ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY B DENGAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA) DI

RUANGAN AL-LATIEF B RSIA SITTI KHADIJAH I MAKASSAR

Disusun dalam Rangka Memenuhi Tugas

State Keperawatan Maternitas

EVI UTAMI
A1C121011

CI LAHAN CI INSTITUSI

(..................................) (..................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : Evi Utami

Tanggal pengkajian : 21 Maret 2022
NIM : A1C121011
Ruangan/RS : Al Latif B/ RSIA Sitti Khadijah
A. Data umum klien
No. Reg : 123227
Initial : Ny. B
Tanggal lahir : 25 Februari 1981
Umur : 41 Tahun
Alamat : Pulau doang doangan lompo
Tgl masuk RS : 18 Maret 2022
Tgl pengkajian : 21 Maret 2022
Tindakan medis : Rencana Operasi Pedarahan uterus abnormal ec. Tumor uteri
(PUA)
B. Masalah utama
Keluhan utama : Nyeri Skala 3 (Ringan) NRS
C. Riwayat keluhan utama
P : Nyeri di bawah perut
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Bawah perut
S : Skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bawah perut dengan skala nyeri 3 (ringan)
NRS, nyeri dirasakan sejak tahun 2017 saat menstruasi datang. Pasien mengatakan
setiap menstruasi datang pasien merasakan nyeri di bagian bawah perut dengan
darah menggumpal dan pasien mengatakan mengalami pendarahan setiap bulan.,
saat ini pasien akan menjalani prosedur operasi dan pasien mengatakan cemas dan
tegang akan hal tersebut.
E. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : 15
Kesimpulan : compos mentis, pasien dalam keadaan sadar, dan
mampu menjawab pertanyaan dengan baik
- Tekanan Darah : 140/90mmHg
- MAP : 106 mmHg
- Suhu : 36,5 °C
- Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
- Nadi : 74 kali per menit
F. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, rambut berwarna hitam dan lurus
Palpasi : Tidak ada benjolan pada kepala dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Konjungtiva : Tidak ada anemis
Sklera : Berwarna putih tidak ikterik
Kornea : Pergerakan bola mata normal
3. Hidung
Inspeksi : Simetris dan tidak ada kotoran, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung dan nyeri tekan
Palpasi : Palpasi : Tidak ada benjolan pada hidung
4. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan. Tidak menggunakan alat pendengaran.
5. Mulut
Rongga Mulut : Tampak kering
Gusi : Tidak ada lesi
Mukosa Bibir : Lembab
6. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
7. Thorax (Paru-Paru)
Inspeksi : Pengembangan dada kiri dan kanan simetris, tidak terdapat luka,
tidak terdapat otot bantu pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
Palpasi : Nadi teraba
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I(lup) dan II normal (dup), tidak terdapat gangguan
pada katup aorta, pulmonalis, dan trikuspidalis.
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada perut
Auskultasi : Terdengar peristaltic 20x / menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
Edema : Tidak terdapat edema
Capilary Refill Time : Kembali normal 2 detik
Turgor Kulit : Lembab

Kekuatan Otot : 5 5
5 5
F. Pola Kesehatan
No Pola kesehatan Sebelum sakit Setelah sakit
1. Pola nutrisi Pasie mengatakan Setekah sakit pasien mengatakan
biasa makan 3-4 nafsu makan menurun dn
kali sehari, memakan makanan rumah sakit
biasanya pasien stenga porsi
mengonsumsi nasi,
lauk dan sayur
2. Pola eliminasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan semenjak
pola BAK dan dirawat belum BAB, BAK lancar
BAB lancar tidak dan berwarna kuning.
ada gangguan
3. Akitvitas dan latihan Pasien mengatakan Pasien masih bisa melakukan
tidak mengalami aktifitas tanpa bantuan keluarga
gangguan dalam ataupun perawat.
beraktifitas, dapat
melakukan
pekerjaan dengan
baik. Pasien sangat
aktif

4. Istirahat dan tidur Pasien mengatakan Pada saat dirumah sakit pola tidur
tidak mengalami tidak terganggu.
gangguan tidur.
Pasien tidur 8-9
jam per hari.

