ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN KASUS
LUKA BAKARDI RUANG PERAWATAN LUKA BAKAR
DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
RENA JULIANA
A1C121024

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR

2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

1. Pengkajian
a. Identitaspasien
Nama : Tn’A
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl.Manyosi CR 35 reremi bawah, Manokwari
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SLTA Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Jaminan : BPJS
TanggalMRS : Tanggal 8-01-2022
RM : 961515
Diagnose Medis : full thickness electrical burn injury tbsa 14,5%

Tanggal Pengkajian : Senin, 24 Januari 2022

Penanggung Jawab
Nama : Ny.E
Umur : 42 tahun
Hubungan Dengan Pasien : Orangtua
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTA Sederajat
Pekerjaan : IRT
b. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada luka bakar

c. Anamnesis Terpimpin : Pasien mengatakan nyeri luka bakar pada bagian

leher dan kedua kaki , Pasien tampak meringis pada saat nyeri timbul, nyeri pada
saat bergerak, Tampak luka bakar derajat 3 pada kaki kiri. Luka bakar pasien tampak
merah
 Mekanisme Trauma : Pasien mengatakan sedang melakukan pekerjaan
pemasangan kabel indihome dirumah
pelanggannya, ketika ingin mengatur kabel di
atas rumah pasien tidak melihat jika ada kabel
yang lain sehingga kaki pasien mengenai kabel
tersebut dan langsung terkena sengatan listrik,
pasien terjatuh tetapi tidak langsung ke tanah
melainkan pasien jatuh keatap rumah orang,
setelah jatuh pasien tidak sadarkan diri dan
ketika sadar pasien mengatakan sudah berada
dalam mobil ambulans.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan mendapat pertolongan

pertama di rs polda manokwari dan telah
menjalani operasi di manokwari sebanyak 2x
Riwayat kesehatan sekarang : Pasien masuk RSUP dr.wahidin sudirohusodo
pada tanggal 7 Januari 2022 dengan luka bakar listrik yang dialami sejak 45 hari
yang lalu, luka bakar pada bagian dada,leher dan kedua kaki. Pasien Juga
mengatakan nyeri pada daerah luka bakar, sesak tidak ada, demam tidak ada,
mual muntah tidak ada. Operasi perdana tanggal 13 Desember 2021 dan operasi
kedua 29 Desember 2021 dri rumah sakit manokwari papua.

P : Saat bergerak

Q : Tertusuk-tusuk

R : Luka bakar bagian dada, leher dan kedua kaki

S : Skla nyeri 3 NRS

T : Hilang timbul 3-5 menit

d. Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan

sebelumnya
e. Pola manajemen kesehatan : Pasien mengatakan sebelum sakit seperti sekarang
ini tidak pernah melakukan pengecekkan di dokter karena merasa dirinya baik baik
saja
f. Pola nutrisi dan metabolic :
 Sebelum Sakit Saat Dirumah Sakit

Pasien mengatakan dalam sehari pasien pasien mengatakan dalam sehari pasien
makan 3x sahari dengan porsi dihabiskan makan 3x sehari tetapi tidak pernah
jenis makanan : nasi,sayur,ikan atau dihabiskan.
telur Jenis makanan : nasi sayur buah ikan
(makanan yang disediakan oleh RS)

g. Pola eliminasi :

Sebelum Sakit Saat Dirumah Sakit

Pasien mengatakan pola BAB lancar Saat dirumah sakit pasien memakai
1x sehari dan BAK 3-5x/hari pampers dan BAB 1-2x sehari, BAK 4x
sehari

h. Pola aktifitas

Kemampuanperawatandiri 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
MobilisasiTempatTidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 :Dengan alat bantu lain 3 : Dibantu alat dan orang

2 : Dibantu orang lain 4 : Tergantung total

I. Pola persepsi diri : pasien mengatakan ibunya dan kakaknya selalu
berada dirumah sakit untuk menemaninya dalam proses pengobatan, pasien
merasa iya sudah menjadi anak yang baik dan pekerja keras.

J. Pola tidur dan istirahat : pasien mengatakan selama berada dirumah sakit tidur pasien
 terganggu di karenakan nyeri yang dirasakan pada luka bakar di kaki pasien, pasien mulai tidur
di jam 10 malam dan selalu terbangun di jam 3 pagi ketika pasien merasakan nyeri tetapi
pasien tidur kembali ketika sudah mulai tidak merasakan nyeri nya lagi

K. Pola perseptual : Pasien mengalami luka bakar

L. Pola peran dan hubungan : Pasien mengatakan beriontasi baik dengan orang
tuanya,keluarganya, baik sama lingkungan sekitarnya .pasien merasa senang
diperhatikan ibunya

M. Pola seksual dan reproduksi :Tidak dikaji karena pasien belum menikah
N. Pola manajemen koping-stress : Pasien mengatakan jika stress pasien main game dan dengar
music melalui HP nya
O. Pola nilai dan kepercayaan/agama : Pasien mengatakan selalu taat beribadah, dan beribadah
kapanpun dan dimanapun
P. PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : composmentis GCS: (E:4 M: 6V: 5)
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT: 18 (normal)

1. Status Vitalis
TD : 124/82mmHgN
N : 96 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36.9°C
2. Status lokalis
Leher
Inspeksi : Tampak luka bakar pada leher post op skin graft tertutup verban . tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Pungung kiri dan kanan

1. Inspeksi: Tampak ada luka bakar di punggung kiri post op skingraft dan kanan pasien
2. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
2. Abdomen
 1. Inspeksi: tidak terlihat kembung, tidak terdapat luka
2. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
1. Inpeksi
Ekstremitas atas : terdapat luka bakar derajat 3 pada leher 2% lengan
kanan bawah 1 %
Ekstremitas bawah : taerdapat luka bakar derajat 3 pada kaki kiri dan kaki
kanan
2. Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada kedua ekstremitas yang terdapat luka
3. Kulit : Coklat
4. Kepala : Bulat
5. Mata : Konjungtiva tidak anemis
6. Hidung : Tidak terdapat massa, lesi atau kemerahan
7. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri
8. Mulut : Tidak terdapat luka
9. Leher :Terdapat luka bakar post skin graf
10. Pungung : Tidak terdapat luka
11. Dada : Terdapat bekas luka bakar

12. Abdomen
- Inspeksi : perut tidak kembung, tidak terdapat massa ataupun
benjolan
- Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : Bunyi timpani

13. Genetalia : Tidak terdapat luka bakar

14. Ektremitas
Ekstremitas atas : Terdapat luka pada leher dan dada,lengan
Ekstremitas bawah : Terdapat luka pada kaki kanan dan kiri
Kekuatan otot :
 Keterangan:
5 :Normal
4 :Melawan grafitasi,tahanan cukup
3 :Menahang grafitasi,tahanan ringan
2 :Gerakans sendi +tidak bisa melawan grafitasi
1 :Otot kontraksi tetapi gerakan sendi tida kada
0 :Tidak ada kontraksi otot

15. PemeriksaanPenunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 21 -01- 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi Rutin
WBC 20.1 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 5.22 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 14.7 12.0 – 16.0 Gr/dl
HCT 46 37.0 – 48.0 %
MCV 87 80.0 – 97.0 fL
MCH 28 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 Gr/dl
PLT 522 150 – 400 10^3/ul

RDW-CV 13.8 10.0 – 15.0

PDW 8.8 10.0 – 18.0 fL
MPV 8.4 6.50 – 11.0 fL

PCT 0.00 0.15 – 0.50 %

NEUT 85.2 52.0 – 75.0 %
LYMPH 7.9 20.0 – 40.0 %
MONO 4.5 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 2.0 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.4 0.00 – 0.10 10^3/ul
Koagulasi
PT 10.8 10.14 Detik
INR 1.04 -
APTT 27.5 22.0.30.0 Detik
KIMIA DARAH
GDS 153 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.14 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 17 <38 U/ L
 SGPT 16 <41 U/ L
Albumin 3.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Mmol/l
Kalium 3.9 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 101 97-111 Mmol/l

Hasil foto thorax PA

tanggal 07 januari 2022
kesan :
- cord an pulmo normal
- emfisema subkatis

No Obat Dosis Cara Pemberian

2. Metronidazole 500 mg / 8 jam Intravena
3. Ketorolac 30 mg /8 jam Intravena
4. Ranitidin 50 mg /12 jam Intravena
5. Meropenem Intravena
6 Metamizole 1gr/8jam Intravena
 FOTO LUKA BAKAR

pada kaki kiri

p
A. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DO:.
DS:
- KU : lemah
- Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar - Pasien tampak meringis sesekali pada saat
daerah leher , dan kaki kiri dan kanan nyeri timbul
P : dikarenakan post op skin graf - Pasien tampak nyeri pada saat bergerak
- TD : 124/82mmHg
Q : Tertusuk-tusuk
N : 96 x/menit
R : Pada luka bakar leher, kaki kanan dan
P : 22 x/menit
kaki kiri
S : 36.9°C
S :Skla nyeri 3 (nyeri sedang ) NRS
- Tampak luka bakar derajat 3 pada leher,dan
T : hilang timbul 3-5 menit kaki kanan dan kiri, bagian dada sebagian
- Pasien mengatakan terdapat luka bakar derajat 2b
pada leher,lengan dada , dan kaki kanan - Efek prosedur invasif
- pasien mengatakan merasa susah - Malnutrisi
menggerakkan ektremitas bawah
- Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
dikarenakan nyeri terhadap luka
bakar dikedua ekstremitas 1) Kerusakan integritas kulit dan jaringan
- hasil laboratorium
WBC : 20.1 10̂3/ul
NEUT : 85%
LYMPH : 7.9%
- gerakan pasien terlihat terbatas saat ingin
melakukan apapun semua hanya di
tempat tidur saja
-
B. Analisa Data

DATA MASALAH
Nyeri akut
DS:

- Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar

daerah leher , kaki kiri dan kaki kanan
P : dikarenakan post op skin graf
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada luka bakar leher, paha kiri, kaki
kanan dan kaki kiri
S :Skla nyeri 3 (nyeri sedang )NRS
T : Tilang timbul 3-5 menit
DO:
- Pasien tampak meringis sesekali pada saat
nyeri timbul
- Pasien tampak nyeri pada saat bergerak
- TD : 124/82mmHg
N : 96 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36.9°C

DS: Gangguan integritas kulit /jaringan

- Pasien mengatakan terdapat luka bakar
pada leher,lengan, paha kiri, kaki kiri dan
kaki kanan
DO:
- Tampak luka bakar derajat 3 pada leher
post op skin graf , dan kaki kanan dan
kiri, sebagian derajat 3
Ds : Gangguan mobilitas fisik
- pasien mengatakan merasa susah
menggerakkan ektremitas bawah
dikarenakan nyeri terhadap luka
 bakar dikedua ekstremitas
DO:
- KU : Lemah
- gerakan pasien terlihat terbatas saat
ingin melakukan apapun semua
hanya di tempat tidur saja
- pasien terlihat dibantu saat
melakukan apapun oleh keluarganya
-

Faktor risiko Risiko infeksi

- efek prosedur invasive
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
- kerusakan integritas kulit
ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
- WBC : 20.1 10̂3/ul
- LYMPH : 7.9%
- NEUT : 85.2%

C. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka 24-01-2022

bakar)
2. Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan 24-01-2022
faktor elektris ( energy lestrik bertegangan tinggi )

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri 24-01-2022

4. Resiko infeksi 24-01-2022
D. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Keperawatan

o Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b.d Tujuan : Intervensi utama :
agen Setelah dilakukan
Manajemen nyeri ( I.08238)
tindakan keperawatan
pencedera Observasi :
selama 3 x 24 jam. di
fisik (luka harapkan tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
bakar) menurun. durasi,frekuensi,kualitas nyeri
Kriteria Hasil :
b. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri cukup
c. Identifikasi faktor yang
menurun (4)
memperberat dan
- Meringis cukup
memperingan nyeri
menurun(4)
- Kesulitan tidur Teraupetik :
cukup menurun (4) a. Berikan terapi non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. terapi musik,
tehnik relaksasi napas dalam)

b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri ( suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

c. Fasilitasi istirahat dan tidur

d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemelihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
c. Anjurkan menggunakan anlagetik secara
tepat
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Tujuan : Intervensi Utama : Perawatan Luka Bakar
Integritas Setelah dilakukan (I. 14565)
kulit/jaringan tindakan keperawatan
Observasi
b.d faktor selama 3 x 24 jam. di
elektris harapkan integritas
( energy kulit dan jaringan
lestrik menurun a. Identifikasi penyebab luka bakar
bertegangan Kriteria Hasil : b. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
tinggi ) riwayat penanganan luka sebelumya
Kerusakan
c. Monitor kondisi luka(mis. Persentasi
dijaringan
ukuran luka, derajat luka, perdarahan,
diharapkan cukup
warna dasar luka, infeksi, bau luka,
menurun (4)
kondisi tepi luka)
- Kerusakan lapisan
kulit cukup menurun Terapeutik

(4)
a. Gunakan teknik aseptik selamat merawat
- Perdarahan cukup
luka
menurun (4)
b. Lepaskan balutan lama dengan
- Kemerahan cukup
menghindari nyeri dan perdarahan
menurun (4)
c. Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
d. Bersihkan luka dengan cairan steril ( mis.
NaCl 0,9%, cairan antseptik
e. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
f. Jadwalkan ferkuensi perawatan luka
berdasarkan atau tidaknya infeksi, jumlah
aksudat dan jenis balutan yang di
gunakan
g. Gunakan modern dressing sesuai dengan
kondisi luka ( mis.
Hyrocolloid,polymer,cyrtaline cellulose)
 Edukasi

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Anjurkan mengkomsumsi makanan
tinggi kalori dan protein

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian antibiotic

3. Gangguan Tujuan : Intervensi utama : dukungan mobilitas

mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi :
b.d nyeri tindakan keperawatan
a. identifikasi adanya nyeri atau keluahan
selama 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik lainnya
fisik meningkat b. identifikasi toleransi fisik melakukan
Kriteria Hasil :
pergerakan
- pergerakan
ektremitas c. monitor frekuensi jantung dan tekanan
cukup darah sebelum memulai mobilitas
meningkat (4)
d. monitor kondisi umum selama melakukan
- kekuatan otot
cukup mobilisasi
meningkat (4) teraupetik :
- nyeri menurun
a. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
(5)
- gerakan bantu
terbatas b. fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
menurun (5) c. libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
edukasi :
a. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur)
Tujuan : Intervensi Utama : Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan (I.14539)
tindakan keperawatan
Observasi :
selama 3x24 jam
diharapkan tingkat a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
infeksi menurun sistematik
Kriteria Hasil :
Teraupetik

-Kebersihan tangan a. Batasi jumlah pengunjung

cukup meningkat (4) b. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

-Kebersihan bada dengan pasien dan lingkungan pasien

cukup menurun (4) c. pertahankan tehnik aseptic pada pasien

-Kemerahaan cukup berisiko tinggi

menurun (4) Edukasi
a. jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara cara mencuci tangan benar
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
kolaborasi pemberian antibiotic
 E. Implementasi

TGL DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

24/01/22 nyeri akut 08.22 - Mengdentifikasi

S:
b.d agen lokasi, karakteristik,
- Pasien mengatakan nyeri pada
pencedera durasi,frekuensi,kual luka bakar daerah leher , dan
fisik luka itas nyeri kaki kiri dan kanan
bakar P : Bergerak
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri Q : Tertusuk-tusuk

luka bakar R: Luka bakar leher, dan

kedua kaki
08.32
- Penatalaksanaan
S :Skla nyeri 3 NRS
pemberian analgetik
T : Tilang timbul 3-5 menit
Hasil : Injeksi O:
Morepenem/iv - Pasien masih terlihat meringis
pada saat nyeri timbul
- Pasien masih terlihat
- Mengdentifikasi
10.00 merasakan nyeri pada saat
skala nyeri bergerak
A: Masalah belum teratasi
Hasil : Skala nyeri 3 P : Lanjutkan intervensi
(nyeri sedang) NRS - Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,f
- Mengidentifikasi rekuensi,kualitas nyeri
10.30
faktor yang - Identifikasi skala nyeri
memperberat dan - Identifikasi faktor yang
memperingan nyeri memperberat dan
memeperingan nyeri
Hasil : nyeri
- Berikan terapi non
dirasakan ketika kaki farmakologi untuk
digerakkan atau mengurangi rasa nyeri
( terapi musik, tehnik
ketika pasien relaksasi napas dalam)
11.00 bergerak - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Memberikan tehnik - Ajarkan teknik
relaksasi napas nonfarmakologis untuk
dalam mengurangi rasa nyeri
 Hasil : pasien
diajarkan tehnik
relaksasi napas
dalam (tarik napas
melalui hidung dan
buang melalui
mulut)

25/01/22 Nyeri akut 07.00 - penetalaksanaan

S:
b.d pasca pemberian analgetik
- Pasien mengatakan nyeri
post operasi pada post op skin graft
hasil : pasien
skin graft h- - pasien mengatakan tidak
diberiakn
bisa tidur dikarenakan
1
metamizole nyeri yang dirasakann

10.00 O:
- mengkaji tingkat
- P: Nyeri terjadi akibat post
nyeri pasca post op op skin graft h-1
skin graft h-1 - Q: nyeri tertusuk-tusuk
hasil : nyeri terjadi - R: nyeri dirasakan pada
leher dan juga pah serta
karena pasca post op kedua kaki kanan dan kiri
skin graft h-1 - S: skala nyeri 5 nyeri
10.15 sedang
- mengidentifikasi
- T: Nyeri dirasakan hilang
skala nyeri timbul

hasil : skala nyeri 5 A: masalah belum teratasi

(nyeri sedang ) NRS P: intervensi dilanjutkan
11.00 - kaji skala nyeri
- Mengidentifikasi
- berikan tehnik
faktor yang nonfarmakologi
memperberat dan - kolaborasi pemberian
memperingan nyeri analgetik
- mengidentifikasi faktor
Hasil : nyeri terjadi pemicu nyeri
 ketika pasien
bergerak dan nyeri
juga bisa tibatiba dan
pasca post op
11.20
skingraf

- Menganjurkan tehnik
non farmakologi

Hasil : pasien
mendengarkan music
dan juga beroda
ketika nyeri di
rasakan

26/10/22 09.00 - mengkaji tingkat

S:
nyeri
- pasien mengatakan nyeri
masih dirasakan pada
hasil : skala nyeri 4 kedua kaki dan juga leher
nyeri sedang
- pasien mengatakan
tidurnya kurang
09.10 - mengidentifikasi dikarenakan nyeri yang
faktor pemicu nyeri dirasakan
O:
hasil : nyeri
- P : Nyeri terjadi akibat
dikarenakan karena pasca post op skin graft h-
verban diganti pada 2
hari rabu - Q : tertusuk tusuk
- R : nyeri dirasakan pada
leher,paha dan juga kaki
09.30
kanan dan kiri
- memberikan tehnik
- S: skala nyeri 4
non farmakologi
- T: hilang timbul
hasil : pasien - pasien terlihat meringis
mendegarkan music - pasien sesekali merintih
dan diajarkan tehnik kesakitan

relaksasi napas A: masalah belum tertasi

 dalam dan pasien
P: intervensi dihentikan
diajak berbincang
bincang
12.00
- memberikan
analgetik jika perlu

hasil : pasien
diberikan
metamizole

TGL DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

24/01/2 Gangguan 09.30 - mengidentifikasi S:
2 Integritas penyebab luka bakar - pasien mengatakan
kulit/jaringan hasil : luka bakar terdapat luka pada
b.d faktor terjadi karena leher dan kedua kaki
elektris disebabkan - pasien mengatakn
( energy tersetrum listrik pada akan melakukan
lestrik leher kaki kanan dan operasi pada hari ini
bertegangan kiri paha kiri dan (senin )
tinggi ) 10.05 juga lengan O:
- menggunakan tehnik - kesadaran
composmentis
aseptic
- pasien diantar
hasil : perawat keruangan ok
A: masalah belum teratsi
selalu mencuci
P: intervensi dilanjutkan
tangan baik sebelum - minitor kondisi luka
- menggunakan tehnik
dan sesudah kontak
aseptic
dengan lingkungan - menganjurkan
10.20 meningkatkan asupan
pasien
nutrisi
- menganjurkan -
meningkatkan
asupan nutrisi
hasil : pasien makan
makanan yang
disediakan oleh
 rumah sakit tetapi
tidak pernah
dihabiskan

25/01/2 10.00 - memonitor kondisi S:

2 luka - pasien mengatakan
hasil : luka tertutupi telah menjalni
perban pasca post op operasi pada leher
skingrfat h-1 dan kaki kiri serta
10.20 - menganjurakn tehnik paha kiri
aseptic O:
hasil : perawat - terlihat tertutupi
selalu mencuci perban pada leher ,
tangan sebelum dan kaki kiri kanan dan
10.22 sesuda kontak paha kiri
dengan pasien - pasien tidak
mengahbiskan
- menganjurkan makananya
meningkatkn asupan A : masalah belum teratasi
nutrisi P : intervensi dilanjutkan
hasil : pasien - monitor kondisi luka
memamkan - gunakan tehnik
makanan yang aseptic selama
disediakan oleh perawatan luka
rumah sakit tapi - lepaskan balutan
selalu tidak lama dengan
menghabiskannya menghindari nyeri
dan perdarahan
- rendam dengan air
steril jika balutan
luka lengket
- bersihkan luka
dengan cairan steril
- anjurkan
mengkonsumsui
makanan tinggi
protein
26/01/2 10.00 - menggunakan tehnik S:
2 aseptic selama - pasien mengatakan
merawat luka telah menjalani
hasil : selama operasi pada leher
merawat luka tehnik dan kaki kanan dan
aseptic kiri
dipertahankan O:
dengan - kesadaran
menggunakan composmentis
 handscoon streil dan - terlihat luka bakar
10.05 non streil serta alat derajat 2 pada kaki
yang steril kiri dan kanan
- luka pada post op
- melapaskan balutan paha kanan belum
lama dengan bisa dibuka
menghindari nyeri perbannya nanti
dan peradarahan setelah 14 hari
hasil: balutan luka A: masalah belum teratasi
dibuka dengan P: intervensi dihentikan
10.10 perlahan untuk
menghindari
perdarahan

- merendam dengan
air jika baluatan luka
lengket
hasil : balutan luka
10.20 disiram dengan NaCl
0.9% jika balutan
luka lengket

- membersihkan luka
10.30 dengan cairan steril
hasil : luka
dibersihkan dengan
menggunakan NaCl
0.9%

- menggunakan
modern dressing
11.00 sesuai dengan
kondisi luka
hasil : menggunakan
hydrocolloid dan
juga salep luka
ialusel plus

- menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
hasil : pasien
memakan makanan
yang disediakan oleh
rumah sakit

24/01/2 Risiko 10.07 - memonitor tanda dan S:-

2 infeksi gejala infeksi O:
hasil : luka bakar - Kerusakan integritas
 terlihat merembes kulit dan jaringan
10.10 - hasil laboratorium
- mencuci tangan yang belum membaik
sebelm dan sesudah
kontak dengan A: masalah belum tertasi
pasien P: lanjutkan intervensi
hasil : selalu - Monitor tanda dan
mencuci tangan
gejala infeksi lokal
10.05 sebelum dan sesudah
kontak dengan dan sistematik
pasien
- Cuci tangan sebelum
- menjelskan tanda dan sesudah kontak
10.20 dan gejala infeksi
hasil : pasien dengan pasien dan
memehami tanda lingkungan pasien
dan gejala infeksi
- Pertahankan tehnik
- memberikan aseptic pada pasien
antibiotok
hasil : berisiko tinggi
metrodinazole
100gr/iv

25/01/2 Risiko - Memonitor tanda S:

2 infeksi O:
dan gejala infeksi
- hasil laboratorim
lokal dan sistematik yang belum membaik
Hasil : luka Bakar - WBC : 20.1 10̂3/ul
tertutp perban karena - LYMPH : 7.9%
pasca post op NEUT : 85.2%
-
- Mencuci tangan terpasang kateter
-
prosedur tindakan
-
sebelum dan sesudah invasive
kontak dengan A: Masalh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
pasien dan -
lingkungan pasien
Hasil: mencuci
tangan memakai
sabun atau hendrap
sebelum melakukan
tindakan
- Menjelaskan tanda
 dan gejala infeksi
Hasil: pasien
mengetahui bahwa
luka menyebabkan
gejala infeksi

26/01/2 Risiko - Memonitor tanda S:

2 infeksi
dan gejala infeksi O:
lokal dan sistematik - efek prosdur tindakan
invasive
Hasil : luka akar - pasca post op
tertutp perban karena skingrfat h-2
- terpasang kateter
pasca post op - hasil laboratorium
- Mencuci tangan yang belum membaik
sebelum dan sesudah A: masalh belum teratsis
kontak dengan P: intervensi dihetikan
pasien dan
lingkungan pasien
Hasil: mencuci
tangan memakai
sabun atau hendrap
sebelum melakukan
tindakan
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
Hasil: pasien
mengetahui bahwa
kemerahan pada luka
menyebabkan gejala
infeksi
-
24/01/2 Gangguan 09.20 - mengidentifikasi S:
2 mobilitas - pasien mengatakan
adanya nyeri atau
fisik sulit untuk mengakat
keluhan fisik lainnya kedua kakinya
dikarenakn terdapat
hasil : pasien
luka bakar
 merasakan nyeri saat - pasien merasakan
nyeri ketika
menggerakkan
menggerakan kedua
kedua kakinya kakinya
O:
09.35 - melibatkan keluarga
- pasien terlihat
untuk membantu meringis ketika
menggerakan
pasien dalam
kakinya atau ketika
meningkatkan sedang bergerak
- pergerkan pasien
pergerakan
terbatas hanya
hasil : keluarga ditempat tidur saja
A : masalah belum teratasi
terlihat membantu
P : intervensi dilanjutakan
pasien saat - mengidentifikasi
adanya nyeri lainnya
melakukan
- melibatkan keluarga
09.45 pergerakan lainnya untuk membantu
paisen dalam
- menganjurkan
meningkatkan
melakukan mobilisasi
- menganjurkan
mobilisasi dini
melakukan mobilasi
hasil : pasien terlihat dini
mencoba untuk
09.50 bergerak
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisais
hasil : pasien telah
diedukasi betapa
pentingnya
mobilisasi
25/01/2 10.02 - mengidentifikasi S:
2 - pasien mengatakan
adanya nyeri atau
merasakan nyeri
keluhan fisik lainnya ketika menggerakkan
ekstremitas
hasil : pasien
- pasien juga
mengatakan nyeri mengatakan sulit
menggerakan
pada saat bergerak
badannya dikeranakn
dan nyeri juga post op skingraf
dileher
dirasakan
 dikarenakn post op O:
- gerakan pasien
skingraf
terlihat terbatas
10.10 - mengidentifikasi - pasien terpasang
penyangga leher
toleransi fisik
- pasien terlihat
melakukan bedrest di tempat
tidur
pergerakan
- pasien merasakan
hasill: pasien hanya nyeri ketiak
menggerakan
dapat berbaring
ekstremitasnya
diatas tempat
A : masalah belum teratasi
10.14 tidurnya P : intervensi dilanjutkan
- melibatkan keluarga - mengidetifikasi
adanya nyeri atau
untuk membantu keluhan fisik lainnya
pasien dalam - melibatkan keluarga
untuk membantu
meningkatkan pasien dalam
pergerakan meningkatkan
pergerakan
hasil: keluarga - menganjurkan
pasien terlihat takut melakukan mobiliasi
dini
untuk membantu
pasien melakukan
pergerkan

10.18 dikarenakan pasien

post op
- menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini :
hasil : keluarga
pasien dan pasien
tidak bisa melakukan
pergerakan
dikarenakan pasca
post op skingraf
pada lehernya.
26/01/2 09.50 - mengidentifikasi S:
2 - pasien sudah mau
adanya nyeri atau
 keluhan fisik lainnya mulai melakukan
pergerakan terutama
hasil : pasien
pada kaki kirinya
merasakan nyeri - pasien mengatakan
masih merasakan
ketika bergerak dan
nyeri ketika bergerak
juga pasien pasca O:
- pasien terlihat
post op skingarf
meringis ketikan
09.55 - menganjurkan melakukan
pergerakan
melakukan
- pasien terlihat
mobilisasi dini mengtur posisi
senyaman mungkin
hasil : pasien takut
untuk bergerak
untuk melakukan
A: masalah belum teratasi
pergerakan P: intervensi dihentikan
dikarenakan nyeri
yang dirasakan
tetapi perawat
membantu
melakukan
mobilisasi dini
10.00 terhadap pasien
- melibatkan keluarga
untuk membantu
pasien melakukan
mobilisasi
hasil : keluarga
terlihat selalu
membantu pasien