh yang
tidak berfungsi

Faktor yang berhubungan :

 Biofisik, kognitif
 Budaya, terhadap
perkembangan
 Penyakit, cedera
 Perceptual, psikososial,
spiritual
 Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit
4. Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan  Knowledge : ·        Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
resiko masuknya organisme Infection control lain
patogen  Risk control ·         Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : ·         Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari ·        Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
-         Prosedur Infasif tanda dan gejala tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
-         Ketidakcukupan infeksi meninggalkan pasien
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan proses penularan ·        Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
patogen penyakit, factor tindakan kperawtan
-         Trauma yang mempengaruhi ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
-         Kerusakan jaringan dan penularan serta pelindung
peningkatan paparan penatalaksanaannya ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama
lingkungan , pemasangan alat
-         Ruptur membran  Menunjukkan ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan

amnion kemampuan untuk dressing sesuai dengan petunjuk umum

-         Agen farmasi mencegah ·        Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

(imunosupresan) timbulnya infeksi infeksi kandung kencing

·         Tingktkan intake nutrisi
-         Malnutrisi  Jumlah
-         Peningkatan paparan
lingkungan patogen  Menunjukkan
-         Imonusupresi
-         Ketidakadekuatan imum
buatan
-         Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
-         Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi
pH, perubahan
peristaltik)
-         Penyakit kronik
leukosit ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu
dalam batas normal ·        Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·        Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
perilaku hidup sehat lokal
·         Monitor hitung granulosit, WBC
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·        Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·        Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi k/p
·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·        Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
·        Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
·         Ajarkan cara menghindari infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif