ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S DENGAN KASUS TUMOR

UTERUS DI RUANG AR-RAUDAH LANTAI 5
RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH:
RENA JULIANA
A1C121024

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2021
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : Rena Juliana Tanggal pengkajian :18/03/2022

NIM : AIC121024 Ruangan/RS:AR-Raudah(RSIA Siti khadijah Makassar)
A. Data umum klien
No. Reg : 123213
Initial : Ny.S
Tanggal lahir : 12 Januari 1979
Alamat : Kolaka utara
Tgl masuk RS : 14/03/2022
Tgl Operasi : 16/03/2022
Tgl pengkajian : 17/03/2022
Status pernikahan : menikah
Tindakan medis : post op abdominal hysterectomy
B. Masalah utama
Keluhan utama : Nyeri Skala 3(Ringan) NRS
C. Riwayat keluhan utama
P : nyeri post op
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah merasakan nyeri dibagian perut
dan juga pada saat menstruasi darah yang keluar sangat banyak, Pada saat merasakan
nyeri pasien tetap melakukan aktifitas nya kerena merasa baik baik saja, pada saat
dilakukan pengkjian pasien sudah dilakukan tindakan operasi dan mengatakan nyeri
terasa di abdomen post op dengan skala nyeri 3 (nyeri ringan) NRS
E. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : 15
Kesimpulan : compos mentis, pasien dalam keadaan sadar, dan mampu menjawab
pertanyaan dengan baik
 - Tekanan Darah : 130/70mmHg
- Suhu : 36.°C
- Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
- Nadi : 80 kali per menit
F. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala tampak bulat, rambut berwarna hitam dan lurus
Palpasi : tidak ada benjolan pada kepala dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Konjungtiva : tidak ada anemis
Sklera : berwarna putih tidak ikterik
Kornea : pergerakan bola mata normal
c. Hidung
Inspeksi : simetris dan tidak ada kotoran, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
dan nyeri tekan
Palpasi : Palpasi : tidak ada benjolan pada hidung
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan. Tidak menggunakan alat pendengaran.
e. Mulut
Rongga Mulut : tampak kering
Gusi : tidak ada lesi
Mukosa Bibir : kering
f. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka,
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
g. Thorax (Paru-Paru)
Inspeksi : bentuk tgorax normochest dengan perbandingan 1:2 pengembangan dada
kanan dan kiri simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terlihat penggunaan otot bantu
pernapasan saat pasien bernapas, frekuensi napas 20x/m
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler
 h. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bagian ujung ektremitas dan bibir,. Tidak
terdapat edema
Palpasi : nadi teraba
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung lup dup dan tidak terdapat gangguan pada katup
aorta,pulmonaris, dan mitral
Abdomen
Inspeksi : terdapat perban pada abdomen pasien setalah post op tidak terlihat adanya
tanda infeksi disekitar perban post op pasien
Auskultasi : Terdengar peristaltic 8x / menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 3 (nyeri ringan) NRS
Perkusi : timpani
i. Ektremitas
Edema : tidak terdapat edema
Capilary Refill Time : kembali normal 2 detik
Turgor Kulit : Lembab

Kekuatan Otot : 5 5
5 5
j. Genetalia : tampak bersih

Seksualitas
Usia menarche : umur 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid :5-6 hari
Riwayat persalinan terakhir :
tahun : 2008 tempat : sarawako
jenis persalinan : normal
berat badan bayi lahir : 3.6 gram
komplikasi maternal/bayi : tidak ada
kesimpulan : pasien memiliki 2 orang anak dan melahirkan secara normal, pada saat
bayi lahir, bayi dalam keadaan sehat
F. Pola Kesehatan
No Pola kesehatan Sebelum sakit Setelah sakit
1. Pola nutrisi klien mengatakan Setelah sakit pasien mengatakan
klien biasa makan nafsu makan tetap baik hanya saja
3x sehari, biasanya makannya sedikit – sedikit tetapi
klien mengonsumsi sering makan
nasi, lauk dan sayur

2. Pola eliminasi pasien mengatakan Pasien mengatakan semenjak

pola Bak dan Bab dirawat post op BAK lancar tetapi
lancar tidak ada BAB baru 1x itupun hanya keluar
gangguan seperti air
3. Akitvitas dan latihan Pasien mengatakn Pasien masih bisa melakukan
sebelum sakit tetap aktifitas tanpa bantuan keluarga
melakukan ataupun perawat.tetapi dengan
kativitas sehari-hari berhati hati
dan pada saat
merasakan sakit
dibagian perut
pasien tetap
menjalankan
aktivvitasnya

