ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS BY NY “F”

KASUS RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEWBORN

DI RUANGAN NICU IIIA RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Disusun oleh :

RIRIN RAMADHANI

A1C121016

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2022
 PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Ririn Ramadhani

NIM : A1121016
Ruangan : NICU
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022
Tanggal masuk RS : 03 Januari 2022
No. RM : 95991
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : By Ny F
Tempat / Tanggal Lahir : Majene, 18 Desember 2021
Umur : 4 minggu
Jenis Kelamin : Lk
Agama : Islam
Suku : Mandar
Alamat : Majene
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama (Inisial) : Ny F
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru
Alamat : Majene
 b. Ayah
Nama (Inisial) : Tn S
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku : Mandar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Majene
c. Saudara Klien

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

- - - - -

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : Anak datang dengan keluhan, sesak, batuk dan tanpa
lubang anus
2. Keluhan Utama : Sesak dan batuk
3. Riwayat Keluhan Utama : Sesak dan batuk yang sudah dialamai sejak 2 hari yang
lalu, kembung, muntah dan tidak memiliki lubang anus
4. Diagnose Medik : Sepsis neonatorum+MAR
B. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : Trimester I,II dan III
b. Terapi Pemberian Obat : tidak ada terapi obat
c. Keluhan Selama Hamil : tidak ada keluhan saat hamil
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum hamil 56 Kg, Selama Hamil 60 Kg
e. Imunasi TT : 1 kali
f. Golongan Darah Ibu/Ayah :O/A
 2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Puskesmas Primaya Majene
b. Jenis persalinan : lahir normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Apgar Score : 1 menit pertama 7 5 menit kedua 9
e. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2300 Gram
b. Panjang Badan Lahir : 47 cm
c. Riwayat Kesehatan : Batuk dan sesak
C. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan / Reaksi Setelah

Pemberian Tidak Diberikan
1. BCG 1 hari setelah lahir diberikan -
(Baru Lahir – 1 bulan)
2. Hepatitis 0 Pada saat lahir diberikan -
( 1 Bulan )

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemebrian ASI
1) Pertama Kali Di Susui : 1 minggu setelah lahir
2) Cara Pemberian : melalui OGT
3) Lama Pemberian : 8x5 cc = 96 cc/hari/3 jam
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : asi yang di produksi ibu pasien sedikit
2) Jumlah Pemberian : 8x12 cc = 40cc/hari/3 jam
3) Cara Pemberian : melalui orogastric tube
 2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 2740 gram
b. Panjang Badan : 50 cm

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ?
?
G1

G2
? ?
?
29 24

56 hari
G3

Komentar :
Generasi I : Kakek dari bapak dan ibu masih hidup, nenek dari ibu masih hidup dan
nenek dari bapak sudah meninggal
Generasi II : bapak anak ke 2 dari 2 bersaudara dan ibu anak ke 2 dari 3 bersaudara
Generasi III : Klien anak tunggal
Ket :
: laki-laki ? : tidak diketahui

: perempuan x : meninggal

: garis perkawinan : garis tinggal serumah

: garis keturunan
F. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : ibu pasien mengatakan kebersihan lingkungan bersih
2. Bahaya : ibu pasie mengatakan tinggal tidak dengan area yang berbahaya
3. Polusi : ibu pasien mengatakan tidak mengetahui polusi seperti apa yang
dimaksudkan
G. AKIFITAS SEHARI-HARI

No Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Susu Formula Susu formula lactogen
8x12 cc = 96 cc/hari
2. ASI Perah 8x4 cc = 32
cc/hari

No Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1. Diberikan 8x12 cc =
96 cc/hari
2. Terpasang dextrose
50% 16 tetes/menit

No Eliminasi (BAB) Sebelum sakit Saat sakit

- Terpasang kolostomi
bag

No Eliminasi (BAK) Sebelum sakit Saat sakit

Warna urine pasien
kuning
Hasil per 6 jam
53,3-(35+11,7) = +6,6
 No Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit
Pasif

No Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Setiap kali basah
diganti

H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : AVPU
- Alert : Pasien terjaga
- Verbal : Pasien dapat
memberi respon
- Painful : Pasien mampu
memberika respon suara
- Unresponsive : ada repon
suara
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Heart Rate : 160x/menit
c. Respirasi : 48x/i
d. Suhu Tubuh : 37 °C
4. Antropometri
a. Panjang Badan : 49 cm
b. Berat Badan : 2740 gram
c. Lingkar Lengan Atas : 9,5 cm
d. Lingkar Kepala : 35 cm
e. Lingkar Dada : 36 cm
f. Lingkar Perut : 34 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak
2) Secret : terdapat secret pasien
3) Polip : tidak terjadi polip
4) Epistaksis : tidak di periksa secara spesifik
b. Dada
1) Bentuk Dada : simetris
2) Gerakan Dinding Dada : Tidak ada
 3) Bunyi Nafas
4) Bunyi Nafas Tambahan
kedua lapang paru
c. Clubbing Finger
6. System Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva
b. Mukosa Bibir
c. Tekanan Vena Jugularis
d. Pembesaran Jantung
e. Bunyi Jantung
f. Bising Aorta
g. CRT
h. Clubbing Finger
7. Sistem pencernaan
a. Warna Sclera
b. Mukosa Bibir
c. Kelembaban Bibir
d. Jumlah Gigi
e. Kemampuan Menelan
OGT
f. Gerakan Peristaltic
g. Nyeri Tekan
h. Kembung
i. Tali Pusat
j. Skor Dehidrasi
k. Warna Feses
l. Obstipai
m. Konstipasi
n. Ruam Popok
8. System Indra
a. Mata
1) Warna Kelopak Mata
2) Fungsi Penglihatan
b. Hidung
1) Epistaksis
2) Secret
3) Trauma Pada Hidung
c. Telinga
1) Daun Telinga
2) Serumen
3) Fungsi Pendengaran
: bronkovesikuler
: Terdengar suara tambahan ronkhi pada
: tidak terdapat clubbing finger
: pucat
: Lembab
: Tidak terdapat tekanan vena jugularis
: tidak terdapat pembesaran jantung
: bunyi jantung I dan II normal
: tidak terdapat bising
: di bawah 3 detik
: tidak terdapat clubing finger
: pucat
: Lembab
: Kering
: belum ada gigi
: Tidak dapat dinilai karena pasien terpasang
:15x/menit
: tidak terdapat nyeri tekan
: Tidak ada kembung
: Tampak kering
: tidak di kaji
: Kuning
: tidak
: tidak konstipasi
: Terdapat ruam pada sekitar bokong
: Baik
: Baik
: tidak terjadi epistaksis
: tidak terdapat secret
: tidak terdapat trauma pada hidung
: simetris
: tidak terdapat serumen
: baik
 4) Kanal Auditorius : baik
9. System Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Kesadaran : Sadar
b. Fungsi Motoric
1) Massa Otot : Baik
2) Kekuatan Otot : Baik
c. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 37 °C
2) Nyeri : pasien hanya menggerakan badan
d. Fungsi Cerebellu
1) Koordinasi : fungsi cerebrum baik
2) Keseimbangan : keseimbangan baik
e. Refleks
1) Moro’s : Ketika terkejut tiba-tiba pasien refleks
menggerakkan kedua tangannya
2) Palmar : Pasien mampu mengenggam sesuatu jika
diletatakkan ditelapak tangan pasien
3) Rooting : Jika pipi atau pinggiran mulut pasien
disentuh pasien mengarah kearah tersebut
4) Babinski : Jika telapak kaki pasien disentuh dengan
kuat pasien refleks mengangkat jempol kakinya keatas
5) Startle : Jika pasien terkejut pasien akan seperti
bergetar atau kejang
6) Menghisap : Pasien mampu menghisap
7) Neck Righting : Pasien kesulitan mengarahkan kepalanya
kearah samping
8) Tonic Neck : Tidak terkaji karena pasien kesulitan
mengarahkan kepalanya kearah samping
10. System Muskulo Skeletal
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Mesosefagus
2) Gerakan : bayi tampak susah menggerakkan kepala
b. Kaki
1) Benkak : tidak terdapat bengkak
2) Gerakan : pasien biasa menggerakan kaki keduanya
3) Kemampuan Jalan :-
c. Tangan
1) Bengkak : tidak terdapat pembengkakakan
2) Gerakan : pasien dapat menggerakan tangan
3) ROM : tidak di kaji
 11. System Integumen
a. Rambut
1) Warna : Hitam
2) Mudah Tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : pucat
2) Suhu : 37 °C
3) Kelembaban : kulit pasien tampak kering
4) Erupsi : tidak terjadi erupsi
5) Ruam : tidak terdapat ruam pada daerah popok
6) Tekstur : kulit tampak hangat
c. Kuku
1) Warna : putih pucat
2) Mudah Patah : tidak mudah patah
3) Kebersihan : bersih
12. Sistem reproduksi
a. Wanita
1) Payudara
a) Puting : Belum nampak
b) Areola Mamma : Belum nampak
2) Labiya Mayora / Minora
a) Bersih : Bersih
b) Secret : Tidak ada
c) Bau : Tidak
13. System Imun
a. Alergi : tidak
14. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan : pasien mampu menggerakan tangan
2) Terpasang infuse : terpasang infus sebelah kanan dextrose 5%
b. Bawah
1) Bentuk Kaki : normal
2) Jari Kaki : normal terdapat 10 jari kaki
3) Terpasang Infus : terpasang infus sebelah kanan
4) Kulit kaki : tampak kering
a) Memar : tidak terdapat memar bekas tusukan
pengambilan darah vena
b) Lebam : Tidak terdapat lebam pada pasien
c) Terdapat luka : tidak terdapat luka
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 Pemeriksaan Normal Satuan Nilai rujukan

WBC 11.4 10^3/ 4.00-10.00

ul
Rbc 3,38 10^6/ 4.00-6.00
ul
Hemoglobin 11,4 Gr/dl 12.00- 16.00
Baso 1.,1 10^3/ 0.00-0.10
ul

J. Terapi Medis

Nama Dosis Tujuan Indikasi Kontra Efek Samping

Obat Indikasi
Meropen 88 untuk umumnya pada pasien  Sakit kepala
em mg/8 menangan diberikan untuk dengan  Konstipasi
jam i berbagai berbagai macam riwayat  Mati rasa
penyakit infeksi yang hipersensiti atau kesemu
infeksi sudah terbukti vitas tan
bakteri, atau dugaan kuat terhadap  Mual dan
seperti tentang bakteri meropenem, muntah
meningiti penyebab infeksi namun hal  Diare
s, infeksi tersebut, seperti ini sangat  Sakit perut
kulit yang pneumonia, jarang  Nyeri,
parah, appendicitis, terjadi kemerahan,
infeksi infeksi kulit luas, dengan atau
organ dan meningitis dan golongan bengkak di
lapisan sepsis. antibiotik area
perut, lainnya. suntikan
atau  Sulit tidur
infeksi
saluran
pernapasa
n. Selain
 digunakan
sebagai
terapi
tunggal,
obat ini
dapat
dikombin
asikan
dengan
antibiotik
lain
Gentamy untuk Gentamisin meru pada pasien hipersensitivitas.
cin zalf mengatasi pakan antibiotik dengan neurotoksisitas.
infeksi golongan riwayat ototoksisitas.
bakteri aminoglikosida hipersensiti
muntah.
ringan yang efektif vitas
mual.
hingga menghambat terhadap
berat pada pertumbuhan aminoglikos stomatitis.

berbagai kuman-kuman ida. Hati- ruam dan gatal

bagian penyebab infeksi hati (pada
tubuh, kulit; baik infeksi penggunaan penggunaan gentam
mulai dari primer maupun gentamicin icin salep atau
telinga sekunder. pada krim)
luar, individu iritasi dan mata
mata, dengan terasa seperti
kulit, gangguan terbakar (pada
hingga fungsi ginjal penggunaan Genta
otak. dan micin salep mata
perforasi atau tetes mata)
membran
timpani.
 Fenitoin 6.4 untuk untuk mengatasi riwayat pusing, vertigo,
mg/1 mencegah kejang tonik- hipersensiti sakit kepala, lelah,
2 jam dan klonik general vitas nystagmus, dan
meredaka maupun kejang terhadap gangguan
n kejang fokal, misalnya phenytoin koordinasi.
pada pada epilepsi. atau
penderita hepatotoksis
epilepsi. itas akibat
phenytoin.

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. ibu pasien mengatakan masuk ke rs
karena pasien lahir tanpa lobang anus
1. Pasien tampak batuk
2. Terpasang kolostomi bag
3. Terdapat retraksi dada
4. Pasien tidak mampu mengontrol feses
5. Feses keluar sedikit demi sedikit

Analisa data

No. Data Masalah keperawatan

1. Do : Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pasien tidak mampu batuk
- Tampak sputum berlebih
- Pasien nampak gelisah
- Pola napas berubah
- Respirasi : 448 x/m
2. Do : Pola Napas tidak efektif
- Terdapat retraksi dada
- Pola napas abnormal
- Heart Rate : 160 x/m
- Respirasi : 48 x/m
3. Do : Resiko infeksi
- Tampak luka post op ileustomi
 - Terdapat kemerahan pada lubang
ileustomi

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan)
Resiko infeksi faktor resiko efek prosedur invasive d.d adanya luka post op ileustomi

Rencana keperawatan

No. Diagnosa Kriteria hasil ( SLKI ) Intervensi ( SDKI )

keperawatan
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Intervensi utama :
tidak efektif b.d tindakan keperawatan Manajemen jalan napas
sekresi yang selama 3x24 jam Observasi :
tertahan diharapkan bersihan - Monitor sputum (jumlah, warna,
jalan napas meningkat
aroma)
Criteria hasil :
1. Produksi sputum Terapeutik :
menurun - Lakukan penghisapan lendir
2. Dispnea menurun kurang dari 15 detik
3. Gelisah menurun
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 1000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian ekspektorian,
mukolitik, jika perlu
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
efektif b.d hambatan tindakan keperawatan Observasi
upaya napas selama 3x8 jam 1. Monitor pola napas, monitor
(kelemahan otot
diharapkan inspirasi dan saturasi oksigen
pernapasan)
akspirasi yang tidak 2. Monitor frekuensi, irama,
memberikan ventilasi kedalaman, dan upaya napas
adekuat membaik, 3. Monitor adanya sumbatan jalan
Kriteria Hasil : napas
1. Dispnea Terapeutik
meningkat (5) 1. Atur interval pemantauan respirasi
 2. Frekuensi napas sesuai kondisi pasien
membaik (5) Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Intervensi utama :
faktor resiko efek tindakan keperawatan 3 Pencegahan infeksi
prosedur invasive x 8 jam di harapkan
d.d adanya luka post tingkat infeksi menurun Observasi :
op ileustomi Monitor tanda dan gejala infeksi local
Dengan kriteria hasil : dan sistemik
1. Demam menurun
(5) Terapeutik :
2. Kebersihan 1. Berikan perawatan kulit
tangan meningkat 2. Pertahankan teknik aseptic
(5) pada pasien yang beresiko
3. Kadar sel darah tinggi
putih membaik Edukasi :
(5) a. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Implementasi

No. Hari/ Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
1. Senin/ 17 Bersihan jalan napas tidak 21.25 1. Memonitor pola napas S: -
januari efektif b.d sekresi yang Hasil : Frekuensi napas 48 x/m O: Produksi sputum belum
2022 tertahan menurun
Pernapasan pasien masih
48x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas

Pola napas tidak efektif 21.40 Memonitor pola napas S: -

b.d hambatan upaya napas Hasil : O:
(kelemahan otot - Heart Rate : 160
- Heart Rate : 160 x/m
pernapasan)
- Respirasi : 40 x/m x/m
Hasil : membersihkan lendir pada jalan napas - Respirasi : 48
dengan menggunakan penghisap (suction) x/m
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai A: Masalah belum teratasi
kondisi pasien P: Lanjutkan intervensi
Hasil : dilakukan pemantauan setiap terdapat - Monitor pola napas
banyak sputum - Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas

Resiko infeksi faktor 22.45

 resiko efek prosedur memonitor tanda dan gejala local
invasive d.d adanya luka hasil : Tidak ada kemerahan pada luka post op, S :-
post op ileustomi tidak terdapat nanah di daerah post op, O: kemerahan tampak belum
kebersihan tangan terlaksana saat memegang menurun, kebersihan tangan
bayi pada saat menyentuh bayi
terlaksana
A: intervensi belum teratasi
P: pertahankan intervensi
2. Selasa, 18 Bersihan jalan napas tidak 14.10 1. Memonitor pola napas S: -
januari efektif b.d sekresi yang Hasil : Frekuensi napas 48 x/m O: Produksi sputum belum
2022 tertahan menurun
Pernapasan pasien masih
48x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas

Memonitor pola napas

14.50
Pola napas tidak efektif Hasil :
b.d hambatan upaya napas S: -
- Heart Rate : 160 x/m
(kelemahan otot O:
- Respirasi : 40 x/m - Heart Rate : 160
pernapasan)
Memonitor adanya sputum x/m
Hasil : membersihkan lendir pada jalan napas - Respirasi : 48
dengan menggunakan penghisap (suction)
x/m
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
A: Masalah belum teratasi
kondisi pasien
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : dilakukan pemantauan setiap terdapat
- Monitor pola napas
banyak sputum
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan
upaya napas
 - Monitor adanya
sumbatan jalan napas

15.31
Resiko infeksi faktor
resiko efek prosedur
invasive d.d adanya luka
post op ileustomi
memonitor tanda dan gejala local
hasil :Tidak ada kemerahan pada luka post op, S :-
tidak terdapat nanah ataupun darah, kebersihan O: kemerahan tampak
tangan pada saat menyentuh bayi terlaksana. menurun, kebersihan tangan
pada saat menyentuh bayi
terlaksana
A: intervensi teratasi
P: pertahankan intervensi

3. Rabu, 19 Bersihan jalan napas tidak 14.45 1. Memonitor pola napas S: -

Januari efektif b.d sekresi yang Hasil : Frekuensi napas 48 x/m O: Produksi sputum belum
2022 tertahan menurun
Pernapasan pasien masih
44x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas

Pola napas tidak efektif 14.59 Memonitor pola napas S: -

b.d hambatan upaya napas Hasil : O:
(kelemahan otot - Heart Rate : 160 x/m - Heart Rate : 160
pernapasan) x/m
- Respirasi : 40 x/m
Memonitor adanya sputum - Respirasi : 48
Hasil : membersihkan lendir pada jalan napas x/m

15.30
Resiko infeksi faktor
resiko efek prosedur
invasive d.d adanya luka
post op ileustomi
dengan menggunakan penghisap (suction) A: Masalah belum teratasi
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai P: Lanjutkan intervensi
kondisi pasien - Monitor pola napas
Hasil : dilakukan pemantauan setiap terdapat - Monitor frekuensi,
banyak sputum irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
memonitor tanda dan gejala lokal S :-
hasil : tidak terjadi kemerahan , nyeri menurun O: kemerahan tampak
menurun, kebersihan tangan
pada saat menyentuh bayi kuat
A: intervensi teratasi
P: hentikan intervensi