G. Pengkajian Ginekologi
Usia menarche : 12 tahun
Siklus haid : Kurang dari 30 hari
 Durasi haid : 30 hari
Masalah haid : Dismenorea dan Menometroragie
Warna : Merah tua
Jumlah : > 100 ml
Berapa lama : 30 hari
Metode kontrasepsi terakhir : Tidsk pernah menggunakan KB
Status obstetri P : 1 A : 0
Riwayat persalinan :
No Tahun Jenis Tipe Tempat Penolong Keadaan
Kelamin Persalinan Persalinan Bayi
1. 1999 Laki-laki Normal Rumah Dukun Hidup

Pemeriksaan Penunjang
Tgl pemeriksaan 20/3/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi Rutin
 WBC 12,8 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 5,19 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 9,4 12.0 – 16.0 Gr/dl
HCT 35,3 37.0 – 48.0 %
MCV 68,0 80.0 – 100.0 fL
MCH 18,1 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 26,6 31.5 – 35.0 Gr/dl
PLT 364 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD 85,7 37.0-54.0
RDW-CV 31,5 10.0 – 15.0
PDW 16,3 10.0 – 18.0 fL
MPV 6,9 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.25 0.15 – 0.50 %
NE 10,1 1,1-7,0 7,3H
LY 2,3 0,7-5,1 18,1%
MO 0,2 0,0-0,9 1,3%
EO 0,0 0,0-0,9 0,2%
BA 0,1 0,0-0,2 1,1%

Terapi yang Diberikan

No. Terapi Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. Ondansetron 8mg Intravena Obat untuk mencegah
serta mengobati mual dan
muntah
2. Omeprazole 40gr Intravena Untuk menurunkan
produksi asam lambung.
3. Paracetamol 1gr Intravena Untuk meredakan demam
dan nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN GSR

A. KLASIFIKASI DATA
 Data subyektif Data obyektif
1. Pasien mengatakan durasi 1. Skala nyeri 3 (NRS)
haid 30 hari P : Nyeri di bawah perut
2. Pasien mengatakan darah Q : Seperti tertusuk-tusuk
yang keluar menggumpal R : Bawah perut
berwarna merah tua serta S : Skala nyeri 3 (ringan) NRS
nyeri dirasakan keluar T : Hilang timbul
3. Pasien mengatakan 2. Pasien tampak berkerut
merasakan nyeri pada apabila nyeri nya muncul
daerah bawah perut 3. Pasien tampak gelisah
4. Pasien mengatakan cemas 4. Pasien tampak tagang
karena akan dioperasi 5. Tanda – tanda vital
TD : 140/90mmHg
S : 36.5°C
P :20 x/menit
N : 74 x/menit

B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA MASALAH

KEPRAWATAN
1 21/03/2022 DS : Nyeri Akut
(D.0077)
- Pasien mengatakan durasi haid
30 hari
- Pasien mengatakan darah yang
keluar menggumpal berwarna
merah tua serta nyeri dirasakan
keluar
- Pasien mengatakan merasakan
nyeri pada daerah bawah perut
P: Nyeri haid
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut bagian bawah
 S: Skala nyeri 3 (NRS)
T: Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
berkerut apabila nyeri
nya muncul
- Pasien tampak gelisah

2. 21/03/2022 DS : Ansietas
- Pasien mengatakan cemas (D.0080)
karena akan dioperasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan Tgl Tgl
ditemukan teratasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera 21 Maret
fisiologis (Perdarahan uterus abnormal) 2022
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran 21 Maret
mengalami kegagalan 2022

FORMAT NURSING CARE PLAN

NoDx Diagnosis keperawatan Tujuan kriteria hasil Intervensi keperawatan
D.0077 Nyeri akut berhubungan Tujuan : Intervensi utama
dengan agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri
fisiologis (adanya mioma) tindakan keperawatan Observasi :
- selama 3 x 8 jam
a. Identifikasi lokasi,
diharpakan tingkat
karakteristik,
nyeri menurun
durasi,frekuensi,kualitas nyeri
Kriteria Hasil :
b. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri
c. Identifikasi faktor yang
menurun (5)
memperberat dan
2. Meringis
memperingan nyeri
menurun (5)
Teraupetik :

a. Berikan terapi non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
terapi musik, tehnik relaksasi
napas dalam)
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemelihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi :

a. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
c. Anjurkan menggunakan
 anlagetik secara tepat
d. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

D.0080 Ansietas berhubungan Tujuan: Reduksi Ansietas

Observasi:
dengan kekhawatiran Setelah dilakukan
a. Identifikasi saat tingkat
mengalami kegagalan tindakan keperawatan ansietas berubah
3x8 jam diharapkan b. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
tingkat ansietas c. Monitor tanda-tanda
menurun. ansietas
Kriteria Hasil : Terapeutik:
1.Perilaku gelisah a. Ciptakan suasana
teraupetik untuk
menurun (5)
menumbuhkan kepercayaan
2. Verbalisasi khawatir
b. Temani pasien untuk
akibat kondisi yang
mengurangi kecemasan,
dihadapi menurun (5) jika memungkinkan
3. Perilaku tegang
c. Pahami situasi yang
menurun (5) membuat ansietas

d. Dengarkan dengan penuh

perhatian

e. Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

f. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan

Edukasi
a. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami

b. Informasikan secara faktual

mengenai diagnosis,
 pengobatan, dan prognosis

c. Anjurkan keluarga untuk

tetap bersama pasien

d. Latih kegiatan pengalihan

untuk mengurangi
ketegangan

e. Latih teknik relaksasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

21/03/20 Nyeri akut 10.00 Mengidentifikasi skala nyeri - S : Pasien mengatakan
22 berhubunga Hasil : Skala nyeri 3 (nyeri merasakan nyeri pada daerah
n dengan ringan) bawah perut dan nyeri
agen dirasakan hanya sesekali saat
pencedera 10.15 Mengidentifikasi faktor keluar darah
fisiologis yang memperberat nyeri O:
(Perdarahan Hasil : Pasien mengeluh - Pasien tampk berkerut
uterus nyeri ketika keluar darah apabila nyerinya muncul
abnormal) dari rahim - Skala nyeri 3 ( nyeri
ringan)
10.30 Mengidentifikasi lokasi
A : Masalah belum teratasi
nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : Nyeri dirasakan di
- Pemberian obat analgetik
perut bagian bawah

11.00 Memberikan terapi non

farmakologis
Hasil : Pasien diberikan
terapi dengan berbincang
untuk mengalihakan
nyerinya dan terapi relaksasi
nafas dalam

21/03/20 Ansietas 11.10 Mengidentifikasi saat S : pasien mengatakan masih

22 berhubunga tingkat ansietas berubah cemas karena akan dioperasi
n dengan Hasil : pasien mengatakan O:
kekhawatira cemas karena akan dioperasi 1. Pasien tampak gelisah
n 11.15 Memonitor tanda-tanda 2. pasien tampak tegang
mengalami ansietas A : masalah belum teratasi
kegagalan Hasil : pasien tampak tegang P : lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi saat
11.30 Menganjurkan keluarga tingkat ansietas berubah
untuk tetap bersama pasien 2. Memonitor tanda-tanda
 Hasil : keluarga selalu ansietas
Bersama dengan pasien dan 3. Melatih kegiatan
selalu memberi dukungan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
12.00 Melatih kegiatan pengalihan 4. Melatih teknik relaksasi
untuk mengurangi
ketegangan
Hasil : melakukan tehnik
distraksi, yaitu
mendengarkan murottal Al-
quran atau music.

18.23 Melatih teknik relaksasi

Hasil : mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam jika
pasien merasa cemas

22/03/20 Nyeri akut 11.00 Mengidentifikasi lokasi, S : pasien mengatakan nyeri post
22 berhubunga karakteristik, durasi, op
n dengan frekuenasi, kualitas, O : skala nyeri 3 NRS
agen intensitas nyeri A : Masalah belum teratasi
pencedera Hasil : lokasi nyeri pada P : lanjutkan intervensi
fisiologis bagian operasi 1. Mengidentifikasi lokasi,
(Perdarahan karakteristik, durasi,
uterus 11.10 Mengidentifikasi skala nyeri frekuenasi, kualitas,
abnormal) Hasil: Skala nyeri 4 NRS intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala
11.15 Memonitor TTV nyeri
Hasil : 3. Memonitor TTV
TD : 130/80 mmHg 4. Memberikan tehnik non
P : 20 x/menit farmakologi untuk
N : 80 x/menit mengurangi rasa nyeri
S : 36˚ C 5. Mengajarkan teknik non-
 farmakologis untuk
11.30 Memberikan tehnik non mengurangi rasa nyeri
farmakologi untuk berupa teknik relaksasi
mengurangi rasa nyeri napas dalam
(Relaksasi nafas dalam)
Hasil: Pasien mengatakan
nyeri sedikit berkurang skala
nyeri 2

11.35 Mengajarkan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
berupa teknik Distraksi
Hasil: Berbincang-bincang
dengan pasien
22/03/20 Ansietas 11.40 Mengidentifikasi saat S : pasien mengatakan sudah
tingkat ansietas berubah
22 berhubunga merasa tenang
Hasil : pasien mengatakan
n dengan sudah tidak cemas karena O:
kekhawatira operasinya berjalan dengan - Pasien tampak tenang
baik
n A : masalah belum teratasi
mengalami P : intervensi selesai
kegagalan