4. Istirahat dan tidur Pasien mengatakan pada saat dirumah sakit pola tidur
klien tidak pasien terganggu karena faktor
mengalami lingkungan cahay yang terlalu terang
gangguan tidur. pada saat berada diruangan HCU,
Klien tidur 8-9 jam pasien mengatakan hanya tidur
per hari. sekitar 3 jam saja
G. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 12.1 10̂3/ul 4.00 -9.00
RBC 5.05 10̂6/ul 3.76 – 5.70
HGB 12.4 Gr/dl 12.0 -18.0
HCT 43.6 % 33.5 - 52.0
MCV 86.3 fL 80.0 – 100
MCH 24.6 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 28.4 Gr/dl 31.5 – 35.0
PLT 407 10̂3/ul 150 – 400
RDW-CV 15.9 Fl 10.0-15.0
PDW 17.8 Fl 10.0 – 18.0
MPV 6.9 % 6.50 – 11.0
P.LCR % 13.0 – 43.0
PCT 0,28 % 0.15 – 0.50
NE 5.8 % 1.1-7.0/28.0-78.0
LY 1.7 % 0.7-5.1/17.0-57.0
MO 0.3 % 0.0 – 0.9/0.0-10.0
EO 0.2 % 0.0-0.9/0.0-10.0
BA 0.2 % 0.0 – 0.2/ 0.0 -2.0

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Waktu pembekuan 9’ 10-15 Menit
Waktu perdarahan 1’30’’ 1-3 Menit
Imunoserologi
HBSAg NON REAKTIF
Kimia darah
GDS 119 75-150 Mg/dl

A. Hasil Foto thorax (14-03-2022)

 kesan : tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini
B. Pemeriksaan EKG (14/03/2022)
Hasil
- Sinus ritme , HR 106x/m
Terapi yang diberikan setelah post op pada tanggal 16/07/2022
No. Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Metrodinazole 1gr Intravena/8 jam Obat antibiotic untuk
mengobati berbagai macam
penyakit infeksi bakteri
3. Paracetamol Oral/6 jam Untuk meredakan demam
dan nyeri
6. Ifalmin Membantu proses
penyembuhan luka

A. Format Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif
1. pasien mengatakan nyeri pada bagian 1. paisen terlihat meringis
perut setelah post op 2. pasien terlihat selalu memegang
P : nyeri post op daerah post operasi
Q : seperti tertusuk-tusuk 3. TD : 130/70 mmhg
R : abdomen 4. Nadi : 80x/m
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS 5. pernapasan : 20x/m
T : Hilang timbul / pada saat melakukan 6. suhu : 36.°C
aktivitas 7. terdapat perban pada abdomen
setelah post op
8. wbc : 12.1 10̂3/ul

B. Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS :
- pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
setelah post op Nyeri Akut
 P : post operasi, pada saat ditekan D.0077
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
DO :
- paisen terlihat meringis
- pasien terlihat selalu memegang daerah post
operasi
- TD : 130/70 mmhg
- Nadi : 80x/m
- pernapasan : 20x/m
- suhu : 36.°C

2. Faktor risiko : Risiko infeksi

- efek prosedur invasive (0142)
- terdapat perban pada abdomen setelah post
op
- wbc : 12.1 10̂3/ul

C. Format Diagnosis Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan 17/03/2022 Belum teratsi
agen pencedera fisik prosedur
operasi (D.0077)
2. Risiko infeksi 17/03/2022 Belum teratasi
 D. Format Nursing Plan
No Diagnosa keperawatan & Data Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx Penunjang
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri
fisik (D.0077) dengann data dilakukan tindakan Observasi:
penunjang : keperawatan 1x24 jam - Identifikasi lokasi,
DS : diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
- pasien mengatakan nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
nyeri pada bagian kriteria hasil: intensitas nyeri
perut setelah post op 1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala
P : post operasi, pada saat menurun (5) nyeri
ditekan 2. Tekanan darah - Monitor TTV
Q : seperti tertusuk-tusuk membaik (5) - Identifikasi respons
R : abdomen nyeri non verbal
S : skala nyeri 3 (ringan) Terapeutik:
NRS - Berikan teknik
T : Hilang timbul / pada nonfarmakologi
saat melakukan aktivitas untuk mengurangi
DO : rasa nyeri (Relaksasi
- paisen terlihat nafas dalam)
meringis Edukasi
- pasien terlihat selalu - Ajarkan teknik
memegang daerah nonfarmakologis
post operasi untuk mengurangi
- TD : 130/70 mmhg rasa nyeri
- Nadi : 80x/m Kolaborasi
- pernapasan : 20x/m - Kolaborasi
- suhu : 36.°C pemberian analgetik,
jika perlu
2. Risiko infeksi Setelah di lakukan Intervensi utama
Faktor risiko : tindakan keperawatan Pencegahan infeksi
- efek prosedur 3x24 jam di harapkan Obeservasi
 invasive tingkat infeksi a. monitor tanda dan gejala
- terdapat perban menurun infeksi lokasi dan
pada abdomen Kriteria hasil : sistemik
setelah post op a. sel darah putih
teraupetik
wbc : 12.1 10̂3/ul cukup
a. berikan perawatan kulit
membaik (5)
pada area edema
b. nyeri cukup
b. cuci tangan sebelum dan
menurun (4)
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
c. pertahankan tehnik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi

edukasi
a. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

kolaborasi
- kolaborasi pemberian
imuniasi
 E. Format Implementasi keperawatan

N Hari/Tanggal/ Jam Implementasi Jam Evaluasi

o dx
1. jumat, 14.1 - Mengidentifikasi 20.0 S : pasien mengatakan nyeri
17/03/2022 5 lokasi, karakteristik, 0 pada bagian perut
nyeri akut.bd durasi, frekuenasi, O : skala nyeri 3 (nrs), seperti
agen pencedera kualitas, intensitas tertusuk-tusuk dan hilang
fisik nyeri timbul.
Hasil : lokasi nyeri A : masalah belum teratasi
pada bagain perut, P : lanjutkan intervensi
nyeri dirasakan seperti 1. Mengidentifikasi lokasi,
tertusuk-tusuk dan karakteristik, durasi,
14.4 hilang timbul. frekuenasi, kualitas,
5 - Mengidentifikasi skala intensitas nyeri
nyeri 2. Mengidentifikasi skala
Hasil: Skala nyeri 3 nyeri
NRS (ringan) 3. Memonitor TTV
15.0 - Memonitor TTV 4. Memberikan tehnik non
0 Hasil : farmakologi untuk
TD : 130/80 mmHg mengurangi rasa nyeri
P : 20 x/menit 5. memberikan analgetik
N : 80 x/menit jika perlu
S : 36˚ C
- Memberikan tehnik
15.0 non farmakologi untuk
5 mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi nafas
dalam)
Hasil: pasien mampu
mengikut tehnik
 relaksasi napas dalam
yang diberikan dengan
cara tarik napas
melalui hidung dan
pasien merasa lebih
rileks dan nyerinya
merasa berkurang

- Memberikan tehnik
15.1 nonfarmakologi
0 dengan pengalihan
nyeri dengan cara
mengajak mengobrol
Hasil :pasien
mengatakan pada saat
mengobrol nyerinya
terlupakan

2. Jumat, 15.0 - memonitor tanda dan S : pasien emngatakan terdapat

17/03/2022 1 gejala infeksi perban pada daerah post op di
Risiko infeksi hasil : tidak ada tanda abdomen dan masih merasakan
dan gejala infeksi nyeri
daerah sekitar perban O:
di perut tidak - terlihat perban
menimbulkan tanda didaerah abdomen
dan gejala dan tidak memiliki
tamda dan gejala
- mencuci tangan infeksi
15.0 sebelum dan sesudah A: masalah belum teratasi
5 kontak dengan pasien P : intervensi dilanjutkan
hasil : perawat selalu - meningkatkan
mencuci tangan asupan nutrisi
sebelum dan sesudah - melakukan
 kontak dengan pasien perawatan luka

- menjelaskan tanda dan

gejala infeksi
15.1 hasil : pasien mengerti
0 dan memahami jika
terjadi infeksi pada
daerah sekiatr post op

- menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
15.1 hasil : pasien tetap
5 menjaga makanannya
dengan baik selama
setalah post op